Implantologie


Die Bedeutung des gingivalen Biotypen für die Parodontal- und Implantattherapie

15.06.2015
aktualisiert am: 29.02.2016



Wenn man den Gingivatyp zur Risikoabwägung im Vorfeld einer Implantattherapie oder einer Parodontalbehandlung heranziehen möchte, muss man zunächst wissen, welche Klassifizierung sinnvoll ist und wie der Gingivatyp praktisch bestimmt werden kann. Auf Basis der aktuellen Studienlage werden diese Fragen im folgenden Beitrag beantwortet und Hinweise darauf gegeben, wie der Gingivatyp die Prognose beeinflusst.

Die Gingiva als peripherster Teil des Zahnhalteapparates stellt sich klinisch in unterschiedlichen Ausprägungen dar. Diese – als Biotyp charakterisiert – wird von der Dicke der Gingiva, der Breite der freien und befestigten Gingiva und der interdentalen Papille definiert. Die Bestimmung des gingivalen Phänotyps findet heute v. a. bei zahnärztlichen Behandlungen in der ästhetischen Zone, z. B. vor Sofortimplantationen, seine Anwendung und ist hier ein wichtiges Mittel zur Risikobewertung. Darüber hinaus kann die Biotypenbestimmung auch ein hilfreiches und einfaches Instrument für die Konzeption und Prognose bei der Parodontaltherapie oder bei der prothetischen Sanierung sein.

Historische und aktuelle Betrachtung gingivaler Biotypen

Historisch wurden primär zwei gingivale Phänotypen beschrieben: ein dicker und ein dünner Typus [1,2]. In der Beobachtungsstudie von Olsson wurde die Hypothese aus früheren Untersuchungen aufgegriffen, dass Zahnform und Biotyp miteinander assoziiert sind: Eine eher quadratische Zahnform gehe mit einem dicken und eine schlanke, dreieckige Form mit einem dünnen Biotyp einher. Diese Betrachtung des Biotypen-Zahnform-Verhältnisses wurde in neueren Studien nicht eindeutig nachgewiesen. In der Studie von Müller und Kollegen [3] wurde über unterschiedliche gingivale Phänotypen an den mittleren oberen Frontzähnen bei männlichen Erwachsenen berichtet. Bei keinem der 42 Probanden wurde eine schmale Zahnform mit einer dünnen Gingiva beobachtet. Vielmehr wurde unabhängig von der Zahnform eine Mindestdicke von durchschnittlich 1,1 mm beschrieben, was gemäß der von Kan und Kollegen [17] erstellten Klassifikation einem dicken Biotypen entspricht [3]. Interessanterweise konnte bereits in der Studie von Olsson und Lindhe [1] kein signifikanter Unterschied der Gingivadicke bei schmaler oder breiter Zahnform gefunden werden. Die Bestimmung der Zahnform richtet sich nach dem Verhältnis der Kronenlänge zur Kronenbreite (Kl:Kb). Ein Verhältnis von 80:100 ist ideal [4]. Eine breite rechteckige Form liegt bei einem Verhältnis von über 80 % vor. Liegt das Verhältnis unter 80 % wird eine eher schmale Form beschrieben. De Rouck und Kollegen [5] konnten die Ergebnisse von Müller zum Teil bestätigen. Zwei Drittel der männlichen Probanden wiesen für die mittleren Frontzähne eine hohe Gingivadicke auf, die in gleichen Teilen mit einer quadratischen oder einer eher länglichen Zahnform assoziiert war. Frauen wiesen in einem Drittel der Fälle einen dünnen Biotyp mit einer geringen Gingivadicke, wenig Keratinisierung und einer hohen Skallopierung auf, welcher vorwiegend bei einer schmalen Zahnform beobachtet wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, Biotyp und Zahnform in drei unterschiedlichen Clustern zusammenzufassen:

  1. dünner, skallopierender Biotyp mit schmaler Zahnform und hohen Papillen,
  2. dicker, flacher Biotyp mit quadratischer Zahnform und flachen Papillen sowie
  3. dicker Biotyp mit schmaler Zahnform und hohen Papillen [5].

In neueren Studien konnten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen dicken und dünnen Biotypen in Bezug auf die Zahnform und die Gingivahöhe gezeigt werden [6]. Die Studie von Fischer et al. [6] stellt darüber hinaus die Hypothese infrage, ob die Zahnform mit der Architektur der Gingiva (Gingivaverlauf) korreliert und ob diese überhaupt als Nenner für die Bestimmung des Biotypen dienen kann:

schmale Zahnform + skallopierende Gingiva = dünner Typus;
breite Form + flache Gingiva = dicker Typus.

Vielmehr wurde bei den gleichen gingivalen Biotypen unterschiedliche Zahnformen mit einer flachen oder einer skallopierenden Gingiva beobachtet, was den Ergebnissen der Studie von Olsson und Lindhe [1], aber auch den von De Rouck et al. [5] formulierten Clustern teilweise widerspricht [7]. Daher ist es zurzeit noch unklar, ob z. B. die Zahnstellung und andere lokale oder genetische Faktoren für die Ausprägung des Biotyps mitverantwortlich sind.

  • Abb. 1: Beispiel eines dicken gingivalen Biotypen.
  • Abb. 2: Beispiel eines dünnen gingivalen Biotypen.
  • Abb. 1: Beispiel eines dicken gingivalen Biotypen.
  • Abb. 2: Beispiel eines dünnen gingivalen Biotypen.

  • Abb. 3: Visuelle Bestimmung eines dicken Biotypen.
  • Abb. 3: Visuelle Bestimmung eines dicken Biotypen.

Ob vor diesem Hintergrund die dichotome Betrachtung des Biotypen – gemessen an der Dicke der Gingiva – als adäquates Instrument zur Klassifikation erscheint, wurde ebenfalls untersucht. Hierbei wurden Probanden vier Kategorien zugeordnet: „sehr dick“, „moderat dick“, „moderat dünn“ und „sehr dünn“. Hoch signifikante Unterschiede bestanden nur zwischen den Gruppen mit „sehr dickem“ und „sehr dünnem“ Biotyp, während bei den beiden moderaten Formen keine signifikanten Unterschiede bestanden und die Gruppen nahezu deckungsgleich erschienen. Diese Ergebnisse könnten zeigen, dass die gängige Klassifikation für die Risikoevaluation in der ästhetischen Zone unter Umständen nur bedingt geeignet und ausreichend ist. Die Autoren schlussfolgerten, dass für eine bessere Risikoeinschätzung die Erweiterung der dichotomen Klassifikation um eine moderate/ intermediäre Gruppe sinnvoll erscheint [6].

Dentogingivaler und periimplantärer Komplex

Die Dimensionen des supraalveolären Faserapparates, als Teil des Parodonts, wurden schon 1961 von Gargiulo beschrieben: Dieser als dentogingivaler Komplex beschriebene Bereich setzt sich aus dem Sulkusepithel (0,69 mm), dem Saumepithel (0,97 mm) und dem bindegewebigen Attachment (1,07 mm) zusammen [8]. Bei einem parodontal gesunden Patienten ist an natürlichen Zähnen bukkal mit 3 mm und interdental mit 3,5 bis 4 mm Gingivahöhe zu rechnen. Die Dicke der Gingiva scheint aber auf die weichgewebige, bukkale und interdentale Dimension nur einen eingeschränkten Einfluss zu haben [7,9]. Primär verantwortlich für die Abweichung der bukkalen und interdentalen Weichgewebshöhe ist die Lage des approximalen Kontaktpunktes [10]. Andere Daten zeigen, dass die Höhe der interdentalen Papille von der Ausdehnung des interdentalen Dreiecks, aber auch von der Dicke der befestigten Gingiva beeinflusst wird. In der Studie von Chow und Mitarbeitern korrelierte die marginale Gingivadicke mit der Höhe der interdentalen Papille und stellte sich als limitierender Faktor für die Gewebehöhe dar [11]. Es ist anzunehmen, dass sich die Höhe des interdentalen Weichgewebes nach einer Einzelzahnextraktion der bukkalen und oralen Seite angleicht [12].

Der histologische Aufbau des periimplantären Weichgewebes ist mit dem des dentogingivalen Komplexes vergleichbar. Die Abmessungen für die biologische Breite scheinen im Vergleich etwas höher, woraus sich eine Weichgewebsbarriere zwischen Knochenkresta und prothetischer Versorgung von ungefähr 3 bis 4 mm einstellt. Der Austritt des Implantatkörpers wiederum hat keinen Einfluss auf die Abmessungen der biologischen Breite und ist bei ein- und zweiteiligen Implantatsystemen gleich [13].

In Bezug auf die Papillenhöhe an der implantatgetragenen Einzelzahnversorgung wurde beschrieben, dass diese weniger durch das krestale Knochenniveau um das Implantat beeinflusst wird, sondern vielmehr durch das Attachment des benachbarten Zahnes gehalten wird. In dieser von Kan und Mitarbeitern publizierten Studie konnte ebenfalls gezeigt werden, dass die interdentale und faziale Weichgewebshöhe um Implantate mit der Gingivadicke um Zähne korreliert. Die interdentale und faziale Weichgewebshöhe bei dünnen Biotypen war zwischen 0,5 und 1 mm geringer als bei dicken Biotypen [14].

Messmethoden zur Bestimmung der Gingivadicke

In frühen Studien wurde die Gingivadicke häufig durch invasive Methoden wie z. B. durch Messung mit einer Nadel oder einer Sonde unter Lokal-Anästhesie bestimmt [15,16]. In neueren Untersuchungen haben sich nichtinvasive Methoden zur Bestimmung der Gingivadicke durchgesetzt. Die einfachste und in der täglichen Routine praktikabelste Methode, die Gingivadicke einschätzen zu können, ist das Durchscheinen der Parodontal-Sonde durch den gingivalen Sulkus. Diese von Kan und Kollegen beschriebene Methode orientiert sich an der dichotomen Klassifikation: Ist die Sonde durch den Sulkus sichtbar, spricht man von einem dünnen Biotyp, ist die Sonde nicht sichtbar, von einem dicken Biotyp [14]. Innerhalb einer Folgestudie wurde die visuelle Einschätzung mit Parodontalsonde durch eine direkte Messung der Gingivadicke mittels Schieblehre 2 mm unterhalb des Gingivalsaums nach Zahnentfernung korreliert. Zwischen beiden Messmethoden bestand kein signifikanter Unterschied, sodass die Messung mit der Parodontalsonde als zuverlässig bewertet wurde [17].

Die Erweiterung der von Kan et al. etablierten Messmethode um eine zusätzliche moderate/intermediäre Gruppe könnte aufgrund der feineren Abstufung eine bessere Risikoevaluation hinsichtlich des ästhetischen Ergebnisses bedeuten.

Gingivabezogene Prognosen: Parodontal- und Sofortimplantatbehandlung

Der gingivale Biotyp spielt in der Konzeption der parodontalen Behandlung und bei der sofortimplantologischen Therapie mit Sofortversorgung eine besondere Rolle. Obwohl die Dimensionen des dentogingivalen Komplexes bei dicken und dünnen Biotypen vergleichbar zu sein scheinen, reagieren beide Biotypen unterschiedlich auf eine parodontale Entzündung. Bei Patienten mit einem dicken Biotyp ist die Formation parodontaler Taschen mit Blutung auf Sondierung und die Entwicklung intraossärer parodontaler Defekte bei schwerer Ausprägung des parodontalen Krankheitsbildes gehäuft erkennbar. Dagegen scheint der dünne Biotyp infolge entzündlicher oder iatrogener Reize mit der Bildung von parodontalen Taschen sowie häufig mit Rezession zu reagieren. Auslöser können stark subgingival gelegene prothetische Restaurationen sein. In diesem Zusammenhang wäre die Indikation zur chirurgischen Therapie bei einem dünnen Biotypen zu überdenken, sofern sich zum Zeitpunkt der Reevaluation nach konservativer Parodontaltherapie weder eine gingivale Rezession noch eine Reduktion der Sondierungstiefen eingestellt haben. Auch weist der dünne im Vergleich zum dicken Phänotyp eine deutlich stärker ausgeprägte und wenig vorhersagbare Resorption des Alveolarkamms nach Zahnextraktion auf [18]. Bei der regenerativen Parodontaltherapie scheint eine hohe Gingivadicke ebenso einen positiven Einfluss auf die Regeneration zu haben wie auch auf den Therapieerfolg bei der Deckung gingivaler Rezessionen [15,19].

Ein vergleichbarer Trend ist bei der sofortimplantologischen Einzelzahnversorgung v. a. im Frontzahnbereich zu erkennen. Das Risiko der vestibulären Rezession als Folge des chirurgischen Eingriffs und des Knochenremodellings nach Zahnentfernung ist bei einem dünnen, skallopierenden Biotyp deutlich höher [20]. Auch erscheint das Risiko für einen teilweisen Papillenverlust in einem dünnen Biotypen höher als bei einem flachen Weichgewebsverlauf mit dicker Gingiva. Hier bietet der dicke Biotyp ohne Skallopierung eine größere Chance für den Papillenerhalt zwischen Zahn und Implantat [21].

Zusammenfassung

Die Bestimmung des gingivalen Biotyps stellt präimplantologisch – besonders bei Sofortimplantaten – ein wichtiges Instrument in der Risikobestimmung dar. Ein skallopierender Gingivaverlauf mit geringerer Gewebsdicke bedeutet ein erhöhtes Risiko für den Verlust an Papillenhöhe und für eine marginale Rezessionsbildung. Die präimplantologische Risikoevaluation erfordert die Einteilung eines Biotypen gemessen am Gingivaverlauf (skallopierend vs. flach) und der marginalen Gewebsdicke (dick vs. dünn). Die bestehende zweiteilige Klassifikation stellt hier nur ein ungenaues Instrument für die prätherapeutische Risikobewertung dar. Daher scheint eine weitere Differenzierung der Klassifikation mit einer moderaten Gruppe sinnvoll.

Neben der implantologischen Risikoevaluation hat die Bestimmung des gingivalen Biotyps eine hohe Relevanz für die parodontale Therapie. Die Reduktion der Sondierungstiefen im Zuge des nichtchirurgischen Vorgehens ist durch die Bildung gingivaler Rezessionen bei einer besonders hohen Gingivadicke vermindert. Eine hohe Gingivadicke hat darüber hinaus einen positiven Einfluss auf das Therapieergebnis bei der Regeneration parodontaler Defekte und auf den Deckungsgrad gingivaler Rezessionen nach mukogingivaler Parodontalchirurgie.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Matthias Becker - Dr. Kai Fischer - Thomas Pierchalla


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