Implantologie


Diagnose und Prophylaxe periimplantärer Erkrankungen



Für die Vermeidung einer Periimplantitis sind die gründliche häusliche Reinigung und der regelmäßige Recall unverzichtbar. Ziel ist, die Etablierung eines reifen Biofilms auf Implantatoberflächen zu verhindern. Doch welche Hilfsmittel und Vorgehensweisen empfehlen sich für die Prophylaxe bei Implantaten? Diese Frage wird im folgenden Beitrag basierend auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft beantwortet. Zudem erläutert der Autor praxisnah die Befundung beim Implantatpatienten und erklärt, weshalb auf die Diagnose „Periimplantitis“ schnelles Handeln folgen muss.

Ganz ohne Zweifel stellt die dentale Implantologie eine Erfolgsgeschichte in der modernen Zahnmedizin dar. Auch wenn dem Implantaterfolg strengere Kriterien als das schiere Überleben zugrunde gelegt werden, dürfen wir uns über fantastische Erfolgsraten freuen [15,27]. Entsprechend werden – wie im Rest der industrialisierten Welt auch – im deutschsprachigen Raum immer mehr Implantate gesetzt: In Deutschland schätzt die DGZMK die Zahl neugesetzter Implantate sehr vorsichtig auf 150.000 im Jahr 2014 [35] und in der Schweiz geht man von gegenwärtig 90.000 pro Jahr aus [16]. Trotz der beeindruckenden Erfolgsraten gibt es natürlich auch Misserfolge: Periimplantitis als biologischer Hauptgrund für den Implantatmisserfolg führt die Liste der Ursachen mit einer geschätzten Prävalenz von 20 % bis zu 42 % aller Implantate an [17,40]. Als primäre Ursache der entzündlichen periimplantären Erkrankungen gilt – auf wissenschaftlicher Ebene kaum mehr angezweifelt – die bakterielle Kolonialisierung in Form von Biofilm. Dieser Biofilm reift, solange er sich ungestört entwickeln kann, und seine Flora erfährt dabei einen Shift hin zu mehr potenziell pathologischen Keimen, zu denen im Wesentlichen gramnegative Anaerobier gerechnet werden. Die individuelle Wirtsantwort auf diesen Biofilm wird von verschiedenen Risikofaktoren beeinflusst. Diese entscheiden darüber, ob es im Laufe der Jahre tatsächlich zu einem progredienten Verlust von Stützgewebe kommt und wie fulminant dieser verläuft.

Periimplantäre Erkrankungen: Begriffsbestimmung

  • Abb. 1: Unterschiedliche klinische und röntgenologische Erscheinungsformen der periimplantären Gewebe: Die periimplantäre Mukosa verrät dem Auge wenig über den Entzündungszustand.

  • Abb. 1: Unterschiedliche klinische und röntgenologische Erscheinungsformen der periimplantären Gewebe: Die periimplantäre Mukosa verrät dem Auge wenig über den Entzündungszustand.
Analog zu den entzündlichen Erkrankungen des Zahnhalteapparates werden periimplantäre Entzündungen entsprechend ihres pathogenen Ausmaßes klassifiziert (Abb. 1): Ist nur das periimplantäre Weichgewebe involviert, so wird die Entzündung Mukositis genannt. Diese ist durch geeignete therapeutische Schritte prinzipiell ad integrum therapierbar.

Sobald im Röntgenbild ein progredienter Verlust des periimplantären Knochens nachweisbar ist, der sich klinisch in den meisten Fällen durch erhöhte periimplantäre Sondierungstiefen bemerkbar macht, liegt eine Periimplantitis vor. Definitionsgemäß kann eine Periimplantitis nur bei Implantaten in Funktion, also prothetisch versorgten Implantaten, vorkommen. Bezüglich der für die Diagnosestellung erforderlichen Geschwindigkeit des periimplantären Knochenverlustes unterscheiden sich die unterschiedlichen, parallel genutzten Definitionen marginal [1,11,40]. Eine effiziente Therapie einer manifesten Periimplantitis erfordert nach dem heutigen Erkenntnisstand einen chirurgischen Eingriff [30], wobei allerdings auch durch regenerative Maßnahmen kaum mit einer echten Heilung im Sinne einer Neubildung von histologisch nachweisbarem Knochen-Implantat-Kontakt zu rechnen ist, sondern in erster Linie zu einer Auffüllung des Knochendefektes durch knöchern eingescheidete Ersatzmaterialien [12].

Trotz der offensichtlichen Parallelen zwischen Parodontitis und Periimplantitis, die sich in einer sehr ähnlichen anatomischen Situation, der bakteriell hervorgerufenen Entzündung und der individuell modifizierten Wirtsantwort widerspiegelt, unterscheiden sich die periimplantären Erkrankungen in einigen entscheidenden Punkten von parodontalen Läsionen [2,24]: Durch ihre ankylotische Verankerung im Knochen unterscheiden Implantate sich nicht nur durch den fehlenden Faserapparat mit seinen adaptiven Eigenschaften auf variable Belastungen, sondern es fehlt – was für die kontinuierlich ablaufenden Heilungsvorgänge entscheidend ist – die extrem starke Perfusion, über welche der desmodontale Spalt verfügt (Abb. 2).

  • Abb. 2: Anatomie des parodontalen und periimplantären Stützgewebes: Neben dem Faserapparat ist die gute Durchblutung des Parodonts ein biologischer Vorteil des parodontalen Stützgewebes.
  • Abb. 3: Sondierung bei Periimplantitis: Suppuration ist häufiger als bei parodontalen Taschen.
  • Abb. 2: Anatomie des parodontalen und periimplantären Stützgewebes: Neben dem Faserapparat ist die gute Durchblutung des Parodonts ein biologischer Vorteil des parodontalen Stützgewebes.
  • Abb. 3: Sondierung bei Periimplantitis: Suppuration ist häufiger als bei parodontalen Taschen.

Auch bei der Zusammensetzung der bakteriellen Flora scheint es maßgebliche Unterschiede zu geben: Zwar herrschen bei beiden Entzündungsformen gramnegative Anaerobier vor, aber es lassen sich im periimplantären Sulkus häufig spezifische Keime nachweisen, die nicht zu den klassischen Leitkeimen der Parodontologie gezählt werden: Exemplarisch sind es S. aureus als klassischer „Eiterbildner“ oder Synergistetes spp. [23], die gehäuft nachweisbar sind. Aggregatibacter actinomycetemcomitans hingegen, der Parodontologen Lieblingskind, scheint bei periimplantären Defekten seltener auffindbar zu sein. Auch die periimplantäre Immunantwort fällt anders aus – und zwar viel heftiger: Das Stützgewebe weist histologisch eine deutlich breitere Entzündungszone auf, und der resultierende Knochendefekt ist nur selten lokal abgegrenzt [5], sondern zieht sich typischerweise trichterförmig um die gesamte Implantatzirkumferenz. Auch die Symptomatik unterscheidet sich etwas, was die Befundung nicht eben vereinfacht: Während Parodontitis- Patienten häufig durch schmerzhafte Schwellungen und Mobilität der Zähne gewarnt werden, sind die meisten Periimplantitis-Patienten nicht selten bis zum Augenblick der kompletten Osseodesintegration ahnungslos. Andererseits wird periimplantäres Sondieren in den meisten Fällen als weitaus schmerzhafter wahrgenommen als das Sondieren parodontaler Taschen. Zudem fallen periimplantäre Entzündungen in den meisten Fällen durch reichliche Eitersezernierung oder spontane Blutung auf (Abb. 3).

Befundung

Anamnese

Bereits die gewissenhaft erhobene Anamnese als erster Punkt der regelrechten Befundung periimplantärer Gewebe kann dem Behandler wichtige Hinweise bieten: Selbsteinschätzung und Beschreibung der häuslich durchgeführten Mundhygiene lassen erste wegweisende Rückschlüsse hinsichtlich der bakteriellen Belastung als primäre Ursache der Erkrankung zu.

  • Abb. 4: Risikofaktoren für Periimplantitis: Wegen Heterogenität der Studien streuen die Odds Ratios (OR) für eine Assoziation der Periimplantitis zum Teil breit.

  • Abb. 4: Risikofaktoren für Periimplantitis: Wegen Heterogenität der Studien streuen die Odds Ratios (OR) für eine Assoziation der Periimplantitis zum Teil breit.
Auch wegen einer vorher bestandenen Parodontitis als einem der wichtigsten Risikofaktoren [14] der Periimplantitis lassen sich aus der Anamnese wichtige Informationen gewinnen (Abb. 4): Wurde eine Parodontitis-Therapie durchgeführt (oder war sie geplant), wie lange ist das her und wurde die Behandlung erfolgreich abgeschlossen? Die meisten Patienten erinnern sich, ob die zum Zeitpunkt der Untersuchung fehlenden (und inzwischen vielleicht durch Implantate ersetzten) Zähne entfernt werden mussten, weil sie bereits stark gelockert waren (Parodontitis) oder ob die Zahnentfernung als stark invasiver Eingriff (Entfernung eher aus Gründen wie Karies, Wurzelfraktur etc.) bleibenden Eindruck hinterlassen hat.

Der Tabakkonsum stellt einen weiteren entscheidenden Risikofaktor dar [14]. Prinzipiell ist dieser anamnestisch zwar leichter zu erfassen, doch man stößt häufig auf einen latenten Widerwillen seitens der Patienten, weil diese ahnen, dass sich der Behandler in diese lieb gewonnene Angewohnheit einzumischen gedenkt. Dessen ungeachtet sollte der Zahnarzt dies tatsächlich tun, da die Bedeutung des Rauchkonsums einen Top-Platz auf der Liste der schädigenden Einflüsse einnimmt [14] und das Spektrum erfolgreich durchführbarer Therapieoptionen durch starkes Rauchen empfindlich eingeschränkt wird [8].

Allgemeinmedizinische Probleme können für die Progredienz der Erkrankung sowie für die geplante Therapie von großer Wichtigkeit sein: Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus [7] beeinträchtigt das Heilungspotenzial maßgeblich [9]: Gerade bei älteren und adipösen Patienten kann die Abklärung des Blutzuckergedächtniswertes ein erster Schritt hin zur Wiederherstellung der oralen Gesundheit sein. Ebenso kann Arthritis als häufige Begleiterkrankung das periimplantäre Geschehen direkt (als Entzündungstrigger) und indirekt (durch die Einschränkung der Mundhygienefähigkeit bei Versteifung der Finger- und Handgelenke) die Therapie beeinflussen [19]. Das Vorbestehen von Osteoporose ist insbesondere wegen der Medikation wichtig: Je nach Dosierung und Dauer der Medikation durch Bisphosphonate, aber auch Alternativmedikamente mit demselben Effekt einer Herabregulierung des Knochenmetabolismus, kann eine ausgedehnte und hochdosierte antibiotische Begleittherapie während der zahnärztlichen Eingriffe erforderlich werden [3]. Dasselbe gilt – in potenziertem Maße –, wenn die Bisphosphonate hochdosiert im Zuge einer Krebstherapie verabreicht wurden.

Lokale Risikofaktoren wie die Vertikalpositionierung, der Abstand zu Nachbarzähnen und -implantaten und das Fehlen eines Periost fixierten Mukosasaumes beeinflussen die Mundhygienefähigkeit und leisten lokalisierten Entzündungen Vorschub [4,36].

Klinische Befundung

Die klinische Befundung lässt sich nach den „Untersuchungsinstrumenten“ wie folgt untergliedern:

• Auge

Bei der intraoralen Befundung sollte das erste Augenmerk auf dem Plaquebefall liegen: Es muss eingeschätzt werden, inwiefern plaquebedeckte Areale durch ein erweitertes Spektrum von Hilfsmitteln (oder aber die tatsächliche Verwendung von bereits vorhandenen) prinzipiell pflegbar oder aber für den Patienten komplett unerreichbar sind (Abb. 5). Weiterhin sollte nach spontanen Blutungen und Eitersekretion als ersten Hinweisen auf das Vorliegen periimplantärer Entzündungen geachtet werden.

  • Abb. 5: Putzbarkeit der Suprastruktur. Bei dieser „fantasievollen“ Arbeit wurde die implantatgetragene Prothese direkt im Mund verklebt. Der Behandler hatte dem Patient nicht erklärt, wie er diese reinigen kann.
  • Abb. 6: Vormals mobiles Hohlzylinderimplantat: Sobald der periimplantäre Knochenabbau um dieses Implantat komplett war, wurde das Implantat mobil und konnte mit den Fingern entfernt werden.
  • Abb. 5: Putzbarkeit der Suprastruktur. Bei dieser „fantasievollen“ Arbeit wurde die implantatgetragene Prothese direkt im Mund verklebt. Der Behandler hatte dem Patient nicht erklärt, wie er diese reinigen kann.
  • Abb. 6: Vormals mobiles Hohlzylinderimplantat: Sobald der periimplantäre Knochenabbau um dieses Implantat komplett war, wurde das Implantat mobil und konnte mit den Fingern entfernt werden.

• Finger

Durch sanftes Ausstreichen der Mukosa mit dem Finger in krestaler Richtung können Symptome wie Eitersekretion oder Blutung einfach und effektiv provoziert und dabei außerdem die Existenz fixierter Mukosa überprüft werden: Da das periimplantäre Sondieren eine erhöhte Anforderung an die Geschicklichkeit des Untersuchers stellt, ist dieser wichtige Schritt für das Screening in seinem Wert kaum zu überschätzen. Anders als bei der Gingivitis verrät die periimplantäre Mukosa sonst leider recht wenig. So ist auch bei einer hochgradigen Entzündung der marginale Mukosasaum meist trügerisch blass (Abb. 1 u. 3) und im Falle äußerst unauffälliger paramarginaler Fisteln auch schwellungsfrei. Ebenfalls mit dem Finger oder einer Pinzette lässt sich überprüfen, ob eine erhöhte Mobilität vorliegt. Die Lage des Drehpunktes gibt dabei den entscheidenden Hinweis, ob es sich um die (fatale) Mobilität der Fixtur selbst handelt (Abb. 6) oder die (häufig einfach therapierbare) Mobilität der prothetischen Suprastrukturen. Diese Methode ist nur verlässlich, sofern keine Verblockung mehrerer Elemente vorliegt. Im selben Schritt sollte auch die Mobilität der antagonistischen Bezahnung überprüft und nach Chipping oder Abrasionsfacetten Ausschau gehalten werden, um später solchen Hinweisen auf Okklusionsprobleme nachzugehen. Ein „jiggling“ des antagonistischen Zahnes lässt sich sensitiv durch Auflegen einer Fingerbeere auf die vestibuläre Glattfläche der Krone beim „Klappern“ einschätzen (Fremitustest).

• Sonde

Wie in der Parodontologie kommt auch bei der periimplantären Diagnostik der Parodontalsonde eine zentrale Bedeutung zu. Zunächst: Die Sorge, durch Sondieren an Implantaten einen Schaden zu verursachen, ist bei korrekter Handhabung des Instrumentes unbegründet [10], und in jedem Fall überwiegt der Nutzen durch die korrekt erhobene Taschendiagnostik. Allerdings kann periimplantäres Sondieren wirklich schwierig und häufig schmerzhaft sein. Deshalb sollte es – wenn man den Patienten schon „quält“ – mit unbedingter Sorgfalt durchgeführt werden. Es gilt: umso ausgeprägter das Problem (die Entzündung), desto größer das Unwohlsein des Patienten beim Sondieren. Gegebenenfalls lässt sich durch die Applikation eines topisch anwendbaren Anästhetikums (z. B. Oraqix®, Dentsply DeTrey, Konstanz) Schmerz reduzieren. In manchen Fällen kann für eine korrekte und sichere Erhebung der periimplantären Taschentiefen eine Infiltrationsanästhesie notwendig werden. Erschwert ist das Sondieren in den meisten Fällen durch das vergleichsweise schmale Emergenzprofil des Implantats und den daraus resultierenden starken Unterschnitt unterhalb des Kronenäquators. Liegen vertiefte Taschen vor und Gewindegänge frei (Abb. 7), so erfordert es große Fingerfertigkeit, das Sondenende durch feine Schwenkbewegungen weiter in die Tiefe der Tasche zu führen. Sehr langsame Bewegungen bei gleichbleibender Kraft, die nicht größer als 0,2 bis 0,3 N sein sollte [34], sind hierbei zielführend, weil sich das entzündete Bindegewebe – ähnlich einem Schwamm – durch die Sonde langsam verdrängen lässt. Außer der Sondierungstiefe ist die gleichzeitige Dokumentation von Eiter und Blutung wichtig, da bei gut gepflegten Implantaten durchaus Taschen von 6 Millimeter Tiefe weitestgehend entzündungs- und über Jahre progredienzfrei vorliegen können. Um nicht einen „stillen“ Attachmentverlust über viele Jahre der Erhaltungstherapie zu übersehen, empfiehlt sich die regelmäßige Dokumentation von Rezessionen – sei es als Zahlen im Befundblatt oder als Ausdruck klinischer Fotos in der Krankengeschichte.

  • Abb. 7: Hindernisse beim periimplantären Sondieren: Während Wurzeloberflächen meist konvex rund sind, erschweren mehrere anatomische Charakteristika von Implantaten die erfolgreiche Sondierung des Sulkusbodens.
  • Abb. 8: Periimplantärer Knochenverlust: Oft geht der Abbau phasenweise voran. Über die Jahre verlor dieses Implantat marginalen Stützknochen.
  • Abb. 7: Hindernisse beim periimplantären Sondieren: Während Wurzeloberflächen meist konvex rund sind, erschweren mehrere anatomische Charakteristika von Implantaten die erfolgreiche Sondierung des Sulkusbodens.
  • Abb. 8: Periimplantärer Knochenverlust: Oft geht der Abbau phasenweise voran. Über die Jahre verlor dieses Implantat marginalen Stützknochen.

  • Abb. 9: Defektremission nach nichtchirurgischer Implantatdesinfektion und Mundhygiene-Optimierung. Während der Einheilphase beunruhigten den Behandler deutliche Osteolysen, die klinisch mit tiefen Taschen einhergingen. Der Patientin waren über Jahre Bisphosphonate injiziert worden. Aktuell ist die Patientin an den Implantaten taschenfrei.
  • Abb. 9: Defektremission nach nichtchirurgischer Implantatdesinfektion und Mundhygiene-Optimierung. Während der Einheilphase beunruhigten den Behandler deutliche Osteolysen, die klinisch mit tiefen Taschen einhergingen. Der Patientin waren über Jahre Bisphosphonate injiziert worden. Aktuell ist die Patientin an den Implantaten taschenfrei.

• Röntgen

Der Einzelzahn-Röntgenaufnahme – und ihrer gewissenhaften Auswertung – kommt bei der Periimplantitisuntersuchung nicht zuletzt wegen der komplizierten und als invasiv empfundenen Sondierung ein zentraler Stellenwert beim Screening und der Therapieplanung zu. Zum einen erlaubt sie die Beurteilung der Knochenverlaufslinie (Abb. 8), der periimplantären Anatomie und der Progredienz (oder Remission, Abb. 9) eines Defektes. Die Anfertigung individueller Röntgenhalter kann den Vergleich der Aufnahmen stark vereinfachen.

Darüber hinaus sind im Röntgenbild gegebenenfalls Zementreste (Abb. 10), Knochensequester (Abb. 11) oder abgelöstes Knochenersatzmaterial, sofern ausreichend mächtig und günstig gelegen, erkennbar. Die Beurteilung des Übergangsbereiches von Fixtur zum Aufbau erlaubt Rückschlüsse auf die Putzbarkeit. Erhöhtes Augenmerk – idealerweise bei optischer Vergrößerung – erfordert die Beurteilung des periimplantären Interface: Selten (aber fatal), sind progrediente weichgewebige Einscheidungen des Implantates, die sich im Röntgenbild als ein oft unscheinbarer, sich von marginal in die Tiefe entwickelnder Spalt zwischen Knochen und Implantat darstellen (Abb. 12).

  • Abb. 10: Zementreste auf der Implantatoberfläche. Bei diesen Keramikimplantaten füllte sich der Defekt nach nichtchirurgischer Entfernung der Zementreste.
  • Abb. 11: Sequesterbildung nach Aufbau mit autologem Knochen. Röntgenologisch und klinisch stellt sich hier ein ausgedehnter Knochensequester dar.
  • Abb. 10: Zementreste auf der Implantatoberfläche. Bei diesen Keramikimplantaten füllte sich der Defekt nach nichtchirurgischer Entfernung der Zementreste.
  • Abb. 11: Sequesterbildung nach Aufbau mit autologem Knochen. Röntgenologisch und klinisch stellt sich hier ein ausgedehnter Knochensequester dar.

  • Abb. 12: Bindegewebige Einscheidung eines Implantates: Nach 16-jähriger Tragezeit machte sich die progrediente Änderung am Interface durch geringe Mobilität bemerkbar und zog die Explantation nach sich.
  • Abb. 13: DVT-Aufnahme eines freistehenden Implantatapex: Druckdolenz und Reizung der Alveolarmukosa wurden durch diese Aufnahme (Accuitomo, J. Morita) objektiv nachvollziehbar.
  • Abb. 12: Bindegewebige Einscheidung eines Implantates: Nach 16-jähriger Tragezeit machte sich die progrediente Änderung am Interface durch geringe Mobilität bemerkbar und zog die Explantation nach sich.
  • Abb. 13: DVT-Aufnahme eines freistehenden Implantatapex: Druckdolenz und Reizung der Alveolarmukosa wurden durch diese Aufnahme (Accuitomo, J. Morita) objektiv nachvollziehbar.

  • Abb. 14: Röntgenkontrollen: Die vorgeschlagenen Röntgenintervalle lassen sich nicht durch Studien untermauern, sondern basieren auf der vorsichtigen Abwägung klinischer Vor- und Nachteile.
  • Abb. 14: Röntgenkontrollen: Die vorgeschlagenen Röntgenintervalle lassen sich nicht durch Studien untermauern, sondern basieren auf der vorsichtigen Abwägung klinischer Vor- und Nachteile.

Um die Vollständigkeit der Beurteilung zu gewährleisten, sollte auch die Region des Implantatapex mitbeurteilt werden. Selten, aber nicht ausgeschlossen, sind periapikale Aufhellungen, wie sie durch persistierende Entzündungen nach Zahnextraktionen vorkommen können. Besonders im Oberkiefer – und hierbei speziell im Frontzahnbereich – können Implantatapices, welche nicht knöchern gedeckt sind, die auskleidende Mukosa irritieren und schmerzhaft sein. Diese Befunde sind naturgemäß meist nur im DVT gut darstellbar (Abb. 13).

Die Intervalle für die Anfertigung neuer Röntgenbilder sollten sich einerseits nach den bestehenden Risikofaktoren des Patienten richten und andererseits nach der Zeit, die das Implantat bereits in Funktion ist: Während innerhalb der ersten Jahre eine jährliche Aufnahme durchaus gerechtfertigt scheint, kann bei einem klinisch unauffälligen Implantat ein Intervall von zwei Jahren oder länger festgelegt werden. Im Fall von Eitersekretion oder unerwartet großen Sondierungstiefen ist eine neue Aufnahme freilich unerlässlich (Abb. 14).

Prophylaxe

Implantatkronen: schrauben vs. zementieren

„Prophylaxe ist die beste Therapie!“ So viel Wahrheit in diesem Satz liegt und so ungemein wichtig Prophylaxe hinsichtlich der Planung von Implantaten auch sein mag, so vermag diese dem Behandler angesichts eines akuten Periimplantitisfalles nicht weiterzuhelfen. Trotzdem sind vorbeugende Erwägungen nicht nur hinsichtlich der Patientenauswahl von entscheidender Bedeutung, sondern können sich auch in der Implantatauswahl widerspiegeln: Aus verschiedenen Studien geht hervor, dass der Art der Implantat- Kronen-Verbindung eine große Bedeutung zukommt. Erlauben verschraubte Lösungen eine relativ unkomplizierte Entfernung der Krone, um beispielsweise ein exaktes Sondieren bei klinischer Auffälligkeit zu ermöglichen, birgt die Zementierung von Implantatkronen das Risiko von submukosal persistierenden Zementfahnen, die häufig eine chronische Gewebe-Entzündung nach sich ziehen (Abb. 10). Diese sogenannte „Zementitis“ (exakter wäre „Perizementitis“) nimmt bei den Ursachen der periimplantären Entzündungen einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert ein. So wurden in einer retrospektiven Studie aus Texas in über 80 % periimplantär entzündeter Stellen bei zementierten Kronen Zementreste vorgefunden, deren Entfernung bei drei Vierteln der Fälle zu einer Ausheilung führte [39]. Bemerkenswert ist, dass auch die Art des verwendeten Zementes von Bedeutung ist: Methacrylatzemente, die speziell für das Zementieren von Implantatkronen angeboten werden, verursachen eine deutlich heftigere Gewebsreaktion als handelsübliche Zinkoxid-Eugenol-Zemente (z. B. Temp Bond, Kerr) [18].

Die conditio sine qua non periimplantärer Erkrankungen ist – wie bereits beschrieben – der Biofilm auf den Oberflächen der Implantate und Suprastrukturen. Entsprechend sollte die Hauptstoßrichtung des professionellen Prophylaxemanagements sich danach ausrichten. Eine gut erarbeitete und umfangreiche Studie hat diesbezüglich die Bedeutung des Recallprogramms untersucht und gezeigt, dass das Risiko für Periimplantitis bei Mukositis-Patienten, die an keinem Recallprogramm teilnehmen, sich gegenüber relativ regelmäßig vorstelligen Patienten versechsfacht [6].

Der klassische Prophylaxetermin inklusive Mundhygienekontrolle, gezielter Motivation und Training der effektiven Reinigung stellt also den Schlüssel zum biologischen Langzeiterfolg dar (Checkliste s. Abb. 23).

Welche Hilfsmittel für die häusliche Reinigung?

Die wissenschaftliche Literatur liefert leider keine verbindlichen Angaben darüber, wie häufig Prophylaxetermine stattfinden sollten und mit welchen Hilfsmitteln gereinigt werden sollte. Damit ist der Praktiker auf sein (reflektiertes) Bauchgefühl angewiesen. Allerdings gibt es plausible Empfehlungen, deren Effektivität sehr leicht durch Plaquerelevatoren verifizierbar ist. Sofern eine handelsübliche Zahnbürste regelmäßig verwendet wird, findet man sehr häufig dieselbe residuale Plaqueverteilung: Die Glattflächen werden – zumindest in den koronalen drei Vierteln des Zahnes – gut gereinigt. Interdental dagegen und im zahnfleischnahen Bereich verbleibt der Biofilm.

Bei Patienten mit Rezessionen wird dieses Verteilungsmuster deutlicher. Diese Beobachtung ist deswegen entscheidend, weil der Körper nur in unmittelbarer Nähe von Bakterien zu perfundiertem Gewebe mit einer Entzündung reagiert; also genau da, wo Patienten schlecht putzen: interdental und marginal am Zahnfleisch [31,37].

Für den Zwischenzahnbereich erscheint die Verwendung perfekt größenangepasster Interdentalbürstchen aus zweierlei Überlegungen plausibel: Zum einen lassen Implantate mit ihrem relativ schmalen Emergenzprofil besonders viel Platz im Bereich zwischen Knochen und Approximalkontakt. Zum anderen ist das Risiko einer Karies im Kontaktpunktbereich, wo die Reinigungswirkung von Zahnseide unter Umständen besser wäre, wegen der zumindest einseitig glatten Keramikoberfläche gering (Abb. 15).

  • Abb. 15: Interimplantäre Reinigung mit Zwischenzahnbürstchen: Das schmale Emergenzprofil von Implantaten lässt viel Platz für die Interdentalbürstchen.
  • Abb. 16: Gezielte Reinigung der Problemstellen. Bürsten mit ebenem Borstenrelief erreichen die eingezogenen Bereiche kaum. Spitze, schallgetriebene Bürstchen reinigen interdental durch kreiselförmige Bewegung und marginal durch girlandenförmige Bewegung hervorragend.
  • Abb. 15: Interimplantäre Reinigung mit Zwischenzahnbürstchen: Das schmale Emergenzprofil von Implantaten lässt viel Platz für die Interdentalbürstchen.
  • Abb. 16: Gezielte Reinigung der Problemstellen. Bürsten mit ebenem Borstenrelief erreichen die eingezogenen Bereiche kaum. Spitze, schallgetriebene Bürstchen reinigen interdental durch kreiselförmige Bewegung und marginal durch girlandenförmige Bewegung hervorragend.

Die weit offenen Trichter der Interdentalräume lassen sich allerdings durch Interdentalbürstchen nur inkomplett reinigen und werden erfahrungsgemäß von normalgroßen Zahnbürsten nicht erreicht. In unserer Klinik hat sich die zusätzliche Verwendung sehr kleiner, spitz zulaufender Schallzahnbürstenköpfe bewährt: Durch eine kreiselförmige Bewegung der Spitze im Zwischenzahnbereich und eine girlandenförmige Bewegung in den nächstgelegenen Zwischenraum lässt sich die Plaque an den beiden problematischen Stellen nach kurzer Trainingsphase äußerst effektiv im Zuge der häuslichen Mundhygiene entfernen [38] (Abb. 16).

Bei der Verwendung von Zahnseide für eine auch leicht submukosale Reinigung scheinen ungewachste Bänder empfehlenswert (Abb. 17). Bei geflochtenen oder aufgeflufften Fäden besteht – insbesondere, wenn bereits raue Implantatoberflächen freiliegen – die Gefahr, dass winzige Einzelfasern aus dem Faden herausgezogen werden (Abb. 18), im Sulkus verbleiben, von dichtem Biofilm belegt werden und – Seidenligaturen in Tierversuchen nicht unähnlich – massive Entzündungen hervorrufen („DH-Abszess“) (Abb. 18).

  • Abb. 17: Submuköse Reinigung: Bis zu einigen Millimetern kann mit Zahnseiden eine Reinigung der submukös gelegenen Oberflächen gelingen.
  • Abb. 18: „Floss“-Zahnseiden an rauen Oberflächen: Leicht werden feine Fädchen aus dem Strang gezogen und können im Sulkus verbleiben, wo sie der bakteriellen Rekolonisierung Vorschub leisten.
  • Abb. 17: Submuköse Reinigung: Bis zu einigen Millimetern kann mit Zahnseiden eine Reinigung der submukös gelegenen Oberflächen gelingen.
  • Abb. 18: „Floss“-Zahnseiden an rauen Oberflächen: Leicht werden feine Fädchen aus dem Strang gezogen und können im Sulkus verbleiben, wo sie der bakteriellen Rekolonisierung Vorschub leisten.

Prinzipiell ist es ratsam, den Patienten darauf hinzuweisen, dass eine Zahnfleischblutung, die er nach der häuslichen Pflege feststellt, kein Hinweis auf zu intensive Pflege ist, auf die er mit Putzkarenz reagieren sollte, sondern vielmehr ein Indiz für eine mögliche Entzündung, hervorgerufen durch hier verbliebene Bakterien. Kurzum, der Patient sollte an diesen Stellen intensiver (nicht kräftiger) reinigen.

Wie oft zum Recall?

Die Recallfrequenz sollte für jeden Patienten auf der Basis einer individuellen Risiko-Einschätzung erfolgen. Bei Implantaten, die bereits mehrere Jahre klinisch völlig unauffällig in Funktion sind und sich stets gut gepflegt darstellen, kann der Nutzen einer mehr als einmal jährlichen Recallfrequenz infrage gestellt werden. Stimmt die Mundhygiene nicht, besteht eine Parodontitis-Vorgeschichte oder persistieren Taschen in der Restbezahnung, ist der Patient Raucher oder hatte das Implantat bereits vertiefte Taschen oder Pus aufgewiesen, so kann bei einer Kumulation dieser Risikofaktoren ein bis zu 2-monatiges Recallintervall mit eventuell verkürzten Terminen und sehr spezifischen Behandlungs- und Instruktionsschritten sinnvoll sein. Da ein solches Regime bisweilen mit Patientencompliance und finanziellem Budget des Patienten kollidiert, sollte das fachliche Rational ausdrücklich erklärt und im reflektierten Einverständnis des Patienten vereinbart werden.

Die Übertragung von Werkzeugen zur Einschätzung des individuellen Patientenrisikos aus der Parodontologie, wie beispielsweise das Berner Spiderweb [21], erscheint für die implantatspezifische Risikoanalyse von geringem Nutzen zu sein.

Welche Reinigung an Implantaten in der Praxis?

Die Reinigung aller supramukosalen Bereiche mittels Prophylaxenapf (weichere Näpfe mit eher rauer Oberfläche erreichen kleine Einziehungen leichter und transportieren die Paste besser, scheinen also von Vorteil zu sein) und Paste zur mechanischen Biofilmzerstörung stellen den Goldstandard dar. Sinnvoll lassen sie sich durch die Verwendung rotierender Interdentalbürsten ergänzen. Spezielle Pasten zur Implantatreinigung, die zumeist Antiseptika wie z. B. Chlorhexidin oder Xylitol enthalten und teuer sind, scheinen angesichts des primären Ziels der Biofilmzerstörung durch eine gründliche Politur nicht sinnvoll.

Ansonsten gilt für die prophylaktische Bearbeitung die Faustformel: „so wenig wie möglich – so viel wie nötig“: Eine über die Politur hinausgehende Bearbeitung biologisch völlig gesunder Stellen kann durch mögliches Aufrauen der Oberflächen oder Traumatisierung der Mukosa nicht zum Langzeiterfolg beitragen. Insofern sollte sich der Behandler die möglichen negativen Effekte einer submukosalen mechanischen Bearbeitung durch Handinstrumente kritisch vor Augen halten und den Nutzen gegen die möglichen Risiken abwägen: Instrumente mit metallenen Arbeitsenden, die zwar gut in der Hand liegen und effektiv für die Biofilmzerstörung eingesetzt werden können, verändern glatte und raue Implantatoberflächen maßgeblich (Abb. 19) [33]. Das kann die Erfolgschancen eines späteren regenerativen Eingriffes möglicherweise beeinträchtigen. Andererseits bergen Kunststoff- oder Carbongeräte das Risiko, sich während der Bearbeitung an den Titanoberflächen zu abradieren [22]. Relikte dieser Materialien oder zerkratze Oberflächen leisten gleichermaßen einer raschen Neubesiedlung durch pathogene Keime Vorschub.

  • Abb. 19: Veränderung der Implantatoberflächen durch verschiedene Reinigungsinstrumente: Maschinierte und raue Anteile werden durch Stahlansätze massiv verändert, während Glycinpulver keine Schäden zu verursachen scheint.
  • Abb. 20: Benetzungsverhalten der rauen Oberflächen durch Spüllösungen. Im Bereich der grünen Markierung wurde je ein Tröpfchen auf die schräg gestellten Titanscheiben appliziert. Zwanzig Sekunden später ist das unterschiedliche Benetzungsverhalten offensichtlich.
  • Abb. 19: Veränderung der Implantatoberflächen durch verschiedene Reinigungsinstrumente: Maschinierte und raue Anteile werden durch Stahlansätze massiv verändert, während Glycinpulver keine Schäden zu verursachen scheint.
  • Abb. 20: Benetzungsverhalten der rauen Oberflächen durch Spüllösungen. Im Bereich der grünen Markierung wurde je ein Tröpfchen auf die schräg gestellten Titanscheiben appliziert. Zwanzig Sekunden später ist das unterschiedliche Benetzungsverhalten offensichtlich.

Bezüglich Pulverstrahlgeräten gilt: Während die Verwendung stark abrasiver Pulver (Bicarbonat-Pulver, wie z. B. AirFlow, EMS) die Mikroanatomie der Implantat- und Kronenoberflächen ungünstig verändern kann, scheint die Verwendung von Glycinpulver (z. B. Perio-Flow, EMS, Nyon/CH) unbedenklich zu sein [33]: Weder das weiche Titan (Abb. 19) noch die spröde Keramik der Kronen werden durch die regelkonforme Nutzung dieses Pulvers geschädigt. Auch die Effekte auf die periimplantäre Mukosa sind untersucht worden und schneiden im Vergleich zur Traumatisierung durch Handinstrumente gut ab [28]. So erscheint der Einsatz submukosal angewendeten Glycinpulvers sinnvoll, wenn im Sinne einer Mukositis eine Blutung, evtl. Eitersekretion oder/und sogar eine moderate Vertiefung der Sondierungstiefen vorliegen [25,26]. Die viel beschworene Gefahr der Emphysembildung durch die submukosale Luft-Pulver-Applikation scheint – korrekte und vorsichtige Anwendung vorausgesetzt – sehr gering zu sein [29]. Eigene, zum Teil noch nicht veröffentlichte Untersuchungen und ein klinischer Versuch aus der Düsseldorfer Gruppe legen nahe, dass der Einsatz des Pulverstrahlers Implantatoberflächen vollständiger zu reinigen vermag, als es mit Ultraschall oder Handinstrumenten möglich ist [32,33]. Zur Desinfektion der bearbeiteten mikrorauen Oberfläche eignen sich Lösungen mit hohem Benetzungsvermögen und breitem antibakteriellem Spektrum wie z. B. PVP-Jod (Abb. 20).

Die Effekte einer antibiotischen Begleittherapie zum Debridement der Implantatoberflächen lassen bislang keine eindeutigen Empfehlungen zu: Einerseits verbessert die Antibiotikaeinnahme den Effekt der nichtchirurgischen Therapie nicht in relevantem Maße [13]. Andererseits scheint eine perioperative antibiotische Begleittherapie während eines regenerativen Eingriffes vor dem Hintergrund der Invasivität, der generellen Unsicherheit des Ergebnisses und der Kosten durchaus nachvollziehbar, auch wenn dieses Regime sich nicht wirklich durch Studienergebnisse untermauern lässt. Liegen außer an dem zu behandelnden Implantat parodontale Taschen an der Restdentition vor, so lässt sich durch ein Full-Mouth-Débridement aller Zahnoberflächen und insbesondere im subgingivalen Bereich aus Gründen der Reinfektionsprophylaxe der Effekt einer begleitenden Antibiose sicher optimieren.

Rechtzeitig zum Chirurgen überweisen

Zwei Punkte sind bei der sekundär- und tertiärprophylaktischen Behandlung (also der Behandlung periimplantär gesunder und erkrankter Patienten in der Praxis) maßgeblich, weil sie sich von dem unterscheiden, was wir von der Parodontitistherapie kennen: Zum einen zeigt die Literatur, dass nichtchirurgische Maßnahmen bei Vorliegen einer manifesten Periimplantitis nicht vorhersagbar zum Erfolg führen. Damit bleibt dem Prophylaxeteam mit nichtinvasiven Maßnahmen nur das Spektrum der Implantate, die noch nicht erkrankt sind, eine Mukositis oder allenfalls leichte Periimplantitis haben. Was darüber hinausgeht, gehört in die Hände des erfahrenen, chirurgisch tätigen Behandlers und Implantologen (Abb. 21).

  • Abb. 21: Kernkompetenzen und Zusammenspiel in der implantologischen Praxis: Je nach Ausbildungsstand der Dentalhygienikerin (und des Zahnarztes) können weite Teile der Prophylaxeschritte von der DH abgedeckt werden. Wichtig ist, dass der Patient rechtzeitig weitergeleitet wird, wenn die indizierten Behandlungsschritte ihre Kompetenzen überschreiten.
  • Abb. 22: Rasche Progredienz periimplantären Knochenverlustes. Während der nichtchirurgischen Maßnahmen entwickelte sich dieser Defekt rasch weiter.
  • Abb. 21: Kernkompetenzen und Zusammenspiel in der implantologischen Praxis: Je nach Ausbildungsstand der Dentalhygienikerin (und des Zahnarztes) können weite Teile der Prophylaxeschritte von der DH abgedeckt werden. Wichtig ist, dass der Patient rechtzeitig weitergeleitet wird, wenn die indizierten Behandlungsschritte ihre Kompetenzen überschreiten.
  • Abb. 22: Rasche Progredienz periimplantären Knochenverlustes. Während der nichtchirurgischen Maßnahmen entwickelte sich dieser Defekt rasch weiter.

Eine Selbstüberschätzung des Prophylaxeteams ist aus dem zweiten Grund fatal: Es ist wichtig, dass diese chirurgische Weiterbehandlung sehr rasch erfolgt, weil periimplantäre Defekte in vielen Fällen eine extrem rasche Progredienz aufweisen [20]. Der Verlust mehrerer Millimeter periimplantärer Knochenhöhe binnen eines Jahres nichtchirurgischer Betreuung stellt keine Seltenheit dar (Abb. 22). Daher kommt der nachdrücklichen Beratung zur chirurgischen Weiterbehandlung eine wichtige Rolle zu. Sie sollte die Konsequenzen einer unterlassenen oder zeitlich stark verzögerten Weiterbehandlung vor dem Hintergrund der resultierenden biologischen und finanziellen Schäden aufzeigen. Ist die chirurgische Option in der Parodontologie häufig ein Wahleingriff und eine Alternative unter mehreren und der Zeitpunkt des Eingreifens in den meisten Fällen relativ flexibel den Wünschen des Patienten und der Kapazität des Bestellplans anpassbar, so ist bei der Diagnose der Periimplantitis Eile geboten, um einem weiteren Attachmentverlust schnell Einhalt zu gebieten.

Zusammenfassung

  • Abb. 23: Checkliste für den Recalltermin beim Implantatpatienten. Es bestehen einige wichtige Unterschiede zum Parodontitispatienten.

  • Abb. 23: Checkliste für den Recalltermin beim Implantatpatienten. Es bestehen einige wichtige Unterschiede zum Parodontitispatienten.
Bei der Prophylaxe der Periimplantitis sollten die Maßnahmen auf das notwendige Mindestmaß heruntergeschraubt werden: Solange die Implantate gesund und sauber sind, fehlt für eine elaborierte Oberflächenbehandlung die Grundlage. Sobald Implantate Symptome wie Pus-Sekretion und vertiefte Taschen aufweisen, sollte dagegen das Spektrum diagnostischer Standarduntersuchungen mit großer Sorgfalt, trotz der beim Sondieren teils als stark empfundenen Schmerzen, durchgeführt werden, wobei Oberflächenanästhetika hilfreich sein können. Ist die Diagnose einer Periimplantitis gesichert, sollte der Patient nachdrücklich zu einem zeitnah durchgeführten resektiven oder regenerativen chirurgischen Eingriff aufgefordert werden (Abb. 23).

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Philipp Sahrmann


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