Implantologie


Das definitive One-Time-Abutment im CAD/CAM-Workflow

Für Restaurationen im Frontzahnbereich kann das prothetische Team heute aus einer Vielzahl von Werkstoffen und Verfahren für jeden Patienten den individuell optimalen Lösungsweg wählen. Bei implantatprothetischen Einzelzahnversorgungen in der Front werden zementierte Kronen auf individuellen Abutments bevorzugt. Sie bergen jedoch das Risiko einer Entzündung durch subgingival liegende Zementüberschüsse. Auch ein mehrfaches Einbringen und Entfernen eines Abutments bei Einproben und für Provisorien kann zu Irritationen bei der Ausbildung einer stabilen periimplantären Mukosamanschette führen [8]. Hier bietet die One-Time-Therapie mit einem sofortigen definitiven Abutment eine sichere Alternative.

Das Abutment ist die entscheidende Schnittstelle zwischen Implantat, periimplantärer Mukosa und Krone. Die periimplantäre Mukosa kann mit einem weniger vaskulierten Narbengewebe und dessen Nachteilen verglichen werden [3]. Ein mehrfacher Abutmentwechsel kann daher die Regeneration des Gewebes empfindlich stören [4,6]. Eine intakte Mukosamanschette jedoch senkt das Periimplantitisrisiko erheblich und ist ein entscheidender Faktor für den langfristigen Behandlungserfolg [11,15]. Der Erhalt bzw. die Neubildung der biologischen Breite verlangt unter diesen Aspekten besondere Aufmerksamkeit [14]. Ein Abutment muss daher vielfältige Eigenschaften in sich vereinen: langfristig hohe mechanische Stabilität, chemische Beständigkeit, Biokompatibilität, zahnähnliche Farbe und nicht zuletzt eine individuelle bzw. individualisierbare Form. Laborgefertigte CAD/CAM-Keramikabutments auf einer Klebebasis erfüllen zwar diese Anforderungen, müssen aber in einem eigenen Arbeitsgang manuell mit der Titanbasis verklebt werden. Bei unsachgemäßer Ausführung kann sich die Verklebung lösen. Zudem birgt die Klebefuge das Risiko einer erhöhten Plaqueaffinität im sensiblen Übergangsbereich vom Implantat zum Abutment [13]. Im Fertigungszentrum angefertigte, definitive individuelle Zirkonabutments hingegen weisen nicht zwingend die erwartete hohe Qualität auf [5]. Mit dem Hybridabutment BioHPP SKY elegance prefab (bredent medical, Senden) können beide Risiken umgangen werden. Der Werkstoff BioHPP ist von Herstellerseite aus spaltfrei und stoffschlüssig auf die Titanbasis gepresst und bildet eine hochstabile mechanische Verbindung. Somit kann das submukosale Weichgewebe weder durch einen Micro-Gap noch durch Kleberreste irritiert werden. Die Individualisierung des Abutments wiederum erfolgt im Dentallabor im Fräsverfahren. Im Gegensatz zu einem Zirkonabutment entfällt der Sintervorgang; das Abutment muss nur noch entsprechend geglättet werden.

BioHPP als Abutmentmaterial

Das Hochleistungspolymer BioHPP (Bredent, Senden) ist ein Thermoplast mit PEEK (Polyetheretherketon) als Basiswerkstoff und einem etwa 20%igen keramischen Füllstoffanteil. Es ist biokompatibel und nicht plaqueaffin. Mit seinem Elastizitätsmodul von ca. 4 GPa verfügt der Werkstoff über eine knochenähnliche Elastizität, woraus sich seine stoßdämpfende Eigenschaft („Off-Peak“) erklärt [9]. Dadurch wird das Risiko einer Überbelastung des Implantats in der Osseointegrationsphase vermindert und das Knochenremodelling günstig beeinflusst. Der Patient empfindet ein weitgehend natürliches Kaugefühl. Die helle Materialfarbe wiederum verhindert ein gräuliches Durchschimmern von Titanaufbauten oder des Implantatkörpers bei dünneren Weichgewebearealen, was ein wichtiger Faktor für die Ästhetik im Frontzahnbereich ist. Obgleich inert, lässt sich der Werkstoff direkt verblenden, was ihn als Gerüstmaterial prädestiniert [7,12,16].

Die „One-Time“-Therapie: Sofortprovisorium auf definitivem Abutment

Bei einer implantatprothetischen Rehabilitation in der Oberkieferfront stehen die Parameter Phonetik und Ästhetik besonders im Fokus. Für ein harmonisches Gesamtbild muss nicht nur das Regenerationspotenzial der periimplantären Gewebe durch die Wahl des chirurgischen Konzepts unterstützt werden. Ebenso wichtig ist ein entsprechend gestaltetes Provisorium, um bereits in der initialen prothetischen Phase nach Freilegung des Implantats die ungestörte Ausformung eines natürlichen periimplantären Emergenzprofils und eines girlandenförmigen Verlaufs der periimplantären Mukosa zu ermöglichen [10,16]. Dieser Prozess wird durch die „One-Time“-Therapie – das Implantat wird sofort mit dem definitiven Abutment versorgt – unterstützt, indem das festsitzende Provisorium auf dem definitiven Abutment temporär zementiert wird. Wiederholtes Wechseln eines Gingivaformers oder eines provisorischen Abutments und damit deren mögliche negative Auswirkungen auf das periimplantäre Hart- und Weichgewebe entfallen [1]. Da alle weiteren Behandlungsschritte auf Abutmentniveau stattfinden, kann sich zirkulär um den Abutment-Implantatverbund ein gesundes, stabiles Saumepithel ausbilden [17].

Implantation und Abformung

Das definitive Abutment im Sinne der One-Time-Therapie wird entweder unmittelbar nach Implantation oder – wie im dargestellten Fallbeispiel – nach Freilegung eingesetzt. Der Kieferkamm wird mit einem Mukoperiostlappen dargestellt und das Implantatlager gemäß Protokoll aufbereitet. Das Implantat – blueSKY mit 4 mm Durchmesser und 14 mm Länge (bredent medical, Senden) – wird leicht palatinal in regio 11 positioniert. Der labiale Knochendefekt wird mit Knochenersatzmaterial gefüllt und mit einer resorbierbaren Barrieremembran (beides Botis medical, Berlin) fixiert und abgedeckt. Darüber wird das Weichgewebe speicheldicht vernäht. Die Einheilung des Implantats erfolgt gedeckt (Abb. 1–8). Am Tag der Freilegung wird das definitive One-Time-Abutment hergestellt und eingesetzt. Dafür wird die Situation mit dem SKY-Abformabutment abgeformt. Für die Dauer des Herstellungsprozesses wird ein Gingivaformer eingesetzt, um ein Kollabieren der periimplantären Mukosa zu verhindern. Das Durchtrittsprofil auf der Zahnfleischmaske wird mit dem apikalen Teil des Abformabutments vorgeformt (Abb. 9–12).

  • Abb. 1 u. 2: Klinische Ausgangssituation.
  • Abb. 3: Darstellung des Alveolarkamms mit Mukoperiostlappen.
  • Abb. 1 u. 2: Klinische Ausgangssituation.
  • Abb. 3: Darstellung des Alveolarkamms mit Mukoperiostlappen.

  • Abb. 4: Aufbereitung des leicht palatinal ausgerichteten Implantatstollens.
  • Abb. 5: Inseriertes Implantat (SKY Narrow).
  • Abb. 4: Aufbereitung des leicht palatinal ausgerichteten Implantatstollens.
  • Abb. 5: Inseriertes Implantat (SKY Narrow).

  • Abb. 6: Mit Knochenersatzmaterial aufgefüllter Knochendefekt.
  • Abb. 7: Fixieren des Augmentats mit einer resorbierbaren Barrieremembran.
  • Abb. 6: Mit Knochenersatzmaterial aufgefüllter Knochendefekt.
  • Abb. 7: Fixieren des Augmentats mit einer resorbierbaren Barrieremembran.

  • Abb. 8: Speicheldichter Wundverschluss für die gedeckte Einheilung.
  • Abb. 9: Reizfrei abgeheilte periimplantäre Mukosa (4 Monate post op).
  • Abb. 8: Speicheldichter Wundverschluss für die gedeckte Einheilung.
  • Abb. 9: Reizfrei abgeheilte periimplantäre Mukosa (4 Monate post op).

  • Abb. 10 u. 11: Geschlossene Abformung mit dem SKY esthetic Abformabutment.
  • Abb. 12: Zahnfleischmaske mit Durchtrittsprofil auf Meistermodell.
  • Abb. 10 u. 11: Geschlossene Abformung mit dem SKY esthetic Abformabutment.
  • Abb. 12: Zahnfleischmaske mit Durchtrittsprofil auf Meistermodell.

CAD/CAM-gefertigtes One-Time-Abutment

Um die Position und Ausrichtung des Implantats auf das virtuelle Modell übertragen zu können, wird das Scanabutment – im Fallbeispiel für die extraorale Erfassung – auf dem Meistermodell verschraubt und eingescannt. Über die 3-Punkt- Referenzierung werden die Implantatdaten exakt erfasst. Hat die Software die Implantatposition erkannt, wird für das Provisorium eine Krone aus der Bilddatenbank lagerichtig positioniert. Die zahnanaloge, individuelle Abutmentform wird mit der Freiformfunktion supra- und subgingival designt (Abb. 13–20). Der Datensatz der abgeschlossenen Konstruktion wird an eine geeignete Fräseinheit übermittelt, in der das definitive Abutment im zerspanenden Verfahren hergestellt wird. Nach dem Fräsen müssen die sub- und supramukosalen Abutmentflächen entsprechend dem Protokoll poliert werden. Hierfür gelten Werte der Oberflächenrauheit um 0,25μm Sa als günstig für die Weichgewebsanlagerung und den Klebeverbund (Abb. 21–25).

  • Abb. 13: Scanabutment für die extraorale Erfassung der Implantatposition über das Meistermodell.
  • Abb. 14–16: Matchen des Scan-Abutments mit dem Schleifkörper.
  • Abb. 13: Scanabutment für die extraorale Erfassung der Implantatposition über das Meistermodell.
  • Abb. 14–16: Matchen des Scan-Abutments mit dem Schleifkörper.

  • Abb. 17: Erkennen der Implantatposition in der Software.
  • Abb. 18: Positionierte Krone mit definiertem Schraubenaustrittskanal.
  • Abb. 17: Erkennen der Implantatposition in der Software.
  • Abb. 18: Positionierte Krone mit definiertem Schraubenaustrittskanal.

  • Abb. 19 u. 20: Zahnanaloges Abutmentdesign (Freiform) unter Berücksichtigung der anatomischen Nachbarstrukturen im Sulkusbereich.
  • Abb. 21: Final bearbeitetes definitives BioHPP SKY elegance prefab Abutment.
  • Abb. 19 u. 20: Zahnanaloges Abutmentdesign (Freiform) unter Berücksichtigung der anatomischen Nachbarstrukturen im Sulkusbereich.
  • Abb. 21: Final bearbeitetes definitives BioHPP SKY elegance prefab Abutment.

  • Abb. 22: Analoge Kontrolle des digitalen Ergebnisses.
  • Abb. 23–25: Einsetzen des definitiven Abutments.
  • Abb. 22: Analoge Kontrolle des digitalen Ergebnisses.
  • Abb. 23–25: Einsetzen des definitiven Abutments.

Temporäre Krone

  • Abb. 26 u. 27: Die temporäre Krone auf dem Meistermodell und in situ.

  • Abb. 26 u. 27: Die temporäre Krone auf dem Meistermodell und in situ.
Die temporäre Krone wird aus dem hochdichten Kunststoffblank breCAM.multiCOM (bredent) herausgefräst. Das monolithisch verwendbare Komposit eignet sich laut Hersteller für eine Tragedauer von bis zu zwei Jahren, wodurch die Restauration bis zur finalen Versorgung nicht ausgetauscht werden muss. Zur Steigerung der Festigkeit und zur Optimierung des Abrasionsverhaltens ist der Werkstoff mit Keramikpartikeln versetzt und weist gute Fräseigenschaften auf. Seine multichromatische Schichtung ermöglicht eine weitgehend natürlich anmutende Farbgebung des Sofortprovisoriums. Entsprechend dimensioniert und in Infraokklusion gestellt, wird ein direkter Okklusionskontakt der provisorischen Krone während der Einheilphase vermieden und weder bei der Mastikation noch bei der Pround Laterotrusion entsteht Kontakt zum Gegenkiefer. Während der Tragezeit des Provisoriums kann sich das Weichgewebe konsolidieren und an das definitive Abutment adaptieren (Abb. 26 u. 27).

Definitive Krone

Ein späteres Anpassen der Präparationsgrenzen für die definitive Krone aufgrund zwischenzeitlich veränderter Gewebestrukturen erfolgt beim SKY elegance prefab Abutment aufgrund seiner Werkstoffeigenschaften intraoral. Ein eventuell sichtbar gewordener und ästhetisch störender Übergang zwischen Abutment und Krone wird vermieden. In diesem Fall ist eine nochmalige Abformung erforderlich, die auch durch einen Intraoralscanner erfolgen kann, da der BioHPP-Werkstoff konturenscharf scanbar ist. Im Beispielfall wurde konventionell über dem Abutment abgeformt. Ein Nacharbeiten der Präparationsgrenzen war nicht notwendig. Für die Krone wurde ein Zirkonkäppchen in Schichttechnik keramisch verblendet und die Nachbarzähne wurden mit Keramikveneers versorgt. Die Verklebung erfolgte mit einem dualhärtenden Zweikomponentenkleber (DTK-Kleber, bredent) (Abb. 28–32).

  • Abb. 28–30: Meistermodell für die finale Versorgung mit Keramikkrone und Veneers.
  • Abb. 31: Einbringhilfe für den Zahnarzt.
  • Abb. 28–30: Meistermodell für die finale Versorgung mit Keramikkrone und Veneers.
  • Abb. 31: Einbringhilfe für den Zahnarzt.

  • Abb. 32: Finale Versorgung eingegliedert.
  • Abb. 32: Finale Versorgung eingegliedert.

Diskussion

Voraussetzung für das dargestellte Behandlungsprotokoll und ein prognostizierbares Behandlungsergebnis ist – neben einer engen und harmonischen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Zahntechniker und Behandler – ein Abutmentwerkstoff, dessen Materialeigenschaften, Biokompatibilität und Langzeitstabilität als klinisch gesichert gelten und der bei Bedarf leicht und schnell intraoral nachbearbeitet werden kann. Das BioHPP SKY elegance prefab Abutment erfüllt diese Anforderungen und bietet vielseitige Schnittstellen zum digitalen Workflow, da es intraoral scanbar ist. Mit dem digitalen Verfahren kann das Abutment entweder am Tag der Implantation oder bei gedeckter Einheilung nach der Implantatfreilegung im CAD/CAM-Verfahren individuell designt und frästechnisch hergestellt werden. Die Arbeitszeit am Stuhl und im Labor wird dadurch verringert. Die elastischen Eigenschaften des BioHPP Abutments bringen dem Patienten einen hohen Trage- und Kaukomfort. Zudem wird das Risiko eines Implantatverlustes aufgrund von Überbelastung minimiert. Der homogene Pressverbund der Titanbasis (Titan Grade 4) mit dem BioHPP ist spaltfrei und alterungsbeständig. Durch den fehlenden Klebespalt bietet das Abutment keine Nischen für eine Keimbesiedelung. Aufgrund des nur einmaligen Einschraubens des Abutments erfolgen alle weiteren Arbeiten auf Abutmentniveau. Unter diesen Bedingungen kann sich das periimplantäre Weichgewebe ohne Irritationen konsolidieren, was wiederum als Voraussetzung für den Langzeiterfolg gilt [2,8]. Zudem wird auch das Innengewinde des Implantats nicht unnötig beansprucht. Das BioHPP SKY elegance prefab Abutment ist bezüglich der Anschlussgeometrien für die marktführenden Implantatsysteme erhältlich. Damit können im Labor ohne herstellerseitige Fräszentren individuelle, permanente Abutments hergestellt werden. Die Wertschöpfung aus dem CAD/CAM-Prozess verbleibt beim Behandler und seinem Labor.

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Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Frank Kistler , ZTM Stephan Adler , Dr. Jörg Neugebauer , Dr. Steffen Kistler


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