Hygiene


Unterschiedliche Verfahren für die Wasseraufbereitung in Zahnarztpraxen

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Jahrzehntelang galt das Betriebswasser einer Zahnarztpraxis als unproblematisch. In den Fokus gerückt ist es mit einer Publikation im Jahr 2018 über die Erkrankung eines bisher gesunden Kollegen aus Dänemark. Dieser schwebte in Lebensgefahr aufgrund einer Erkrankung mit der Legionärskrankheit, verursacht durch Keime aus der Dentaleinheit [1]. In diesem Artikel verweisen die Autoren auch auf ähnliche Vorkommnisse in Schweden, Italien und den USA mit Todesfolge.

Wenn in einer Zahnarztpraxis ein Problem beim Betriebswasser in puncto Hygiene und Infektionskontrolle besteht, so kann es innerhalb einer oder mehrerer Behandlungseinheiten liegen oder, bereits vorgelagert, in den Trinkwasserleitungen. Diese fallen zwar in die Zuständigkeit des Vermieters und nicht des Praxisinhabers. Gehören ihm jedoch die Räumlichkeiten selbst, so ist er in Personalunion für Trinkwasser und Betriebswasser verantwortlich.

Problem Trinkwasser-Installation

  • Abb. 1: Wer ist verantwortlich: Für den Weg vom Wasserwerk bis zum Haus ist es das Wasserwerk, im Haus dann der Eigentümer und in der Praxis der Praxisbetreiber. Ab der dortigen Übergabestelle wird das Trinkwasser per definitionem zum Betriebswasser.

  • Abb. 1: Wer ist verantwortlich: Für den Weg vom Wasserwerk bis zum Haus ist es das Wasserwerk, im Haus dann der Eigentümer und in der Praxis der Praxisbetreiber. Ab der dortigen Übergabestelle wird das Trinkwasser per definitionem zum Betriebswasser.
    © Dürr Dental
Im Trinkwassersystem können grundsätzlich schon Legionellen, Pseudomonas aeruginosa und Wasserkeime existent sein und sich auch in Biofilmen an den Wandungen der Leitungen organisieren. Wird beispielsweise bei einer mikrobiologischen Analyse eine Überschreitung des sogenannten „technischen Maßnahmewerts“ für Legionellen von 100 KBE/100 ml (= koloniebildende Einheiten) festgestellt, bestehen gesetzliche Handlungspflichten gemäß Trinkwasserverordnung § 16 (3) (z.B. Ortsbegehung, Gefährdungsanalyse durch Sachverständigen-Gutachten, weitergehende Legionellen-Untersuchung, Spülung und Desinfektion).

Eine mechanische Reinigung kann zum Beispiel durch Druck- Impuls-Spülung mit einem ölfreien Luft/Wasser-Gemisch nach den Richtlinien der DVGW W557 (Deutscher Verein des Gas- und Wasserfachs e.V.) erfolgen. Für die Trinkwasserdesinfektion stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, insbesondere: Zusatz von Chemikalien (z.B. Ozon, Natriumhypochlorit bzw. Chlordioxid), mechanische Rückhaltung (Feinfiltration), keimabtötende Strahlung (Ultraviolett), die Letztere in der Regel aber nur dann, wenn für die Trinkwasser-Installation noch keine Keimbelastung durch Fremdeintrag, Korrosion oder infolge einer Biofilmbildung nachgewiesen werden kann. Die chemischen Desinfektionsverfahren sollen über eine gewisse Zeit Anwendung finden und im Ergebnis die aktive Keimbelastung auf die gesetzlich vorgeschriebenen Werte reduzieren, idealerweise jedoch vollständig beseitigen.

Problem Behandlungseinheit

Die angesprochenen Probleme können natürlich statt in der Trinkwasserleitung auch in zahnärztlichen Behandlungseinheiten lauern. Die Bildung von Biofilmen wird hier sogar durch den geringen Flüssigkeitsdurchsatz während des Betriebs (50–75 ml/min) und durch Standzeiten (über Nacht, an Wochenenden) begünstigt. Damit daraus erst gar kein Problem für die ganze Praxis erwächst, kann der Praxisinhaber gezielte Wasseraufbereitungsmaßnahmen ergreifen. Sie überschneiden sich in weiten Bereichen mit den oben beschriebenen Verfahren zur Reinigung und Desinfektion von Trinkwasser-Installationen.

Eine wichtige Frage ist vorab zu beantworten: An welcher Stelle soll desinfiziert werden? Eine Antwort lautet: Man geht davon aus, dass im gesamten Wassersystem Keime vorhanden sein können, und setzt einen Feinfilter an jeden Auslass der Behandlungseinheit (einschließlich Hahn am Mundspülbecken). Die Porengröße des Filters muss so klein gewählt sein, dass er alle potenziell gefährlichen Mikroorganismen zurückhält.

Alternativ dazu geht man davon aus, dass die Behandlungseinheit durch die generellen Hygiene- und Wartungsmaßnahmen vor Verkeimung geschützt ist, und setzt die Filtrationsstufe an die Schnittstelle „Trinkwasser/Betriebswasser“. Entweder wird dann jede Behandlungseinheit einzeln auf diese Weise geschützt oder eine zentrale Desinfektion durch Filtration übernimmt diese Aufgabe für alle Behandlungseinheiten.

Von den chemischen Zusätzen kommen hauptsächlich Natriumhypochlorit und Wasserstoffperoxid zum Einsatz. Natriumhypochlorit ist dem „Endo-Team“ von der Spülung von Wurzelkanälen als ein effektives Desinfektionsmittel bekannt. Die Chemikalie ist kommerziell verfügbar („Chlorbleichlauge“ mit 150 bis 170 g/l wirksamem Chlor) und lässt sich über selbstentlüftende Membranpumpen, die über eine automatisch arbeitende Chlorüberschuss-Mess- und Regelanlage gesteuert werden, direkt in den Wasserstrom dosieren [2]. Allerdings erfolgt unter dem Einfluss von Licht, Wärme, Metallspuren und anderen Verunreinigungen eine schnelle Zersetzung des wirksamen Inhaltsstoffes, sprich: Man kann die gebrauchsfertige Lösung nur über eine kurze Zeit lagern.

Dieser Nachteil lässt sich jedoch ausschalten, wenn das Hypochlorit in situ hergestellt wird, genau zu dem Zeitpunkt und in der Menge, wie man es braucht. Dazu bedient man sich elektrolytischer Verfahren, zum Beispiel einer Membran-Elektrolyse. Eine automatische Steuerung sorgt für ein ausreichendes Volumen im Vorratsbehälter und für einen schnellen Verbrauch durch exakte Zudosierung. Bei diesem Verfahren wird dem System keine Chemikalie zugegeben, sondern das Desinfektionsmittel wird aus dem Wasser und den darin ohnehin gelösten Substanzen erzeugt.

Grundsätzlich kann man auch an Wasserstoffperoxid als Wirksubstanz denken. Sie kommt zum Beispiel, wie Chlor, in Swimmingpools zum Einsatz. Allerdings wirkt Wasserstoffperoxid im Wesentlichen nur oxidativ und ist daher auch zur Trinkwasserdesinfektion nicht zugelassen. Das spricht nicht grundsätzlich dagegen, es zur Betriebswasserdesinfektion zu verwenden.

Wasserstoffperoxid hat sich sogar in einer vergleichenden Untersuchung im Rahmen einer Dissertation als besonders wirksam erwiesen, allerdings merkt deren Autorin dazu an [3]: „Dennoch gelangt das Wasser bei fast jeder Behandlung in den Mund des Patienten und wird dabei auch nicht selten von diesem verschluckt. Daher wäre es wünschenswert, auch in Behandlungseinheiten eine wirksame Desinfektion mit den zur Trinkwasserdesinfektion zugelassenen Stoffen und Verfahren zu erzielen.“

Konsequenterweise finden sich auf dem Dentalmarkt im Wesentlichen drei Verfahren zur Wasseraufbereitung in der zahnärztlichen Praxis. Eines davon arbeitet mit Einweg-Membranfiltern mit einer Porengröße von 0,2 Mikrometern. Zum Vergleich: Ein Cholera- Bakterium ist zum Beispiel 2 bis 3 Mikrometer lang und 0,5 Mikrometer breit, würde folglich sicher zurückgehalten. Die Filter werden endständig, d.h. an allen Auslässen installiert. Ein Austausch sollte alle 6 Monate stattfinden und kann vom Service des Herstellers vorgenommen werden. Er verspricht bei ordnungsgemäßem Betrieb Keimfreiheit im Kühl- und Betriebswasser, das aus der Dentaleinheit austritt und in Kontakt mit dem Patienten kommt.

Andere Systeme arbeiten mit mehrstufigen Filtersystemen, eines am Eingang jeder einzelnen Behandlungseinheit oder eines für alle an der Schnittstelle „Trinkwasser/Betriebswasser“. Hier wird die Entkeimung also gerade nicht endständig vorgenommen. Zusätzlich ist immer eine freie Fallstrecke eingebaut, um einen Reflux vom Behandlungsstuhl in die Trinkwasserleitung zu verhindern. Zusätzlich zur Filtration wird ein Desinfektionsmittel auf der Basis hypochloriger Säure in das Schlauchsystem der Behandlungseinheit gepumpt oder exakt zudosiert.

Ein weiteres System wird zentral installiert und wirkt durch elektrochemisch hergestellte hypochlorige Säure. Das verspricht eine weitgehende Entkeimung gemäß den RKI-Vorgaben (Robert Koch-Institut). Vorhandene Biofilme innerhalb der Behandlungseinheit lösen sich laut Hersteller nach und nach in 8 bis 10 Wochen auf. Einmal im Jahr wird zur Kontrolle eine Wasseranalyse vorgenommen. Dabei ist zu beachten, dass nur notwendige Wasserleitungen zu den Behandlungseinheiten hin gechlort werden sollten.

Problem gelöst

Ein neues Verfahren wurde auf der IDS 2019 vorgestellt, bei dem erstmals Filtration und elektrochemisch generiertes Natriumhypochlorit kombiniert werden. Das System wird als „Beistellgerät“ zwischen die Trinkwasserversorgung und die Behandlungseinheit eingefügt. Es startet mit einem Vorfilter für Schwebstoffe und Partikel. Darauf folgt ein Aktivkohlefilter, der Chlor, Farb- und Geruchsstoffe durch Adsorption festhält. Anschließend sorgt ein Ionenaustauscher für die Wasserenthärtung; dabei wird Calciumcarbonat herausgefiltert (Verkalkungsschutz für Leitungen und Geräte). Schließlich entfernt ein Feinfilter Mikropartikel, woran sich die Elektrolyse anschließt. Dabei werden insbesondere Chlor und hypochlorige Säure als desinfizierende Komponenten gebildet. Dieses System kann alternativ auch in einer zentralen Variante zum Beispiel in das Trinkwasserrohr im Keller geschaltet werden.

  • Abb. 2: Da geht nichts durch: Kombination aus Filtration und Elektrolyse zur Rückhaltung von Schwebstoffen und Bakterien.
  • Abb. 2: Da geht nichts durch: Kombination aus Filtration und Elektrolyse zur Rückhaltung von Schwebstoffen und Bakterien.
    © Dürr Dental

So sind heute unterschiedliche Verfahren für die Aufbereitung von Wasser zum Betriebswasser für zahnärztliche Behandlungseinheiten verfügbar. Sie sorgen als vorbeugende Maßnahme für ein Plus an Sicherheit. Wie viel es wert ist, sollte sich in der jährlichen mikrobiologischen Analyse des Betriebswassers zeigen.


Literatur:

[1] Kratholm Ankjærgaard S, Almer Nielsen G: Ich habe den Sensenmann schon vor der Tür stehen sehen. TANDLÆGEBLADET 121 (6): 542–546 (2017).
[2] Roeske W, Müller Ch: Die Desinfektion von Trinkwasser mit Chlor und Chlordioxid. Brauwelt 11, 287–292 (2003).
[3] Grünewald FD: Wirksamkeit verschiedener Desinfektionsmittel in den wasserführenden Leitungen von zahnärztlichen Behandlungseinheiten. Dissertation. Berlin (2016).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Ehrensberger


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