Hygiene

Was ist überholt und was weiter gültig?

Hygienemaßnahmen in der Zahnarztpraxis in Corona-Zeiten

28.01.2021

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Bald blicken wir auf 1 Jahr Pandemie zurück – und damit auf viele mit Corona verbundenen Maßnahmen in der Zahnarztpraxis und auf manche Verunsicherung, was für eine Pandemie-taugliche Hygiene sinnvoll ist. Von den jüngst gültigen Empfehlungen sind manche bereits überholt, andere sind weiter gültig, neue kommen hinzu. Hygieneexpertin Viola Milde erläutert im Folgenden, welche Maßnahmen für Sie und Ihr Team heute wichtig sind.

Die Themen „Hygiene“ und „Infektionsprävention“ wurden in vielen deutschen Zahnarztpraxen in den vergangenen Jahren bereits vorbildlich bewältigt – es wurden regelmäßig Hygieneschulungen besucht, der „Aufbereitungs-Gerätepark“ wurde aufgestockt und viele defizitäre Aufbereitungsräume wurden umgebaut und auf den aktuellen Stand gebracht.

Vereinzelt war dies sicherlich auch dem steigenden Druck durch anstehende Begehungsmaßnahmen geschuldet. Fairerweise muss man aber erwähnen, dass es eine erfreulich große Menge an richtlinienbewussten, fortschrittlich handelnden Praxisbetreiber/Innen gibt, für die die Sicherheit von Patienten und Personal oberste Priorität hat.

Leider befinden wir uns aber seit fast einem Jahr nicht mehr im normalen Alltag – weder praxisintern noch privat. Die Herausforderungen, denen Sie sich zu Beginn der Pandemie mit Ihrem Team stellen mussten, waren für unsere deutschen Verhältnisse des Überflusses, der steten Materialverfügbarkeit und dem allzeit sicheren Umgang mit infizierten Patienten bis vor kurzem noch unvorstellbar. Was hätten wir geantwortet, wenn uns im Sommer 2019 jemand prophezeit hätte, dass wir in 2020 Einweg-Mundmasken aufbereiten, Handschuhe einteilen und unkonventionelle Wege der Materialbeschaffung einschlagen müssen.

Nun ist bereits eine Menge Wasser die Elbe heruntergeflossen, wir haben uns privat und praxisintern an vieles gewöhnt und uns zwangsläufig mit dem einen oder anderen arrangiert. Die Materialknappheit scheint überwunden. Jedenfalls nach dem heutigen Stand (schnell auf Holz geklopft). Was leider nicht überwunden ist, sind die teilweise horrenden Preise, die für Desinfektion, Schutzkleidung u.Ä. aufgerufen werden.

Wussten Sie, dass eine Materialknappheit von Naturkautschuk (Rohstoff für Latexhandschuhe) u.a. dadurch entstand, dass die Kautschuk-Erntehelfer coronabedingt monatelang nicht in die kautschukproduzierenden Länder einreisen durften? Es wurde also deutlich weniger Kautschuk geerntet und damit wurden und können auch heute noch deutlich weniger Latexhandschuhe produziert werden. Wer nun denkt, auf der sicheren Seite zu sein, weil er oder sie Nitril-Handschuhe (aus chemisch erzeugtem Kautschuk, „Nitril-Polymeren“, produziert) präferiert, der irrt leider. Wenn der Weltmarkt weniger Latexhandschuhe hergibt, dann werden die Alternativprodukte verständlicherweise ebenfalls knapp. Und teuer!

Persönliche Schutzausrüstung: Wann – wer – was?

Ich bin kein Freund von maßloser „Vollverkleidung“, denn Sie arbeiten in einer Zahnarztpraxis und operieren nicht am offenen Herzen. Personalschutz ist jedoch ein sehr ernst zu nehmendes Thema und Sie sollten Ihre Lager dahingehend überprüfen, ob Sie geschützt einsatzfähig sind. Der Praxisbetreiber legt in einer Risikoanalyse fest, bei welchen Tätigkeiten bzw. Behandlungen etc. welche Schutzkleidung getragen wird (Abb. 1).

  • Abb. 1: Mögliche Bestandteile einer persönlichen Schutzausrüstung. Die Risikoanalyse des Praxisbetreibers legt fest, wer was wann zu tragen hat.
  • Abb. 1: Mögliche Bestandteile einer persönlichen Schutzausrüstung. Die Risikoanalyse des Praxisbetreibers legt fest, wer was wann zu tragen hat.
    © Viola Milde

Dies gilt selbstverständlich nicht nur für den Corona-Patienten, sondern auch für alle Tätigkeiten in der Praxis. Daher: Legen Sie für alle Maßnahmen, welche durch Chemikalien, Stäube, kontaminierte Bereiche und Medizinprodukte sowie dem Umgang mit potenziell infizierten Patienten Schutzkleidung erforderlich machen, die Art dieser Schutzkleidung fest. Es empfiehlt sich abzuwägen und dies in Form einer Arbeitsanweisung festzuhalten, wann wer was zu tragen hat.

Dabei ist auch an die Behandlung von Patienten zu denken, die multiresistente Erreger in sich tragen und deren Behandlung nicht aufschiebbar ist. Bei diesen ist ein Schutz von Kopf bis Fuß angesagt, um die Erreger, welche sich sonst in Haaren, auf der Kleidung oder auf Praxisschuhen absetzen, nicht an den nächsten Patienten zu übertragen oder diese gar mit nach Hause zu nehmen. Bei Schutzkitteln u.Ä. handelt es sich in diesen Fällen natürlich nicht um sterile OP-Kleidung, sondern um unsteriles Material.

Verschiedene Maskentypen

Immer wieder werde ich nach den Unterschieden der verschiedenen Maskentypen gefragt. Hier ein kurzer Überblick:

3-lagiger OP-Mund-Nasen-Schutz

  • Abb. 2: 3-lagiger OP-M/N-Schutz.

  • Abb. 2: 3-lagiger OP-M/N-Schutz.
    © Viola Milde
Konzipiert ist der 3-lagige OP-Mund-Nasen-Schutz (Abb. 2) nicht zum Schutz des Trägers, sondern zum Schutz des Patienten vor einer Infektionsgefahr, die z.B. vom Operateur ausgeht. Die Qualitätsprüfung des OP-MNS betrifft das Keimrückhaltevermögen beim Ausatmen (grobe Aerosoltröpfchen abhaltend) und liegt bei guten Masken bei über 98%. Die dreilagigen OPMNS erfahren jedoch keinerlei Testung auf Rückhaltewirkung beim Einatmen (feintröpfige Aerosole)!

FFP- und KN-Masken

Diese Maskentypen (Abb. 3) hingegen werden sowohl auf Rückhaltewirkung beim Ein- als auch beim Ausatmen getestet. Einen Überblick über die jeweiligen Filterleistungen gibt Tabelle 1.

  • Abb. 3: FFP/KN-Masken.
  • Tab. 1: Überblick über die Sicherheitsnormen für FFP- und KN-Masken.
  • Abb. 3: FFP/KN-Masken.
  • Tab. 1: Überblick über die Sicherheitsnormen für FFP- und KN-Masken.

FFP-Masken mit Ventil

  • Abb. 4: FFP-Maske mit Ventil.

  • Abb. 4: FFP-Maske mit Ventil.
    © Viola Milde
FFP/KN-Masken mit Ventil (Abb. 4) sind aus gutem Grund in vielen Bereichen des öffentlichen Lebens (u.a. an Flughäfen und in Behörden) nicht mehr zugelassen. Die Einatemluft wird je nach Klasse (FFP2, FFP3) in hohem Maße gefiltert und schützt somit den Träger (Tab. 1). Die Ausatemluft des Trägers wird hingegen ungefiltert durch das sich beim Ausatmen öffnende Ventil an die Umgebung abgegeben. Für den Träger sicherlich eine angenehme Sache, da das Atmen leichter fällt. Für die Umgebung jedoch ein Freibrief für eine direkte Infektionsgefahr.

Was ist eigentlich von Stoffmasken zu halten?

Stoffmasken, also „Alltagsmasken“, sind keinem Standard oder Testverfahren unterlegen, häufig selbst genäht und aus den unterschiedlichsten Materialien gefertigt. Von Sicherheit in mikrobiologischer Hinsicht kann man hier natürlich nicht sprechen, gleichwohl halten die Stoffteilchen die vergleichsweise „großen“ Tropfen, die beim Sprechen, Husten, Atmen entstehen in hohem Maße davon ab, in das Gesicht des Gegenübers zu springen oder sich auf dem Gemüse im Supermarkt zu platzieren. Also: Stoff im Alltag: ja! Für Sie als Profi in der Praxis aber bitte nicht. Einzelne Bundesländer sind aktuell sogar in der Überlegung, FFP-2-Masken als Pflichtmaske in Einkaufssituationen und öffentlichen Verkehrsmitteln einzuführen. Der Bürger stürzt sich dann auf FFP-2-Masken wie auf Toilettenpapier? Hoffentlich nicht!

Fazit: Diese Daten helfen, Ihre praxisinterne Risikoanalyse noch einmal genau zu überdenken und festzulegen, wann der Einsatz eines dreilagigen MNS (ggf. mit zusätzlich schützendem Gesichtsvisier) ausreichend Schutz bietet. Und für welchen Einsatz Sie als Praxisinhaber das Tragen der FFP2-/KN95-Masken vorschreiben. Und bitte achten Sie darauf, dass Sie keinem „Schnäppchen-Angebot“, in dem Masken mit Ventil angeboten werden, erliegen.

Auf der sicheren Seite mit FFP2/KN95-Masken

Die Verwendung der unterschiedlichen Schutzmaskentypen kann ggf. auch den Ausschlag geben, ob Sie nach einem bestätigten Corona-Patienten, der vor wenigen Tagen bei Ihnen in Behandlung war, weiterarbeiten dürfen. Im Kontaktfall entscheiden immer mehr Gesundheitsämter nach verwendetem Schutzmaterial, welche Praxisbetreiber und welche Mitarbeitenden sich tatsächlich in Quarantäne begeben müssen bzw. weiter im Einsatz bleiben können. Eine Ansteckungsgefahr bei getragenen FFP2-/KN95-Masken wird von diesen Gesundheitsämtern als unwahrscheinlich bewertet.

Einmal-Masken aufbereiten – dürfen wir das eigentlich?

Jein, denn wir durften es tatsächlich: Am 14.04.2020 veröffentlichte das Robert-Koch-Institut die Empfehlung „Mögliche Maßnahmen zum Ressourcen-schonenden Einsatz von Mund-Nasen- Schutz (MNS) und FFP-Masken in Einrichtungen des Gesundheitswesens bei Lieferengpässen im Zusammenhang mit der neuartigen Corona-Virus-Erkrankung COVID-19“. Zitiert wurde u.a. die TRBA 250* (Technische Regeln für biologische Arbeitsstoffe). Für den Fall von Lieferengpässen von MNS und FFP-Masken wurde die folgende Empfehlung gegeben:

„Die Maßnahmen zur Wiederverwendung von Schutzmasken, die gemäß Anhang 7 Ziffer 2 der TRBA 250 und dem ABAS Beschluss 609 für den Fall einer Pandemie beschrieben sind, können auch bei den aktuellen Lieferengpässen hilfreich sein. Die Möglichkeit der Wiederverwendung von FFP-Masken unter bestimmten Voraussetzungen während einer Schicht ist gleichermaßen beim MNS gegeben. Die Wiederverwendung von FFP-Masken bzw. von MNS erfordert eine sichere Handhabung. Bei Nichteinhaltung steigt das Infektionsrisiko für Beschäftigte. Bitte beachten Sie, dass die folgend beschriebenen Maßnahmen zur Wiederverwendung daher nur auf ausgerufene Notfallsituationen anzuwenden sind, wenn FFP-Masken und/oder MNS nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen.“

Cave: Diese Sonderregelung wurde mit einer Gültigkeitsbeschränkung bis zum 31.08.2020 versehen. Und da wir zurzeit tatsächlich keiner Materialknappheit im Produktsegment MNS und FFP2/KN95-Masken unterliegen, ist die Aufbereitung von Einmalmasken heute definitiv nicht mehr zulässig.

Hygienemaßnahmen am Empfang und im Wartebereich

Unabhängig von Corona bewertet ein Großteil der Praxismitarbeiter an der Anmeldung den Plexiglas-Schutz zwischen sich und den Patienten als sehr angenehm und möchte diesen auch nicht mehr missen. Übergriffiges „über den Tresen lehnen“ entfällt und das Einlesen der Patientenkarten ist in vielen Praxen auch als „Self-Service“ etabliert worden.

  • Abb. 5: Hinweistafeln informieren Patienten über angemessene Vorsichtsregeln in der Praxis.

  • Abb. 5: Hinweistafeln informieren Patienten über angemessene Vorsichtsregeln in der Praxis.
    © Viola Milde
Wie sieht es mit „Hinweisschildern“ aus (Abb. 5)? Der Patient sollte Ihre Praxis selbstverständlich mit einer Mund-Nasen-Bedeckung betreten und diese auch erst nach Aufforderung auf dem Patientenstuhl sitzend, abnehmen. Darauf kann eine Infotafel direkt am Eingang bereits hinweisen. Da die Abstände der Sitzgelegenheiten im Wartezimmer vergrößert werden mussten, ist ein Hinweisschild, die Praxis möglichst alleine zu betreten, sicherlich ebenfalls nützlich.

Ob Sie im Wartezimmer auf das Auslegen von Zeitschriften verzichten, bleibt Ihnen überlassen. Es besteht Grund zur Annahme, dass eine Virusübertragung via Zeitschriftenpapier auszuschließen ist. Meine Einschätzung: Ich würde trotzdem darauf verzichten und ein nettes Schild aufhängen. Der Patient wird es als positive Hygienemaßnahme wohlwollend anerkennen und gerne auf Ihren sonst gewohnten Zeitschriftenservice verzichten. Bitte hinterfragen Sie zudem kritisch, ob der ggf. vorhandene Wasserspender und das eventuell vorhandene Spielzeug tatsächlich hygienisch vertretbar ist oder ob in dieser Situation weniger vielleicht mehr ist.

Mundspülungen vor der zahnärztlichen Behandlung

Die Empfehlung, den Patienten vor der Behandlung mit 0,2-%igem Chlorhexidin den Mundraum spülen zu lassen, ist aktueller denn je. Unabhängig von Corona, hat sich das Spülen zur Keimreduktion etabliert. Studien zeigen eine kurzzeitige Keimreduktion und somit eine geringere Gefahr der Keimübertragung [1]. Ob sich andere antivirale Wirkstoffe als geeigneter erweisen, möchte ich aufgrund der heterogenen Studienergebnisse nicht bewerten. Fakt ist: Keimreduzierendes Spülen sollte als Mittel des Schutzes vor der Behandlung durchgeführt werden.

Korrekte Aufbereitung von Medizinprodukten, Flächendesinfektion und Lüften

Auch vor Corona haben Sie sich täglich mit der Problematik „Keimverschleppung“ beschäftigt und nach bestem Wissen und Gewissen Ihre Medizinprodukte aufbereitet. Die gute Nachricht: Auch mit Corona ändert sich gar nichts im Umgang mit den Instrumenten. Falls Sie nun auf die schlechte Nachricht warten: Die gibt es an dieser Stelle nicht.

  • Abb. 6: Ablauf eines validierten Aufbereitungsprozesses.

  • Abb. 6: Ablauf eines validierten Aufbereitungsprozesses.
    © Viola Milde
Wenn Sie RKI-konform aufbereiten, dann waren Sie vor Corona sicher und sind es heute ebenso. Das SARS-COV-2 ist ein behülltes Virus, und es ist somit mit allen gängigen desinfizierenden Maßnahmen zu inaktivieren. Die Lipidschicht, welche das Virus umhüllt, lässt sich chemisch (z.B. durch gelistete, mindestens begrenzt viruzide Wischdesinfektion) oder thermisch (validierter, maschineller RDG-Prozess mit einem A0-Wert 3000) eliminieren. In Abbildung 6 wird kurz skizziert, wie ein validierter Aufbereitungsprozess abläuft.

Bitte lassen Sie sich nicht verunsichern, wenn Ihnen „besonders wirksame“ bzw. „für Corona unbedingt notwendige“ Mittel angeboten werden und hinterfragen Sie vor dem Kauf unbedingt, ob entsprechende Forderungen tatsächlich in derzeit gültigen Richtlinien oder Gesetzen verankert sind.

Ohne Frage ist die Wischdesinfektion mit „begrenzt-viruzid +“ oder „viruzid“ getränkten Tüchern zu empfehlen, weil damit auch die schwieriger zu eliminierenden unbehüllten Viren (z.B. Noro-, Rota-, HepA-, Rhinoviren) inaktiviert werden. Gefordert wird es im Rahmen der Infektionsprävention in der Zahnarztpraxis jedoch nicht; dort ist „begrenzte Viruzidie“ als Minimum festgesetzt. Leider gibt es immer noch Praxen, die unzulässigerweise Sprühdesinfektion für Flächen nutzen (Fläche besprühen oder Krepptücher mit Sprühdesinfektion besprühen). Diese Verfahren sind jedoch nicht zugelassen, da sie erstens die Atemwege belasten und – noch viel wichtiger ‒, da sie zweitens keine reproduzierbaren Ergebnisse in der Desinfektionsleistung bringen. Sprühdesinfektion ist ausschließlich für Bereiche zugelassen, in/an die Sie mit Wischdesinfektion nicht gelangen können. Und wie bei allen Schutzmaßnahmen gilt: Nur bei sorgfältiger und gewissenhafter Umsetzung nach Herstellerangaben und geltenden Richtlinien schützt die Maßnahme tatsächlich.

Apropos Flächendesinfektion: Unklar ist nach wie vor, wie lange sich das Corona-Virus in fein vernebelten Aerosolen in der Luft hält und sich im Behandlungsraum verteilt. Wurde früher eine Wischdesinfektion nach aerosolbelasteter Behandlung im Umkreis von 1,5 bis 2,0 Metern rund um den Patientenkopf empfohlen, so ist die Empfehlung nach vermutetem oder bestätigtem Corona-Patienten und Aerosolbildung im Umkreis von 3 Metern sorgfältig zu desinfizieren. Bedenken Sie, dass bereits vor Corona galt, die Aerosolbelastung so gering wie möglich zu halten und wo möglich und vertretbar, auf Handinstrumente zurückzugreifen.

Was für Schulen, Behörden und Arbeitsplätze gilt, ist für die Praxis natürlich auch oberstes Gebot: Lüften, lüften, lüften, um die Aerosolkonzentrationen in der Luft möglichst gering zu halten. Auch bei niedrigen Außentemperaturen ist dies leider unumgänglich. Stoßlüften sollte kurz und effektiv erfolgen, was auch den Vorteil hat, dass die Raumtemperatur nicht so stark absinkt.

Zum Schluss bleibt mir an dieser Stelle nur, Ihnen alles Gute für dieses Jahr zu wünschen, bleiben Sie gesund und freuen wir uns gemeinsam hoffnungsvoll auf „ein Mehr an Normalität“ – möglichst nicht erst in der 2. Jahreshälfte.


*TRBA 250 unter: www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regelwerk/TRBA/pdf


Literatur

[1] Meister TL et. al. Virucidal Efficacy of Different Oral Rinses Against Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. J Infect Dis. 2020 Sep 14;222(8):1289-1292. doi: 10.1093/infdis/jiaa471

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Viola Milde


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