Hygiene


Hygiene in der Zahnarztpraxis: das „Düsseldorfer Modell“ für Infektionsschutz

© peterschreiber.media/fotolia
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Die Ankündigung einer Praxisbegehung versetzt die meisten Praxisinhaber in Unruhe und stresst das Team. Alle, die am „Düsseldorfer Modell“ teilnehmen, können mit dem Thema „Hygiene in der Zahnarztpraxis“ entspannter umgehen. Dieses Modell zur gesetzeskonformen Umsetzung von Hygieneanforderungen wurde vor 5 Jahren vom Gesundheitsamt Düsseldorf und der Zahnärztekammer Nordrhein ins Leben gerufen. Im Fokus: Austausch und Beratung für einen sinnvollen Infektionsschutz anstatt einseitiger Kontrolle.

Was ist beim Infektionsschutz sinnvoll? Die Antwort kann nur lauten: Für alle Beteiligten muss der Fremd- und Eigenschutz an oberster Stelle stehen. Bei strikter Einhaltung aller geltenden Anforderungen bestehen auch bei der Behandlung von Patienten mit Infektionskrankheiten, wie z.B. HBV-, HCV- und HIV-Infektionen, keine erhöhten Gefahren. Erhöhte Hygienemaßnahmen gelten aber beispielsweise bei Patienten mit angeborener oder erworbener/medikamentöser Immunsuppression. Menschen mit Mukoviszidose, Transplantaten, Radiatio und unter Kortikosteroid- oder Chemotherapie haben ein erhöhtes Risiko. Zu den erhöhten Hygienemaßnahmen gehören u.a. die chirurgische Händedesinfektion, das Arbeiten mit sterilen Handschuhen und der Einsatz steriler Kühlflüssigkeit. Dies sollte das gesamte Team wissen, zum eigenen Schutz sowie zum Schutz der Patienten.

Die rechtlichen Vorgaben

Zweck des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist es, der Übertragung von Infektionskrankheiten beim Menschen vorzubeugen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Die ordnungsgemäße Einhaltung der Hygienestandards gemäß dem Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer [1], der speziell für die Zahnmedizin geltenden Empfehlung des Robert Koch-Instituts (RKI) [2] sowie die Beachtung der allgemeinen Hygieneempfehlungen des RKI (wie z.B. Händedesinfektion [3] und Flächendesinfektion) und der Arbeitsschutzregeln der Berufsgenossenschaften sind Grundvoraussetzungen für den Patienten-, Mitarbeiter- und Selbstschutz.

Die Einhaltung der hygienerechtlichen Vorgaben kann im Rahmen von Praxisbegehungen kontrolliert werden. Praxisbegehungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) werden durch die Gesundheitsämter durchgeführt. Die Schwerpunkte der Praxisbegehungen nach dem IfSG liegen im Hygienemanagement, für das der Praxisinhaber rechtlich die Verantwortung trägt. Hier werden die betrieblich-organisatorische Struktur, innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene und die baulich-funktionelle Struktur der Praxis beurteilt.

Das „Düsseldorfer Modell“: Infektionsschutz gemeinsam erarbeiten

Um möglichst viele Zahnärztinnen und Zahnärzte zu dem Thema „Infektionsschutz“ zu erreichen, haben das Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Düsseldorf und die Zahnärztekammer Nordrhein das „Düsseldorfer Modell“ erarbeitet, das bereits im Jahr 2014 startete. Dieses bietet für teilnehmende Zahnarztpraxen qualitativ hochwertige Schulungen zur Umsetzung des Infektionsschutzes an, die zugleich den Austausch mit Zahnärztekammer und Gesundheitsamt fördern.

  • Abb. 1: Organisation der Praxisbegehungen nach Infektionsschutzgesetz.

  • Abb. 1: Organisation der Praxisbegehungen nach Infektionsschutzgesetz.
    © Zahnärztekammer Nordrhein
Im „Düsseldorfer Modell“ unterstützt die Zahnärztekammer Nordrhein die Zahnarztpraxen und ermöglicht so eine kompetente eigenständige Umsetzung der Anforderungen nach dem Infektionsschutzgesetz. Ziel der gemeinsamen Vereinbarung ist eine enge Absprache der Partner zur Bündelung des Wissens zum Infektionsschutz in den nordrheinischen Zahnarztpraxen und damit der Förderung des Gesundheitsschutzes sowohl der Patienten als auch der Praxismitarbeiter und des Praxisinhabers (Abb. 1).

Informationsveranstaltungen: das Modell kennenlernen

Das „Düsseldorfer Modell“ wurde zum Vorreiter in Nordrhein. Inzwischen gibt es Kooperationen mit weiteren Gesundheitsämtern und das Modell wird mittlerweile auch im Kreis Mettmann praktiziert sowie in Köln und dem Rhein-Sieg-Kreis. Hierzu führte die Zahnärztekammer Nordrhein im Jahr 2017 in Köln und im Rhein-Sieg-Kreis Informationsveranstaltungen mit jeweils etwa 1.000 Teilnehmern zur Einführung des Kölner Modells bzw. des Modells Rhein-Sieg-Kreis gemeinsam mit Vertretern/ Vertreterinnen der Gesundheitsämter der Stadt Köln und des Rhein-Sieg-Kreises durch.

IfSG-Direkt-Schulungen: detaillierte Kenntnisse zum Infektionsschutz erwerben

Ziel der Infektionsschutzgesetz-Direkt-Schulungsreihe ist es, die Zahnarztpraxen im Kammerbereich über den aktuellen Stand beim Infektionsschutz zu unterrichten. Diese Schulungen finden jeweils mit bis zu 100 Teilnehmern statt, was Rückfragen bzw. eine persönliche Beteiligung erlaubt und den Austausch möglich macht. In den Schulungen werden alle notwendigen Voraussetzungen und Maßnahmen für den Infektionsschutz erläutert.

Die gemeinsame Checkliste ausfüllen

  • Abb. 2: Checkliste: Bereiche des Infektionsschutzes, die über den Evaluationsbogen erfasst werden.

  • Abb. 2: Checkliste: Bereiche des Infektionsschutzes, die über den Evaluationsbogen erfasst werden.
    © Zahnärztekammer Nordrhein
Im Fokus der IfSG-Direkt-Schulungen steht ein 22-seitiger Evaluationsbogen, der die konzertierten „Best practice“-Verhaltensweisen aufführt. Anhand dieser gemeinsamen Checkliste, erstellt vom Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Düsseldorf und der Zahnärztekammer Nordrhein, evaluieren die Teilnehmer, welche Vorgaben zum Infektionsschutz in der Praxis bereits umgesetzt werden und wo noch Handlungsbedarf besteht. Im Evaluationsbogen wird abgefragt, ob die Praxis invasive Eingriffe vornimmt, und falls dies der Fall ist, ob sie ein einfaches chirurgisches Spektrum oder ein erweitertes chirurgisches Spektrum abdeckt (Abb. 2). Die Praxen erhalten Hilfestellung zur Umsetzung der geforderten Vorgaben. Daneben erfolgt in Stichproben eine Vor-Ort-Erörterung des Selbst-Kontroll-Bogens durch einen Sachverständigen der Zahnärztekammer Nordrhein, in Absprache mit den jeweiligen Gesundheitsämtern.

Im Kolloquium nachbereiten

  • Abb. 3: System: schulen und beraten. Die teilnehmenden Praxen erhalten für bis zu 3 Vertreter einer Praxis (Behandler und Mitarbeiter) eine 3-stündige Schulung (IfSG-direkt-Kurs). Jedes Jahr werden 10% der am Modell teilnehmenden Praxen angeschrieben und gebeten, den Evaluationsbogen auszufüllen und zur Kontrolle an die Zahnärztekammer Nordrhein zu senden. Anhand der ausgewerteten Evaluationsbögen werden die Mitarbeiter der Praxen im Anschluss nochmals intensiv beraten und gegebenenfalls nachgeschult und um Bearbeitung und Rücksendung des Evaluationsbogens gebeten. Bei 1% der teilnehmenden Praxen findet pro Jahr eine Vor-Ort-Beratung durch einen Sachverständigen der Zahnärztekammer Nordrhein statt.

  • Abb. 3: System: schulen und beraten. Die teilnehmenden Praxen erhalten für bis zu 3 Vertreter einer Praxis (Behandler und Mitarbeiter) eine 3-stündige Schulung (IfSG-direkt-Kurs). Jedes Jahr werden 10% der am Modell teilnehmenden Praxen angeschrieben und gebeten, den Evaluationsbogen auszufüllen und zur Kontrolle an die Zahnärztekammer Nordrhein zu senden. Anhand der ausgewerteten Evaluationsbögen werden die Mitarbeiter der Praxen im Anschluss nochmals intensiv beraten und gegebenenfalls nachgeschult und um Bearbeitung und Rücksendung des Evaluationsbogens gebeten. Bei 1% der teilnehmenden Praxen findet pro Jahr eine Vor-Ort-Beratung durch einen Sachverständigen der Zahnärztekammer Nordrhein statt.
    © Zahnärztekammer Nordrhein
Pro Jahr werden 10% der Zahnarztpraxen, die am „Düsseldorfer Modell“ teilnehmen, aufgefordert, die ausgefüllten Checklisten an die Zahnärztekammer Nordrhein zu senden (Abb. 3). Bei Auffälligkeiten oder Rückfragen können Praxen den Fragebogen erneut bearbeiten. Im weiteren Verlauf werden die Checklisten dem zuständigen Gesundheitsamt vorgelegt. Diejenigen, die in den Praxen den Fragebogen ausgefüllt haben, werden ein Mal zu einem Kolloquium eingeladen. Dieses Kolloquium wird unter Beteiligung des Gesundheitsamtes der Landeshauptstadt Düsseldorf von den Kursreferenten der Zahnärztekammer Nordrhein durchgeführt.

Anders sieht das Vorgehen bei Zahnarztpraxen aus, die als Einrichtung für ambulantes Operieren gelten. Sie werden auch bei Teilnahme am Modell weiterhin regelmäßig durch das Gesundheitsamt begangen.

Spezielle Themen der Infektionsprävention im „Düsseldorfer Modell“

Die folgenden Themen werden alle im „Düsseldorfer Modell“ berücksichtigt und geschult und gehören zu den „innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene“. Sie führen vor Augen, wie umfangreich der Bereich Praxishygiene ist und wie wichtig fundierte Kenntnisse auf diesem Gebiet für das gesamte Team und den Behandler sind.

Allgemeine Verhaltensmaßnahmen zur Infektionsprävention

Zunächst ist eine lückenlose Basishygiene wesentlich bei der Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) in den Zahnarztpraxen. Nur so ist sicherzustellen, dass keine Infektionen von Patient zu Praxismitarbeiter und umgekehrt oder von Patient zu Patient weitergegeben werden können. Zur Basishygiene gehört stets die Händedesinfektion. Grundsätzlich sollten dabei Behandlungen, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, nicht von Mitarbeitern mit Hautläsionen oder Ekzemen durchgeführt werden. Dies gilt nicht nur für Behandlungen an MRE-kolonisierten Patienten, sondern für Behandlungen an allen Patienten. Dem Schutz vor Kontamination dienen Handschuhe bei möglichem Kontakt zu Körperflüssigkeiten und -ausscheidungen: flüssigkeitsdichte, ungepuderte und allergenarme medizinische Handschuhe.

Infektionsprävention multiresistenter Erreger (MRE) und fieberhafter Erkrankungen

Was viele nicht wissen: Über die Basishygiene hinaus sind auch bei der Infektionsprävention von multiresistenten Erregern (MRE) wie MRSA keine weitergehenden Maßnahmen erforderlich. Bei MRE handelt es sich um unterschiedliche Keime/Bakterien, die gegen die meisten Antibiotika unempfindlich sind – nicht gegen Desinfektionsmittel – und die meist über Kontaktinfektionen, aber auch über Tröpfchen übertragen werden. Eine konsequente Basishygiene bietet ausreichende Infektionsprävention.

Hingegen sind bei akuten fieberhaften Erkrankungen des Respirationstrakts (z.B. bei Influenza [4] und grippeähnlichen Erkrankungen) und bei fieberhaften exanthematischen Erkrankungen (z.B. Masern, Röteln, Windpocken) sehr wohl zusätzliche Maßnahmen nötig. So ist zum sicheren Schutz vor aerosolübertragenen Keimen mit einem Tröpfchendurchmesser < 5 μm der übliche Mund-Nasen-Schutz gegen eine FFP2-Maske zu tauschen. So wird es in den aktuellen Regelwerken zum Arbeitsschutz – TRBA 250 [5] – von den Unfallversicherern gefordert: „Sind Patienten mit luftübertragbaren Krankheitserregern infiziert und müssen Tätigkeiten an diesen Patienten bzw. in deren Nähe ausgeführt werden, sind mindestens FFP2-Masken zu tragen. […] Der Arbeitgeber hat für die zuvor genannten Zwecke geeignete FFP2-Masken bereitzustellen.“

Der betroffene Patient ist unmittelbar vom Empfang in einen separaten Raum (Türen geschlossen), getrennt von anderen Personen zu bringen. Der Patient ist ggf. bis zur Behandlung mit einem Mund-Nasen-Schutz zu versorgen. Das Masernvirus dringt über die Schleimhaut des Atemtrakts oder seltener über die Bindehaut der Augen in den Körper ein. Sicheren Schutz vor infektiösen Aerosolen bieten FFP2-Masken [6].

Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen

Die Therapie besteht in der Zahnmedizin in der Regel aus der Beseitigung lokal begrenzter Entzündungsherde: Der Zahn wird extrahiert, der Abszess gespalten, der Wurzelkanal wird endodontisch aufbereitet. Der medikamentösen systemischen Therapie, insbesondere durch Antibiotika, kommt lediglich eine adjuvante Bedeutung zu. Sie ist nur in einigen Fällen indiziert.

Beim Einsatz von Antibiotika unterscheidet man zwischen Antibiotikatherapie und Antibiotikaprophylaxe. Im Gegensatz zu einer meist ein- bis zweiwöchigen Antibiotikatherapie, welche die Ausbreitung einer manifesten bakteriellen Infektion vermeiden soll, ist das Ziel der prophylaktischen Antibiotikaanwendung die Dezimierung von Bakterien zum Zeitpunkt der Kontamination, bevor es zu einer Vermehrung der Keime kommt. Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Hochrisikopatienten grundsätzlich angezeigt, wenn es in bakteriell belasteten Bereichen zu Blutungen und damit auch zur Bakteriämie kommen kann. Dies ist z.B. auch beim Sondieren zum Erheben eines parodontalen Befundes, bei Präparationen für Füllungen und Kronen im Bereich des Gingivasaumes und beim Legen von Retraktionsfäden möglich. Jedoch ist eine Antibiotikaprophylaxe in diesen Fällen nicht regelmäßig, sondern nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu empfehlen.

Zur Vermeidung von Antibiotikaresistenzen kann die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) als einmalige orale Gabe etwa 30 bis 60 Minuten vor einem operativen Eingriff (One-Shot-Prophylaxe) empfohlen werden [7]. Die einzigen Indikationen für eine prolongierte prophylaktische Antibiotikagabe sind Patienten z.B. mit gestörtem Knochenstoffwechsel: Radiatio (Strahlentherapie) [8] und Einnahme von Bisphosphonat [9]. Aufgrund der Gefahr von Kiefernekrosen sind bei diesen Indikationen Eingriffe in der zahnärztlichen Praxis nur sehr eingeschränkt indiziert und in Absprache und enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Fachärzten (z.B. den Onkologen, Gynäkologen oder Orthopäden) durchzuführen. Bei operativen Eingriffen und Zahnentfernungen sollte die prolongierte antibiotische Prophylaxe 24 Stunden vor der Behandlung begonnen werden und bis zum Abklingen klinischer Zeichen (mindestens jedoch 5 Tage) fortgesetzt werden [9].

Unabhängig von einer Vorerkrankung des Patienten ist eine Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung einer postoperativen Wundinfektion indiziert bei Knochenaugmentation und im Rahmen der orthognathen Chirurgie beim Durchtrennen und Versetzen von Knochen [10].

Im Rahmen einer Extraktion von Weisheitszähnen ist die Indikation zur adjuvanten Antibiotikatherapie mit dem Ziel der Reduktion der Häufigkeit alveolarer Ostitiden und Wundinfektionen abhängig von individuellen Risikofaktoren und vom Grad der bakteriellen Besiedelung des Operationsgebietes [11].

Im Rahmen der Implantologie sind die Studien zur Antibiotikaprophylaxe inhomogen. Hier ist eine strenge Einzelfallentscheidung geboten [12].

Im Rahmen blutiger zahnärztlicher Eingriffe können Bakterien aus dem kontaminierten Mundraum in die Blutbahn gelangen (Bakteriämie). Bei immungeschwächten Patienten besteht das Risiko, dass nach Vermehrung der Bakterien eine Sepsis (Blutvergiftung) auftreten kann, was im schlimmsten Falle zu Organabszessen und Gewebszerfall führen kann. Eine Antibiotikaprophylaxe zur Dezimierung von Bakterien zum Zeitpunkt der Kontamination sollte jedoch nur bei Hochrisikopatienten, z.B. Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko, erfolgen. Konsiliargespräche mit den behandelnden Fachärzten sind angezeigt für Patienten mit Einschränkungen der körpereigenen Abwehr oder erhöhtem Endokarditisrisiko nach schweren Herzerkrankungen oder Herzoperationen [13].

Zahnärztliche Eingriffe, bei denen für Hochrisikopatienten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe in Betracht kommt, sind:

  • operative Eingriffe im Bereich des Parodontiums und parodontale Intervention, z.B. im Rahmen der professionellen Zahnreinigung (PZR)
  • endodontische Behandlungen mit Kontamination des Periapex
  • Zahnextraktionen und -implantationen
  • intraligamentäre Anästhesie.

Auswahl des Antibiotikums

Im Bereich zahnärztlicher Eingriffe ist das Antibiotikum der ersten Wahl Amoxicillin (2.000 mg p.o. für normalgewichtige Erwachsene) [14,15]. Wenn das Operationsfeld im Bereich von parodontalen Infektionen liegt, kann zur Steigerung der Wirksamkeit der Zusatz von Lactamase-Inhibitoren (z.B. Clavulansäure) erwogen werden [14,16].

Das Mittel der zweiten Wahl ist Clindamycin (600 mg p.o. für normalgewichtige Erwachsene) [14,15]. Dieses Antibiotikum sollte aufgrund seiner Nebenwirkungen (insbesondere schwere Magen-Darm-Störungen) ausschließlich angewendet werden, falls Allergien gegen Penicillin und verwandte Substanzen dokumentiert sind [16].

Autoren: Szafraniak, Johannes; Pilgrim, Christian; Hennig, Thomas; Hoffschulte, Martina (alle Zahnärztekammer Nordrhein); Schäfer, Michael (Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Düsseldorf)


Rechtlicher Hinweis

Bei dem Modellprojekt handelt es sich nicht um eine Übertragung von Kontrollbefugnissen zur infektionshygienischen Überwachung gem. § 23 Abs. 6 IfSG in Einrichtungen gem. Abs. 5 Satz 2 an die Zahnärztekammer Nordrhein. Seitens der Gesundheitsämter kann eine Kenntnis der an dem Modell teilnehmenden Praxen jedoch dazu genutzt werden, die dortige Überwachung ggf. anderweitig zu priorisieren. Nicht am Modell teilnehmende Praxen werden weiterhin seitens der Gesundheitsämter in Stichproben gem. § 23 Abs. 6 IfSG begangen.


Weitere Informationen:

Für Interessenten

Die Teilnahme am „Düsseldorfer Modell“ erfolgt auf freiwilliger Basis und ist bisher offen für alle niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzte in Düsseldorf, im Kreis Mettmann, in Köln und im Rhein-Sieg-Kreis.

Für die Teilnahme ist die Anmeldung zum gesamten Modell gegen eine Gebühr von 149,- Euro für jeden Praxisinhaber notwendig. Bei Berufsausübungsgemeinschaften melden sich alle Partner einzeln an. Im nächsten Schritt müssen die am Modell teilnehmenden Praxen zu einem der angebotenen Schulungstermine 2 oder 3 Praxismitarbeiter kostenfrei für den „IfSG-direkt-Kurs“ anmelden.

Jede am Modell teilnehmende Praxis sollte sinnvollerweise auf Basis der durch das Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Düsseldorf mit der Zahnärztekammer Nordrhein erstellten Checkliste mit dem Zahnarzt/der Zahnärztin und 2 Praxismitarbeitern an einem dieser Termine anwesend sein. Die Zahnärztekammer Nordrhein schult in der jeweiligen Region neu angemeldete Praxen gemeinsam mit Mitarbeitern aus Gesundheitsämtern und weiteren Experten.

Das Modell in Zahlen

In Düsseldorf und Mettmann haben von 2014 bis 2018 fast 400 Zahnarztpraxen am Modell teilgenommen; insgesamt wurden dort 750 Praxismitarbeiter geschult. Im Rhein-Sieg-Kreis nahmen 2017 und 2018 mehr als 200 Praxen am Modell teil; 544 Praxismitarbeiter wurden dort in dem Zeitraum geschult. Und in Köln haben 309 Praxen teilgenommen; dort wurden insgesamt 768 Mitarbeiter geschult.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Johannes Szafraniak


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