Hygiene


Effektive Reduktion des Spraynebel-Rückpralls – Möglichkeiten und Grenzen – Teil 2

06.12.2010

Abb. 4: Gegenüberstellung der Kontaminationsbereiche für einen liegenden Patienten bei Präparationen ohne (rot) und mit (grün) Spraynebelabsaugung. Die Mundspalte des Patienten ist schwarz markiert.
Abb. 4: Gegenüberstellung der Kontaminationsbereiche für einen liegenden Patienten bei Präparationen ohne (rot) und mit (grün) Spraynebelabsaugung. Die Mundspalte des Patienten ist schwarz markiert.

Fortsetzung

Spraynebel-Absaugung: Effektive Möglichkeit zur Spraynebelreduktion

Für die Nutzung der Spraynebel-Absaugung sind zwei Gründe hervorzuheben:

  1. Zeitliche Aspekte: Ohne Absaugung können die verschiedenen Vorteile höchsttouriger Präparation und der sitzenden Behandlungsweise am liegenden Patienten nicht genutzt werden. Wenn man einmal nur die zeitlichen Aspekte betrachtet, so ist auf eine Untersuchung von Redhe hinzu weisen25. Er stellte fest, dass mit dem Ausspülen des Patienten rund 12 % der Arbeitszeit verbraucht werden.
  2. Hygienische Aspekte: Dabei steht die möglichst umfassende Beseitigung v. a. des keimbeladenen Spraynebel-Rückpralls im Vordergrund.

Unter Berücksichtigung verschiedener Patientenlagerungen und Präparationsorten wurde die Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls geprüft4. Für die liegende Patientenposition wurde die Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls ermittelt. Ohne Spraynebel-Absaugung kommt es zur umfangreichen Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls nach allen Seiten (Abb. 4). Besondere Kontaminationsbereiche sind dabei der Patientenstuhl, der Schwebetisch, die Instrumentenschränke im zentralen Arbeitsbereich und vor allem der Zahnarzt und die Assistenz. Bei Nutzung einer leistungsstarken Spraynebel-Absauganlage und korrekter Absaugmethodik vermindert sich die Ausbreitung durchschnittlich um 65 %. Der kontaminierte Bereich minimiert sich derart, dass nicht einmal das Behandlungsteam vom Spraynebel-Rückprall getroffen wird.
Ergänzend wurde am liegenden Patienten die Ausbreitung in vertikaler Richtung direkt über der Mundspalte ermittelt. Auch dabei wurde durch Nutzung der Spraynebel-Absaugung eine Reduktion von durchschnittlich 60 % erzielt4.
Für die sitzende Patientenposition ist die Nutzung der Spraynebel-Absaugung nicht praxisüblich. Diese Messungen wurden nur zu Vergleichszwecken durchgeführt. Der Spraynebel-Rückprall bei Präparationen am sitzenden Patienten unterscheidet sich wesentlich von der am liegenden Patienten (Abb. 5).

  • Abb. 5: Gegenüberstellung der Kontaminationsbereiche für einen sitzenden Patienten bei Präparationen ohne (rot) und mit (grün) Spraynebelabsaugung. Die Mundspalte des Patienten ist schwarz markiert.

  • Abb. 5: Gegenüberstellung der Kontaminationsbereiche für einen sitzenden Patienten bei Präparationen ohne (rot) und mit (grün) Spraynebelabsaugung. Die Mundspalte des Patienten ist schwarz markiert.
Die Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls erfolgt wesentlich ausgeprägter in ventraler Richtung (6.00 Uhr). Dies hängt mit dem Aufrichten des Patienten und der Wirkung der Mundspalte als Blende zusammen. Die Ausrüstung hinter dem Patienten (12.00 Uhr) wird durch den Spraynebel-Rückprall nicht kontaminiert. Auch beim sitzenden Patienten bewirkt die Anwendung der Spraynebel-Absaugung eine bedeutsame Reduktion der Ausbreitung um durchschnittlich 50 %. Ergonomisch gestaltete zahnärztliche Arbeitsplätze sind als Voraussetzung dafür anzusehen, dass eine korrekte Absaugmethodik realisiert werden kann. Einen sehr wichtigen Schritt stellt die korrekte Patientenlagerung dar. Dabei sind die Überstreckung und die Rotation des Patientenkopfes für die verschiedenen Behandlungssituationen überaus bedeutsam28. Ergänzend ist zu erwähnen, dass die Sitzposition des Behandlungsteams mit der liegenden Patientenlagerung gekoppelt ist. Dies ist wichtig, weil eine gute Einblicksmöglichkeit auf das Behandlungsgebiet auch für die Assistenz die Voraussetzung dafür ist, dass sie effektiv mitarbeiten kann, um z. B. die Spraynebel-Absaugkanüle am definierten Ort positionieren zu können.

Empfehlungen für eine systematische Absaugmethodik sind umfangreich und intensiv v. a. von Herrn Professor Schön und Frau Brigitte Gierl in Kursen und Schriften vermittelt worden7,33,34,35. Von Kimmel wurden verschiedene praxiserprobte Absaug- und Haltemethoden gegenübergestellt, z. B. nach Schön/Gierl, Wagner und Hilger17. Hier sollen lediglich die allgemeinen Grundsätze der ebenfalls praxiserprobten Absaugregeln von Richert eingefügt werden31:

  • Die Absaug- und die Haltearbeit sind wichtige Aufgaben der aktiven Assistenz am Patienten. Die Assistenz führt mit einer Hand die Spraynebel-Absaugkanüle und mit der anderen den Patientenkopf. Der Zahnarzt führt das Präparationsinstrument und leistet bei Bedarf auch Haltearbeit.
  • Der Zahnarzt und die Assistenz müssen durch richtige Lagerung des Patienten einen guten Einblick in die Mundhöhle haben.
  • Das Abhalten von Lippe, Wange und Zunge verbessert die Sicht und die Platzverhältnisse in der Mundhöhle.
  • Das Präparationsinstrument darf in seiner freien Führung nicht von der Absaugkanüle behindert werden.
  • Die Kanülenöffnung muss möglichst nahe an das unmittelbare Arbeitsgebiet herangeführt werden, um den Spray nach der Kühlung des Präparationsgebietes möglichst vollständig zu erfassen.
  • Die Absaugkanüle wird von der Gegenseite zur Behandlungsseite geführt.
  • Die Hand, die die Spraynebel-Absaugkanüle führt, muss sicher abgestützt sein, um eine vorzeitige Ermüdung zu vermeiden.
  • Die Lippe darf nicht zwischen Spraynebel-Absaugkanüle und Zahnreihe eingeklemmt werden.
  • Während des Absaugens am liegenden Patienten sollte ein kleiner Flüssigkeitsrest in der Mundhöhle verbleiben. Dadurch wird eine gute Abdichtung zwischen Zungenrücken und Gaumensegel ausgelöst (freie Nasenatmung vorausgesetzt). Einer Aspiration bzw. einem Verschlucken wird dadurch vorgebeugt.
  • Beim Absaugen im Unterkiefer von der lingualen Seite muss die Spraynebel-Absaugkanüle die Zunge vorsichtig abhalten. Sie darf bei einer solchen Stellung nicht zu weit nach dorsal geführt werden (Herabdrücken des Zungenrückens), da sonst der Würgereflex provoziert und der Rachenverschluss geöffnet wird.
  • Die behandschuhten Finger eignen sich zum Abhalten von Lippe bzw. Wange zur Eröffnung des Vestibulums besser als ein Mundspiegel (außer im Molarengebiet).
  • Am Ende einer Behandlungsphase wird eine Schlussabsaugung durchgeführt. Dazu wird der Patientenkopf auf die Seite der Assistenz rotiert. Die Restflüssigkeit wird von der Wangeninnenseite abgesaugt.

Eine orientierende Übersicht für eine korrekte Absaugmethodik in den verschiedenen Sextanten vermittelt Abbildung 628. Vor allem unter dem Aspekt des Wechsels der bearbeiteten Zahnflächen ergeben sich weiterführende Angaben z. B. beim Wechsel von der Oral- zur Vestibulärfläche und umgekehrt17.
Als Nebeneffekt tritt beim Absaugen Lärm auf. Dem kann vor allem durch die gezielte Auswahl gering lärmemittierender Spraynebel-Absaugkanülen und Antriebe sowie eine im Team trainierte Absaugmethodik begegnet werden32. Die Nutzungszeit der Spraynebel-Absaugung hält sich in der zahnärztlichen Praxis in Grenzen.
Ein weiterer Effekt, der an die Spraynebel-Absaugung geknüpft ist, betrifft den möglichen Reflux aus dem Absaugschlauch. Die daraus resultierende Möglichkeit der Kreuzinfektionen wurde durch gezielte Nebenlufteinlässe (Bypass-Funktion) wie z. B. mittels Bohrung auf der konvexen Seite der Absaugkanülen ausgeschlossen3,15,20.
Die vorgestellten Möglichkeiten müssen immer als Bestandteil einer komplexen ergonomischen Arbeitsgestaltung unter Berücksichtigung der hygienischen Grundsätze eingeordnet werden. Da bei Anwendung leistungsstarker Absaugtechnik und systematischer Absaugmethodik noch immer eine Gefährdung verbleibt, sind ergänzende Maßnahmen erforderlich, um das Infektionsrisiko weiter zu reduzieren. Eine praktisch bedeutsame Maßnahme stellt in dieser Beziehung die Nutzung eines wirksamen Mund-Nasen-Schutzes dar8.

  • Abb. 6: Grundorientierungen zur Absaugmethodik in den verschiedenen Sextanten. Die Abbildungen zeigen die Grundorientierungen für die Lagerung des Patientenkopfes und die resultierenden Einblicksmöglichkeiten des Teams in das Behandlungsgebiet (jeweils oberer Abbildungsteil). Die jeweils untere Bildhälfte enthält Informationen zur Kanülenhaltung, zum Abstützen der kanüleführenden Hand sowie zusätzlicher Möglichkeiten zum Abhalten unmittelbar benachbarter Weichgewebe aus dem Präparationsgebiet. a – Oberkiefer: rechtes Seitenzahngebiet b – Oberkiefer: Frontzahngebiet c – Oberkiefer: linkes Seitenzahngebiet d – Unterkiefer: rechtes Seitenzahngebiet e – Unterkiefer: Frontzahngebiet f – Unterkiefer: linkes Seitenzahngebiet aus28.
  • Abb. 7: Versuchsanordnung zur Ermittlung der Keimfiltrationsleistung von Gesichtsmasken.
  • Abb. 6: Grundorientierungen zur Absaugmethodik in den verschiedenen Sextanten. Die Abbildungen zeigen die Grundorientierungen für die Lagerung des Patientenkopfes und die resultierenden Einblicksmöglichkeiten des Teams in das Behandlungsgebiet (jeweils oberer Abbildungsteil). Die jeweils untere Bildhälfte enthält Informationen zur Kanülenhaltung, zum Abstützen der kanüleführenden Hand sowie zusätzlicher Möglichkeiten zum Abhalten unmittelbar benachbarter Weichgewebe aus dem Präparationsgebiet. a – Oberkiefer: rechtes Seitenzahngebiet b – Oberkiefer: Frontzahngebiet c – Oberkiefer: linkes Seitenzahngebiet d – Unterkiefer: rechtes Seitenzahngebiet e – Unterkiefer: Frontzahngebiet f – Unterkiefer: linkes Seitenzahngebiet aus28.
  • Abb. 7: Versuchsanordnung zur Ermittlung der Keimfiltrationsleistung von Gesichtsmasken.

  • Tab. 4
  • Abb. 8a: Beispiele der untersuchten Masken bei der Untersuchung: „Pflegemaske“ – Modell “Valamask“
  • Tab. 4
  • Abb. 8a: Beispiele der untersuchten Masken bei der Untersuchung: „Pflegemaske“ – Modell “Valamask“

  • Abb. 8b: chirurgische Maske
  • Abb. 8c: Spezial-Atemschutzmaske – Modell FFP 2.
  • Abb. 8b: chirurgische Maske
  • Abb. 8c: Spezial-Atemschutzmaske – Modell FFP 2.

  • Abb. 9: Boxplot – Diagramm zur Gegenüberstellung der Keimdurchlässigkeit („Filtrationsleistung“) der Gesichtsmasken für die Keimart Pseudomonas aeruginosa. Die Maskennummern entsprechen denen in Tabelle 4. Die Masken waren dicht angelegt. Die Ergebnisse für die anderen Keimarten entsprachen den in dieser Abbildung gezeigten. KBE – koloniebildende Einheiten, N – Anzahl der untersuchten Masken pro Maskenart.
  • Abb. 10: Beispiel für Leckagen beim Anlegen einer Maske, die zu erheblich reduzierter Filtrationsleistung führte.
  • Abb. 9: Boxplot – Diagramm zur Gegenüberstellung der Keimdurchlässigkeit („Filtrationsleistung“) der Gesichtsmasken für die Keimart Pseudomonas aeruginosa. Die Maskennummern entsprechen denen in Tabelle 4. Die Masken waren dicht angelegt. Die Ergebnisse für die anderen Keimarten entsprachen den in dieser Abbildung gezeigten. KBE – koloniebildende Einheiten, N – Anzahl der untersuchten Masken pro Maskenart.
  • Abb. 10: Beispiel für Leckagen beim Anlegen einer Maske, die zu erheblich reduzierter Filtrationsleistung führte.


Gesichtsmasken als ergänzende Maßnahme

Mittels eines praxisnahen In-vitro-Untersuchungsmodells wurden Gesichtsmasken bezüglich der Filtrationsleistung ausgewählter Keimarten geprüft30 (Abb. 7). Dies erfolgte bewusst unter experimentellen Bedingungen, um die Ergebnisse besser vergleichen zu können. Zehn Typen von handelsüblichen Gesichtsmasken wurden einbezogen (Tab. 4, Abb. 8a–c). Unter standardisierten Bedingungen wurden Untersuchungen mit den Keimarten Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Legionella pneumophila durchgeführt. Die Spezial-Atemschutzmasken (FFP 2), die chirurgischen und die zahnärztliche Masken differierten bezüglich der Filtrationswirkung nur gering (Abb. 9), waren aber der einlagigen Papier-, der sogenannten „Pflegemaske“ (Modell Valamask), deutlich überlegen. Die in Abbildung 9 gezeigten hohen Zahlen für den Typ Valamask bedeutet eine hohe Keimdurchlässigkeit. Erfolgte das Anlegen der Masken mit provozierter Leckage im Nasenbereich, so zeigte sich eine signifikante Abnahme des Filtrationseffektes (Abb. 10). Demgegenüber führte eine Befeuchtung der Gesichtsmasken (Simulation einer zu langen Tragedauer) zu keiner bedeutsamen Verringerung der Filtrationswirkung.
Somit muss die Nutzung geeigneter Gesichtsmasken als wirksame Maßnahme eingeschätzt werden. Ergänzend sind natürlich auch andere Hygienemaßnahmen wie beispielsweise die Händehygiene14, die Nutzung von Schutzhandschuhen, die Nutzung von Brillen bzw. Schutzbrillen, die Dekontamination der Übertragungsinstrumente und der Luft-Wasser-Spritze24, die sorgfältige Patientenanamnese, die Nutzung von Einwegartikeln sowie die Hepatitis-B-Schutzimpfung zu erwähnen.
Es muss an dieser Stelle ergänzt werden, dass eine systematische Absaugmethodik erlernt werden muss. Das Training im Team ist eine wichtige Voraussetzung für die effektive Anwendung im Arbeitsalltag. Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass ergonomische und arbeitsmedizinische Kenntnisse Bestandteil der zahnärztlichen Ausbildung sein müssen. Dazu gehört auch das Trainieren einer praktikablen Absaugmethodik bereits während des Studiums29.

Fazit

Ein leistungsstarkes Absaugaggregat, mit einer effektiven, systematischen Absaugmethodik genutzt, führt zu einer umfangreichen Reduktion des Spraynebel-Rückpralls. Dass sich damit bis zu zwei Drittel der Ausbreitung reduzieren lassen, bedeutet andererseits, dass ergänzende Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe notwendig sind. Dafür stellen z. B. zahnärztliche Gesichtsmasken eine praxisbedeutsame wirksame Maßnahme dar. Alle Ausrüstungen, Arbeitsmittel und Methoden müssen Bestandteil eines Systems sein, das Ergonomie und Hygiene als sich nicht widersprechende, sondern ergänzende Anteile der Praxisführung betrachtet.