Corona und Praxishygiene: Schutzmaßnahmen jetzt und später

ZMK: Sie sind selbstständige und unabhängige Hygieneberaterin für Zahnarztpraxen. Haben Sie im Verlauf der Corona-Pandemie vermehrt Beratungsanfragen erhalten und wenn ja, welche Antworten wurden gesucht?

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Viola Milde: Mit der Eskalation der Corona-Krise veränderten sich natürlich auch die Anfragen ganz erheblich. Zu Beginn wollten die Praxen Allgemeines erfahren, wie z.B. „Dürfen wir jetzt überhaupt weiter behandeln?“, „Wie können wir uns schützen – was empfehlen Sie?“ oder auch einfach: „Wir bekommen keine Schutzkleidung. Kennen Sie eine Einkaufsquelle, die uns noch beliefern kann?“.

Heute, ein paar Wochen später, haben sich die meisten Praxen auf die Krisensituation eingerichtet und einen eigenen Umgang damit gefunden. Nun fragen mich viele Praxen, was sich denn im Hinblick auf die Medizinprodukte-Aufbereitung und die Flächenhygiene verändert hat. Dazu führe ich praxisspezifische Kurzschulungen – „Live-Web-Seminare“ – mit den Praxen durch, die nahezu gleichwertig mit meinen Vor-Ort-Schulungen sind, denn jede(r) Praxismitarbeiter(in) kann dabei live mit mir ins Gespräch kommen und Fragen stellen.

ZMK: Die Standard-Hygienevorschriften wurden in den Zahnarztpraxen aufgrund der Pandemie ausgeweitet, z.B. durch Tragen von geschlossenem Schutzkittel, von FFP2- oder FFP3-Schutzmasken, von Kopfhaube und Handschuhen. Sollte Ihrer Meinung nach zukünftig generell der Lagerbestand dieser Schutzkleidung erhöht werden, da diese in der Krise fast nicht mehr zu erwerben waren?

Viola Milde: Jede Zahnarztpraxis wird wahrscheinlich „nach Corona“ ihre eigenen Lagerbestände kritisch hinterfragen. Gleichzeitig ist es sicherlich nicht sinnvoll, Hamstervorräte anzulegen, was sowieso bei vielen Praxen schon am fehlenden Lagerplatz scheitern würde. Viel wichtiger finde ich es, dass die Praxen mit den „Mehrweg-Basics“ ausgestattet sind. Diese hätten auch vor der Pandemie bereits ein fester Bestandteil jeder Praxis sein sollen: Schutzbrillen und Schutzschilde. Leider ist es keine Seltenheit, dass Zahnarztpraxen gar keine oder nur geringe Stückzahlen davon besitzen und so im Zweifelsfall nicht alle gleichzeitig geschützt arbeiten könnten. Was das Einwegmaterial, insbesondere Mund-Nasen-Schutz bzw. -Masken und Einwegkittel, angeht, so hege ich die Hoffnung, dass wir künftig nicht mehr in so starkem Maße von der Belieferung aus dem asiatischen Raum abhängig sein werden. Wenn doch, dann ist es absehbar, dass die Versorgung mit Schutzartikeln bei einer späteren Pandemie wieder genauso katastrophal abläuft. Eine Produktionssteigerung in Deutschland und generell höhere Produktionszahlen innerhalb Europas wären doch eine positive Lehre, die man aus dieser Pandemie ziehen könnte.

ZMK: Schutzmaterial gibt es in unterschiedlicher Qualität bzw. unterschiedlicher Normung. Welche Schutzmaßnahmen und Produkte empfehlen Sie explizit für die Behandlung von Patienten mit Ansteckungsgefahr, ob COVID19, HIV oder Grippe?

Viola Milde: Eine Aussage, die ich in jedem meiner Seminare treffe, ist: „Jeder Patient ist theoretisch hochansteckend.“ Man darf nicht vergessen, dass mach eine/r nicht um die Ansteckungsgefahr weiß, die von ihm oder ihr ausgeht. Das bedeutet im Klartext, dass bei jeder Behandlung und bei jeder Aufbereitung von Medizinprodukten alle getroffenen Standardmaßnahmen so aufgestellt sein müssen, dass die Sicherheit für alle Eventualitäten gegeben ist. Für die Patienten sowie für Behandler und Assistenz. Wenn ich die Medizinprodukte also RKI-konform aufbereite, so ist es absolut irrelevant, ob der Patient, bei dem diese Instrumente im Einsatz waren, HIV-positiv, HCV- oder in anderer Weise infektiös war.
Und was den Personalschutz angeht: Dreilagiger Mund-Nasen-Schutz, Einmalhandschuhe und Schutzbrille sind das Minimum bei jeder Behandlung und bei jedem Patienten. Wenn die Risikofaktoren steigen, durch bekannte Infektionen und starke Aerosolbildung, so ist es Aufgabe des Praxisbetreibers, mittels Risikoanalyse festzulegen, bei welcher Behandlung auch Schutzschilde plus Mund-Nasen-Schutz und Einmalkittel getragen werden müssen. Eine weitere Maßnahme, die leider viel zu selten situativ in den Praxen angewandt wird: möglicher Verzicht auf Aerosolbildung bei Eingriffen, die ggf. auch „ohne“ machbar sind. Und auch eine PZR muss nicht zwangsläufig immer massiven Sprühnebel erzeugen … manuell ist auch einiges machbar, was jetzt zu Corona-Zeiten wieder neu entdeckt wird.

ZMK: Sind Sie als Hygienefachfrau mit den beschlossenen Hygienemaßnahmen für Zahnarztpraxen angesichts der Corona-Pandemie einverstanden oder gibt es Punkte, an denen Sie sich abweichende bzw. ergänzende Regelungen gewünscht hätten?

Viola Milde: Regelungen für die Hygienemaßnahmen? Es öffnen sich neue Tore ? aus der Not heraus. Gerade in den vergangenen Tagen hat sich das Robert Koch-Institut dazu geäußert, welche Schutzmaßnahmen wegen der prekären Versorgungslage im Schutzartikelbereich, alternativ zu den RKI-Standards, durchgeführt werden können, zum Beispiel die Wiederverwendung von Schutzmasken. Das ist nur ein Aspekt, dem wir uns jetzt öffnen müssen, auch wenn es erst einmal unglaublich klingt.

Wenn ich die Unterstützung seitens der Bundesländer und der Bundesregierung für Zahnarztpraxen bewerten soll: Viel zu lange wurden die Zahnarztpraxen überhaupt nicht erwähnt, als systemrelevant und als existenzgefährdet. Ich sehe erst seit dem 11.04.2020 ein kleines positives Signal, da der Gesundheitsminister Jens Spahn erstmalig auch über einen Schutzschirm für Zahnarztpraxen sprach. Mal sehen, was draus wird.

ZMK: Sie haben es gerade schon erwähnt: Laut Bundesregierung vom 31.03.2020 wird die Aufbereitung und Wiederverwendung von Schutzmasken empfohlen, die personalisiert eingesetzt und nur maximal 2 × dekontaminiert werden dürfen. Sehen Sie diese Empfehlung als machbar an?

Viola Milde: Die Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) hat eine sehr interessante Veröffentlichung zum Thema „Wiederaufbereitung von FFP-Masken“ herausgegeben*. Ich halte es für richtig, die Bandbreite des Möglichen zu erweitern, weil wir eben nicht über gewohnt ausreichende Ressourcen verfügen. Wenn man sich an die Stellungnahme des DGSV hält, so sehe ich keinen Grund, diese Möglichkeit nicht wahrzunehmen. Außergewöhnliche Zeiten erfordern eben außergewöhnliche Maßnahmen.

ZMK: Die Handhabung der Schutzmaßnahmen, d.h. das korrekte An- und Ausziehen von Schutzkittel, Handschuhen etc., ist nicht trivial. Die Erfahrung hat gezeigt, dass sie nur effektiv ist, wenn dafür eine Schulung vorgenommen wird. Aus Ihrer Erfahrung – treten seitens der Praxismitarbeiter Fehler beim An- und Auskleiden auf, sodass der Schutz nicht gewährleistet ist?

Viola Milde: Es ist korrekt, dass insbesondere bei steriler OP-Kleidung leider nicht immer gesichertes Wissen vorhanden ist, wie die Sterilität durch korrekte Handhabung gewahrt wird; die gilt ebenso natürlich für das korrekte Entkleiden ohne Kontaminationsgefahr. Beim Ankleiden mit Schutzkittel etc. für die jetzige Pandemie-Situation ist, einfach gesagt, nicht viel falsch zu machen. Den Einmalkittel ziehe ich aus und entsorge ihn vorsichtig, während ich meine Einmalhandschuhe noch trage. Erst dann, wenn alles abgelegt wurde, ziehe ich auch die Einmalhandschuhe aus.

Aufgrund der Erfahrungen, die ich mit meinen Teilnehmern/innen in den Workshops machen darf, möchte ich näher auf das bewusste, korrekte Ausziehen der Einmalhandschuhe eingehen. Im stressigen Alltag wird gerne mal mit dem rechten behandschuhten Daumen in den linken Handschuh im Bereich des Handgelenks gegriffen, um den linken Handschuh dann umzustülpen. Was leider kaum jemandem bewusst ist: Die Keime, die ich am rechten Handschuhdaumen hatte, bringe ich so unbemerkt an mein linkes Handgelenk, wo sie gerne den lieben langen Tag verbleiben, da eine Händedesinfektion meist nicht korrekt bis übers Handgelenk durchgeführt wird. Korrektes Handschuh-Ausziehen ist also auch ohne „Corona“ ein wichtiges Thema, das leider in den wenigsten Hygieneschulungen vorkommt.

ZMK: Das Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen hat eine Corona-Hygiene-Pauschale von 14,23 € pro Sitzung für den Mehraufwand für Schutzkleidung und Ähnliches beschlossen. Wird der Betrag Ihrer Ansicht nach ungefähr den zusätzlichen Kosten gerecht?

Viola Milde: Ja. Allerdings sind die 14,23 € meines Wissens nach nur für privat abrechenbare Leistungen vorgesehen, was doch inkonsequent und nicht ganz logisch erscheint. Gut, es ist wenigstens eine Vergütung, die abgerechnet werden kann, aber doch nur ein Tropfen auf den heißen Stein.

Um die jetzigen Mehrkosten für Hygienemaßnahmen besser einschätzen zu können, habe ich mich bei befreundeten Zahnarztpraxen erkundigt. Hier wurden mir verschiedene Gründe für coronabedingte Mehrkosten benannt:

Zum einen kostet Mund-Nasen-Schutz nun bis zu 3,00 €/Stück, sonst nur 0,45 €/Stück und FFP2-/FFP3-Masken nun bis zu 5,00 € bis 10,00 €/Stück anstatt unter einem Euro. Einmalschutzkittel und Kopfhauben waren vorher praktisch in keiner Praxis vorhanden. Schutzschilde waren meist nur für die Prophylaxe vorhanden, mussten nun für alle beschafft werden. Kosten entstanden auch durch Abstands-/Tröpfchenschutzwand, die an der Anmeldung installiert werden musste.
Und ganz wichtig: Die zeitliche Komponente zwischen den Patientenbehandlungen ist finanziell kaum messbar, aber erheblich: Wischdesinfektion situativ bis zu 3 Meter Umkreis vom Kopf des Patienten, Schutzkleidung ordentlich ausziehen und entsorgen, frische Schutzkleidung nach Händedesinfektion wieder ordentlich anziehen und am besten ? wenn möglich ? den nächsten Patienten im anderen Behandlungszimmer behandeln, weil wir heute noch gar nicht gesichert wissen, wie lange sich die Erreger, fein vernebelt, in der Luft halten können.

Doch wie hoch die Mehrkosten wirklich waren, bei gleichzeitig deutlich vermindertem Umsatz, wird sich wohl erst Ende 2020 erahnen lassen. Und ob die Pauschale dem gerecht wurde? Wir werden es erfahren.

ZMK: Waren die bisherigen Hygienemaßnahmen in der Praxis auch bei einer schweren Grippe-Epidemie wie zuletzt 2017/18 ausreichend?

Viola Milde: Ja, wie oben bereits erwähnt, werden die Hygienemaßnahmen, die das RKI empfiehlt, nach meiner Meinung jeder Infektionskrankheit gerecht. Unabhängig davon liegt es vor allem in der Verantwortung des Praxisbetreibers, nicht zwingend notwendige Behandlungen an akut infektiösen Patienten zu verschieben, und das gilt nicht nur für COVID-19-Patienten, sondern bereits vor „Corona-Zeiten“ für augenscheinlich akute Grippe- oder Schnupfen-Patienten. Was verschiebbar ist, sollte im Sinne der Sicherheit aller Beteiligten verschoben werden.
Und ganz nebenbei erwähnt: Ich halte die Busfahrt auf dem Weg zur Arbeit, zur Praxis für deutlich gefährlicher, was eine Infektionsübertragung angeht, als die Arbeit in der Zahnarztpraxis bei korrektem Personalschutz.

ZMK: Vielleicht haben wir ja bald eine Impfung gegen Corona. Impfungen müssen aber umgesetzt werden. So sind derzeit nur ca. 50% des Praxispersonals gegen Influenza geimpft. Sollte man Impfungen, die man nun glücklicherweise gegen Epidemien hat, konsequenter durchsetzen?

Viola Milde: Das Thema „Impfung“ ist ein ganz persönliches, welches sensibel behandelt werden sollte. Wenn Sie mich nach meiner eigenen Einschätzung fragen, so bin ich eindeutig für das Impfen, da es nicht nur mich und meine eigene Gesundheit schützt, sondern auch verhindert, dass ich andere Menschenleben in Gefahr bringe.

Gleichzeitig ist es in unserer Gesellschaft ein hohes Gut, diesen Eingriff in den eigenen Körper so selbstbestimmt wie möglich zu handhaben. Wir müssen aber auch die Interessen des Praxisbetreibers beleuchten: Wenn sich die Mitarbeiter/innen gegen eine von ihm angebotene Grippeimpfung entscheiden, so läuft er Gefahr, dass die Arbeitsfähigkeit seiner Praxis gefährdet ist, da im Falle eines Grippebefalls das Personal ausfällt.
Was mich wundert: Beim Hinterfragen der Impfgepflogenheiten antworten die meisten Praxisbetreiber, dass sie ihren Mitarbeitern/innen die HBV-Impfung anbieten, jedoch auf weitere freiwillige Angebote verzichten.

ZMK: In welchem Rhythmus empfehlen Sie ein Update der Hygienemaßnahmen für das Praxispersonal?

Viola Milde: Das Praxispersonal muss sich regelmäßig auf den aktuellen Stand bringen, was bedeutet, dass ca. alle 2 Jahre eine geeignete, möglichst unabhängige Schulungsmaßnahme wahrgenommen werden sollte. Thematisch muss es dabei vor allem um MP-Aufbereitung und Infektionsprävention gehen. Wichtig ist auch die Weitergabe des extern Erlernten an das restliche Team, damit alle über das aktuelle Wissen verfügen. Dies kann auch im Rahmen interner Teamschulungen, natürlich schriftlich dokumentiert, stattfinden.

ZMK: Müssen die Hygienemaßnahmen angesichts der Corona-Pandemie nun in Zahnarztpraxen nicht grundsätzlich überarbeitet oder ausgeweitet werden, um für die nächste Epidemie gewappnet zu sein?

Wir lernen gerade alle schmerzlich viel dazu. Es muss einiges ausprobiert, ggf. wieder verworfen und neu bewertet werden. Der einzige Vorteil ist dann vielleicht, dass es die Praxen beim „nächsten Mal“ nicht mehr so unvermittelt und hart trifft. Es wird standardisierte, überarbeitete Richtlinien geben, die uns dann an die Hand nehmen und festlegen, was künftig im Falle solcher Pandemien zu tun ist. Hoffentlich dann breit untermauert und wissenschaftlich gesichert.

ZMK: Wird durch die Corona-Krise das Thema Hygiene künftig in den Zahnarztpraxen wohl noch ernster genommen? Besinnt man sich dadurch in den Praxen auch wieder stärker auf den immensen Nutzen von Hygienemaßnahmen, der angesichts des Aufwands für die Durchführung und Dokumentation aller geforderten Maßnahmen manchmal aus dem Auge verloren wird?

Viola Milde: Das ist eine gute Frage, die ich nur mutmaßend beantworten kann. Sehr viele Praxen arbeiten bereits auf einem bemerkenswert hohen Hygienelevel, beachten Richt- und Leitlinien, arbeiten mit validierten Prozessen, lassen sich regelmäßig schulen und nehmen das Thema Hygiene sehr ernst! Doch nun stehen sie unvermittelt vor der Frage, wie häufig sie ihre Einmalschutzmasken aufbereiten dürfen. Das scheint doch irgendwie grotesk und führt bei dem einen oder anderen Praxisbetreiber verständlicherweise zu Frust und Unglaube.

Man erkennt also plötzlich, dass nun sogar unerschütterlich geglaubte Basis-Hygienemaßnahmen neu definiert werden müssen. Ich gebe zu, dass ich müde gelächelt hätte, wenn mir letztes Jahr, selbe Zeit, jemand diese Entwicklungen prophezeit hätte. Aber wir hatten es auch noch nie mit einer solch auswirkungsintensiven Pandemie zu tun. Aber was wird bleiben? Die Praxen, die sich vor Corona-Zeiten dem Thema Hygiene intensiv gewidmet haben, die werden dies, Frust hin oder her, bestimmt auch weiter tun.

Es wird aber auch nach Corona viele Praxisbetreiber geben, die die Richtlinien nach ihren eigenen Maßstäben „auslegen“ und beugen, in der Annahme, dass ihr Tun auch ausreichend sei. Es wird auch dann weiterhin die Betreiber geben, die die ?zugegebenermaßen sehr hohen ? notwendigen Investitionen ablehnen und dadurch oft rechtlich ganz scharf auf Messers Schneide wandeln.

Vielen Dank für diese informative Auskunft. 

* Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) zur „Wiederaufbereitung” von Schutzmasken im Rahmen der „Corona-Pandemie“ mit Bezug auf die Veröffentlichung des Dokumentes „Vorlage für den Krisenstab der Bundesregierung/Einsatz von Schutzmasken in Einrichtungen des Gesundheitswesens“ vom 01.04.2020

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