Aktuell: Hygiene in der Zahnarztpraxis

In den deutschsprachigen, den Zahnarztpraxen zur Verfügung gestellten Fachjournalen finden sich in fast jeder Ausgabe Beiträge zu zahnärztlichen Hygieneaspekten. Was ist die Triebfeder dafür? Tatsächlich sind in den letzten Jahren nur wenige neue, deutschlandweit verbindliche oder zumindest orientierende Vorgaben zur fachspezifischen Hygiene erschienen. Auch die Zahl wirklich neuer Techniken oder Materialien zur täglichen Hygienepraxis ist überschaubar, wenn nicht sogar prinzipiell diskutabel. Sicher ist ein beträchtlicher Teil der Publikationen ökonomisch getriggert – Hygiene kostet Geld und mit Hygiene lässt sich Geld verdienen. Aber auch unabhängig von so einem profanen Grund erfüllen die Artikel eine wichtige Funktion: Sie erinnern ständig daran, das Richtige zu tun.   

Viele Faktoren lassen die Praxishygiene wenig attraktiv erscheinen. So kostet Hygiene auf jeden Fall Arbeitskraft und -zeit und ist zugegeben selten spaßbringend. Hinzu kommt, dass der Nutzen einer konsequent geführten Praxishygiene selten so unmittelbar sichtbar ist, wie es für die medizinisch perfekte Versorgung der Patienten gilt. Ferner fehlen wissenschaftliche Evidenzen zur Ergebnisqualität einer ordnungsgemäß durchgeführten Praxishygiene und damit auch die Motivation von dieser Seite. Umgekehrt gibt es außer einigen Fallberichten mit meist fragwürdigen bzw. unbewiesenen Kausalketten (meiner Kenntnis nach) keinen einzigen deutsch- oder englischsprachigen Fachartikel, der auf der Datenbasis von Praxen eines Landes oder zumindest einer Region messbare und beweisbare Auswirkungen einer unvollkommen exerzierten zahnärztlichen Hygiene präsentiert, und kein Urteil eines deutschen Gerichtes, das einen entsprechenden Bezug herstellt.

Insofern ist das hygienische Handeln in Zahnarztpraxen immer in Gefahr, inmitten der täglichen Routine an den Rand gedrängt und in seinem Wert vernachlässigt zu werden. Deswegen sind jegliche Artikel zum Thema Hygiene als ein Teil der notwendigen regelmäßigen Schulung notwendig und zu begrüßen. Allerdings ist es dabei für ZahnärztInnen wichtig, so viel Sachkompetenz zu entwickeln, dass zwischen geschickt verpackter Werbung für ggf. unnötige Produkte oder Lehrgänge und gut brauchbarer Information für grundlegend wichtige Handlungen unterschieden werden kann.

Fachfortbildungen ermöglichen eine effiziente Wissensauffrischung

Leider ist die einschlägige Vorbereitung, die angehende ZahnärztInnen aus dem Studium mitbringen, nicht hinreichend genormt, sprich stark von der ausbildenden deutschsprachigen Universität abhängig. Aus der eigenen Erfahrung aus Fachfortbildungen fühlt sich die Mehrzahl der Berufsanfänger unsicher – sowohl was den Umfang und den Inhalt der eigenen Pflichten anbelangt als auch was die Umsetzung konkreter Handlungen betrifft. Dies soll einerseits als Appell an die universitäre Ausbildung zur Einigung auf ein verbindliches Curriculum, zum anderen auch als dringender Hinweis, einschlägige Fortbildungsangebote der Landeszahnärztekammern zu Beginn des Berufslebens und auch in der Folge ausgiebig zu nutzen, verstanden werden. Tatsächlich können erfahrene ZahnärztInnen eine regelhafte Auffrischung ihres Wissens und Könnens im Umgang mit hygienischen Aufgaben brauchen. Dafür gilt, dass dies effizienter durch den Besuch von Fachfortbildungen als durch das Studium von Fachartikeln oder gar durch das Gespräch mit Firmenvertretern geschieht. Dabei ist aus prinzipiellen Erwägungen den von den Landesärztekammern organisierten und damit am ehesten von persönlichen Interessen freien Veranstaltungen der Vorzug zu geben. Das immer wieder gehörte „Argument“, dass man schon zig Jahrzehnte in der Praxis und bisher noch nie etwas passiert sei, ist menschlich verständlich, aber bei ernsthafter Betrachtung nicht belegbar und oberflächlich. Meine Erfahrung besagt, dass noch jede ZahnärztIn aus einer entsprechenden Fortbildung mit angemessen kurzem Umfang neues und als wertvoll erachtetes Wissen mitnehmen konnte. Schließlich (und das kann für eine sachlich und evidenzbasiert argumentierende Hygiene immer nur das letzte, ggf. gar nicht mehr notwendige Argument sein) sind solche regelmäßigen Fortbildungen je nach landesspezifischen Hygieneverordnungen sogar zwingend vorgeschrieben.

Wie kann man sich selbst immer wieder neu motivieren, Hygienevorgaben penibel einzuhalten? Zumal man dies für jeden Patienten tun muss, unabhängig von seinen bekannten bzw. erkennbaren Risiken, Erreger zu verbreiten oder gegenüber diesen besonders gefährdet zu sein. Für die überwiegende Mehrzahl der Patienten sind diese Risiken nämlich unbekannt und für die ZahnärztIn in der Praxisroutine kaum ermittelbar. Naheliegend, wenn auch in der täglichen Routine ggf. stumpf geworden sind die Argumente der unmittelbaren Patientensicherheit und der auch langfristigen Patientenzufriedenheit. Abstrakter und ehrlicherweise bisher auch nicht faktisch unterlegt (s.o.) ist das Argument juristischer Sicherheit. Viel konkreter und ggf. am naheliegendsten ist aber das Argument der persönlichen Sicherheit – Hygiene ist eine Zweibahnstraße und schützt nicht nur die Patienten, sondern auch das zahnärztliche Personal, sprich jeden in der Praxis, der für hygienische Handlungen verantwortlich ist und sie durchführt. Insofern erfüllen die meisten hygienischen Handlungen zeitgleich auch verbindliche Vorgaben des Arbeitsschutzes. Dies dokumentiert sich u.a. darin, dass auch §§ 9 (3), 11 (1–5) Biostoffverordnung als Teil des Arbeitsrechts die Erstellung einer Hygieneordnung verlangen.

Die Hygieneordnung

Damit ist auch gleich die zentrale Formalie des hygienischen Handelns genannt – die Hygieneordnung. Diese legt jegliche entsprechenden Handlungen inklusive der dabei zu verwendenden Materialien und Geräte fest. Dies inkludiert auch die Aufbereitung wiederverwendbarer Medizinprodukte. Aktuellste, juristische Vorgaben berücksichtigende Mustervorlagen können in aller Regel von den Landesärztekammern bezogen werden, sollen aber für die einzelne Praxis spezifisch angepasst werden – denn das dort Geschriebene gilt, unabhängig davon, ob die täglich gelebte Praxis tatsächlich davon abweicht. Der Inhalt dieses Schriftstücks muss jeder neuen MitarbeiterIn bei der Einstellung vermittelt werden – dies ist schriftlich und mit Unterschrift zu dokumentieren. Ferner muss die Ordnung regelhaft (typischerweise jährlich) überarbeitet und an neue Verfahren/Gegebenheiten angepasst werden. Da ebenso regelhaft (wiederum typischerweise jährlich und schriftlich dokumentiert) hygienische Schulungen der MitarbeiterInnen durchzuführen sind, verbindet man in einem Gespräch des Praxisteams praktischerweise die Überarbeitung der Ordnung mit der Schulung ihres Inhaltes.

In der Hygieneordnung werden sehr spezifisch Verfahren der Instrumentenaufbereitung festgelegt – diese können aufgrund der Vielfalt und des Umfangs der anzuwendenden Methoden hier nicht weiter ausgeführt werden. Auch die weiteren, zwingend zu beachtenden formalen Voraussetzungen, insbesondere das länderspezifisch unterschiedlich ausgelegte Niveau der Fachkunde der Durchführenden, sind komplex und am ehesten von den Landeszahnärztekammern zu erfragen. Hier sei nur darauf hingewiesen, dass zu diesen Aufgaben die verbindlichsten Regelungen (Medizinproduktegesetz/- betreiberverordnung plus einschlägige RKIEmpfehlung) unter den ansonsten im Detail mit sachlichen und auf die konkrete Situation einer Praxis abhebenden Begründungen interpretierbaren Hygieneregeln vorliegen. Daher tut jede PraxisbetreiberIn gut daran, sich von Anfang an über die landesspezifischen Regelauslegungen zum Komplex der Instrumentenaufbereitung genau zu informieren und diese Informationen jederzeit auf dem aktuellsten Stand zu halten.

In der Hygieneordnung sind auch die Mittel zur Aufbereitung jeglicher potenziell in Übertragungswege eingebundener Oberflächen in Zahnarztpraxen festzulegen – Oberflächen umfassen Geräte, Einrichtungsgegenstände, aber auch die Haut der MitarbeiterInnen. Hier bestehen gleichermaßen ein sehr großes Angebot und die Freiheit, die passenden Produkte auszusuchen. Passend bedeutet, was man tatsächlich zur suffizienten Oberflächenbehandlung braucht, und nicht, was einem die umfangreiche Werbung insinuiert. So reichen sowohl für ernsthaft bedrohliche blutübertragene Viren wie Hepatitis B und C sowie Humanes Immundefizienz-Virus (HIV) als auch für potenziell gefährliche respiratorische Viren wie (Para)Influenza, respiratorisches Synzytial- und humanes Metapneumo-Virus sowie für multiresistente Bakterien Desinfektionsmittel der untersten Kategorie (Deklaration „Wirkbereich A“) aus. Hier ist am ehesten die Einwirkzeit bis zur Wiederverwendbarkeit der Oberfläche zu beachten und damit zentrales Auswahlkriterium.

Begrenzt bzw. voll viruzide Desinfektionsmittel (siehe entsprechende Deklaration) richten sich gegen unbehüllte, sprich nur aus Protein und Nukleinsäure bestehende Enteritis- (insbesondere Noro-, Rota-, Adenovirus) und Atemwegsinfektionsviren (insbesondere Picornaviren). Diese kommen natürlich auch in Patienten und MitarbeiterInnen von Zahnarztpraxen vor und werden maßgeblich über die Hände mit den Eintrittspforten Mund, Nase und Augenbindehaut übertragen. Typischerweise geschieht das aber nur saisonal (in der Mehrzahl im Winter). Da die viruziden Mittel nicht nur aggressiver gegenüber den Viren, sondern auch gegenüber den Oberflächen (und nebenbei auch teurer) sind, sollte deren Anwendung auf die Zeiten, in denen sie wirklich gebraucht werden, beschränkt bleiben. Zahlen zu dies indizierenden Häufungen und Ausbrüchen mit den genannten Viren kann man den regionalen Medien bzw. den einschlägigen Homepages der Landesgesundheitsämter entnehmen.

Ferner werden in der Hygieneordnung allgemeine Handlungen zur Vermeidung von Erregerübertragungen genannt. Dies ist die vornehmste und, wenn ordentlich ausgeführt, die effizienteste und zugleich die wahrscheinlich preiswerteste Seite hygienischer Handlungen. Insofern lohnt es sich hier besonders, Gedanken in die Ausarbeitung entsprechender Vorgaben und Aufmerksamkeit in deren Durchführung zu investieren. Nicht übertragene Erreger bedeuten nicht kontaminierte Oberflächen und dies wiederum bedeutet weniger Aufwand in die Behandlung („Putzen“) der Oberflächen.

Händehygiene gilt als wichtigste Maßnahme der Infektionsprävention

Die hauptsächliche Form der Erregerverbreitung ist in der gesamten medizinischen Patientenversorgung der Handkontakt. Insofern lohnt es sich, jeglichen Aspekten der Händehygiene den höchsten Grad an Aufmerksamkeit zu schenken. Händehygiene umfasst die Greifdisziplin – sprich die Vermeidung unnötiger Handkontakte, die Händedesinfektion, das Tragen von Schutzhandschuhen und die Händepflege. Dabei hat die Händedesinfektion für den messbaren Präventionseffekt die größte Bedeutung. Erfolgsparameter sind die strikte Einhaltung der Indikationen (vor dem Umgang mit Medikamenten/Medizinprodukten, vor/nach Patientenkontakt, nach Kontakt mit der Patientenumgebung bzw. mit Patientenmaterialien), der korrekten, die gesamte Hand benetzenden Technik (Schwachstellen Daumen und Fingernägel) und der korrekten Einwirkzeit (i.d.R. 30 Sekunden).

Handschuhe führen nur zu einem zusätzlichen Schutzeffekt und können niemals die Händedesinfektion ersetzen. Allerdings hat sich inzwischen durchgesetzt, dass auch Handschuhe desinfiziert werden können. Voraussetzung ist, dass die Handschuhe prinzipiell dafür geeignet sind, nur für Handlungen an einem Patienten genutzt zu werden, sowie keine Löcher und groben Verschmutzungen aufweisen dürfen. Ferner können sie nur wenige Male (zwischen 2 und 10 Mal je nach Typ) desinfiziert werden. Genau genommen muss dies für jeden Handschuhtyp, ggf. sogar Charge, und jedes Desinfektionsmittel geprüft werden. Orientierend kann dies jede ZahnärztIn für ihre Praxis und ihre Produkte selbst testen – nach wie viel Desinfektionen verliert der Handschuh seine Geschmeidigkeit und Passform bzw. weist ggf. unsichtbare Löcher auf, wenn man ihn mit bis zu 1,5 l Wasser füllt?

Die Händepflege wird ggf. gedanklich von der Desinfektion abgekoppelt, spielt aber für den Erfolg der Desinfektion eine große Rolle. Nur hinreichend mit Creme und Lotion gefettete Hände weisen eine glatte Oberfläche auf, die gut zu desinfizieren ist und gegen die Entwicklung von Handschuhallergien schützt. Die Greifdisziplin schließlich setzt ein planendes Durchdenken der Handlungen aller am Patienten und mit kontaminierten Instrumenten arbeitenden Personen voraus. Prämisse ist die Minimierung der Kontakte überhaupt und nachrangig die Zahl der für die Kontakte eingesetzten Finger. Mit jedem neu eingeführten Verfahren ist auch die Greifdisziplin neu zu durchdenken. Dafür bietet sich die Teamsitzung zum Zwecke der Hygienefortbildung an. Die Ergebnisse sollen in Form von (ggf. mit Fotos bebilderten) Handlungsanweisungen schriftlich festgehalten werden.

Da durch die typischen zahnärztlichen Handlungen und Instrumente Erreger auch immer aerogen über Tröpfchen und Aerosole verbreitet werden, ist die Kontamination von Oberflächen in der Patientenumgebung unvermeidlich. Einen Teil der Oberflächen kann man durch Abdeckung schützen, sei es im eigenen Gesicht durch Tragen einer Schutzbrille und eines Mund-Nasenschutzes, sei es für Instrumente durch deren Bedeckung mit Einwegfolien oder geschützte Lagerung (Schublade), bis sie tatsächlich gebraucht werden. Für alle nicht abgedeckten waagrechten Oberflächen im Behandlungsraum gilt aus dem genannten Grund am Ende einer jeden Patientenbehandlung, dass sie aufzubereiten sind, egal, ob sie direkt am Patienten zum Einsatz kamen oder nicht. Dies verdeutlicht, dass planendes Handeln den Reinigungsaufwand deutlich verringern kann. Sofern unbelebte Flächen aufbereitet werden sollen, ist die Wischdesinfektion die Methode der Wahl – hier verbindet sich der Effekt der chemischen Desinfektion mit dem der mechanischen Reinigung. Desinfektionsmittelsprays sollen überhaupt nicht mehr eingesetzt werden (weil wenig effizient und unter Arbeitsschutzaspekten sehr problematisch). Wenn ansonsten unzugängliche, sehr raue oder scharfkantige Oberflächen aufbereitet werden müssen, werden dazu Sprühschaumpräparate eingesetzt.

Trinkwasserverordnung regelt die Wasserhygiene an Behandlungseinheiten

Außen vor bei diesen Betrachtungen blieben bisher Erregerübertragungen aus kontaminierten Feuchtquellen. Dies sind in Zahnarztpraxen in erster Linie die Behandlungseinheiten. Für deren hygienische Unbedenklichkeit steht im Gegensatz zur Priorität evidenzbasierten hygienischen Denkens zuvorderst ein Gesetz, die Trinkwasserverordnung. Aus dieser folgen zwingende Handlungsanweisungen, deren wichtigste die Vorgabe zu regelmäßigen Spülungen aller Wasserauslässe der Behandlungseinheiten ohne und mit aufgesetzten Instrumenten vor und nach jeder Patientenbehandlung ist. Anders als alle anderen Gesetze mit Auswirkungen auf die Hygiene schreibt die TrinkWV detailliert zulässige Höchstmengen von Bakterien und jeweils zu ergreifende Schutzund Sanierungsmaßnahmen vor, unabhängig davon, wie groß das tatsächliche Risiko und der messbare Schutzeffekt der vorgeschriebenen Maßnahmen für Patienten und MitarbeiterInnen sind. Insofern erübrigen sich hier hygienische Ratschläge und Appelle an die Motivation zu deren Umsetzung – das Gesetz ist einzuhalten. Die Kontrolle der Einhaltung ist allerdings von Bundesland zu Bundesland und dort ggf. von Region zu Region verschieden – interessanterweise ohne dass dies erkennbare Auswirkungen auf Infektionsinzidenzen im Zusammenhang mit zahnärztlichen Tätigkeiten hätte.

Sofern diese Hinweise konsequent beherzigt werden, können Erregerübertragungen gleichermaßen auf Patienten und MitarbeiterInnen bis auf das Niveau des normalen Lebensrisikos vermindert werden. Angesichts der Tatsache, dass der Mund zu den an stärksten keimbesiedelten anatomischen Regionen des Menschen gehört, zahnärztliche Tätigkeiten diese Keime regelhaft mobilisieren und sowohl Patient als auch MitarbeiterInnen diesen Keimen ohne Schutzmaßnahmen extrem exponiert sind, eine beachtliche Leistung. Leider gibt es auch weiterhin keine prospektive oder auch nur retrospektive Studie, die aktuelle Prävalenzen von entsprechend ausgelösten Infektionen ermittelt. Insofern fehlt die Datenbasis, anhand derer sich der Nutzen bisheriger oder zukünftiger Hygienemaßnahmen ermitteln ließe. Immerhin nahmen die der Berufsgenossenschaft gemeldeten Infektionszahlen von PraxismitarbeiterInnen in den letzten 2 Jahrzehnten um fast eine Zehnerpotenz ab. Dieses Ergebnis ersetzt keine wissenschaftliche Studie, ist aber ein brauchbares Indiz dafür, dass das Hygienebewusstsein in den Zahnarztpraxen zunahm und hygienische Handlungen hinreichend konsequent durchgeführt werden.

Der Artikel beginnt mit dem Patientenschutz, er endet mit dem Schutz der MitarbeiterInnen. Deswegen sei hier betont, wie wichtig es ist, die zuvor beschriebenen Maßnahmen der Expositionsprophylaxe durch Maßnahmen einer Dispositionsprophylaxe zu ergänzen: Sprich alle Möglichkeiten zu Schutzimpfungen zu nutzen, die sich einem bieten und für die keine Kontraindikationen bestehen. Da in der Zahnarztpraxis Erreger durch Verletzungen und über die Atemwege verbreitet werden, gehört neben dem gesetzlich vorgeschriebenen Schutz gegen Hepatitis-B-Viren die ggf. aufzufrischenden Impfungen des Kindesalters sowie die Impfung gegen Influenza und für die über 60-Jährigen gegen Pneumokokken dazu. Damit gelingt es sogar, das Infektionsrisiko unter das normale Lebensrisiko ungeschützter Menschen zu senken und damit einen Grund mehr zu haben, unbeschwert seiner Arbeit nachkommen zu können.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Andreas Podbielski