Wirksamkeit noninvasiver Therapien zur Inaktivierung oder Reduktion der Wurzelkaries

Die erfolgreiche präventionsorientierte zahnmedizinische Versorgung der letzten Jahrzehnte hat zu einer deutlichen Verbesserung der Mundgesundheit geführt. Der zunehmende Zahnerhalt bis ins hohe Alter hat jedoch insbesondere bei Senioren einen starken Anstieg der Wurzelkariesprävalenz zur Folge. Für die Prävention und Therapie der Wurzelkaries gibt es verschiedene Ansätze bzw. Wirkstoffe, die in den letzten Jahren bereits Gegenstand zahlreicher Untersuchungen waren. Nachfolgend werden die Ergebnisse einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit, welche die Effektivität der Wirkstoffe zur Inaktivierung oder Reduktion der Wurzelkaries überprüfte, detailliert vorgestellt und diskutiert.

Erwachsene und Senioren verfügen heutzutage über mehr verbliebene Zähne als in früheren Jahrzehnten, die absolut gesehen ein erhöhtes Risiko für Rezensionen haben [9,13,35]. Auch wenn ein genereller Rückgang der Karieserfahrung in allen Altersgruppen beobachtet werden kann, hat die Wurzelkariesprävalenz stark zugenommen [20]. Im Zeitraum von 1997 bis 2006 wurde insbesondere in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen ein Anstieg der Wurzelkariesprävalenz von 15,5 % auf 45 % beobachtet. Diese auf den ersten Blick widersprüchliche Beobachtung lässt sich u. a. dadurch erklären, dass die Mineralien im (Wurzel-)Dentin löslicher sind als im Schmelz [31] und die Wurzeloberfläche dadurch einen höheren kritischen pH-Wert aufweist als die Schmelzoberfläche [25]. Ein Abfall des pH-Wertes, der v. a. durch die Säureproduktion der Bakterien erfolgt, führt daher zu einem früheren und längeren Unterschreiten des kritischen pH-Wertes im (Wurzel-)Dentin als im Schmelz, sodass die Entstehung einer Wurzelkaries (Abb. 1) eher beginnen und das Voranschreiten einer bereits vorhandenen Wurzelkaries länger anhalten kann.

Für eine restaurative Therapie, die durch die schnelle Progression der Wurzel- im Vergleich zu Schmelzläsionen auch schon nach kurzer Zeit indiziert sein kann, ist der Zugang besonders in den approximalen Bereichen sehr limitiert oder er bedingt eine extensive Entfernung gesunder Zahnhartsubstanz. Daher ist in den letzten Jahren eine Vielzahl von verschiedenen Ansätzen untersucht worden, um die Entstehung einer Wurzelkaries zu verhindern bzw. eine vorhandene Wurzelkariesläsion zu inaktivieren. Wirkstoffe, die vom Patienten selbst oder vom Zahnarzt appliziert werden, wurden genauso wie Gesundheitsprogramme untersucht. Gleichwohl gab es bis vor Kurzem keine systematische Übersichtsarbeit zu diesem Thema. Daher war das Ziel unserer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse, die Ergebnisse klinischer Studien zu Wirkstoffen zur Inaktivierung oder Reduktion der Wurzelkaries zu evaluieren.

Material und Methode

Um Studien, die Wirkstoffe (z. B. Fluoride, Chlorhexidin) in unterschiedlichen Applikationsformen (z. B. Zahnpasten, Mundspüllösungen) zur Reduktion oder Inaktivierung der Wurzelkaries untersuchen, aufzufinden, wurden drei elektronische Datenbanken (Pubmed, EMBASE, CENTRAL) nach einem vorher vorgegebenen Suchschema durchsucht. Die Sprache war auf Englisch und Deutsch beschränkt. Die Studienauswahl erfolgte nach vorher definierten Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 1). Im Anschluss erfolgte eine Volltextanalyse, um die Daten für die angestrebte quantitative Auswertung (Meta-Analyse) zu gewinnen. Dabei zeigte sich, dass eine zunächst befürchtete hohe Anzahl verschiedener Ergebnisparameter zur Darstellung der Resultate nicht vorlag. Klinische oder radiologische Änderungen wurden in allen Studien mittels Änderungen des DMFRS/T, des RCI (root caries index), der Oberflächenbeschaffenheit oder des ECM (electrical caries monitor) beschrieben.

Da das Ziel einer Meta-Analyse darin besteht, die Ergebnisse mehrerer Studien, welche die gleiche Frage bearbeiten, quantitativ zu einem Gesamtergebnis zusammenzufassen und dadurch die Aussagekraft gegenüber den Einzelstudien zu erhöhen [6], wurden bei gleichem Studiendesign und gleichen Ergebnisparametern Änderungen im DMFRS/DFRS und RCI durch mittlere Unterschiede (MD) und bei gleichem Studiendesign und unterschiedlichen (aber vergleichbaren) Ergebnisparametern durch standardisierte mittlere Unterschiede (SMD) zusammengefasst (Abb. 2). Änderungen in der Oberflächenstruktur wurden durch Relative Risiken (RR) (Fixed-Effects-Modell) beschrieben (Abb. 2). Zusätzlich wurden das Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien (Bias- Risiko) [15] und das Evidenzlevel [14] bewertet.

Ergebnisse

Nach der Datenbankrecherche konnten 52 Veröffentlichungen, die sich mit der Reduktion oder der Inaktivierung der Wurzelkaries beschäftigten, identifiziert werden. Allerdings mussten davon 18 Studien aufgrund fehlender Kontrollgruppen oder inadäquater Ergebnisdarstellung ausgeschlossen werden. In den übrigen 34 Veröffentlichungen mit 10.136 Patienten wurden insgesamt 28 verschiedene Wirkstoffe untersucht (Tab. 2). Der mediane Beobachtungszeitraum lag dabei bei 15 Monaten.

Die Auswertung der Studien zeigte, dass verschiedene Wirkstoffe die Entstehung von Wurzelkaries vermindern können. Allerdings konnte eine quantitative Auswertung (Meta- Analyse) nur für Wirkstoffe, die in mehr als einer Studie untersucht wurden, durchgeführt werden: (1) Zahnpasten mit 5.000 ppm F¯ oder (2) 1,5 % Arginin plus 1.450 ppm F¯, (3) Mundspüllösungen mit 0,05–0,2 % NaF (225–900 ppm F¯), (4) Zahnpasta-Mundspüllösung-Kombinationen mit AmF/SnF₂ als Fluoridverbindung und (5) chlorhexidinhaltige (CHX) oder (6) hochfluoridhaltige (Silberdiaminfluorid [SDF]) Lacke.

Zahnpasten

Die tägliche Verwendung von hochfluoridhaltiger Zahnpasta (5.000 ppm F¯) inaktivierte signifikant mehr Wurzelkariesläsionen (193 von 315 Läsionen) als eine normalfluoridhaltige Zahnpasta (1.100–1.450 ppm F¯) (70 von 321 Läsionen) [5,8]. Dies entspricht einer Verringerung des Relativen Risikos für eine invasive Therapie um 51 % (RR [95 % CI] = 0,49 [0,42; 0,57]). Des Weiteren wurden durch die tägliche Verwendung einer mit Arginin angereicherten Zahnpasta (1,5 % Arginin plus 1.450 ppm F¯) 21 % mehr Wurzelkariesläsionen inaktiviert (178 von 270 Läsionen) als mit einer normalfluoridhaltigen Zahnpasta (1.450 ppm F¯) (145 von 258 Läsionen) (RR [95 % CI] = 0,79 [0,64; 0,98]) [17,32]. Gleichwohl wurde für beide Vergleiche das Verzerrungspotenzial als hoch eingestuft. Zusätzlich war das Evidenzlevel für den Vergleich der argininhaltigen Zahnpasta sehr niedrig.

Mundspüllösungen

Patienten, die zusätzlich zum Zähneputzen eine fluoridhaltige Mundspüllösung verwendeten, wiesen einen signifikant geringeren Anstieg im DMFRS/DFRS (MD [95 % CI] = -0,18 [-0,35; -0,01]) auf als Patienten, die eine Placebo-Mundspüllösung verwendeten [10,29,37,39]. Das Evidenzlevel für diesen Vergleich ist jedoch als niedrig und das Verzerrungspotenzial als hoch einzustufen.

Eine quantitative Auswertung für chlorhexidinhaltige Mundspüllösungen (z. B. Periogard [0,12 % CHX]) war indes nicht möglich, da die Ergebnisse der einzelnen Studien mittels unterschiedlicher Ergebnisparameter dargestellt und nicht alle Daten für eine Umrechnung angegeben wurden. Nichtsdestotrotz sollen die Ergebnisse zu den in Deutschland oftmals empfohlenen chlorhexidinhaltigen Mundspüllösungen nicht unerwähnt bleiben: Keine klinische Studie konnte einen zusätzlichen Effekt für CHX-Mundspüllösungen in der Inaktivierung oder Reduktion der Wurzelkaries im Vergleich zu einer Placebo-Mundspüllösung aufzeigen [27,39,40].

Zahnpasta-Mundspüllösung-Kombinationen

Die tägliche Verwendung einer AmF/SnF2-haltigen Zahnpasta- Mundspüllösung-Kombination scheint keine Überlegenheit hinsichtlich der Wurzelkariesreduktion im Vergleich zu einer NaF-haltigen Kombination zu besitzen [2,24]. Die Entstehung von Wurzelkariesläsionen konnte nur unwesentlich verringert werden (SMD [95 % CI] = 0,15 [-0,22; 0,52]). Zusätzlich wies der Vergleich ein hohes Verzerrungspotenzial bei zugleich niedrigem Evidenzlevel aus.

Zahnärztliche Lacke

Vom Zahnarzt applizierter 1–10%iger CHX-Lack führte zu einer signifikanten Reduktion der Entstehung neuer Wurzelkariesläsionen (durchschnittlicher Anstieg im DMFRS: 0,9; Patienten: 146) im Vergleich zu einem Placebo-Lack (durchschnittlicher Anstieg im DMFRS: 1,7; Patienten: 159) (MD [95 % CI] = -0,67 [-1,01; -0,32]) [1,3,34]. Des Weiteren führte die Applikation eines SDFLackes zu einer signifikanten Reduktion der Entstehung neuer Wurzelkariesläsionen (durchschnittlicher Anstieg im DMFRS: 0,9; Patienten: 134) im Vergleich zur Verwendung eines Placebo-Lackes (durchschnittlicher Anstieg im DMFRS: 1,8; Patienten: 130) (MD [95 % CI] = -0,61 [-1,08; -0,15]) [34,41]. Allerdings wurde für beide Vergleiche das Evidenzlevel als (sehr) niedrig eingestuft. Zusätzlich war das Verzerrungspotenzial für den Vergleich des SDF-Lackes hoch.

Für die in Deutschland viel verwendeten fluoridhaltigen Lacke (z. B. Duraphat [22.500 ppm F¯]) war keine quantitative Auswertung möglich. Entweder wurden die Lacke als alleinige Kontrollgruppe verwendet [11,28] oder die Ergebnisse der einzelnen Studien wurden mittels unterschiedlicher Ergebnisparameter dargestellt [30,34]. Jedoch scheint eine 3-monatliche Applikation die Entstehung neuer Wurzelkariesläsionen besser zu verhindern [30,34] und mehr Wurzelkariesläsionen zu inaktivieren [30] als ein Placebo-Lack.

Diskussion

Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit über Wirkstoffe zur Inaktivierung oder Reduktion der Wurzelkaries (Primär- bzw. Sekundärprophylaxe) zeigt, dass zwar eine Vielzahl an verschiedenen Wirkstoffen in verschiedensten Darreichungsformen untersucht wurde, dies jedoch teilweise in nicht mehr als einer Studie. Eine Ausnahme bilden dabei die CHX- und Fluorid-Lacke sowie die Fluorid-Mundspüllösungen, die jeweils in vier Studien untersucht wurden. Gleichwohl zeigt das Gesamtbild, dass zum jetzigen Zeitpunkt kein „Goldstandard“ zur noninvasiven Therapie von Wurzelkaries etabliert werden konnte. Vielmehr weisen zahlreiche der eingeschlossenen Studien darauf hin, dass regelmäßige Kontrolltermine ein essenzieller (wenn nicht sogar der) Faktor bei der Prävention von Wurzelkaries sind [2,5,7, 17,22,28,32]. Allein durch das Wahrnehmen der Kontrolltermine während der Studiendauer konnte eine stark verbesserte und intensivere Mundhygiene auch in den Placebo- Kontrollgruppen beobachtet werden. Dies lässt darauf schließen, dass die regelmäßige (Re-)Motivation zur Beibehaltung einer guten Mundhygiene im Rahmen der normalen Kontrolltermine die erste Wahl bei der noninvasiven Therapie der Wurzelkaries sein sollte.

Die hier gefundenen Ergebnisse der quantitativen Analyse stimmen im Wesentlichen überein mit der kariespräventiven Wirkung bei Schmelzkaries. Allerdings existieren im Bereich der Schmelzkaries nicht zu jedem der in dieser Studie möglichen Vergleiche Meta-Analysen. Noch gibt es keine quantitative Auswertung zur Wirkung von argininhaltigen Zahnpasten, AmF/SnF₂-haltigen Zahnpasta-Mundspüllösung-Kombinationen und SDF-Lacken. Für fluoridhaltige Zahnpasten ist hingegen durch Meta-Analysen bekannt, dass eine Dosis-Wirkung-Beziehung existiert [19]: Je höher der Fluoridgehalt der verwendeten Zahnpasta, desto weniger neue Schmelzläsionen entstehen und desto mehr initiale Läsionen werden remineralisiert. Für Patienten mit hohem Kariesrisiko sollten daher hochfluoridhaltige Zahnpasten empfohlen werden, um die Entstehung und die Progression von Schmelz- wie auch Wurzelläsionen zu vermeiden. Ebenso erscheint es sinnvoll, fluoridhaltige Mundspüllösungen für die Reduktion neuer Läsionen im Schmelz und im Wurzelbereich zu empfehlen, da die Ergebnisse besonders vielversprechend im Bereich der Schmelzkaries sind [19]. Für CHX-Lacke konnte vor Kurzem in einer Meta-Analyse gezeigt werden, dass bei einer 3- bis 4-monatlichen Applikation ein kariespräventiver Effekt bei Schmelzkaries erzielt werden kann. Dies unterstreicht den in diesem Review gefundenen moderaten kariespräventiven Effekt für Wurzelkaries.

Neben der Effektivität zur Kariesprävention sollten vor einer Empfehlung einzelner Produkte der zusätzliche Aufwand und die Kosten, die für die Beschaffung und während der Anwendung entstehen, berücksichtigt werden. Auf dem deutschen Markt sind nur einige wenige der in diesem Review untersuchten Produkte erhältlich. Die fluoridhaltigen Mundspüllösungen erhält der Patienten im Einzelhandel, die hochfluoridhaltige Zahnpasta nach Erhalt eines Rezeptes in der Apotheke und die zahnärztlichen Lacke werden vom Zahnarzt während eines regulären Termins appliziert, wobei (noch) kein SDF-Lack in Deutschland zugelassen ist. Obwohl die Verfügbarkeit für Mundspüllösungen am breitesten zu sein scheint, ist die Compliance für die tägliche Anwendung selbst unter Studienbedingungen für Mundspüllösungen recht gering [12]. Eine etwas bessere Compliance kann womöglich bei der Verwendung zahnärztlicher Lacke erzielt werden, da der Patient lediglich die regulären Zahnarzttermine einhalten muss. Dies gilt allerdings nicht für alle sozioökonomischen Schichten und Altersschichten, da besonders ältere Menschen und Menschen aus niedrigen sozioökonomischen Schichten zahnärztliche Kontrolltermine weniger oft in Anspruch nehmen [20,21]. Die beste Compliance für die in Deutschland erwerbbaren Produkte kann vermutlich mit der hochfluoridhaltigen Zahnpasta erreicht werden, da bei gleichbleibenden Mundhygienegewohnheiten lediglich eine Zahnpasta ausgetauscht werden muss. Jedoch ist dieses Produkt für den Patienten wahrscheinlich die teuerste der drei Möglichkeiten.

Fazit

Mit der immer besser werdenden medizinischen Versorgung und einem höheren Prophylaxebewusstsein können mehr Zähne bis ins hohe Alter erhalten werden. Zeitgleich ist auch ein genereller Rückgang der Karieserfahrung zu beobachten. Gleichwohl steigt das Vorkommen der Wurzelkaries stark an. Jedoch stehen zum jetzigen Zeitpunkt nur wenige gut durchgeführte, randomisierte, kontrollierte, klinische Studien, die sich mit der Wirksamkeit non-invasiver Therapien zur Reduktion oder Inaktivierung der Wurzelkaries beschäftigen, zur Verfügung. Basierend auf dieser systematischen Analyse kann die Entstehung bzw. die Progression von Wurzelkaries durch die Verwendung von Zahnpasten mit 5.000 ppm F¯ sowie der 3-monatlichen zahnärztlichen Applikation von CHX- oder SDF-Lacken vermindert werden. Autoren: R. J. Wierichs, H. Meyer-Lueckel

Weitere Informationen:

Die hier präsentierten Ergebnisse sind bereits unter dem Titel „Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions“ erschienen [38].

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Richard Wierichs - Prof. Dr. Hendrik Meyer-Lückel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Richard Wierichs , Prof. Dr. Hendrik Meyer-Lückel

Weiterführende Links

> Zur Literaturliste ZMK (32)3 2016, S. 98–105