Vorhersagbarkeit in der Endodontie – Diagnostik und Grundlagen

Maßnahmen des Zahnerhalts sind noch immer Hauptbestandteil der täglichen Praxis – und ein Großteil davon entfällt auf endodontische Maßnahmen. Besonders wichtig ist daher eine konzeptionell überlegte und reproduzierbare Vorgehensweise, die zuverlässig vorhersagbare Ergebnisse erbringt. Die Industrie unterstützt uns bei unseren Bemühungen mit immer neuen maschinellen Instrumenten zur Wurzelkanalaufbereitung. Kontinuierlich, in rascher Folge werden neue Nickel-Titan-Instrumente auf den Markt gebracht, die die Aufbereitung vereinfachen und erleichtern sollen. Bei aller Begeisterung für die versprochene Steigerung von Effizienz und Effektivität: Diese Instrumente sind nur Werkzeuge, die uns dabei helfen, die zielführenden Arbeitsschritte einer Aufbereitung durchzuführen. Entscheidend ist nicht ein bestimmtes Instrument, sondern entscheidend sind die vielen behandlerischen Einzelschritte, die während der Wurzelkanalbehandlung mit hoher Präzision durchgeführt werden müssen.

Der korrekte Instrumenteneinsatz

Verfahrensfehler in verschiedenen Abschnitten der Behandlung, Fehlentscheidungen und Fehleinschätzungen können auch durch den korrekten Einsatz von Aufbereitungsinstrumenten der neuesten Generation nicht mehr korrigiert werden. Die Eigenschaften und Einsatzmöglichkeiten der Feilen sind natürlich wichtig und entscheidend vor allem für eine möglichst formkongruente Aufbereitung. Und natürlich gibt es Instrumente, die dies in bestimmten anatomischen Situationen besser können als andere. Selbstverständlich ist es unbedingt erforderlich zu wissen, was eine Feile „kann“ und welche technischen Eigenschaften die Feile hat, bevor diese im Kanal angewendet wird. Denn der jeweilige Behandler ist verantwortlich für die korrekte Anwendung der Instrumente, was auch in forensischer Hinsicht zu beachten ist: Gemäß Patientenrechtsgesetz § 630e ff. müssen „Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie“ mit dem Patienten abgeklärt werden. Das bedeutet, dass der Patient im Vorfeld einer Behandlungsmaßnahme aufgeklärt werden muss über:

• alle Befunde,
• alternative Therapiemöglichkeiten,
• auftretende Risiken,
• Prognose,
• Kosten und Zeitaufwand

Allein hieraus ergibt sich bereits die Notwendigkeit einer zuverlässigen Vorhersagbarkeit der geplanten Behandlung. Daher muss bei jedem Schritt abgewogen werden, ob die zahnerhaltende Maßnahme erfolgreich durchgeführt werden kann.

Grundwissen, Voraussetzungen und Hilfsmittel

Vor der Praxis steht die Theorie. Das grundlegende Wissen über die Anatomie der Kanalsysteme und deren Besonderheiten ist unabdingbar. Es empfiehlt sich daher, die Behandlung exakt zu planen und genau zu überlegen, wie viele Kanäle zu erwarten sind und welche Variationen typischerweise auftreten können. Hier ist es hilfreich, Online-Datenbanken zu nutzen, wie z. B. http://rootcanalanatomy.blogspot.de.

Basierend auf diesem Grundlagenwissen ist eine hinreichende präendodontische radiologische Diagnostik durchzuführen. Zuweilen kann bei komplexen Anatomien eine dreidimensionale Bildgebung sinnvoll sein und die Vorhersagbarkeit der Therapie erst ermöglichen. Zum anatomischen Grundlagenwissen zählt auch, wie die „Landkarte“ des Pulpenkammerbodens nach Anlage der endodontischen Kavität korrekt gelesen und interpretiert wird, um Kanaleingänge suffizient darzustellen und mögliche akzessorische Kanäle aufzufinden (Abb. 1). Hierzu sei vor allem auf die von Krasner und Rankow 2003 veröffentlichten Regeln hingewiesen, die detailliert beschreiben, wie Anzahl und Position der Kanaleingänge gefunden werden können [1].

Als wichtige Hilfsmittel zur Herstellung perfekter Arbeitsbedingungen und als obligat für sämtliche Arbeitsschritte im Bereich einer endodontischen Behandlung gelten heute die absolute Trockenlegung mittels Kofferdam, eine optimale koaxiale Beleuchtung und Vergrößerung durch Lupenbrille oder Dentalmikroskop.

Der vor über 150 Jahren in die Zahnmedizin eingeführte Kofferdam ermöglicht die absolute Trockenlegung des Arbeitsfeldes, die notwendig ist, um alle Teilschritte der Behandlung ohne erneute Kontamination der Kanäle, z. B. durch Speichel, unter optimierten und aseptischen Bedingungen durchführen zu können. Auch das Spülen der Kanalsysteme mit unterschiedlichen Lösungen ist ohne nennenswerte Irritationen des Patienten möglich. Die Arbeitszeit kann so deutlich verkürzt werden – auch betriebswirtschaftlich ein nicht zu unterschätzender Vorteil.

Das Anlegen und das Entfernen des Spanngummis dauert nach adäquater Schulung in der Regel jeweils nur wenige Sekunden. Dieses Prozedere lässt sich perfekt an Mitarbeiter des Praxisteams delegieren, was den Behandler zeitlich entlastet. Ein Kofferdam-Teamkurs für die ZFAs ist daher eine gute Investition.

Vergrößerung und Beleuchtung sind ebenfalls essenziell. In vielen Universitäten kommt die Lupenbrille bereits in den Studentenkursen obligatorisch zum Einsatz. Lupenbrillen mit koaxialem Licht helfen bereits beim Auffinden von Wurzelkanaleingängen. Immer mehr Praxen sind heute mit einem Dentalmikroskop ausgestattet, das das Arbeiten sogar in den Wurzelkanälen unter voller Sichtkontrolle ermöglicht und somit eine perfekte Behandlung und, bei Verwendung einer Kamera, deren Dokumentation ermöglicht.

Das Vorgehen bei der Diagnostik: Schritt für Schritt

Ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg einer Therapie in der Medizin ist die umfassende Diagnostik. Das gilt auch für die Endodontie. Zuerst steht die Vorhersage an, ob der zu behandelnde Zahn nach abgeschlossener endodontisch-prothetischer Behandlung mittelfristig funktionsfähig bleiben wird. Bereits vor Beginn der Wurzelkanalbehandlung müssen also eine prothetische Planung und Prognose abgegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass für eine Kronenversorgung wurzelbehandelter Zähne eine „Umfassung“ (Ferrule) von zirkulär mindestens 2 mm supragingival gefordert wird (Abb. 2) um die Widerstandsfähigkeit gegen Frakturen zu erhöhen [2]. Ist dies nicht realisierbar, weil die vorhandene Restzahnhartsubstanz zu gering ist, muss bereits vor Beginn der Behandlung kritisch geprüft werden, ob vorgeschaltet eine chirurgische Kronenverlängerung oder Extrusionsbehandlung indiziert und möglich ist oder die Extraktion die probate Behandlungsoption darstellt. Auch andere Befunde wie zum Beispiel Cracks (Abb. 3), Längsfrakturen (Abb. 4) etc. können bereits zu Beginn der endodontischen eine chirurgische Behandlungsmaßnahme erfordern oder diese postendodontisch indizieren (z. B. Hemisektion).

Eine genaue Evaluierung und Bestandsaufnahme kann in folgenden Schritten erfolgen: Die komplette Entfernung aller vorhandenen Restaurationen (Abb. 5) mit vollständiger Kariesexkavation (Abb. 6) ist in der Regel eine Voraussetzung. Es schließt sich die intrakoronale Befundaufnahme und Diagnostik (IKD) an, die Michael Arnold erstmalig didaktisch beschrieben hat [3]. Bei der IKD werden alle Informationen zusammengetragen, die diagnostisch unter dem Dentalmikroskop bereits vor dem Einsatz von Aufbereitungsinstrumenten erfasst werden können. Hierzu wird unmittelbar nach dem Anlegen der primären und sekundären Zugangskavität geprüft, ob alle Kanaleingänge dargestellt und sondiert werden können.

Folgende Befunde werden dabei erhoben und dokumentiert:

• Anzahl der Kanalsysteme,
• Obliterationen/Dentikel (Abb. 7–9),
• Risse im Dentin,
• Stufen,
• Fragmente von Instrumenten,
• Perforationen.

Anhand dieser IKD-Befunde wird reevaluiert, ob der Zahn erhaltungswürdig ist. Erst nach dieser genauen Befundaufnahme besteht die Möglichkeit, das weitere Behandlungsregime realistisch einzuschätzen und vorhersagbar zu planen. Unter anderem muss entschieden werden, ob die eigenen Fähigkeiten und das dazu notwendige Praxisequipment eine vorhersagbare Behandlung erlauben oder ob es sinnvoller erscheint, den Patienten an einen endodontisch spezialisierten Kollegen zu überführen. Überweisungen können auch aus betriebswirtschaftlichen Gründen sehr sinnvoll sein, da zusammen mit der Behandlung auch die erforderliche Beratung, zeitintensive Aufklärung, das Erstellen von Kostenvoranschlägen, die Rechnungsstellung und Rückfragen von Versicherungen ausgelagert werden und somit große Zeitfenster in der eigenen Terminplanung entstehen, die mit praxisadäquateren Behandlungen sinnvoller gefüllt werden können.

Vorbehandlung: präendodontischer Aufbau und Zugangskavität

Wenn die Entscheidung für die Erhaltungsfähigkeit und eine endodontische Weiterbehandlung getroffen wurde, erfolgt die Ergänzung fehlender Zahnhartsubstanz – mindestens der fehlenden Zahnwände – durch einen präendodontischen Aufbau mittels Adhäsivtechnik (Abb. 10–14).

Der vorherige Aufbau erleichtert die folgenden Arbeitsschritte wesentlich:

• absolute Trockenlegung mit Kofferdam,
• optimale Gestaltung der primären und sekundären Zugangskavität,
• perfekter geradliniger Zugang zu den Kanalsystemen,
• Applikation von Spüllösungen,
• Applikation von medikamentösen Einlagen,
• bakteriendichter koronaler Adhäsivverschluss zwischen den Behandlungsterminen bei mehrzeitigen Behandlungen.

Ist der Zahn wiederaufgebaut, so kann die Zugangskavität angelegt bzw. optimiert und entsprechend den Erfordernissen im Verlauf der Behandlung angepasst werden. Auch eine reproduzierbare Längenmessung ist somit sichergestellt. Um optimal mit modernen Nickel-Titan-Instrumenten arbeiten zu können, sollten die Instrumente im koronalen Bereich so wenig Stress wie nur möglich ausgesetzt werden. Dies bedeutet: Der Zugang zu den Kanälen muss gerade sein. Frühere Hand-Stahl-Feilen waren „gutmütiger“ – und sie wurden nicht mit bis zu 500 Upm im Kanal rotiert. Daher ergaben sich per se weniger Feilenbrüche. Nickel-Titan-Feilen dürfen im Bereich der Zugangskavität nicht im Schmelz, Dentin oder Material der Aufbaufüllung arbeiten und somit ausgelenkt oder blockiert werden. Trotzdem sollte der Zugang so substanzschonend wie möglich angelegt werden. Die endodontisch zu behandelnden Zähne weisen in der Mehrzahl ohnehin einen großen Zahnhartsubstanzverlust und einen entsprechend ausgedehnten präendodontischen Aufbau auf, sodass sich die Zugangskavität meist optimal ohne Unterschnitte oder Zahnhartsubstanzverlust im Kompositmaterial gestalten lässt.

Behandlung: Gleitpfad und Aufbereitung

Bei der IKD wird bereits mit Feilen geringster ISO-Größe überprüft, ob es möglich ist, den apikalen Bereich eines Kanalsystems zu erschließen. Vor der maschinellen Aufbereitung liefert die Etablierung eines Gleitpfades wichtige taktile Informationen über die Kanalanatomie und erzeugt den definierten Weg, dem die maschinellen Instrumente vorhersagbar folgen können. Für die meisten maschinellen Systeme eignet sich ein Gleitpfad, bei dem zum Ende der Handsondierung eine ISO-15-Handfeile ohne Widerstand in den Kanal eingebracht werden kann. Ein gleichmäßiger, stufenloser Gleitpfad begünstigt eine erfolgreiche suffiziente und vollständige maschinelle Aufbereitung. Spätestens jetzt sollte mittels elektrometrischer Messung die Arbeitslänge festgelegt und mit einer sogenannten Messaufnahme röntgenologisch überprüft werden. Die Frage „Welches maschinelle Aufbereitungssystem ist nun das richtige?“ soll und kann hier nicht besprochen werden, da deren Beantwortung den Umfang des Artikels sprengen würde. Es ist jedoch dringend zu empfehlen, die für jedes System angebotenen Kurse zu besuchen, um sich mit dem jeweiligen Instrumentensystem vertraut zu machen und zu entscheiden, ob es sich in den persönlichen Arbeitsablauf nahtlos integrieren lässt.

Gleich, welches System man verwendet: Letztendlich dient die mechanische Aufbereitung des Wurzelkanalsystems, ob manuell oder maschinell, mit welchem System auch immer, dem Ziel, die chemische Desinfektion der Anteile des Kanalsystems zu ermöglichen, die der mechanischen Präparation nicht zugänglich sind. Daher hat sich heute der Begriff der „chemomechanischen“ Wurzelkanalaufbereitung in der Literatur etabliert [4,5]. Hierbei ist es extrem wichtig, sich an die aktuellen Spülprotokolle zu halten und die Spülzeiten und Spülungsmengen einzuhalten. Eine Aktivierung der Spülflüssigkeit im Kanalsystem steigert die desinfizierende Wirkung; sie kann manuell, schall- und ultraschallaktiviert oder mit einem Erbium-Yag-Laser erfolgen [6,7].

Fazit

Wichtiger, als die neuesten Feilensysteme einzusetzen, ist es, wesentliche „althergebrachte“ Konzepte der Endodontie nicht aus den Augen zu verlieren, sind sie doch Grundlage der erfolgreichen Anwendung moderner Instrumente aus Nickel-Titan. Wenn alle Schritte berücksichtigt werden, ist schlussendlich eine perfekte Obturation und ein adhäsiver Aufbau zum Erhalt eines Zahnes möglich.

Diese einfachen Grundlagen können sofort in jeder Praxis angewendet werden: Der routinemäßige und konsequente Einsatz von Kofferdam, die kritische Prüfung der vorhandenen Restzahnhartsubstanz, eine genaue Auswertung der prä- und intraoperativen Röntgenbilder sind bekannt; es sind Vorgehensweisen, die auch im Zeitalter modernster Instrumentenentwicklungen essenziell für die Schritte zum „perfekten Shape“ und „Clean-Protokoll“ bleiben.

Warum können von Zahnärzten, die viele endodontische Behandlungen mit verschiedensten Instrumentensystemen durchführen, Erfolgsraten von über 95 % bei Wurzelkanalbehandlungen erreicht werden? Vielleicht, weil sie eben jene einfachen Grundlagen nicht vergessen und bereits sehr früh entscheiden können, ob ein Zahnerhalt überhaupt möglich und sinnvoll ist.

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