Endodontie


Self Adjusting File (SAF) – Einsatz in der zahnärztlichen Praxis



Das SAF-System ist ein neuartiges Wurzelkanalaufbereitungssystem, das im Gegensatz zu herkömmlichen Verfahren in einem Arbeitsschritt die Reinigung, Aufbereitung und Spülung des Wurzelkanals ermöglicht. Hierbei wird eine bessere Reinigung aller Kanalwände sowie eine formkongruente Aufbereitung auch in schwierigen Kanalquerschnitten erzielt. Nachfolgend stellt der Autor die WKA mit diesem System vor, welches er seit 4 Jahren im Praxiseinsatz hat.

Durch den Einsatz moderner Technologien im vergangenen Jahrzehnt hat sich die mechanische Aufbereitung von Wurzelkanälen weiter stark verändert [2]. Der Einsatz vergrößernder Sehhilfen, vor allem die der Dentalmikroskope, ermöglicht eine hohe diagnostische und therapeutische Sicherheit und erweitert das therapeutische Spektrum der Endodontie erheblich [1]. Die Dentalmikroskope weisen eine verbesserte Optik mit bipolarer räumlicher Sicht und einer bis zu 30-fachen Vergrößerung bei hoher Beweglichkeit auf. Die Mikroskope lassen sich variabel positionieren und ermöglichen eine koaxiale Lichtzufuhr mit sehr hoher Helligkeit (bis zu 400 klx) für eine optimale Ausleuchtung kleinster Wurzelkanalstrukturen.

Vor etwa 20 Jahren, als die ersten Nickel-Titan-Handinstrumente zur Wurzelkanalaufbereitung auf den Markt kamen, ahnte wohl kaum jemand, was dies für die Endodontie bedeuten würde. Heute gehört die Anwendung der zweiten und dritten Generation dieser Instrumente, vor allem maschinell voll- oder reziprok rotierend eingesetzt, zur klinischen Routine aller Endodontie-Spezialisten und auch vieler niedergelassener Praktiker. Einfacher, meistens auch schneller, mit geringerer Begradigung und vor allem mit viel konstanteren Resultaten, lassen sich mit etwas Übung auch stark gekrümmte Molarenkanäle präparieren [4]. Allerdings bestehen alle rotierenden Feilen aus einem steifen Kern mit Schneiden und Spanräumen: Sie ermöglichen daher eigentlich nur eine formkongruente Aufbereitung runder enger Kanalabschnitte. Das zentrale Problem der Endodontie ist jedoch trotz aller Innovationen nicht gelöst: Beim Verlust einer vitalen Pulpa bleibt in jedem Fall ein komplexes Wurzelkanalsystem mit Substrat als Nährboden für eine mikrobielle Besiedlung zurück. Über demineralisiertes kariöses Dentin oder weite Dentinkanälchen, pulpodesmodontale Seitenkanäle oder feinste Risse wird das Wurzelkanalsystem mikrobiell besiedelt [3,5]. Daher steht neben der Erschließung und mechanischen Aufbereitung die Reinigung und Desinfektion des Kanalsystems im Vordergrund aller Bemühungen. Die chemomechanische Aufbereitung des Wurzelkanalsystems schafft die entscheidende Voraussetzung für den Erfolg der endodontischen Therapie [14,17,19,28,30–32,35–37,44,53,55].

Mechanische Reinigung (Clean), Formgebung (Shape) und chemische Desinfektion (Irrigation) [38,41] sind die Behandlungsschritte, die bei herkömmlichen Aufbereitungsverfahren alternierend im Wechsel durchgeführt werden; der mechanischen Bearbeitung folgt eine Spülung mit unterschiedlichsten chemischen Agenzien.

Das SAF-System (SAF = self-adjusting file) von ReDent Nova – exklusiv vertrieben von Henry Schein Dental - schlägt hier einen völlig neuen Weg ein, bei dem die Reinigung und Formgebung des Wurzelkanals gleichzeitig mit der Spülung mittels Natriumhypochloridlösung oder auch anderen Lösungen, wie z. B. EDTA, erfolgt: Clean-Shape-Irrigation quasi in einem Arbeitsgang. Viele Untersuchungen zeigen, dass so eine bessere Reinigung aller Kanalwände erfolgt und eine formkongruente Aufbereitung in schwierigen Kanalquerschnitten (z. B. ovalen Kanälen) möglich ist [7–11,20,23–27,29,33,34, 51]. Die Reinigung und die gleichzeitige Spülung im Kanal erfolgen mit sehr geringer Kraftentwicklung auf die Kanalwände [12,18,45–50,52]. In direktem Zusammenhang damit steht auch der geringe Transport von Débris [13,16]. Die SAF eignet sich aufgrund dieser Eigenschaften auch, um medikamentöse Einlagen und auch Guttapercha-Reste bei Revisionen aus dem Kanallumen zu entfernen [15,21,22, 39,40,42,43].

Von Stahl zu Nickel-Titan

Vorhersagbarer und erfolgreicher endodontischer Zahnerhalt wird für viele Patienten immer wichtiger, daran hat auch der „Implantat-Hype“ der letzten zehn Jahre nichts geändert. Als Zahnarzt stellte ich mir die Frage, welche Behandlungen ich nicht „vorhersagbar“ erbringen kann, und habe 1997 begonnen, mich auf dem Gebiet der Endodontie fortzubilden, um meinen Patienten zuverlässiger Auskunft geben zu können. Hierbei bin ich über die rotierenden Nickel-Titan-Instrumente hin zum SAF-System gekommen.

Über Jahrzehnte war die Verwendung von Handinstrumenten aus Stahl der Standard in der Endodontie. Die Einführung von Nickel-Titan (NiTi) als Werkstoff im Bereich der Wurzelkanalbehandlung war ein Meilenstein, brachte dieser doch viele Vorteile. Instrumente aus Nickel-Titan konnten maschinell genutzt und mit drehmomentkontrollierten Motoren sogar vollrotierend eingesetzt werden. Die Firma Dentsply Maillefer, Ballaigues (Schweiz) brachte 1993 mit dem ProFile bereits die erste rotierende Feile auf den Markt. Wie die Instrumente aus Edelstahl haben aber auch die NiTi-Instrumente einen runden Querschnitt. Wir wissen aber bereits seit den Untersuchungen von Professor Hess (1917), dass die Wurzelkanalsysteme eines Zahnes sehr komplex sind und eigentlich nur extrem selten einen runden Querschnitt aufweisen. Aktuelle bildgebende Verfahren, wie z. B. MikroCT-Studien, bestätigen die Komplexizität der Kanalanatomie (http://rootcanalanatomy.blogspot.com). Es ist somit nur sehr eingeschränkt möglich, mit einer rotierenden NiTi- Feile mit einem runden Querschnitt eine optimale Reinigung des Kanalsystems zu erreichen, selbst wenn Elemente der Handaufbereitung, wie z. B. das „circumferential filing“, das segmentweise Bearbeiten der Kanalwände übernehmen. Probleme wie die Verlagerung des Kanalverlaufes und die Veränderung der Wurzelkanalanatomie waren hingegen nicht mehr so stark ausgeprägt wie bei der Aufbereitung mit Stahlinstrumenten. Für den Anwender in der Praxis ergab sich aber ein wesentliches neues Problem: Die rotierenden NiTi-Instrumente setzten eine andere Arbeitsweise voraus als die bisher verwendeten Handinstrumente. So kann die falsche Anwendung der Instrumente bei Vollrotation im Motor zu Instrumentenfrakturen führen. Dies ist für Zahnarzt und Patient gleichermaßen sehr unangenehm: Die Entfernung des frakturierten Fragments ist, soweit überhaupt möglich, oft mit sehr hohem Substanzverlust und somit Schwächung des zu behandelnden Zahnes und zudem mit einem nicht unerheblichen Zeitaufwand verbunden. In den letzten Jahren wurden von den Herstellern immer neue Instrumente vorgestellt, die einen runden Querschnitt aufwiesen, aber Veränderungen in den Bereichen Material, Feilengeometrie und Anwendung zeigten. Ich schätze die Anzahl der verschiedenen Feilensysteme auf dem Weltmarkt vorsichtig auf 80 bis 100.

Das SAF-Konzept

  • Abb. 1: Aufnahme einer SAF im Rasterelektronenmikroskop.

  • Abb. 1: Aufnahme einer SAF im Rasterelektronenmikroskop.
Mit der Idee der „Self Adjusting File“ hat der Hersteller einen neuen Weg der Instrumentenentwicklung eingeschlagen [56,57]. Schon bei der ersten Betrachtung erkennt man ein gänzlich anderes Feilendesign in Form eines runden, kegelförmig zulaufenden „Metallkorbs“, quasi als ein auf dem Kopf stehender Eiffelturm. Die Feile besteht aus einem Netz aus Nickel-Titan, das aufgeraut ist. Sie ist also innen „hohl“ und somit komprimierbar (Abb. 1). Wenn man die Feile in ein Wurzelkanalsystem einbringt, das einen kleineren Umfang aufweist als sie selbst, so spannt sich die Feile im Kanal auf und arbeitet an der kompletten Innenwand des Kanals, unabhängig von dessen Querschnitt. Dabei wird die Feile mit einer Hubbewegung betrieben. So wird erstmalig eine maschinell angetriebene „Feile“ auch tatsächlich mit einer „feilenden“ Bewegung im Kanal geführt, im Gegensatz zu den rotierenden „Feilen“, die eigentlich das Verhalten von „Bohrern“ zeigen. Beim SAF-System findet die Aufbereitung unter ständiger Zufuhr von Spüllösungen, wie Natriumhypochlorid (NaOCl) oder EDTA, durch die Feile statt. Es kommt also in einem Arbeitsvorgang zur mechanischen Reinigung, Formgebung und Spülung des Wurzelkanals.

Die SAF (Self Adjusting File)

Die SAF wird mit einem speziellen Winkelstückkopf (RDT3, ReDent Nova) betrieben. Diesen Kopf gibt es in zwei verschiedenen Ausführungen. Der Kopf mit der Bezeichnung RDT3 kann an verschiedenen Winkelstücken betrieben werden. Der RDT3-NX-Kopf passt dagegen auf spezielle Winkelstücke der Firma NSK und mit Adapter sogar auf drahtlose Endodontie-Motoren wie z. B. der Firma NSK oder Coltene (Abb. 2). Eine komplette Übersicht der verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten findet man auf der Herstellerseite im Internet. Der Kopf erzeugt bei einer rotierenden Bewegung des Winkelstücks von 5.000 U/min eine oszillierende Hubbewegung mit einer Amplitude von 0,4 mm. Die SAF ist in zwei verschiedenen Durchmessern erhältlich. Beide Durchmesser – 1,5 mm und 2,0 mm – sind stark komprimierbar. Die Feile mit 1,5 mm Durchmesser kann auf die Größe einer K-Feile ISO Größe 20 komprimiert werden, die 2,0-mm-Feile auf eine Größe einer ISO-35-K-Feile. Die 1,5-mm-Feilen werden vom Hersteller in den Längen 21, 25 und 31 mm angeboten, die 2,0-mm-Feilen nur in 21 mm und 25 mm (Abb. 3). Die Feilen werden je nach Kanalgröße vorgewählt und dann in den Kanal eingebracht. Durch den Druck, der beim Aufspannen der Feile und der Hubbewegung des Kopfes bei gleichzeitiger Spülung erzeugt wird, kommt es zu einem zirkulär gleichmäßigen Abtrag an den Kanalwänden. Es erfolgt somit eine formkongruente Erweiterung des Wurzelkanals.

  • Abb. 2: Oben: RDT3-NX auf Coltene Canal Pro CL Endomotor (drahtlos), Mitte: RDT3-NX auf NSK Winkelstück, unten: RDT3 auf KaVo Winkelstück.
  • Abb. 3: Ein SAF-Größenvergleich: 21 mm, 25 mm und 31 mm.
  • Abb. 2: Oben: RDT3-NX auf Coltene Canal Pro CL Endomotor (drahtlos), Mitte: RDT3-NX auf NSK Winkelstück, unten: RDT3 auf KaVo Winkelstück.
  • Abb. 3: Ein SAF-Größenvergleich: 21 mm, 25 mm und 31 mm.

  • Abb. 4: Die VATEA-Spüleinheit.
  • Abb. 4: Die VATEA-Spüleinheit.

Weitere SAF-Systemkomponenten

Als das SAF-System auf den Markt kam, bestand es nur aus einem KaVo kompatiblen Winkelstückkopf, dem RDT3, und einer Spülstation „VATEA“ (Abb. 4). Meine ersten beiden „VATEA“-Geräte habe ich damals noch direkt aus Tel Aviv von der Herstellerfirma ReDent bezogen, da die Geräte noch nicht in Deutschland verfügbar waren. Heute sind die Geräte über Henry Schein Deutschland lieferbar. Der KaVo-Kopf mit zugehörigem Winkelstück wurde an der Behandlungseinheit betrieben und über einen separaten Fußschalter konnte die „VATEA“-Spüleinheit ein- und ausgeschaltet werden. Dies hatte einige Nachteile im Hinblick auf die Regelung der korrekten Geschwindigkeit an der Behandlungseinheit oder dem zusätzlichen Fußschalter. Für Praxen, die bereits einen drehmomentkontrollierten Motor verwenden, ist diese Spüleinheit aber heute noch eine sinnvolle Ergänzung.

Seit ungefähr einem halben Jahr ist eine komplett neue EndoStation (Abb. 5) im Programm, welche die Anwendung deutlich vereinfacht. Hier wird die Aufbereitung mit der Spülung in einem Gerät vereint. Die EndoStation bietet den Vorteil, dass alle gängigen Feilensysteme damit betrieben werden können. Dies beinhaltet Programmierungen für vollrotierende Nickel-Titan-Instrumente, reziprok arbeitende Instrumente bis hin zu SAF-Hubbewegungen mit gleichzeitiger Zuleitung der Spüllösung. Die Vorteile liegen hier auf der Hand: ein Motor für alle Aufbereitungssysteme, nur ein Fußpedal für die Steuerung des Motors mit gleichzeitigem Beginn der Spülung sowie eine außen liegende, verschleißfreie Kreiselpumpe für NaOCl entsprechend der Pumpe eines Chirurgiemotors.

  • Abb. 5: EndoStation, geeignet für alle Feilensysteme mit integrierter Pumpe für die Zuleitungen von Spüllösungen zum SAF-Feilenkopf.
  • Abb. 6 u. 7: Geradliniger Zugang zum Kanalsystem, die SAF darf nicht abgeknickt werden.
  • Abb. 5: EndoStation, geeignet für alle Feilensysteme mit integrierter Pumpe für die Zuleitungen von Spüllösungen zum SAF-Feilenkopf.
  • Abb. 6 u. 7: Geradliniger Zugang zum Kanalsystem, die SAF darf nicht abgeknickt werden.

Klinisches Vorgehen

Das klinische Vorgehen beinhaltet die Standardprinzipien zur Aufbereitung (Kofferdam, gerader Zugang zu den Kanälen, Gleitpfad, Elektrometrie zur Längenbestimmung), wie sie auch für alle anderen Aufbereitungstechniken Voraussetzung sind. Für den Einsatz der SAF ist besonders ein geradliniger Zugang zum Kanalsystem (Abb. 6 u. 7) wichtig. Zusätzlich ist eine Isolierung des Zahnes mit Kofferdam notwendig. Ein sogenanntes „Pre- Flaring“, das Vorbereiten des koronalen Wurzelkanaleingangsbereichs, um einen geradlinigen und ungehinderten Zugang in die Tiefe des Kanals zu erreichen, vereinfacht deutlich das Einbringen der Feile und sorgt zusammen mit dem Gleitpfad für eine sichere Führung im Kanal. Im Anschluss wird ein Gleitpfad bis zur elektrometrisch bestimmten Arbeitslänge erstellt. Ein für den Einsatz der SAF minimal notwendiger Gleitpfad ist vorhanden, wenn es möglich ist, mit einer ISO-20-K-Feile von Hand auf Arbeitslänge zu gehen. Kann ein Gleitpfad bis zu einer ISO-20-KFeile erstellt werden, so kommt die SAF 1,5 mm zum Einsatz, bei einem Kanal mit ISO Größe 35 die SAF 2,0 mm. Beim Einbringen in den Kanal wird die SAF komprimiert und spreizt sich im Kanal gegen die Kanalwand auf. Vor der Aufbereitung mit der Feile im RDT3-Winkelstückkopf empfiehlt es sich, die gewählte Feile von Hand in den Kanal einzubringen und zu testen, ob die Feile auf Arbeitslänge gebracht werden kann. Lässt sich die SAF geradlinig ohne Druck in den Kanal einführen, so kann mit der Aufbereitung begonnen werden. Hierzu wird die Feile im Winkelstück eingespannt und der Schlauch zur Pumpe mit dem Feilenkopf verbunden. Nach den vorliegenden Studien erreicht die SAF mit gleichzeitiger Spülung innerhalb 4 Minuten bestmögliche Aufbereitungs- und Reinigungsergebnisse. Die Spülflüssigkeit wird dabei druckfrei durch die Gitterstruktur der Feile gespült. Es kommt hierbei zu keinem Druckaufbau apikal, sodass auch eine Überpressung der Spüllösung nicht möglich ist. Die Aufbereitung erfolgt mit pickenden Bewegungen. Die SAF ist an der Spitze asymmetrisch. Um eine zirkuläre Bearbeitung der Kanalwände zu erreichen, dreht sich die Feile bei der Entlastung im Kanal mit 80 U/min. Während der gesamten Aufbereitung werden 4 ml Spüllösung pro Minute durch die Feile gespült. In den ersten 2 Minuten der Aufbereitung erfolgt fast der vollständige mechanische Abtrag, die weiteren 2 Minuten dienen der chemischen Reinigung und Desinfektion.

Ein Feilenbruch ist nicht möglich. Gelegentlich kann es zu einem Aufbrechen der Gitterstrukturen kommen. Ausgebrochene Frakturstücke aus dem Feilengitter können problemlos aus dem Kanallumen herausgespült werden (Abb. 8). Nach der Aufbereitung erfolgt in meinem Behandlungsprotokoll die Wurzelkanalfüllung in warm vertikaler Kompaktion, wobei alle anderen Wurzelkanalfülltechniken hier ebenso möglich sind. Die vorliegende Bilderserie zeigt beispielhaft die Aufbereitung eines schwierigen Kanalquerschnitts des mesialen Kanals eines zweiten OK-Molaren (Abb. 9–12).

  • Abb. 8: Bruch des Nickel-Titan-Gitters einer SAF.
  • Abb. 9–12: Mesiobukkaler Wurzelkanal eines OK-Molaren mit schwieriger Anatomie – vor (Abb. 9), während (Abb. 10) und nach (Abb. 11) der SAF-Aufbereitung mit Abschlussröntgenbild (Abb. 12).
  • Abb. 8: Bruch des Nickel-Titan-Gitters einer SAF.
  • Abb. 9–12: Mesiobukkaler Wurzelkanal eines OK-Molaren mit schwieriger Anatomie – vor (Abb. 9), während (Abb. 10) und nach (Abb. 11) der SAF-Aufbereitung mit Abschlussröntgenbild (Abb. 12).

  • Abb. 13: Ovaler Kanal nach SAF-Aufbereitung.
  • Abb. 13: Ovaler Kanal nach SAF-Aufbereitung.

SAF – die Wunderwaffe im Wurzelkanal?

Kann die SAF nun alle Probleme der Wurzelkanalaufbereitung lösen? Nicht alle, aber doch eine ganze Anzahl. Nachfolgend sind die Vor- und Nachteile nach vierjähriger Anwendungsbeobachtung von SAF aufgeführt.

Vorteile:

  • keine Gefahr eines „Spülunfalls“, da keine NaOCL-Überpressung möglich
  • keine Gefahr einer Perforation bei der Anwendung der SAF
  • keine Gefahr einer vertikalen Wurzelfraktur durch die SAF
  • keine Frakturgefahr des Instrumentes (Bruchstücke aus dem SAF-Gitter werden einfach aus dem Kanal gespült)
  • Aufbereitung von Isthmen und ovalen Kanälen (Abb. 13) ist formkongruent möglich
  • gebogene Kanäle können ohne Verlagerung und Veränderung der anatomischen Lage aufbereitet werden
  • die Aufbereitung von „c-förmigen“ Kanälen ist möglich
  • gleichzeitige Reinigung, Aufbereitung und Spülung (Clean-Shape-Irrigation) der Kanäle
  • bei Revisionen ist eine perfekte Reinigung der Kanäle nach der Entfernung der Guttapercha möglich
  • Aufbereitungsdauer mit gleichzeitiger Spülung je Kanal: 4 Minuten
  • minimalinvasive Aufbereitung der Kanäle ist möglich, da die großen Lumen für Spülzwecke nicht mehr notwendig sind
  • wenige Instrumente
  • einfach zu erlernendes Aufbereitungsverfahren

Dies sind für mich als Praktiker die wichtigsten Vorteile. Für alle Punkte findet sich inzwischen Literatur, die diese klinischen Beobachtungen belegt.

Nachteile:

  • die Aufbereitung unterscheidet sich deutlich vom bisherigen Vorgehen
  • erforderliche Anschaffung eines zusätzlichen Systems (Winkelstück/Spülstation) mit den damit verbundenen Kosten (ähnlich einer Anschaffung eines anderen Endodontiemotors)
  • wie bei jedem neuen Gerät muss dies in den Praxisablauf integriert werden
  • Behandler müssen die neue Art der Aufbereitung erlernen

Die Nachteile sind eigentlich nur im Ablauf und der Integration des Systems in den jeweiligen Praxisalltag zu sehen. Diese Hürde muss aber immer genommen werden, wenn ein neues Gerät den Weg in die Praxis findet und eingeübte bzw. antrainierte Abläufe geändert und ins QM übernommen werden müssen.

Für den Erwerb der SAF-Systemkomponenten ist ein Kursbesuch notwendig. Dies ist sehr sinnvoll. Hier höre ich immer wieder: „Man muss einen SAF-Kurs besuchen“. Ich sehe das anders. Wie beschrieben, unterscheidet sich letztlich die Anwendung der SAF nur in der Aufbereitungphase im Wurzelkanal von anderen Vorgehensweisen. Ich sehe die Kurse daher immer als Fortbildung zum Thema Endodontie. Für diese Kurse können einerseits Fortbildungspunkte unabhängig von einem Kauf der SAF erworben werden und andererseits erhält man aktuelle Informationen zum Thema Wurzelkanalbehandlung. Ich bin der Meinung, dass vor dem Kauf eines jeden Aufbereitungssystems – egal von welchem Hersteller – ein praktischer Kurs absolviert werden sollte.

Fazit

Die chemomechanische Wurzelkanalaufbereitung ist fester Bestandteil moderner Aufbereitungskonzepte. Die SAF ist ein Instrument, welches die Reinigung, Aufbereitung und die Spülung (Clean-Shape-Irrigation) in einem Arbeitsgang ermöglicht. Sobald das SAF-System im Praxisalltag seinen festen Platz gefunden und die Abläufe im Behandlungskonzept integriert sind, ist es möglich, optimale Ergebnisse zu erzielen. Alle Kanalkonfigurationen können mit der SAF behandelt werden. Es empfiehlt sich aber, beim Neueinstieg in das SAF-System mit einfachen Kanälen zu beginnen und später erst komplexe Kanalgeometrien zu behandeln.

Abbildungen 1, 3, 4 u. 5 mit freundlicher Genehmigung der Firma ReDent Nova.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Andreas Habash


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