Endodontie


Konzept einer systematischen Wurzelkanalbehandlung

Abb. 1: Schwebetisch steril aufgedeckt.
Abb. 1: Schwebetisch steril aufgedeckt.

Die erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung ist in bestimmten Situationen Voraussetzung für den Zahnerhalt und die gegebenenfalls erforderliche prothetische Rekonstruktion. In diesem Beitrag wird das systematische Vorgehen bei der Durchführung der Wurzelkanalaufbereitung und -füllung durch den behandelnden Zahnarzt beschrieben, wie es an der Abteilung für Orale Medizin der Aeskulap-Klinik in Brunnen, Schweiz, gehandhabt wird.

 

 

 

 

Das Ziel einer Wurzelkanalbehandlung ist die Entfernung des vitalen oder nekrotischen Pulpagewebes mit einer weitestgehenden Eliminierung der pathologischen Mikroorganismen und des infizierten Wurzeldentins. Der originäre Wurzelkanalverlauf sowie die apikale Konstriktion werden dabei erhalten und anschließend bakteriendicht verschlossen. Durch diese Maßnahmen soll verhindert werden, dass sich eine Erkrankung der Pulpa auf das periradikuläre Gewebe ausbreitet. Bei Vorliegen eines periapikalen Infektes kann durch das beschriebene Vorgehen eine Heilung auch in diesem Bereich erzielt werden. Voraussetzung ist ein möglichst aseptisches Vorgehen, um eine weitere Kontamination mit zusätzlichen Keimen zu verhindern5.

Indikationen für eine Wurzelkanalbehandlung sind5:

  • irreversible Schädigung der Pulpa mit oder ohne Beteiligung des periradikulären Gewebes,
  • Vorbehandlung des Zahnes bei geplanter Wurzelamputation, Hemisektion, Wurzelspitzenamputation oder für die Verankerung eines Wurzelstiftes,
  • Revision von insuffizienten Wurzelfüllungen.

Kontraindikationen wären5:

  • parodontal nicht erhaltungswürdige Zähne,
  • kariös zerstörte, nicht rekonstruierbare Zähne,
  • nicht kooperative Patienten.

Allgemein gilt, dass die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung eines Zahnes streng gestellt werden muss. Dazu gehört die Berücksichtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes durch eine ausführliche Anamnese. Bei interdisziplinären Problemstellungen ist in jedem Fall mit dem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten und diese in der Krankenakte schriftlich zu dokumentieren. Über die Vor- und Nachteile einer Wurzelkanalbehandlung sowie über Behandlungsalternativen ist der Patient aufzuklären (Einverständniserklärung)5. Im Folgenden sollen die einzelnen Schritte der Durchführung des Eingriffes einer Wurzelkanalbehandlung erläutert werden, wie sie an der Abteilung für Orale Medizin der Aeskulap- Klinik in Brunnen, Schweiz, erfolgen. Dabei werden zwei Möglichkeiten der Wurzelkanalaufbereitung beschrieben, die mithilfe von Nickel- Titan-Instrumenten durchgeführt werden3,13. Dies sind zum einen die maschinell betriebenen Feilen des ProFile®- und ProTaper®-Systems der Firma Dentsply-Maillefer (Ballaigues, Schweiz) im SiroNiTi-Winkelstück® von Sirona (Bensheim, Deutschland). Zum anderen wird die manuelle Aufbereitung beschrieben, für die die ProTaper®-Handinstrumente von Dentsply Maillefer verwendet werden. Die Bestimmung der Arbeitslänge wird durch das elektrometrische Längenmessgerät RootZX® (J. Morita Europe, Dietzenbach, Deutschland) unterstützt. Die Wurzelkanalbehandlungen werden unter optischer Vergrößerung mithilfe von Lupenbrillen durchgeführt. Das Procedere hält sich, wo immer möglich, an sterile Kautelen um die Erfolgswahrscheinlichkeit der Wurzelkanalbehandlung durch eine maximal mögliche Vermeidung einer Kontamination mit Fremdkeimen zu steigern.

Vorbereitung des Eingriffes durch die Assistentin

Alle notwendigen Instrumente und Materialien werden, wo notwendig, unter sterilen Kautelen bereitgestellt. Die Assistenz öffnet mit unsterilen Handschuhen die sterilen Verpackungen und lässt deren sterilen Inhalt auf die zuvor auf dem Schwebe- und Ausziehtisch ausgebreiteten sterilen Tücher gleiten. Dann werden die Instrumente mit sterilen Handschuhen ordentlich ausgerichtet und gegebenenfalls zusammengesetzt:

Schwebetisch (Abb. 1):

  • grünes Tuch
  • feiner Sauger
  • Instrumententray
  • Gazetupfer
  • drehmomentbegrenztes Winkelstück und Ultraschallhandstück
  • erbsengroße Portion EDTA-Gel

  • Abb. 1: Schwebetisch steril aufgedeckt.
  • Abb. 2: Beistellwagen: Alle Instrumente auf dem grünen Tuch sind steril vorbereitet.
  • Abb. 1: Schwebetisch steril aufgedeckt.
  • Abb. 2: Beistellwagen: Alle Instrumente auf dem grünen Tuch sind steril vorbereitet.

Beistellwagen (Abb. 2): Die ausziehbaren Tischanteile des Wagens werden mit unsterilen weißen Servietten abgedeckt. Darauf werden folgende Instrumente unsteril bereitgestellt:

links:

  • Spiegel, Sonde, Pinzette und Fadenstopfer
  • Anästhesie-Ampulle
  • 2-ml-Spritze mit Kanüle
  • Watterollen und Parotisschild
  • Kofferdam, Klammer, Rahmen, Spannzange, Vlies
  • Zahnseide rechts:
  • Röntgenhalter mit Einzelzahnfilm
  • EDTA-Gel
  • Calziumhydroxid-Paste
  • Cavit®
  • Okklufolie im Halter

Mitte oben:

  • Pinzette im Standgefäß, gefüllt mit 70% Alkohol
  • Spritzenhalter
  • Endobox oder -ständer mit sterilen Wurzelkanalinstrumenten

Auf das sterile Tuch kommen:

  • sterile Schale mit Natriumhypochloritlösung
  • 10 ml Spritze mit Spülkanüle
  • Längenmessblock
  • Clean Stand
  • kleine Schaumstoffpellets
  • Schleimhautelektrode und Feilenklemme
  • blaues Winkelstück
  • steriler Rosenbohrer
  • Glasplatte
  • Anmischspatel an den rechten Rand

Auf einem Korpus bereitgelegt sind (Abb. 3):

  • Abb. 3: Bereitgelegtes Zubehör auf einem Korpus.

  • Abb. 3: Bereitgelegtes Zubehör auf einem Korpus.

  • Plastikschürze für den Patienten
  • Flaschen mit Natriumhypochloritund Chlorhexidinlösung
  • sterile manuelle Nickel-Titan-Feilen, in Endoständer eingeschweißt
  • sterile Endo-Ultraschallansätze, eingeschweißt mit Drehmomentschlüssel
  • sterile Papier- und Guttaperchaspitzen
  • sterile Guttapercha-Lochschablone, eingeschweißt
  • Sealer für Wurzelkanalfüllung
  • Butangasbrenner
  • Kapselmischgerät mit Glasionomerzement, Aktivator- und Applikatorzange
  • steril verpacktes Einwegskalpell

Die unsterilen Winkelstücke werden auf die Mikromotoren des Carts aufgesteckt. Das elektrometrische Längenmessgerät steht auf dem Cart. Der Patient wird zuerst mit der Plastikschürze bedeckt, darüber kommt vorerst eine unsterile Serviette.

Vorbereitung und Durchführung des Eingriffs durch den ZA

Vorbereitende Maßnahmen

1. Planung mit einem diagnostischen Röntgenbild (Rechtwinkeltechnik), welches den zu behandelnden Zahn und das periradikuläre Gewebe vollständig darstellt

2. Anästhesie, falls notwendig

3. Entfernung insuffizienter Füllungen/Kronen zur Minimierung der Gefahr eines Reinfektes bzw. Versorgung des Zahnes mit einer provisorischen Aufbaufüllung für die Zeit bis zum Abschluss der Wurzelkanalbehandlung und definitiven Versorgung1

4. Isolierung des Operationsgebietes mit Kofferdam und Trepanation des Zahnes bis zum Pulpadach

5. Nun legt der Behandler sterile Handschuhe an, breitet ein steriles grünes Tuch über die Serviette des Patienten aus und desinfiziert den Kofferdam sowie das OP-Feld mit einem sterilen Tupfer und Natriumhypochloritlösung.

6. Schaffung einer geeigneten Zugangskavität, deren Form einen geradlinigen Zugang zu den vorhandenen Kanälen ermöglichen soll, um so die Frakturgefahr der Instrumente zu minimieren. Dabei werden Dentinüberhänge mit Pilotinstrumenten aus Edelstahl abgetragen14.

Beachte:Im weiteren Verlauf der endontologischen Behandlung kann nicht immer vermieden werden, dass eine Kontamination der sterilen Handschuhe von außen erfolgt. Deshalb sollte konsequent darauf geachtet werden, dass einerseits die Arbeitsenden der Instrumente nicht mit den Handschuhen berührt werden. Andererseits sollen die sterilen Serviettenflächen nicht durch die Handgriffe der zu Beginn der Behandlung sterilen Instrumente kontaminiert werden. Wurzelkanalinstrumente werden deshalb auf den Clean Stand gesteckt, Handinstrumente mit dem Griff außerhalb der sterilen Serviettenfläche abgelegt. Unsteril bereitgestellte Instrumente dürfen nicht auf den sterilen Servietten abgelegt werden.

7. Anhand der diagnostischen Röntgenaufnahme wird die anzunehmende Arbeitslänge geschätzt und eine Stahlfeile ISO 08 bis kurz vor den Apex in den Kanal eingeführt, anschließend eine Stahlfeile ISO 1014.

8. Spülung des Kanals mit Natriumhypochlorit- Lösung. Dabei ist weniger die Konzentration der Spüllösung als eher die durchgespülte Flüssigkeitsmenge entscheidend (mind. 10 ml pro Kanal und Behandlungssitzung). Die Hand ist während des Spülvorganges ständig in Bewegung, die Spülnadel reicht maximal 2–3 mm an das Foramen und man spült langsam sowie ohne Druck9,16.

Wurzelkanalaufbereitung

 

Maschinelle Aufbereitung nach Richter11( Abb. 4)

  • Abb. 4: Organisation der Box für die maschinellen ProTaper®-und ProFile®-Instrumente.

  • Abb. 4: Organisation der Box für die maschinellen ProTaper®-und ProFile®-Instrumente.

9. Für einen gut zugänglichen Kanaleingang werden Dentinüberhänge ggf. weiter abgetragen. Das ProTaper®-Instrument S1 wird rotierend in den Kanal eingeführt. Der Drehmomentregler am Winkelstück wird auf die der Feile entsprechende Stufe eingestellt. Bei der Bewegung der Feile in Richtung koronar wird der Kanaleingang nach Bedarf durch Druck an die der Furkation abgewandte Seite verlagert. Die Anwendungsdauer beträgt pro Kanal nicht mehr als 10 Sekunden. Insgesamt sollte kein größerer Druck nach apikal angewendet werden, als für die Fraktur einer angespitzten Bleistiftmine notwendig wäre.

10. Elektrometrische und radiologische Bestimmung der definitiven Arbeitslänge mit einer Stahlfeile ISO 157. Die Feilenspitze sollte 0-1 mm koronal des radiologischen Apex zu liegen kommen10,18.

11. Aufbereitung des Kanals von Hand auf die gewünschte Arbeitslänge bis ISO 15. Bei sehr krummen Kanälen empfiehlt sich die Verwendung der Nickel-Titan-Handinstrumente.

12. Aufbereitung des Kanals auf vollständige Arbeitslänge mit ProTaper® S1. Dabei sollte das Erreichen der Länge nicht forciert werden.

13. Weitere Aufbereitung mit dem ProTaper® S2

14. Rekapitulation und elektrometrische Überprüfung der Arbeitslänge mit Stahlfeile ISO 15

15. Aufbereitung des Kanals mit ProFile® 20

16. Wiederholen der aufgeführten Schritte bis zum Erreichen der gewünschten apikalen Erweiterung.

Beachte:
Nach jeder Feile ist der Wurzelkanal großzügig mit Natriumhypochlorit zu spülen. Zudem sollte immer im feuchten Kanal oder sogar in einem Flüssigkeitssee gearbeitet und EDTA-Gel mit verwendet werden. Die Arbeitslänge soll regelmäßig mit dem elektrometrischen Längenmessgerät verifiziert werden. Hierfür muss das Cavum relativ trocken sein (Flüssigkeit absaugen) und es darf kein Kontakt der Feile mit metallischen Restaurationen bestehen bzw. keine Perforationen zum Sulkus hin vorliegen (Leckströme verhindern die exakte Längenbestimmung). Die Feilen sollen nach einigen Auf-und-ab-Bewegungen („bürstende Bewegung“) aus dem Kanal entfernt und das Debris aus den Feilenwindungen im Clean Stand abgewischt werden. Zwischen den einzelnen Feilengrößen empfiehlt sich die Rekapitulation der gewünschten Arbeitslänge mit der 15er-Feile, um nach apikal befördertes Debris zu entfernen17.

Manuelle Aufbereitung (Abb. 5)

  • Abb. 5: Organisation des Ständers für die manuellen ProTaper®-Instrumente.

  • Abb. 5: Organisation des Ständers für die manuellen ProTaper®-Instrumente.

Alternativ zu den Nickel-Titan-Feilen für die maschinelle Aufbereitung kann das Wurzelkanalsystem auch mit den manuellen ProTapern® aufbereitet werden. Hierbei sind die folgenden Punkte zu beachten:

9. Gerader Kanalzugang

10. Drehen der Feilen im Uhrzeigersinn

11. Reinigen der Feilen nach einigen Umdrehungen

12. Reichlich Natriumhypochlorit und EDTA-Gel verwenden

13. Arbeitslänge zwischen den einzelnen Feilen mit einer konventionellen 15er-Feile rekapitulieren

Am Ende der Wurzelkanalaufbereitung erfolgt die Versorgung des Zahnes mit einer medikamentösen Einlage (Kalziumhydroxidpaste ApexCal®) und der Verschluss mit Cavit® und Ketac Molar®, ohne Einlage eines zusätzlichen Wattepellets)12.

Bei Endorevisionen an Zähnen mit apikaler Aufhellung empfiehlt sich die Verwendung von 0,2%iger Chlorhexidinlösung zur letzten Kanalspülung oder eine medikamentöse Einlage mit 2 %igem Chlorhexidingel, da in diesen Fällen häufig eine Besiedlung des Kanalsystems u. a. mit Enterococcus faecalis vorliegt, gegen den Kalziumhydroxid nicht ausreichend wirksam ist2,8,15. Vorher müssen aber die Reste der Natriumhypochloritlösung vollständig mit Papierspitzen aus den Kanälen entfernt werden, um das Ausfällen von Kristallen bei Kontakt der zwei verschiedenen Lösungen zu verhindern2,8.

Wurzelkanalfüllung

Eine Wurzelkanalfüllung kann durchgeführt werden, sofern die folgenden Faktoren erfüllt sind9:

  • Beschwerdefreiheit,
  • keine Perkussionsempfindlichkeit,
  • geruchfreier Kanal,
  • Kanal kann mit Papierspitzen dauerhaft trockengelegt werden.

Die Wurzelkanalfüllung umfasst folgende Schritte4,13,19:

  1. Vollständige Entfernung der medikamentösen Einlage, Spülung des Zahnes mit Natriumhypochlorit
  2. Elektrometrische Reevaluation der bisher verwendeten Arbeitslänge
  3. Trocknung des Kanals mit sterilen Papierspitzen
  4. Guttaperchapoints in Natriumhypochlorit-Lösung desinfizieren
  5. Apikalen Durchmesser eines Guttaperchapoints mit 4%-Konizität in der zuletzt verwendeten Feilengröße mithilfe der Lochschablone überprüfen und in entsprechender Arbeitslänge einprobieren
  6. AH+ auf steriler Glasplatte anrühren
  7. Guttaperchapoint dünn mit Sealer beschicken und bis zur Arbeitslänge in den Kanal einführen
  8. Gegebenenfalls leichte laterale Kondensation mit weiteren Guttaperchapoints (2%-Konizität oder ungenormt)
  9. Überschüssige Guttapercha mit heißem Instrument am Kanaleingang abtrennen
  10. Röntgenkontrollaufnahme
  11. Bakteriendichter Verschluss mit Cavit und Ketac, ohne Wattepellet

Der definitive restaurative Kanalverschluss sollte möglichst rasch, aber nicht früher als 8 Stunden nach der Wurzelkanalfüllung erfolgen, um dem Sealer ausreichend Zeit zum vollständigen Aushärten zu geben.  

 


Erstveröffentlichung in:

Stomatologie (2010) 107: 25-30, DOI 10.1007/s00715-010-0111-z
© Springer-Verlag 2010, Printed in Austria.
Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Corinna Nobilis

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Corinna Nobilis


Nachhaltige Zahnmedizin – so geht's
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