Endodontie


Eine endodontische Behandlung – wann weniger auch mehr sein kann

Nachfolgend beschreibt Dr. Sandweg aus Wuppertal an einem Behandlungsfall seine Vorgehensweise einer Endobehandlung, die sich eingangs als vermeintlich aussichtslos erweist. Ohne Einsatz eines DVTs, ohne chirurgische Maßnahmen und ohne Antibiose konnte er diese erfolgreich durchführen.

Fallbeispiel

Eine 63-jährige Patientin stellte sich mit Beschwerden an Zahn 21 in meiner Praxis vor. Der Zahn wies eine ca. 20 Jahre alte alio loco inserierte Krone auf, eine massive Schwarzfärbung am Kronenrand sowie eine deutlich tastbare circumscripte derbe Schwellung apikal von 21 in einer Größe von ca. 0,8 mm Durchmesser (Abb. 1).

  • Abb. 1: Circumscripte Schwellung regio 21 apikal.
  • Abb. 2: Röntgenaufnahme vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 1: Circumscripte Schwellung regio 21 apikal.
  • Abb. 2: Röntgenaufnahme vor Behandlungsbeginn.

Eine Fistelung war zu diesem Zeitpunkt noch nicht zu erkennen, obwohl der Eindruck bestand, als stünde diese kurz bevor. Für die anstehende Therapie war dies jedoch nicht von Belang. Im Röntgenbild (Abb. 2) zeigten sich eine insuffiziente Wurzelfüllung mit einem in der Kanalmitte gelegenen Fremdkörper sowie ein minimal im Kanal verankerter Metallstift. Bei dem Fremdkörper handelte es sich vermutlich um ein Feilenfragment oder einen Silberstift. Es zeigte sich eine apikal scharf begrenzte Läsion endodontischen Ursprungs (LEU) in einer Größe von ca. 0,5 cm Durchmesser. Die Krone 21 stand in einem Kronenblock von 12 bis 21. Die apikale Region war deutlich druckdolent. Die Schwellung war nur lokal begrenzt, die Patientin klagte über mäßig starke Schmerzen.

Die Chance auf Zahnerhalt

Eine Wurzelspitzenresektion mit apikalem Verschluss wurde nicht in Betracht gezogen, da diese die Infektionsproblematik innerhalb des Kanalsystems in keiner Weise positiv beeinflusst hätte. Auch die Gabe eines Antibiotikums war kontraindiziert. Wenn man von der Möglichkeit einer Extraktion absah, blieb als Therapiewahl nur die orthograde Revision, wobei dann eine spätere Wurzelspitzenresektion nicht auszuschließen ist. Die Patientin wurde aufgeklärt, dass die anstehende Behandlung, die mit Schmerzen und Folgebeschwerden verbunden sein kann, lediglich den Versuch darstellt, den Zahn zu erhalten. Ein möglicher Zahnverlust konnte nicht ausgeschlossen werden.

Das Behandlungsprozedere

Der Befund und die Aufklärung der Patientin über die Therapiemöglichkeiten sowie die Kostenkalkulation wurden dokumentiert. Unter Kofferdam wurde der Zahn trepaniert; es zeigte sich dabei ein Radixanker.

Die Entfernung mittels Ultraschall kam aufgrund der Größe des Ankers nicht infrage. Die Trepanationsöffnung hätte zu groß gewählt werden müssen, um ringsherum den Ultraschallansatz einsetzen zu können. Daher wurde der Stift ausgeschliffen. Das winzige Restfragment ist in Abbildung 5 zu sehen. Eine DVT-Aufnahme war nicht notwendig, da in der 2D-Röntgenaufnahme bereits offensichtlich war, dass der Weg an dem zentral gelegenen Fremdkörper nur distal vorbeiführen kann. Eine elektronische Längenmessung wurde vorgenommen und die Entfernung auf seitlichem Weg erfolgreich durchgeführt (Abb. 3).

  • Abb. 3: Die Nadelaufnahme.
  • Abb. 4: Der entfernte Silberstift.
  • Abb. 3: Die Nadelaufnahme.
  • Abb. 4: Der entfernte Silberstift.

  • Abb. 5: Entfernter Silberstift und Fragment Radixanker.
  • Abb. 5: Entfernter Silberstift und Fragment Radixanker.

Mittels Handinstrumenten (Hedström-Feile ISO 25) wurde der Fremdkörper, ein Silberstift, entfernt (Abb. 4). Erneut zeigte sich, dass ein Ultraschallansatz nicht sinnvoll gewesen wäre, denn dies hätte sicherlich den Silberstift zerstört und die Fragmente wären kaum entfernbar gewesen. Sowohl die Aufnahme des entfernten Silberstiftes als auch das Fragment des Radixankers zeigen, dass der Einsatz des Kofferdams (Abb. 4) essenziell wichtig war, denn so konnte eine eventuelle Aspiration vermieden werden. Allerdings behandeln wir grundsätzlich unsere endodontischen Fälle unter Kofferdam.

Die Abbildung 6 zeigt, wie tiefschwarz der Debris war. Die Aufbereitung führten wir mit ProtaperNext bis ISO 50 durch. Ein reziprokes System wäre für mich in diesem Fall nicht infrage gekommen, da ich eine Überpressung von Debris über den Apex hinaus auf jeden Fall vermeiden wollte. Die „Förderschneckenmethode“ der vollrotierenden ProtaperNext-Feile war hier meine Wahl. Der Debris wurde mittels Eddy-Aktivierung (VDW) der Spülflüssigkeiten, hier 6%ige NaOCl und 17%ige EDTA-Lösung (beides CanalPro von Coltene), entfernt. Die abschließende Spülung erfolgte mit NaOCl. Ein Spülvorgang muss mindestens solange wiederholt werden, bis sich die Spülflüssigkeit klar und sauber zeigt, danach noch zur Sicherheit ein paar Mal zusätzlich. Dann wurde nach Trocknung eine medizinische Einlage aus CaOH (AH Temp) appliziert und mittels sterilisierter Teflonfolie und Kunststoff (adhäsiv) verschlossen.

  • Abb. 6: Massive Debris an ProTaperNext X2; der kleine Kopf des Winkelstückes von Xsmart erleichtert die Arbeit unter Sicht.
  • Abb. 7: Papierspitzen nach Aufbereitung.
  • Abb. 6: Massive Debris an ProTaperNext X2; der kleine Kopf des Winkelstückes von Xsmart erleichtert die Arbeit unter Sicht.
  • Abb. 7: Papierspitzen nach Aufbereitung.

Die gesamte Behandlung wurde ohne Lokalanästhesie durchgeführt und es wurde kein Antibiotikum verordnet. Eine Ledermix-Einlage war in diesem Fall kontraproduktiv, da die ständige Cortisonabgabe hier nur die Heilung verzögert hätte. Nach 2 Wochen stellte sich die Patientin wieder in der Praxis vor. Die Schwellung war abgeklungen (Abb. 8). Der Patientin ging es deutlich besser. Es bestand nur noch eine geringe Druckdolenz apikal an 21, sodass wir nun die endgültige Wurzelfüllung durchführen konnten.

  • Abb. 8: Zwei Wochen nach der Erstbehandlung ist keine Schwellung mehr sichtbar.
  • Abb. 9: Kontrollaufnahme WF, distale Stufe als Kompromiss aufgrund der Vorbehandlung alio loco.
  • Abb. 8: Zwei Wochen nach der Erstbehandlung ist keine Schwellung mehr sichtbar.
  • Abb. 9: Kontrollaufnahme WF, distale Stufe als Kompromiss aufgrund der Vorbehandlung alio loco.

In Abbildung 9 ist die auf die Vorbehandlung zurückzuführende Stufe zu erkennen. Diese sollte nicht begradigt werden, um nicht noch mehr Zahnsubstanz zu opfern und somit den Zahn unnötigerweise zu destabilisieren. Eine weitere Röntgenkontrolle erfolgt in ca. 6 Monaten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christoph Sandweg