Die Revision einer Wurzelkanalbehandlung – wann und wie?

Endodontische Revisionsbehandlungen sind anspruchsvolle zahnmedizinische Eingriffe, die regelmäßig eine Herausforderung für den Zahnarzt darstellen. Im folgenden Beitrag wird neben der Darstellung des Entscheidungsprozesses für oder gegen eine endodontische Revisionsbehandlung erläutert, wie es unter Verwendung unterstützender Hilfsmittel praktisch möglich ist, unter Einhaltung eines systematisch aseptischen Behandlungskonzeptes, hohe Erfolgsquoten zu erzielen. Dabei kristallisiert sich heraus, dass neben den technischen Hilfsmitteln und der Erfahrung des Behandlers vor allem eine Revisionsbehandlung ohne Zeitdruck maßgebliche Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist.

Primäre Wurzelkanalbehandlungen sind je nach Ausgangsbefund zahnmedizinische Eingriffe mit unterschiedlich guter Prognose. Während Zähne mit irreversibler Pulpitis oder Pulpanekrose ohne assoziierte periapikale Läsion nach einer Wurzelkanalbehandlung hohe Erfolgsquoten von 85–95 % aufweisen, kann bei Zähnen mit infiziertem Kanalsystem und bestehender apikaler Läsion immerhin noch in 70–85 % der Fälle mit einem endodontischen Behandlungserfolg gerechnet werden. Voraussetzung für das Erreichen einer hohen Erfolgsquote ist es dabei, dass die primäre Wurzelkanalbehandlung entsprechend anerkannten endodontischen Qualitätsrichtlinien erfolgt, da andernfalls mit deutlich geringerer Aussicht auf Erfolg behandelt wird. Neben dem klinisch-histologischen Ausgangsbefund hat auch die technische Qualität der durchgeführten Wurzelkanalbehandlung einen erkennbaren Einfluss auf die erreichbare Erfolgsquote^3,4,10.

Definition einer erfolgreichen WK-Behandlung

Eine Wurzelkanalbehandlung kann dann als erfolgreich bezeichnet werden, wenn sie zu einer vollständigen Heilung des erkrankten Zahnes und der umgebenden parodontalen Strukturen geführt hat. Eine vollständige Heilung ist gekennzeichnet durch klinische Symptomfreiheit und einen radiologisch durchgehend verfolgbaren Parodontalspalt normaler Breite. Jeder wurzelkanalbehandelte Zahn sollte zur Beurteilung des Behandlungserfolges klinisch und röntgenologisch nachkontrolliert werden. Bei Zähnen mit apikaler Parodontitis sollten die Kontrollen im Abstand von sechs Monaten bis zur vollständigen Rückbildung der apikalen Läsion erfolgen. Bestehen nach einem angemessenen postoperativen Beobachtungszeitraum klinische Symptome einer apikalen Parodontitis oder lässt sich auch nach mehr als zwei Jahren radiologisch noch eine unveränderte periradikuläre Läsion nachweisen, muss die Behandlung der ausgebliebenen Heilung wegen als Misserfolg bewertet werden^2,16.

Ursachen einer nichterfolgreichen WK-Behandlung

Zu den wichtigsten Ursachen fehlgeschlagener Wurzelkanalbehandlungen gehören persistierende Mikroorganismen im Kanalsystem, die unbehandelte Kanäle oder Kanalabschnitte besiedeln. Über unzureichende Wurzelkanalfüllungen und undichte koronale Restaurationen können darüber hinaus Flüssigkeiten und Mikroorganismen erneut Zutritt zum Kanalsystem erlangen. Ferner können im Falle von überextendiertem Wurzelfüllmaterial Fremdkörperreaktionen im periradikulären Gewebe auftreten^3,13. Bei radiologisch offensichtlich insuffizienten Wurzelkanalbehandlungen mit oder ohne iatrogenen Veränderungen der ursprünglichen Kanalmorphologie liegt im Falle einer nicht eingetretenen Heilung eine intraradikuläre Infektion vor. Die persistierende Infektion wird dabei in der Regel von Bakterien verursacht, die im Rahmen der Primärbehandlung nicht aus dem Kanalsystem entfernt werden konnten oder begünstigt durch eine unzureichende Versiegelung das Kanalsystem reinfizieren konnten. Auch ein iatrogenes Verschleppen von infiziertem Dentin und Pulpagewebeüber das apikale Foramen hinaus in die periapikale Region hinein kann persistierende postoperative Beschwerden verursachen, deren Ursache in diesem Fall extraradikulär liegt^13,17.

Indikationen zur Revision einer WK-Behandlung

• wurzelkanalbehandelte Zähne mit klinischen Anzeichen einer apikalen Parodontitis
• wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenologischen Anzeichen einer apikalen Parodontitis
• wurzelkanalbehandelte Zähne mit unzureichender Wurzelkanalfüllung ohne klinische oder röntgenologische Anzeichen einer apikalen Parodontitis
• Wurzelkanalfüllungen mit Exposition zur Mundhöhle
• wurzelkanalbehandelte Zähne mit entzündlichen externen Wurzelresorptionen.

Bei röntgenologisch unzureichender Qualität der vorhandenen Wurzelkanalfüllung muss auch vor einem apikalchirurgischen Eingriff nach Möglichkeit immer eine orthograde Revision der insuffizienten Wurzelkanalfüllung erfolgen (Abb. 1). Eine Revisionsbehandlung ist kontraindiziert bei zweifelhafter Erhaltungswürdigkeit des betroffenen Zahnes aus parodontalen oder restaurativen Gründen^3,15.

Die Erfolgsquote einer endodontischen Revisionsbehandlung ist einerseits abhängig vom klinischen und röntgenologischen Ausgangsbefund und andererseits von der technischen Qualität der Revisionsbehandlung selbst. Für Zähne mit einer unvollständigen Wurzelkanalfüllung ohne Anzeichen einer apikalen Parodontitis wird die Anzahl erfolgreich behandelter Fälle mit etwa 90 % beziffert. Für wurzelkanalbehandelte Zähne mit infiziertem Kanalsystem und periapikaler Läsion liegen aus epidemiologischen Studien vergleichsweise niedrige Erfolgsraten von 50–70 % vor. Allerdings zeigen klinisch kontrollierte Studien, bei denen die Revisionsbehandlungen an Universitätskliniken und durch Spezialisten durchgeführt wurden, deutlich bessere Ergebnisse von 80–95 %. Der deutliche Unterschied dieser Ergebnisse wird als Hinweis auf eine mögliche Abhängigkeit des Behandlungserfolges vom Kenntnisstand des Behandlers, den technischen Hilfsmitteln und der angemessenen Behandlungszeit angesehen^5,9,10. Der Entscheidungsprozess für oder gegen eine endodontische Revisionsbehandlung ist in Abbildung 2 dargestellt.

Techniken und Prinzipien der Revision

Vorbereitung des Zahnes zur Revision

Zunächst erfolgen die vollständige Entfernung einer möglicherweise vorhandenen Karies sowie eine adhäsive Aufbaufüllung (Abb. 3a–c). In einigen Fällen wird es dabei notwendig sein, vorhandene, aber insuffiziente Restaurationen vollständig zu entfernen. Bei tiefen kariösen Läsionen kann eine chirurgische Kronenverlängerung notwendig werden. Bei diesen vorbereitenden Maßnahmen ist kritisch zu prüfen, inwieweit der zu behandelnde Zahn langfristig restaurierbar ist. Sollte sich an dieser Stelle zeigen, dass eine sichere Restaurierbarkeit aufgrund eines hohen Zerstörungsgrades zweifelhaft ist, sollte von einer Revisionsbehandlung abgesehen werden.

Der Zahn wird anschließend unter Verwendung von Kofferdam trockengelegt und eine ausreichend große Zugangskavität wird präpariert. Hierbei sollte mit Vorsicht vorgegangen werden, da im Unterschied zur Primärbehandlung bei einer Revisionsbehandlung die Pulpakammer bis auf den Pulpakammerboden gefüllt ist und bei der Trepanation grundsätzlich eine Perforationsgefahr besteht. Bereits an dieser Stelle wird deutlich, wie hilfreich die Verwendung eines Dentalmikroskops bei endodontischen Revisionsbehandlungen ist.

Entfernung von Wurzelfüllmaterialien

1. Stiftaufbauten

Die Entfernung metallischer Stiftaufbauten erfolgt am besten unter Verwendung von Ultraschallsystemen. Bei konfektionierten Schraubankern wird zunächst unter Schonung des Ankers das Aufbaumaterial entfernt, bevor der Befestigungszement im koronalen Anteil aus der Fuge zwischen Stift und Kanalwand durch Ultraschallinstrumente herauspräpariert wird. Anschließend kann der Schraubanker durch umkreisende Bewegungen mit dem Ultraschallinstrument gelockert und aus dem Kanal herausgedreht werden. Bei gegossenen Stiftaufbauten muss der Aufbau mit geeigneten diamantierten Schleifkörpern zunächst auf den Kanaldurchmesser reduziert werden, bevor seine Lockerung und Entfernung mittels Ultraschall erfolgen kann. Glasfaserstifte können meist problemlos mit langen und feinen Rosenbohrern aus dem Kanal entfernt werden.

2. Guttapercha und Sealer

Bei der Revisionsbehandlung ist die vollständige Entfernung des alten Wurzelfüllmaterials ein wichtiger Schritt. Nur wenn es gelingt, das alte Füllmaterial vollständig zu entfernen, ist eine erneute chemomechanische Aufbereitung des Kanalsystems möglich (Abb. 4a–d). Nachdem sämtliches Füllmaterial aus dem Pulpakavum entfernt und die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen auf Kanaleingangsniveau gekürzt wurden, wird die Guttaperchamasse aus dem koronalen Kanaldrittel mit Gates-Glidden- Bohrern, feinen langschäftigen Rosenbohrern oder Ultraschallinstrumenten entfernt. Dabei wird die Guttaperchamasse gleichzeitig erwärmt und erweicht. In die erweichte Masse kann in der Folge ein rotierendes Ni- Ti-Instrument leichter eindringen. Neben rotierenden NiTi-Instrumenten eignen sich spezielle NiTi-Revisionsfeilen gut zur Entfernung der restlichen Guttaperchafüllung.

Ein Überinstrumentieren des Kanals über das Foramen apikale hinaus sollte beim Herausbohren der alten Wurzelkanalfüllung unbedingt vermieden werden, um ein Extrudieren von Débris in den periapikalen Raum hinein zu vermeiden. Da die zur Revision verwendeten NiTi-Instrumente einer sehr starken Belastung unterliegen, empfiehlt es sich, sie konsequent als Einmalinstrumente zu verwenden^1,11. Bei sehr harten Füllmaterialien kann es notwendig werden, zusätzlich ein Lösungsmittel zu verwenden, um ein leichteres Eindringen der Revisionsfeilen in die Füllmasse zu ermöglichen. Als effektivstes Lösungsmittel für Guttapercha gilt Chloroform, das aber aufgrund seiner Toxizität und Kanzerogenität nur eingeschränkt empfohlen werden kann. Eukalyptol ist ein etwas weniger effektives Lösungsmittel, weist dafür aber keine unerwünschten Nebenwirkungen auf. Allerdings wird ein restloses Entfernen der Guttapercha durch die Verwendung eines Lösungsmittels eher erschwert, da sich das erweichte Material tief in vorhandene Spalträume und Dentinkanälchen einpresst^6,12. Ein Großteil des vorhandenen Füllmaterials kann so aus dem Kanal entfernt werden. Nun ist es aber notwendig, das vorhandene Füllmaterial möglichst vollständig aus dem Kanal zu entfernen, um sicherzustellen, dass infiziertes Material eliminiert und Zugang zu bislang nicht behandelten Kanalabschnitten geschaffen wird. Die restlose Entfernung des alten Füllmaterials wird ganz erheblich durch die Verwendung eines Dentalmikroskops erleichtert, da nur so ganz gezielt vorhandene Guttaperchareste unter Sicht mit feinen Ultraschallinstrumenten entfernt werden können. Bei dieser sehr zeitaufwendigen Arbeit können vorgebogene feine Hedström-Feilen und ggf. Lösungsmittel eingesetzt werden. Nach der vollständigen Entfernung der Wurzelkanalfüllung ist eine Röntgenkontrolle indiziert, um sicherzustellen, dass alles Material auch aus nicht einsehbaren Kanalabschnitten entfernt wurde.

Aufbereitung des Kanalsystems

Nach der vollständigen Entfernung der alten Wurzelkanalfüllung wird nun das Kanalsystem chemo-mechanisch aufbereitet. Es wird empfohlen, zunächst alle vollständig instrumentierbaren Wurzelkanäle aufzubereiten und intensiv zu desinfizieren, um die mikrobielle Besiedlung des Kanalsystems möglichst schnell zu reduzieren². Eine besondere Herausforderung ist es dann, die Probleme, die während der Erstbehandlung aufgetreten sind, zu überwinden. Blockierte Kanalabschnitte und Stufen im Kanalverlauf werden zunächst mit feinen Handinstrumenten sondiert. Durch Vorbiegen der Instrumentenspitzen und Spülung des Kanals mit EDTA-Lösung können Stufen überwunden und Blockaden gelöst werden. Dieser Schritt stellt oft den zeitintensivsten Abschnitt der Revisionsbehandlung dar und kann nur gelingen, wenn er ohne Zeitdruck durchgeführt werden kann. In dieser Phase können feine Ultraschallinstrumente, idealerweise unter Sichtkontrolle mittels Dentalmikroskop, eingesetzt werden.

Sollte ein Instrumentenfragment einen Kanalabschnitt blockieren, wird ebenfalls in dieser Phase versucht, es unter Sichtkontrolle frei zu präparieren und mit Ultraschallinstrumenten aus dem Kanal heraus zu lösen (Abb. 5a–c). Nach Überwindung der Blockaden wird das Wurzelkanalsystem vollständig aufbereitet. Während der gesamten Revisionsbehandlung sollten regelmäßige endometrische Längenbestimmungen erfolgen, um Überinstrumentationen zu vermeiden und eine iatrogene Perforation rechtzeitig zu erkennen. Besondere Aufmerksamkeit sollte bei Revisionsbehandlungen der Desinfektion des Kanalsystems gewidmet werden, da gerade in Revisionsfällen mit einer hohen Keimbesiedlung und dem Vorhandensein endodontischer Problemkeime wie E. faecalis gerechnet werden muss. Typischerweise sind die Mikroorganismen in einen Biofilm eingebunden. Um eine Auflösung des Biofilm und somit eine ausreichende Desinfektionswirkung zu erreichen, sollte hochvolumig mit potenten Spüllösungen gearbeitet werden.

Zur Desinfektion haben sich Spülungen mit Natriumhypochlorit in 1–3%iger Konzentration bewährt. Zur Entfernung der Schmierschicht eignet sich eine 15%ige EDTA-Lösung. Ergänzend kann in Revisionsfällen eine Spülung mit Chlorhexidingluconat 1–2% empfohlen werden. Die antimikrobielle Wirkung der Spüllösungen lässt sich durch eine Ultraschallaktivierung signifikant verbessern. Zur Aktivierung der Spülflüssigkeiten sollte ein feines, nicht schneidendes Ultraschallinstrument verwendet werden. Die Einwirkzeit der Spüllösungen auf das Kanalsystem sollte ausreichend lang bemessen sein (mind. 30 Minuten). Zur optimalen Wirkung müssen die Desinfektionslösungen möglichst bis in die Nähe des apikalen Foramens gebracht werden^7,14.

In den meisten Fällen wird eine Revisionsbehandlung wegen des hohen Zeitaufwandes nicht in einer Sitzung durchgeführt werden können. Als desinfizierende Zwischeneinlage des aufbereiteten Kanalsystems sollte eine Kalziumhydroxidpaste verwendet werden. Auf einen bakteriendichten Verschluss der Zugangskavität zwischen den Behandlungsterminen ist zu achten. Die Wurzelkanäle können bei Beschwerdefreiheit in einer zweiten Sitzung nach wissenschaftlich anerkannten Methoden mit Guttapercha und einem Epoxidharzsealer gefüllt werden. Grenzfälle der Zahnerhaltung stellen sicherlich orthograde Revisionsbehandlungen an bereits wurzelspitzenresezierten Zähnen dar⁸. Aufgrund der erschwerten Ausgangslage ist hier mit einer größeren Gefahr von intraoperativen Komplikationen zu rechnen. Revisionen sollten in diesen Fällen ausschließlich von geübten Behandlern unter Verwendung eines Dentalmikroskops durchgeführt werden.

Fazit

Endodontische Revisionsbehandlungen sind anspruchsvolle zahnmedizinische Eingriffe, die regelmäßig eine Herausforderung für den Zahnarzt darstellen. Durch die Verwendung von unterstützenden Hilfsmitteln wie einem Dentalmikroskop, NiTi-Revisionsinstrumenten und Ultraschall ist es heute möglich, unter Einhaltung eines systematisch aseptischen Behandlungskonzeptes hohe Erfolgsquoten zu erzielen. Wesentliche Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist neben den technischen Hilfsmitteln und der Erfahrung des Behandlers vor allem, dass die aufwendige Revisionsbehandlung ohne Zeitdruck stattfinden kann.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Thomas Schwarze

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Thomas Schwarze