Endodontie


Diagnosefindung vor der endodontischen Therapie



Die wichtigen Wege hin zur Therapie werden verhältnismäßig schlecht bezahlt. Die Diagnosestellung ist an die Zeit gekettet, die nie vorhanden ist. Diagnosesicherheit steigt im Regelfall linear mit der Berufserfahrung. „Listen to your patient, he is telling you the diagnosis“, sagte William Osler [1]. Diagnosefindung setzt großes Verständnis für die Belange des Patienten voraus und beginnt mit dem Menschen, nicht mit dessen Labor- oder Röntgenwerten. Den Vertrauensvorschuss des Patienten muss der Arzt sich nachhaltig erarbeiten und festigen, sonst werden auch die folgenden Therapieschritte selten erfolgreich. Bieten Sie dem Patienten ein Zeitforum zum Vertrauensgewinn, das er individuell benötigt; er wird es Ihnen durch Werbung und die Akzeptanz weiterer erforderlicher Therapieschritte danken und zurückzahlen.

Endodontische Diagnosefindung benötigt im Praxisablauf ein ungefähr 30-minütiges Zeitfenster. Zu Beginn fragen Sie nicht etwa, sondern bitten den Patienten, seine Problematik zu erläutern. Eine Frage stellt immer ein zwanghaftes Transitivum dar, eine Bitte zur Erklärung ist dagegen zunächst passiv intransitiv. Der Patient fühlt sich nicht unter Druck gesetzt und kann und wird frei sprechen. Dieses Gespräch können Sie durch Zwischenfragen gezielt steuern und nachfragen, wenn Ihnen etwas unklar erscheint, Zeitabläufe nicht chronologisch dargestellt oder Vorbehandlungen laienhaft unklar wiedergegeben werden.

Die Maxime einer guten Erstbegegnung heißt: zuhören. „Listening is harder than you might think“ [2]. McCarthy et al. schreiben, dass Patienten, die mit Zahnschmerzen die Praxis aufsuchten, in 73,3 % der Fälle den ursächlichen Zahn richtig lokalisieren konnten. Okeson weist zudem auf folgendes Wichtige hin: In der dentalen Diagnosefindung ist es entscheidend, was wir sehen, und nicht, was wir beim Zuhören erfahren; in der Schmerzdiagnose jedoch ist das Zuhören erheblich wichtiger als der visuelle Part. Fokussieren Sie das Gespräch auf die Art der Missempfindung: Wann und wie – spontan oder in Abhängigkeit von Ereignissen – hat der Schmerz eingesetzt? Ist es ein Stechen, Ziehen, Klopfen, Pochen oder ein blitzartiges Ereignis? Dumpf, heftig, kurz oder lang anhaltend; abhängig von heißen und kalten Speisen und Getränken; abhängig von der Tageszeit, vom Kauvorgang? Steht dieser Moment im Zusammenhang mit einer etwaigen Vorbehandlung? Das Erwähnen dieser konkreten Punkte kreist den Vorgang stark ein und erleichtert die Diagnosefindung.

Nach diesem Gespräch erfolgt die intraorale Untersuchung nach einem 9-Punkte-Programm [3]: Sie schauen nach Karies und nach sichtbaren Schmelz- und/oder Dentinfrakturen. Hierbei ist ein Halbschattenlicht hilfreich, das man einfach mit der in den Lichtstrahl gehaltenen Hand erzeugen kann, oder ein Kariesdetektionslicht mithilfe einer antiken Polymerisationsleuchte (Transilluminationsdiagnostik). Dabei erkennt man eine große Zahl von Craquelébrüchen, die allesamt keine Bewandtnis haben, wenn sie keinen Zugang für Bakterien bieten.

Die Vitalitätsprobe kann wichtig sein, sollte aber mit Vorsicht bewertet werden [4]. Alle Sensationsprovokationen sind für Menschen mit vitalen Zähnen unangenehm und bergen Gefahren für die Pulpa in diversen Zuständen und auch in deren Aussagekraft.

Die Literatur [5] in einer Rückschau der letzten 48 Jahre gibt keine eindeutigen Hinweise auf die Effizienz der gängigen Schmerzprovokationsmethoden, weil die Wertung zum einen nie reproduzierbare und vergleichbare Ergebnisse liefert, zum anderen keine Aussage über den echten Zustand der Pulpa zulässt. Zudem wird eine durch den Pulpentest ausgelöste Schädigung derselben zwar als unwahrscheinlich angesehen, aber nicht ausgeschlossen [6]. Durch gezielte regionale Anästhesien schränkt man Schmerzbereiche ein. Durch Spülungen mit Eiswasser oder gerade noch erträglichem warmen Wasser können in manchen Fällen Provokationen erreicht werden, die wohl häufig als diffus angegeben werden. Druckeinwirkungen mittels Holzstäbchen haben für den Patienten große Aussagekraft, wobei das Klopfen auf einen Zahn mit akut alveolärem Abszess als extrem unangenehm empfunden wird und möglichst vermieden werden sollte.

Sie kontrollieren die Kontaktionsfaktoren [7] (Okklusionstatisch, Artikulation-dynamisch) auf Störfaktoren (Balancen [physiologisch, pathologisch], Hyperbalancen, Vorkontakte, konkave Störfaktoren in der Dreiecksbeziehung zum Gegenkiefer, abhängig von der Art der Artikulationsdarstellung der Kiefergelenksbewegung durch die Zahnstellung und ihren Beitrag zum gesamten mobilen Ablauf) (Abb. 1). Des Weiteren werden parodontale Parameter gemessen. Hierbei geht man – anders als in der Parodontologie – millimeterweise zirkulär um den betreffenden Zahn (die Zähne) herum, um Längsfrakturen auszuschließen (Abb. 2–4). Zudem hat der Patient Sie im Vorgespräch auf Gingivaschwellungen und Fistelgänge hingewiesen, was Sie überprüfen müssen. In diesem Zusammenhang machen Sie sich ebenfalls ein Bild von der Erreichbarkeit des Einsatzgebietes, der Mundöffnung, dem Zungendruck und der Würgereizschwelle.

  • Abb. 1: Kontaktionsfaktoren.
  • Abb. 2: Zirkuläres Umfahren des betroffenen Zahnes mit der PARSonde.
  • Abb. 1: Kontaktionsfaktoren.
  • Abb. 2: Zirkuläres Umfahren des betroffenen Zahnes mit der PARSonde.

  • Abb. 3: Hinweis auf eine Vertikalfraktur.
  • Abb. 4: Vertikalfraktur.
  • Abb. 3: Hinweis auf eine Vertikalfraktur.
  • Abb. 4: Vertikalfraktur.

Alsdann folgt die Röntgendiagnostik, die im Seitenzahnbereich immer drei Aufnahmen in unterschiedlicher Angulation von jeweils 20° beinhalten soll (orthograd, nach mesial exzentrisch, nach distal exzentrisch), um versteckte anatomische Strukturen sichtbar zu machen. Diese sollen helfen, sich aus den jeweils zwei Dimensionen der Bilder in der Darstellung eine 3D-Version im Kopf zusammenzusetzen. Auch ist die Anfertigung eines DVT (digitales Volumentomogramm) in unsicheren Fällen heutzutage nicht mehr von der Hand zu weisen. Je mehr Einzeldaten Sie erarbeiten, desto sicherer ist die diagnostische Aussage (Abb. 5–9).

  • Abb. 5: Orthograder Strahlengang.
  • Abb. 6: Mesial exzentrischer Strahlengang.
  • Abb. 5: Orthograder Strahlengang.
  • Abb. 6: Mesial exzentrischer Strahlengang.

  • Abb. 7: Extrem überfüllter ossärer Bereich nach Strip-Perforation.
  • Abb. 8: Zahn 46 präoperativ.
  • Abb. 7: Extrem überfüllter ossärer Bereich nach Strip-Perforation.
  • Abb. 8: Zahn 46 präoperativ.

  • Abb. 9: Derselbe Zahn 46, sieben Jahre postoperativ.
  • Abb. 9: Derselbe Zahn 46, sieben Jahre postoperativ.

Bevor das Abschlussgespräch dieses Erstkontaktes stattfindet, geht es beim Behandler um die Beantwortung folgender Fragen: Handelt es sich eindeutig um ein LEO bzw. LEU (lesion of endodontic origin bzw. Läsion endodontischen Ursprungs)? Hat der Schmerz eine durch endodontische Therapie klar zu behebende Ursache? Ist das OP-Gebiet ausreichend zu erreichen? Welche limitierenden Faktoren liegen meinerseits und seitens des Patienten vor?

  • Limitierende Faktoren 1-5
  • Limitierende Faktoren 6-9
  • Limitierende Faktoren 1-5
  • Limitierende Faktoren 6-9

  • Abb. 10: Zahn 41 mit zwei Kanälen.
  • Abb. 10: Zahn 41 mit zwei Kanälen.

Weitere Fragen, die sich stellen:

  • Liegen Längs- oder Querfrakturen vor und wie verlaufen diese?
  • Kann der Zahn durch aufwendige Maßnahmen trotz der Fraktur langfristig in seine Funktion reintegriert werden?
  • Kann der Zahn nach endodontischer Therapie prognostisch günstig erhalten und versorgt werden? Kann der Ferrule-Effekt erreicht werden? [9] Man benötigt als Minimum, zirkulär um den Zahn gemessen (PAR-Sonde), eine Restzahnstruktur von 2 mm.
  • Ist die biologische Breite zu erreichen?
  • Welche Gewichtung hat der Zahn für das gesamte stomatognathe System?
  • Wie verläuft die Patientencompliance (Patientenwunsch)?
  • Kann diesem Wunsch aus zahnmedizinischer Sicht entsprochen werden?
  • Wie gehen beide Partner mit einem möglichen Misserfolg um?
  • Wer übernimmt die Kosten?
  • Die Kostenstrukturen allgemein betreffend:
  • Ist der Patient willens und/oder in der Lage, die Kosten zu übernehmen?
  • Welche Folgekosten kommen unmittelbar wie mittelbar auf den Patienten zu?
  • Im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten müssen alternative Behandlungsmöglichkeiten einschließlich Behandlungsaufwand und Folgekosten erörtert werden.
  • Kann der Behandler selbst den gewünschten Zahnerhalt erreichen und garantieren oder bedarf es dazu eines Spezialisten?

Das darauffolgende Beratungsgespräch [10] muss folgende Aspekte berücksichtigen:

  • Der Behandlungsablauf soll in allen Punkten in einer dem Patienten verständlichen Sprache abgehandelt werden, Rückfragen verstehen sich selbstverständlich.
  • Die Prognose muss gestellt werden.
  • Man legt die Dauer und das „Warum“ des endodontischen Eingriffs dar.
  • Kostenstrukturen sind natürlich ebenso zu besprechen wie Zahlungsmodalitäten.
  • Verwenden Sie in diesem Gespräch niemals das Wort „Versuch“ und reduzieren Sie die Anwendung des Konjunktivs („ich würde sagen …“) auf ein Mindestmaß. Ebenso wenig sollte in Termini von Hebesätzen gesprochen werden, sondern offen über die zu erwartende Liquidation – auch darüber, was der Patient regelfällig als Eigenleistung zu tragen hat.

Aus rechtlichen Gründen [11] sollte in jedem Einzelfall eine schriftliche Kostenaufstellung erfolgen, an der beide Vertragsparteien sich zu orientieren haben. Die Behandlung sollte frühestens zwei Tage nach Erstellung des Heil- und Kostenplanes auf einem von beiden Partnern unterschriebenem Abdingungsformular (wenn vorliegend) oder zumindest nach der vom Patienten unterschriebenen Einverständniserklärung beginnen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Norbert Linden


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