Endodontie


Das Management des zweiten mesiobukkalen Wurzelkanals in Oberkiefermolaren

Mit einer Prävalenz von bis zu 90 % stellt der zweite Wurzelkanal in der mesiobukkalen Wurzel von Oberkiefermolaren eher die Normalität denn eine anatomische Besonderheit dar. Das Auffinden und die Instrumentation dieses „zusätzlichen“ Wurzelkanals gestalten sich allerdings häufig sehr schwierig. Der folgende Beitrag beschreibt einen systematischen Behandlungsablauf, mit dem sich unter Zuhilfenahme geeigneter Hilfsmittel und etwas Übung auch diese schwierige Ausgangssituation vorhersagbar und erfolgreich beherrschen lässt.

Lokalisation, Präparation, Desinfektion und Obturation aller Wurzelkanäle gelten als die Grundlagen erfolgreicher Wurzelkanalbehandlungen, nicht aufgefundene Wurzelkanäle stellen eine häufige Ursache endodontischer Misserfolge dar. Mit der zunehmenden Popularität des Dentalmikroskopes ist insbesondere der zweite mesiobukkale Wurzelkanal (mb2) von Oberkiefermolaren in den Fokus des Interesses gerückt. Die Existenz dieses mb2 wurde von Moral bereits 1914 mit 63 % angegeben, Hess berichtete 1917 über eine Prävalenz von 53 % [1]. Burns bezeichnete den ersten Oberkiefermolaren aufgrund seiner komplexen Anatomie als den „vermutlich am häufigsten behandelten, aber am wenigsten verstandenen Seitenzahn mit der höchsten Misserfolgsrate“ [2]. Huumonen et al. [3] fanden in 39 wurzelkanalgefüllten Oberkiefermolaren mit Verdacht auf Parodontitis apicalis röntgenologisch apikale Läsionen in 33 der 39 Zähne, im CT sogar in 38 von 39 Zähnen. Die mesiobukkale Wurzel zeigte in 30 Zähnen einen mb2, von denen 27 nicht gefüllt waren. 22 der 27 ungefüllten mb2 waren mit einer Parodontitis apicalis an der mb Wurzel assoziiert. In einer weiteren Studie wurde in 66 % aller Revisionen endodontischer Misserfolge in ersten und 40 % aller zweiten Molaren ein nicht instrumentierter mb2 gefunden [4].

Entwicklung des mb2

Die mesiobukkale Wurzel oberer Molaren weist ebenso wie der Wurzelkanal während der Zahnentwicklung einen nierenförmigen Querschnitt auf (Abb. 1a u. b), dessen Isthmus aber zunehmend schmaler wird [5]. Er kann schmal erhalten bleiben oder das Lumen in zwei, in seltenen Fällen sogar in drei Kanalsysteme unterteilen. Unabhängig von der Zahl der Wurzelkanaleingänge kann es im weiteren Verlauf zu Aufgabelungen, Konfluenzen oder Kommunikationen der einzelnen Wurzelkanäle kommen.

  • Abb. 1a: Querschnitt durch die Wurzeln eines jugendlichen Oberkiefermolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum. Es liegt nur ein großer, kommaförmiger mesiobukkaler Wurzelkanal vor, der durch die Anlagerung von Sekundärdentin später in zwei Kanalsysteme aufgetrennt werden kann.
  • Abb. 1b: Bei fortgeschrittener Anlagerung von Sekundärdentin deutet sich bereits eine Einschnürung des mesiobukkalen Wurzelkanals an. Der weiter palatinal liegende Anteil, der spätere mb2, stellt sich bereits jetzt deutlich enger dar.
  • Abb. 1a: Querschnitt durch die Wurzeln eines jugendlichen Oberkiefermolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum. Es liegt nur ein großer, kommaförmiger mesiobukkaler Wurzelkanal vor, der durch die Anlagerung von Sekundärdentin später in zwei Kanalsysteme aufgetrennt werden kann.
  • Abb. 1b: Bei fortgeschrittener Anlagerung von Sekundärdentin deutet sich bereits eine Einschnürung des mesiobukkalen Wurzelkanals an. Der weiter palatinal liegende Anteil, der spätere mb2, stellt sich bereits jetzt deutlich enger dar.

Prävalenz

Die Angaben zur Prävalenz des mb2 variieren stark, was auf Unterschiede im Design der Studien, aber auch auf unterschiedliche Bewertungskriterien zurückzuführen ist. Die Werte schwanken zwischen 18 und 96,1 %; sie liegen für zweite Oberkiefermolaren etwas niedriger als für erste. Angesichts dieser Zahlen muss das Vorliegen eines mb2 in ersten und zweiten Oberkiefermolaren eher als Regelfall denn als Ausnahme betrachtet werden. Daraus resultiert logischerweise die klinische Faustregel bzw. Ausschlussregel:

Ein Oberkiefermolar hat nur dann drei Wurzelkanäle, wenn kein vierter zu finden ist!

  • Tab. 1: Klassifikation der Wurzelkanalkonfigurationen nach Vertucci et al. [6].

  • Tab. 1: Klassifikation der Wurzelkanalkonfigurationen nach Vertucci et al. [6].
Die Konfiguration der Kanalanatomie in der mesiobukkalen Wurzel entspricht der Klassifikation von Vertucci [6] (Tab. 1). In einigen Studien fand sich eine niedrigere Prävalenz von mb2 bei älteren Patienten [7–10], was als Folge der altersbedingten Kalzifizierung der Wurzelkanäle anzusehen ist. Entsprechend schwierig gestaltet sich hier häufig das Auffinden des mb2, da der Kanaleingang von einer dicken Schicht Sekundär- oder Tertiärdentin bedeckt sein kann. In mehreren Studien (u. a. aus China, Pakistan, Kuwait, Indien) wurden ethnische Unterschiede in der Prävalenz von mb2 festgestellt.

Diagnostik

Da sich mb1 und mb2 bei orthoradialem bukkopalatinalem Strahlengang überlagern, wird zur Darstellung eine distal-exzentrische Projektion empfohlen [11,12], bei der der mb2 distal des mb1 abgebildet wird (Abb. 2a–c). Nicht selten sind 2 Aufnahmen aus unterschiedlichen Richtungen hilfreich, um die Anatomie des Zahnes vollständig darzustellen [11,13]. Findet sich an bereits wurzelkanalbehandelten Zähnen nur an der mb Wurzel eine periapikale Läsion, kann dies auf einen nichtbehandelten mb2 hinweisen (Abb. 3). Mithilfe einer digitalen Volumentomografie lassen sich signifikant mehr mb2 darstellen als mit der Röntgentechnik (Abb. 4). In einer Studie von Parker et al. [14] konnten bei der Suche nach einem zweiten mesiobukkalen Kanal in 50 Oberkiefermolaren mit dem Operationsmikroskop (OPMI) 70 % (35) der Kanäle gefunden werden. In den restlichen 15 Zähnen wurde ein DVT angefertigt, da der mb2 mit dem OPMI nicht gefunden wurde. Durch die Anfertigung eines DVTs konnten 5 weitere Kanäle gefunden werden (+10 %). In 10 von 15 Zähnen war der mb2 im DVT nicht zu erkennen. Hier konnte durch aktives Suchen mit selektiver Entfernung von Dentin die Erfolgsquote um weitere 6 % (+3) erhöht werden.

  • Abb. 2a: Im orthoradialen Strahlengang sind mb1 und mb2 meistens übereinander projiziert.
  • Abb. 2b: Bei leicht distal-exzentrischer Projektion (20–30°) lassen sich mb1 und mb2 getrennt darstellen.
  • Abb. 2a: Im orthoradialen Strahlengang sind mb1 und mb2 meistens übereinander projiziert.
  • Abb. 2b: Bei leicht distal-exzentrischer Projektion (20–30°) lassen sich mb1 und mb2 getrennt darstellen.

  • Abb. 2c: In der stärker distal-exzentrischen Projektion sind die beiden mesiobukkalen Wurzelkanäle getrennt dargestellt, es kommt aber u. U. zur Überlagerung des palatinalen und distobukkalen Wurzelkanals.
  • Abb. 3a u. b: Nur an der mesiobukkalen Wurzel des Oberkiefermolaren findet sich eine apikale Läsion; dies kann ein guter Hinweis auf die Existenz eines mb2 sein.
  • Abb. 2c: In der stärker distal-exzentrischen Projektion sind die beiden mesiobukkalen Wurzelkanäle getrennt dargestellt, es kommt aber u. U. zur Überlagerung des palatinalen und distobukkalen Wurzelkanals.
  • Abb. 3a u. b: Nur an der mesiobukkalen Wurzel des Oberkiefermolaren findet sich eine apikale Läsion; dies kann ein guter Hinweis auf die Existenz eines mb2 sein.

  • Abb. 3b
  • Abb. 4: Das DVT zeigt sowohl im rechten als auch im linken Oberkiefermolaren einen mb2.
  • Abb. 3b
  • Abb. 4: Das DVT zeigt sowohl im rechten als auch im linken Oberkiefermolaren einen mb2.

In einer Untersuchung von Blattner et al. [15] wurde in 13 von 19 untersuchten OK-Molaren ein mb2 histologisch nachgewiesen (68,4 %).

Mithilfe des DVT konnte in 11 Zähnen der zweite mesiobukkale Kanal dargestellt werden, was einer Erfolgsrate von 84 % entspricht. Nach Baumann et al. [16] hat die Auflösung einen signifikanten Einfluss auf die Detektion des mb2 im DVT.

So liegt die Erfolgsquote bei 0,125 mm Voxel size (93,3 %) signifikant höher als bei einer Auflösung von 0,4 mm Voxel size. Bei der klinischen Diagnostik erhöht die Anwendung einer Lupenbrille die Zahl der dargestellten mb2, die Inspektion des Kavitätenbodens unter dem Dentalmikroskop ergibt aber mit deutlichem Abstand die höchste Trefferquote, der Unterschied beträgt 52,4 % [17–25].

Anatomie

Der Eingang des mb2 liegt palatinal des mb1 [26], der Abstand zwischen beiden Kanal-Orifizien variiert allerdings beträchtlich. Wenn ein ovaler oder sanduhrförmiger Wurzelkanaleingang vorliegt, trennen sich mb1 und mb2 u. U. erst etwas weiter apikalwärts [7] (Abb. 5). Liegt nur ein Kanaleingang vor, sollte etwas weiter apikalwärts nach einer Aufgabelung gesucht werden. Der mb1 weist im apikalen Kanalanteil eine deutliche und im koronalen Kanalanteil eine mäßige Krümmung auf, die Krümmungen der mb2 Wurzelkanäle fallen jeweils ausgeprägter aus [27,28]. Initial verläuft der mb2 mesialwärts, geht dann aber in eine distalwärts gerichtete Krümmung über. Die primäre Krümmung in bukkopalatinaler Richtung des mb1 und mb2 fiel bei Konfigurationen des Typs II (zwei WK vereinigen sich) mit 12,2 und 20,6° deutlich ausgeprägter aus als bei Konfigurationen des Typs III (zwei separate WK) (6,3° bzw. 13,4°) [22]. Die Wurzel(kanal)längen des mb1 und des mb2 können um mehrere Millimeter differieren, was röntgenologisch häufig nicht und klinisch nur durch die elektrische Längenmessung zu ermitteln ist (Abb. 6). Liegt eine Typ-II-Konfiguration vor, vereinigen sich die beiden zunächst getrennt verlaufenden Kanäle durchschnittlich 5,5 mm koronal des Apex bei ersten und 5,3 mm bei zweiten Molaren [7] (Abb. 7a u. b). In etwa 62 % der Zähne liegt ein gemeinsames apikales Foramen vor, in 38 % zwei separate Foramina (Abb. 8a u. b) [29]. In 11–31 % der Wurzeln sind die beiden mb Wurzelkanäle durch unterschiedlich breite Isthmi verbunden, die meisten finden sich etwa 3–6 mm koronal des Apex [30]. Die mesiobukkale Wurzel weist einen ovalen oder sanduhrförmigen Querschnitt auf, die Dicke der Dentinschicht beträgt ca. 1 mm. An der mesialen, furkationsseitigen Wurzelwand imponiert eine Einziehung, an der es bei zu starker Kanalerweiterung, insbesondere bei forciertem Einsatz eines Gates-Glidden-Bohrers, leicht zu einer Strip-Perforation kommen kann [31].

  • Abb. 5: mb1 und mb2 können sich, ausgehend von einem gemeinsamen ovalen Eingang, erst etwas tiefer apikalwärts trennen.
  • Abb. 6: mb1 und mb2 können erheblich differierende Wurzel(kanal)längen aufweisen.
  • Abb. 5: mb1 und mb2 können sich, ausgehend von einem gemeinsamen ovalen Eingang, erst etwas tiefer apikalwärts trennen.
  • Abb. 6: mb1 und mb2 können erheblich differierende Wurzel(kanal)längen aufweisen.

  • Abb. 7a u. b: Konfluenz der beiden mesiobukkalen Wurzelkanäle im apikalen Wurzelanteil in einem ersten und zweiten Oberkiefermolaren.
  • Abb 7b
  • Abb. 7a u. b: Konfluenz der beiden mesiobukkalen Wurzelkanäle im apikalen Wurzelanteil in einem ersten und zweiten Oberkiefermolaren.
  • Abb 7b

  • Abb. 8a u. b: Oberkiefermolaren mit separaten apikalen Foramina von mb1 und mb2.
  • Abb. 8b
  • Abb. 8a u. b: Oberkiefermolaren mit separaten apikalen Foramina von mb1 und mb2.
  • Abb. 8b

Management des mb2

Wichtigste Voraussetzungen zur Lokalisation des mb2 sind eine korrekte Lage und Ausdehnung der Zugangskavität sowie die vollständige Reinigung und penible Trocknung des Pulpakavums (Abb.9a u. b). Die Kavität muss im Bereich des Eingangs des mb2 leicht nach mesial extendiert und der Dentinüberhang abgetragen werden [32]. Als eine der sichersten und erfolgreichsten Techniken der Lokalisation des mb2 gilt – nach gründlicher Trocknung der Pulpakammer und unter optimaler Ausleuchtung und Vergrößerung – die Inspektion von Entwicklungslinien oder Gruben mit spitzen Sonden oder dünnen Präparationsinstrumenten. Kanaleingänge liegen immer am Ende dieser Linien oder Gruben [11,32,33] (Abb. 9 u. 10). Lässt sich der Eingang des mb2 nicht entdecken, kann der Pulpakammerboden leicht palatinal des mb1 etwas nach mesial erweitert und tiefer gelegt werden [7]. Farbänderungen und Kontrastunterschiede auf dem Pulpakammerboden können bei der Suche nach Wurzelkanaleingängen sehr hilfreich sein. Hierzu muss der Pulpakammerboden aber zuvor extrem gut getrocknet werden. Lagern sich in der Vertiefung des Kanaleingangs Dentinspäne an, stellt sich der Eingang als „white spot“ dar. Blutpunkte in der Kavität sowie punktuelle Schmerzsensationen bei Sondierung des Pulpakammerbodens können ebenfalls Hinweise auf den Kanaleingang des mb2 geben [32]. Die initiale Instrumentierung des mb2 gelingt häufig nur über wenige Millimeter, da die Instrumentenspitze schnell auf hartes Dentin stößt und nicht weiter apikalwärts vordringt [19,22]. Der Dentinüberhang über dem Kanaleingang des mb2 verhindert ein geradliniges Einbringen des Instrumentes und erzwingt eine distal-mesiale Einschubrichtung. Durch Abtragen des Dentinüberhangs muss daher zunächst ein geradliniger Zugang geschaffen werden [22,34] (Abb. 11a u. b). Für die initiale Instrumentierung und die Präparation eines durchgängigen Gleitpfades eignen sich Handinstrumente wie C-Pilot- (VDW) oder C+-Feilen (Dentsply Sirona). Diese Instrumente sind speziell gehärtet oder weisen eine modifizierte Konizität an der Spitze auf, um ein schnelles Umknicken zu vermeiden. Von der maschinellen Präparation eines Gleitpfades ist aufgrund der unkalkulierbaren Kanalkrümmungen des mb2 abzuraten. Um eine korrekte Präparation zu gewährleisten, muss frühzeitig erkundet werden, ob und wo eine Konfluenz der beiden mesiobukkalen Kanäle vorliegt.

  • Abb. 9a u. b: Trockenheit, Ausleuchtung und Vergrößerung sind die Schlüssel zum Auffinden des mb2.
  • Abb. 9b
  • Abb. 9a u. b: Trockenheit, Ausleuchtung und Vergrößerung sind die Schlüssel zum Auffinden des mb2.
  • Abb. 9b

  • Abb. 10: Die Entwicklungslinien am Pulpakammerboden weisen den Weg zu den Wurzelkanaleingängen, die am Ende dieser Linien liegen.
  • Abb. 11a: Das Instrument kann initial häufig nur aus distaler Richtung in den mb2 eingebracht werden und stößt bereits nach 3–4 mm gegen eine Dentinwand.
  • Abb. 10: Die Entwicklungslinien am Pulpakammerboden weisen den Weg zu den Wurzelkanaleingängen, die am Ende dieser Linien liegen.
  • Abb. 11a: Das Instrument kann initial häufig nur aus distaler Richtung in den mb2 eingebracht werden und stößt bereits nach 3–4 mm gegen eine Dentinwand.

  • Abb. 11b: Erst nach Abtragen des Dentinüberhangs ist eine gradlinige Instrumentation möglich.
  • Abb. 11b: Erst nach Abtragen des Dentinüberhangs ist eine gradlinige Instrumentation möglich.

Wenn

  • in beide WK gleichzeitig ein Instrument auf Arbeitslänge (AL) eingebracht werden kann,
  • in beiden WK eine eindeutige elektrische Längenbestimmung (meistens mit unterschiedlichen Längen für mb1 und mb2) erreicht werden kann,
  • im Röntgenbild keine Hinweise auf eine Konfluenz zu erkennen sind, werden beide WK getrennt präpariert, desinfiziert und obturiert. Liegt eine Konfluenz vor,
  • wird der kürzere mb2, der in den mb1 einmündet, nur bis zur Einmündung präpariert,
  • wird sich bis zur Einmündung in den mb1 für mb2 kein elektrisches Messergebnis erreichen lassen,
  • würde der Versuch, mb2 bis zum Erreichen einer elektrischen Apexanzeige zu instrumentieren, dazu führen, dass das Instrument über die Konfluenz hinaus in den mb1 hineingesteuert und der gemeinsame apikale Kanalanteil doppelt präpariert wird. Dies resultiert in einer Überpräparation, Schwächung der Wurzel und u. U. Begradigung, Verlagerung des Foramens oder Perforation.
  • Abhängig vom Einmündungswinkel von mb2 in mb1 wäre dies mit einem hohen Frakturrisiko der Instrumente verbunden (Abb. 12).

Um diese Probleme zu umgehen, kann folgendes Vorgehen empfohlen werden:

  • mb1: Gleitpfadpräparation, exakte elektrische und röntgenologische Längenbestimmung, initiale Präparation bis mindestens Größe 20 oder 25
  • mb1: Insertion eines Guttaperchastiftes auf Arbeitslänge
    mb2: Gleitpfadpräparation bis zur maximalen Eindringtiefe
    mb2: röntgenolgische Kontrolle mit distal-exzentrischer Projektion (Kontrolle der Krümmungen)
  • mb1: Inspektion des Guttaperchastiftes aus mb1 auf Impressionen (Ausmessen der Lage der Impression, Winkel der Konfluenz?) (Abb. 13)
  • mb1: abschließende Präparation auf Arbeitslänge
    mb2: Präparation bis zur Einmündung in mb1 unter intensiver Spülung, um eine Verblockung des mb1 zu vermeiden

  • Abb. 12: mb2 mündet in der Wurzelmitte in einem relativ steilen Winkel in mb1 ein. Eine Instrumentation bis zum gemeinsamen Foramen wäre mit dem Risiko einer Instrumentenfraktur und der Begradigung und Überpräparation des bereits erweiterten apikalen Kanalanteils von mb1 verbunden.
  • Abb. 13: Aus der Lage und dem Winkel der Markierung im Guttaperchastift lassen sich die Lage und der Winkel der Konfluenz von mb2 und mb1 ermitteln.
  • Abb. 12: mb2 mündet in der Wurzelmitte in einem relativ steilen Winkel in mb1 ein. Eine Instrumentation bis zum gemeinsamen Foramen wäre mit dem Risiko einer Instrumentenfraktur und der Begradigung und Überpräparation des bereits erweiterten apikalen Kanalanteils von mb1 verbunden.
  • Abb. 13: Aus der Lage und dem Winkel der Markierung im Guttaperchastift lassen sich die Lage und der Winkel der Konfluenz von mb2 und mb1 ermitteln.

Der mb2 sollte zurückhaltender präpariert werden als mb1, da aufgrund der Krümmung und der Einziehung der Wurzel an der Furkationsseite ein erhöhtes Risiko einer Strip-Perforation besteht [32]. Um den häufig vorliegenden Isthmus zwischen mb1 und mb2 ausreichend zu reinigen, sind lange Einwirkzeiten der Desinfektionslösungen sowie eine Aktivierung (Ultraschall, Schall, z. B. Endo- Activator, XP-Endo, EDDY) notwendig [35]. Bei der Obturation sollte zunächst mb1 und anschließend mb2 bis zur Einmündungsstelle gefüllt werden (Abb. 14a–d).

  • Abb. 14a–d: Unterschiedliche Konfigurationen oberer Molaren mit einem mb2.
  • Abb. 14b
  • Abb. 14a–d: Unterschiedliche Konfigurationen oberer Molaren mit einem mb2.
  • Abb. 14b

  • Abb. 14c
  • Abb. 14d
  • Abb. 14c
  • Abb. 14d

Fazit

Ein zweiter mesiobukkaler Wurzelkanal in Oberkiefermolaren stellt eine klinische Realität dar. Auch wenn das Auffinden und die Instrumentierung häufig mit Problemen verbunden sind, sind eine optimale Präparation, Desinfektion und Obturation für den klinischen Erfolg essenziell. Durch ein systematisches Vorgehen unter Anwendung einiger Hilfsmittel (Vergrößerung, Ausleuchtung, Ultraschall etc.) lässt sich mit einiger Routine diese anatomische Variante vorhersagbar beherrschen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Michael Hülsmann - Ansgar Hergt



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