Endodontie

Tipps vom Praktiker für den Praktiker

Das Keep-it-simple-stupid(Kiss)-Prinzip in der Endodontie

Im Praxisalltag eines Kassenzahnarztes wird man in der Regel nicht so häufig mit der endodontischen Behandlung von Zähnen mit seltenen bzw. komplexen Wurzelkanalanatomien oder mit der Entfernung von Feilenfragmenten konfrontiert. Vielmehr sind es die eigentlich ganz simplen Fälle, die oftmals Probleme bereiten. Nachfolgend zeigt Dr. Sandweg einige dieser „Problemfälle“ auf, die in seiner 30-jährigen Berufstätigkeit auftraten, und gibt hierzu sehr praxisnahe Tipps und Anregungen für einen erfolgreichen Therapieverlauf und langfristigen Zahnerhalt.

Fallbeispiel I

Wurzelkanalbehandlung Zahn 45 mit nur einem Wurzelkanal

Eine 53-jährige Patientin wurde in unserer Praxis erstmals vorstellig. Sie befand sich seit 9 Monaten (!) aufgrund von Beschwerden an Zahn 45 alio loco in zahnärztlicher Behandlung. Die Patientin erwähnte, dass die vorausgegangenen Behandlungen ohne Kofferdam durchgeführt wurden und zwischen den einzelnen Behandlungssitzungen der Zahn oftmals offen blieb. In unserer ersten Behandlungssitzung wurde der Zahn vor der eigentlichen endodontischen Therapie zunächst mit einem präendodontischen Aufbau versehen und der Wurzelkanal anschließend aufbereitet und gespült. Die erste Sitzung endete mit der Applikation einer CaOH-Einlage und einem keimdichten provisorischen Verschluss mittels adhäsiv befestigten Komposit.

Beim 2. Termin nach einer Woche war die Patientin bereits beschwerdefrei. Es folgten die Wurzelfüllung und der postendodontische Verschluss des Zahnes mit einer Füllung (SDR, Dentsply Sirona). Inzwischen wurde der Zahn mit einer Krone versorgt. Die Röntgenbilder zeigen im Vergleich die Ausgangssituation vor der Behandlung sowie den wurzelgefüllten Zahn 4 Monate später (Abb. 1a und b). Obwohl Prämolaren aufgrund ihrer meist recht simplen Kanalkonfiguration als „einfache Zähne“ gelten, sind vergleichbare Fälle wie der geschilderte Fall in der täglichen Praxis kein Einzelfall. Die Problematik in diesem Fall war: Der Vorbehandler hat den endodontisch zu behandelnden Zahn offen gelassen.

  • Abb. 1a: Ausgangsbefund Zahn 45 vor der Behandlung.
  • Abb. 1b: Röntgenkontrolle 4 Monate nach Wurzelfüllung.
  • Abb. 1a: Ausgangsbefund Zahn 45 vor der Behandlung.
  • Abb. 1b: Röntgenkontrolle 4 Monate nach Wurzelfüllung.

Der Behandlungsablauf

Ein endodontischer Erfolg hängt auch vom Einhalten eines strukturierten Behandlungsprotokolls ab, in dessen Abfolge das Praxisteam jederzeit alle benötigten Instrumente und Materialen griffbereit hat. Der röntgenologische Ausgangsbefund ist die Grundlage für eine sichere Diagnose. Diese muss ebenso dokumentiert werden, wie die Beratung und Aufklärung des Patienten über mögliche Behandlungsrisiken, -alternativen und -kosten. Das ist leider immer noch nicht selbstverständlich, wenn man den Aussagen von Mitgliedern von Prüfungsausschüssen Glauben schenken mag.

Im Sinne der Infektionskontrolle ist der Gebrauch von Kofferdam ein absolutes Muss. Leider gehört dieser zu den unbeliebten und eher selten benutzten Hilfsmitteln im zahnärztlichen Praxisalltag.

Dabei liegt es oft „nur“ an der falschen Technik oder an Klammern, die nicht halten wollen. Unser Tipp für den sicheren Halt der Klammer sind Tigerklammern (Hager Werken) mit mehreren Zähnen (Abb. 2).

  • Abb. 2: Tigerklammern mit mehreren Zähnen bieten einen sicheren Halt.
  • Abb. 3: Bessere Handhabung dank bearbeiteter Zangen-Enden. Eine individualisierte „Kofferdamklammerspannzangen-Nupsiplastik“ kann Wunder wirken!
  • Abb. 2: Tigerklammern mit mehreren Zähnen bieten einen sicheren Halt.
  • Abb. 3: Bessere Handhabung dank bearbeiteter Zangen-Enden. Eine individualisierte „Kofferdamklammerspannzangen-Nupsiplastik“ kann Wunder wirken!

Schwierigkeiten mit der Kofferdamspannzange können durch Bearbeitung von deren Enden vermieden werden, damit die Zange nicht an der Klammer hängen bleibt. Dies erweist sich insbesondere im Molarenbereich als sehr hilfreich (Abb. 3).

Nutzen Sie die sogenannte 4-Wand-Technik, damit die Spüllösung die Chance hat, im Zahn zu verbleiben. Dazu dient ein präendodontischer Aufbau, z.B. mit dem Bulkfill-Komposit SDR®flow+ (Dentsply Sirona). Dieses fließfähige Komposit wird in unserer Praxis auch für die postoperative Deckfüllung sowie Stumpfaufbauten bei Zahnersatzmaßnahmen eingesetzt. Nur durch diese Technik ist eine optimale Spülung möglich. In Abbildung 4 ist der Zahn 27 als Beispiel für die Wurzelfüllung in der 2. Sitzung vorbereitet. Der sehr umfassende Aufbau mit SDR ist eine Woche in situ und hält trotz Kofferdamklammer.

  • Abb. 4: Präendodontischer Aufbau mit SDR: Der Bereich zwischen den Pfeilen ist die Wand des natürlichen Zahnes; die mesiale, distale und bukkale Wand ist mit SDR aufgebaut.
  • Abb. 5: Das Luer-Lock-Handstück von Transcodent kann mit verschiedenen Kanülen versehen werden.
  • Abb. 4: Präendodontischer Aufbau mit SDR: Der Bereich zwischen den Pfeilen ist die Wand des natürlichen Zahnes; die mesiale, distale und bukkale Wand ist mit SDR aufgebaut.
  • Abb. 5: Das Luer-Lock-Handstück von Transcodent kann mit verschiedenen Kanülen versehen werden.

  • Abb. 6: Möglicher Einsatz der Teflonfolie beim präendodontischen Aufbau oder unter provisorischer Füllung.
  • Abb. 6: Möglicher Einsatz der Teflonfolie beim präendodontischen Aufbau oder unter provisorischer Füllung.

Für eine optimale Absaugung im Kanal empfehle ich die Absaugvorrichtung von Transcodent, die mit verschiedenen Luer-Lock- Kanülen ausgestattet werden kann (Abb. 5). Des Weiteren rate ich, Wattepellets aus der Endodontie zu verbannen, da der Dochteffekt von einzelnen Wattefäden eine Reinfektion des gesamten Kanalsystems nach sich ziehen kann. Mein Tipp: Kaufen Sie stattdessen im Baumarkt Teflonfolie, die Sie beliebig zurechtschneiden und anschließend sterilisieren können (Spezialteflonfolie ist bis ca. 260 °C temperaturbeständig). Wie in den Abbildungen zu sehen ist, kann die Folie auch beim präendodontischen Aufbau oder unter einer provisorischen Füllung sehr hilfreich sein.


Fallbeispiel II

Zahn 47 mit apikaler Läsion und eingetrockneten CaOH-Resten im Kanal, die zu entfernen waren

  • Abb. 7: Ausgedehnte apikale Läsion mit CaOH-Resten im distalen Wurzelkanal.

  • Abb. 7: Ausgedehnte apikale Läsion mit CaOH-Resten im distalen Wurzelkanal.
    © Dr. Christoph Sandweg
Die Abbildung 7 zeigt eine sehr ausgedehnte apikale Läsion an Zahn 47 bei einem 45-jährigen Patienten. Im distalen Kanal sind nicht Guttaperchareste zu sehen, sondern Reste von CaOH, die bereits stark eingetrocknet und dementsprechend schwer zu entfernen waren. In unserer Praxis stellen wir oft fest, dass minderwertiges oder selbstangerührtes CaOH appliziert wird. Wir selbst verwenden hingegen AH Temp (Dentsply Sirona).

In derartigen Fällen muss der Patient über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden (z.B. starke Beschwerden nach der Behandlung). Ratsam ist, Behandlungen dieser Art, – wenn irgend möglich – am Wochenanfang durchzuführen, damit man im akuten Schmerzfall noch selbst eingreifen kann, um dem Patienten den Weg zum Wochenendnotdienst zu ersparen. Im vorliegenden Fall hat der überweisende Kollege 3,5 Monate nach der Wurzelfüllung eine Röntgenkontrollaufnahme angefertigt. Meines Erachtens ist dies deutlich zu früh; hier würde ich mindestens 6 Monate oder noch länger zuwarten – das Ergebnis ist aber dennoch sehr zufriedenstellend (Abb. 8). Die postendodontische Versorgung erfolgte mit SDR. Anschließend wurde der Zahn vom Überweiser mit einer keramischen Teilkrone versorgt. Natürlich sind solche Ergebnisse nur bei effizienter Spülung zu erzielen. Wir verwenden Spüllösungen von Coltene und eine sogenannte „CanalPro SyringeFill Station“, mit der wir offene Flüssigkeitsbehälter in unserer Praxis vermeiden können (Abb. 9). Es kommen i.d.R. NaOCl 6%ig und EDTA 17%ig zum Einsatz. Die Spülflüssigkeiten aktivieren wir entweder mit dem EndoActivator (Dentsply Sirona) oder mit dem Eddy (VDW). Laut Herstellerangaben kann der EndoActivator ab einer Aufbereitungsgröße von 20/.02, der Eddy ab 25/.06 eingesetzt werden. Letzterer benötigt einen speziellen Schallansatz (nicht Ultraschall) an der Einheit und ist aufgrund der benötigten Aufbereitungsgröße für gewöhnlich nur bei maschineller Endodontie einsetzbar, während der EndoActivator 3 verschiedene Ansätze zur Auswahl stellt, die auch bei Handaufbereitungen zum Einsatz kommen können. Er ist zudem batteriebetrieben und kann unabhängig vom Behandlungsstuhl eingesetzt werden.

  • Abb. 8: Röntgenkontrolle 3,5 Monate nach Wurzelfüllung.
  • Abb. 9: Spüllösungsstation der Firma COLTENE.
  • Abb. 8: Röntgenkontrolle 3,5 Monate nach Wurzelfüllung.
  • Abb. 9: Spüllösungsstation der Firma COLTENE.

Kleiner Tipp mit großer Wirkung: be „present“

Eine wichtige Rolle bei der Aufbereitung spielt der sogenannte „Taper“. Die klassische 45er Handfeile weist einen Taper von .02 auf. Verglichen mit einer 25er Feile mit einem Taper von .06 wird schon nach 5 mm derselbe Durchmesser von der Feilenspitze her erreicht, die Traumatisierung der Wurzelspitze fällt jedoch deutlich geringer aus. Durch den entstehenden Konus ist im Vergleich zur Handaufbereitung auch die Desinfektion des Systems einfacher und das Risiko eines Spülunfalls wird insofern reduziert, als dass sich die Spülnadel nicht so leicht verklemmen kann.

Egal welches maschinelle System zum Einsatz kommt, es gelten folgende Kardinalregeln für die rotierende wie reziproke Arbeitsweise:

Grundvoraussetzung bei der maschinellen Aufbereitung ist die Präparation eines sogenannten Gleitpfades. Es darf nie zu viel Druck auf die Feile ausgeübt werden; gerade nur so viel, wie beim Schreiben mit einem spitzen Bleistift. Dabei soll die rotierende Feile nicht länger als 10 Sekunden im Kanal verbleiben, dann sollte inspiziert und gespült sowie rekapituliert werden (mit einer 10er- Feile). Und schließlich gilt laut John West (amerikanischer Endodontologe) die wichtige Regel: „Be present!“ Dies soll heißen: Nehmen Sie sich Zeit und konzentrieren Sie sich auf die Aufbereitung. Eigentlich denkt man, dass das doch selbstverständlich ist – doch jeder weiß, dass trotz und eben aufgrund langjähriger Routine sich Ablenkungen einschleichen können, die dazu führen, dass man während der Behandlung nicht mehr so starkt konzentriert ist.

Der „unentdeckte“ 4. Wurzelkanal (mb2) in Oberkiefermolaren

  • Abb. 10: Eine Röntgenmessaufnahme hilft beim Auffinden des mb2.

  • Abb. 10: Eine Röntgenmessaufnahme hilft beim Auffinden des mb2.
    © Dr. Christoph Sandweg
Ein gleichermaßen simpler wie wichtiger Hinweis für das Auffinden eines „zusätzlichen“ Wurzelkanals ist die Kontrolle des Röntgenbildes bei oberen Molaren hinsichtlich der Projektion der Feile bei der Röntgenmessaufnahme bzw. der Kontrollaufnahme der Wurzelfüllung. Die nicht zentrale Projektion von Feile oder Wurzelfüllung auf die mesiobukkale Wurzel deutet ganz häufig auf einen mb2 hin (Abb. 10). Dabei ist zu beachten, dass die röntgenologische Längenbestimmung keinesfalls die elektrische Messung und ebenso wenig die Endometrie die Röntgenmessaufnahme ersetzen kann. Daher lautet meine Empfehlung, immer beide Verfahren zu kombinieren.


Fallbeispiel III Ein unbehandelter mb2 an Zahn 27

Eine 26-jährige Patientin stellte sich an einem Montagmorgen in unserer Praxis vor, nachdem sie am Wochenende den zahnärztlichen Notdienst aufgrund Beschwerden im linken Oberkiefer in Anspruch nehmen musste. Das im Notdienst angefertigte Röntgenbild zeigte eine auffällige Aufhellung an der mesialen Seite der mesiobukkalen Wurzel sowie eine nicht zentrale Projektion der Wurzelfüllung (Abb. 11). Die Karies distal an Zahn 25, die ebenfalls auf dem Röntgenbild zu sehen war, wurde im Notdienst nicht behandelt. Die Patientin bekam dort ein Rezept für ein Antibiotikum und eine Überweisung zur Wurzelspitzenresektion an Zahn 27.

  • Abb. 11: Apikale Läsion an der mesiobukkalen Wurzel kann ein Hinweis auf einen unbehandelten mb2 sein.
  • Abb. 12: Die Röntgenmessaufnahme bestätigt den Verdacht auf einen zusätzlichen mesiobukkalen Wurzelkanal.
  • Abb. 11: Apikale Läsion an der mesiobukkalen Wurzel kann ein Hinweis auf einen unbehandelten mb2 sein.
  • Abb. 12: Die Röntgenmessaufnahme bestätigt den Verdacht auf einen zusätzlichen mesiobukkalen Wurzelkanal.

  • Abb. 13: Aufnahme nach WF des mb2.
  • Abb. 13: Aufnahme nach WF des mb2.

Eine WSR stellt leider oft die Ultima Ratio dar, wenn keine sichere Diagnose gestellt werden kann. Im vorliegenden Fall jedoch deuteten die klinischen Beschwerden in Kombination mit dem röntgenologischen Befund auf einen unbehandelten mb2 hin (Abb. 12). In solchen Fällen setzen wir Proglider und ProTaperNext (Dentsply Sirona) ein (Abb. 13). Entsprechend unserem bewährten Behandlungsprotokoll umfasste die 1. Sitzung die Aufbereitung, Spülung und Applikation der CaOH-Einlage; zusätzlich wurde die Karies distal an Zahn 25 exkaviert und eine Kompositfüllung gelegt. Die Patientin war am nächsten Tag bereits beschwerdefrei. Eine WSR hätte in diesem Fall keinen Erfolg gebracht, eine spätere Extraktion und eine größere prothetische Versorgung wären vermutlich die Folge gewesen.

Aber selbst bei apikalen Aufhellungen, Schwellungen und Pusaustritt aus dem Kanal oder den Kanälen ist heute längst nicht immer eine WSR indiziert, wie die Bilddokumentation des letzten hier vorgestellten Falles eindrücklich belegt (Abb. 14 bis 16). Ausgehend von einem massiven apikalen Befund kam es bereits bei der Trepanation des Zahnes 15 zu einer Pus-Entleerung. Auch bei dieser Ausgangssituation gilt das strukturierte Behandlungsprotokoll nach dem KISS-Prinzip (Keep it simple, stupid!), das heißt, zu einem Problem eine möglichst einfach Lösung anzustreben – also hier das Mittel der Wahl: Kofferdam, Trepanation, Röntgenmessaufnahme, Aufbereitung und Spülung sowie CaOH-Einlage in der 1. Sitzung, gefolgt von der endgültigen WF beim 2. Termin nach einer Woche. Wie in der Röntgenkontrollaufnahme nach 6 Monaten zu sehen ist, gibt uns der Erfolg recht: Standardisierte Behandlungsabläufe sind selbst bei schwierigen und komplexen Fällen der 1. Schritt zum endodontischen Therapieerfolg.

  • Abb. 14: Massiver apikaler Befund an Zahn 15 mit Pus-Entleerung bei Trepanation.
  • Abb. 15: Röntgenkontrolle nach Abschluss der Behandlung; Zahn 16 wurde später noch revidiert.
  • Abb. 14: Massiver apikaler Befund an Zahn 15 mit Pus-Entleerung bei Trepanation.
  • Abb. 15: Röntgenkontrolle nach Abschluss der Behandlung; Zahn 16 wurde später noch revidiert.

  • Abb. 16: Kontrollaufnahme 6 Monate später: der Zahn 15 apikal ist ausgeheilt und Puff ist resorbiert.
  • Abb. 16: Kontrollaufnahme 6 Monate später: der Zahn 15 apikal ist ausgeheilt und Puff ist resorbiert.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christoph Sandweg