Digitale Praxis


Tumordiagnostik mittels DVT – Teil 2

Das Erkennen von Tumoren spielt durch die zunehmende Verbreitung der digitalen Volumentomographie (DVT) eine immer wichtigere Rolle. Und das nicht nur für diejenigen, die bereits mit dieser Technologie arbeiten, sondern auch für Zahnärzte, die sich mit dem Kauf eines digitalen Volumentomographen beschäftigen. Denn die dreidimensionale Darstellung anatomischer Strukturen wirkt sich nicht nur auf das diagnostische Spektrum und die Möglichkeiten der Früherkennung aus, sondern beeinflusst zwangsläufig auch die weitere Behandlungsplanung. Der Autor ist im ersten Teil seines Artikels auf die bekannten dreidimensionalen Bildgebungen eingegangen und hat die wichtigsten Tumorarten beschrieben. Nachfolgend zeigt er anhand von Fallbeispielen die Befundungen auf und beleuchtet hierbei kritisch die Vor- und Nachteile der Technologie.

Primäres Ziel der radiologischen Untersuchung ist, neben der Detektion und der Diagnostik, der Nachweis, die Tiefe und die Ausdehnung der knöchernen Infiltration zu bestimmen sowie den Status der regionalen Lymphknoten zu kategorisieren. Die endgültige Diagnose kann jedoch nur mithilfe der histologischen Untersuchung gestellt werden. Im Folgenden sollen einige klinische Patientenfälle (maligne epitheliale, nicht odontogene Tumoren) zur Diskussion vorgestellt werden. Die DVT-Aufnahmen wurden mit dem SCANORA 3D bzw. SCANORA 3Dx und dem CRANEX 3D (von SOREDEX OY, Tuusula, Finnland bzw. KaVo Kerr, Biberach) erstellt. Die Bildbearbeitung wurde mithilfe der OnDemand 3D-Software (Cybermed, Seoul, Korea) und InVivo 5 (Anatomage, San Diego, USA) durchgeführt.

Fall 1

Bei der 79-jährigen Patientin, Nichtraucherin und nicht alkoholabhängig, erfolgte die initiale Diagnosestellung im März 2015. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine exophytische Läsion im III. Quadranten und es lag ein starker Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom mit Infiltration des UK vor (Abb. 2 u. 3). Der radiologische Befund ließ eine Tumorinfiltration des perios-talen Gewebes und Arrosion des kortikalen Knochens vermuten, ohne Infiltration der Spongiosa, pT3, pN1, G2 (Abb. 4–8). Die Diagnose lautete: mäßig differenziertes, keratinisiertes, invasives Plattenepithelkarzinom.

  • Abb. 1: 79-jährige Patientin.
  • Abb. 2 u. 3: Intraoraler klinischer Status.
  • Abb. 1: 79-jährige Patientin.
  • Abb. 2 u. 3: Intraoraler klinischer Status.

  • Abb. 4: PAN, UK, Region of Interest (ROI).
  • Abb. 5 u. 6: MPR, sagittale Ansicht DVT, UK III. Quadrant.
  • Abb. 4: PAN, UK, Region of Interest (ROI).
  • Abb. 5 u. 6: MPR, sagittale Ansicht DVT, UK III. Quadrant.

  • Abb. 7 u. 8: Axiale Ansicht DVT, ROI, histologischer Befund.
  • Abb. 7 u. 8: Axiale Ansicht DVT, ROI, histologischer Befund.

Fall 2

Bei einem 65-jährigen Patienten und Raucher wurde im Juli 2014 ein Plattenepithelkarzinom, T2, N0, diagnostiziert. Die klinische Untersuchung ergab eine ulzerierende, nekrotisierende Läsion im IV. Quadranten mit Verdacht auf knöcherne Infiltration eines Plattenepithelkarzinomrezidivs (Abb. 10 u. 11). Die radiologische Diagnostik legte die Vermutung einer Tumorinfiltration der UK-Kompakta und der Spongiosa nahe (Abb. 12–16). Diagnose: ein invasives, ulzeriertes und mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom, pT4a, G2.

  • Abb. 9: 65-jähriger Patient.
  • Abb. 10 u. 11: Klinischer intraoraler Status.
  • Abb. 9: 65-jähriger Patient.
  • Abb. 10 u. 11: Klinischer intraoraler Status.

  • Abb. 12: PAN, ROI UK.
  • Abb. 13 u. 14: MPR, sagittale Ansicht DVT, ROI.
  • Abb. 12: PAN, ROI UK.
  • Abb. 13 u. 14: MPR, sagittale Ansicht DVT, ROI.

  • Abb. 15 u. 16: Axiale Ansicht ROI, DVT, histologischer Befund.
  • Abb. 15 u. 16: Axiale Ansicht ROI, DVT, histologischer Befund.

Fall 3

Bei einer 58-jährigen Patientin, Raucherin und Nichtalkoholikerin wurde im Juni 2015 die initiale Diagnose invasives, ulzeriertes, gering differenziertes Plattenepithelkarzinom des OK, pT2, G3, gestellt. Der radiologische Befund ergab eine vermutete Tumorinfiltration und/oder Destruktion im I. Quadranten (Abb. 18–22). Die Diagnose lautete auf chronische Osteomyelitis. Der primäre Verdacht einer Knocheninfiltration bzw. eines Tumorrezidivs konnte nicht bestätigt werden.

  • Abb. 17: 58-jährige Patientin.
  • Abb. 18: PAN, ROI, OK.
  • Abb. 17: 58-jährige Patientin.
  • Abb. 18: PAN, ROI, OK.

  • Abb. 19 u. 20: MPR, sagittale Ansicht, DVT, ROI.
  • Abb. 21 u. 22: Axiale Ansicht DVT, ROI, histologischer Befund.
  • Abb. 19 u. 20: MPR, sagittale Ansicht, DVT, ROI.
  • Abb. 21 u. 22: Axiale Ansicht DVT, ROI, histologischer Befund.

Zusammenfassung

  • Abb. 23: Tabelle Zusammenfassung Befunde Fall 1–3.

  • Abb. 23: Tabelle Zusammenfassung Befunde Fall 1–3.
Bei zwei der drei vorgestellten klinischen Fälle wurde seitens der Radiologen eine knöcherne Tumorinfiltration vermutet. Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen konnten jedoch histologisch nur in einem Fall bestätigt werden (Fall 2). Da es sich hier nur um einige klinische Falldarstellungen handelt, kann man eine aussagefähige Korrelation zwischen klinischen, radiologischen und histologischen Untersuchungsergebnissen nur schwerlich konstatieren; dieses Ergebnis zeigt jedoch, wie schwierig es sein kann, eine sichere Diagnose zu stellen (Abb 23).

Klinische Studien und Literatur

  • Abb. 24: Linz et al., PAN, DVT, CT und MRT: Sensitivität, Spezifität.

  • Abb. 24: Linz et al., PAN, DVT, CT und MRT: Sensitivität, Spezifität.
Mehrere Studien haben sich mit der DVTBildgebung bei Mundhöhlenkarzinomen und der Frage der besseren Detektion von Knocheninfiltration beschäftigt. In einer Studie von 2014 verglichen Hakim et al. die DVT mit der CT und der Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT). 78 Patienten erhielten eine CT, 58 eine DVT, 62 eine SPECT und 48 Patienten alle drei Bildgebungen. Die Knocheninfiltration wurde durch histologische Untersuchungen überprüft. Es zeigte sich hinsichtlich der Knocheninfiltration für die CT eine Sensitivität von 63 %, für die DVT von 93 % und für die SPECT von 96 %. Die Spezifitäten lagen bei 81 % für die CT, 62 % für die DVT und 48 % für die SPECT [12,3] (Abb. 24). In 2015 verglichen Linz et al. in einer groß angelegten Studie die Beurteilung der Knocheninfiltration durch Panoramaschichtaufnahmen (PSA), DVT, CT und Knochenszintigraphie. In der Studie wurden 197 Patienten untersucht. Als Goldstandard wurde wieder die histologische Untersuchung gewählt. Für die PSA zeigte sich eine Sensitivität von 59 % und Spezifität von 81,7 %. Dies ergab eine Genauigkeit von 74,15 %. Die DVT hatte eine Sensitivität von 87,9 %, eine Spezifität von 83,2 % und eine Genauigkeit von 84,8 %. Die CT zeigte eine Sensitivität von 63,6 %, eine Spezifität von 85 % und damit eine Genauigkeit von 76,9 %. Die Knochenszintigraphie hatte eine Sensitivität von 95,5 %, eine Spezifität von 86,3 % und eine Genauigkeit von 89,3 %. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die DVT und die Knochenszintigraphie die Modalitäten der Wahl zur Beurteilung der Knocheninfiltration sind [12,3] (Abb. 24).

Zukunftsaussichten

DVT-basierte Stereolithographie (SLA oder SL), auch als Rapid Prototyping, Resin Printing oder 3D Printing bezeichnet, ist eine Form der additiven Herstellungsverfahren und wird mit Sicherheit in der Zukunft eine große Rolle in der präoperativen Planung sowie in der postoperativen Versorgung der Tumorpatienten spielen. Die Auswahl an Verfahren, Soft- und Hardware wird immer größer und auch die Arbeitsabläufe, der „Workflow“, sind bereits definiert (Dr. Dejan Djurdjevic, Mico Stjonevic University of Banja Luka, Faculty of Medical Science, Banja Luka, Bosnia and Herzegovina).

  • Abb. 25: DVT – datenbasierte Ausdrucke von Biomodellen: Granuloma gigantocellulare, Osteom, Metastase eines Mammakarzinoms.
  • Abb. 26: DVT – datenbasierte Ausdrucke von Biomodellen: Relaps, Sekundär-OP Osteom, Os frontalis.
  • Abb. 25: DVT – datenbasierte Ausdrucke von Biomodellen: Granuloma gigantocellulare, Osteom, Metastase eines Mammakarzinoms.
  • Abb. 26: DVT – datenbasierte Ausdrucke von Biomodellen: Relaps, Sekundär-OP Osteom, Os frontalis.

Die Verfahren werden sich weiter verbessern und die Arbeitsabläufe automatisieren. Besonders die Hersteller der DVT-Geräte sind gefordert, da nur ein guter Kontrast zwischen den verschiedenen Geweben in der Bildgebung den Einsatz dieser Technologie ermöglicht (Abb. 25 u. 26). Des Weiteren wird die navigierte Chirurgie, d. h. Software-/ Computergesteuerte Chirurgie, weiter an Einfluss gewinnen und die operative Vorgehensweise optimieren. Verfahren von Herstellern wie NAVIDENT, BRAINLAB oder SCOPIS, welche im Bereich der allgemeinen Chirurgie und HNO bereits erfolgreich eingesetzt werden, halten nun auch Einzug in die MKG-Chirurgie. Basis dieser Verfahren ist jedoch die dreidimensionale Bildgebung – überwiegend CTbasiert, welche die notwendige Bildqualität liefern muss, um diese Verfahren erfolgreich anwenden zu können – DVT-Daten werden aber auch hier immer mehr als Basisbildgebung verwendet.

Diskussion und Fazit

Die oben genannten Studien zeigen eine hohe Sensitivität der DVT in der Beurteilung der Knocheninfiltration bei Mundhöhlenkarzinomen. Der gering ausgeprägte Weichteilkontrast macht eine ergänzende Bildgebung notwendig. Methode der Wahl ist hierbei die MRT, da sie die höchste Sensitivität in der Detektion von Mundhöhlenkarzinomen aufweist [8]. So wäre als optimale Bildgebung vor einer Operation eine DVT kombiniert mit einer MRT durchzuführen, was aber in der klinischen Praxis aus Kostengründen nur selten gemacht wird. Weiterhin ist die MRT-Untersuchung gegenüber der CT und DVT mit einer längeren Scandauer und höheren Kosten verbunden.

Nach wie vor ist die CT das in Tumordiagnostik am häufigsten angewendete Verfahren. Es kombiniert einen suffizienten Weichteilkontrast (mit Kontrastmittel) mit einer ausreichenden Beurteilung einer Knocheninfiltration. Zudem sind die Kosten gegenüber der MRT geringer. Die DVT wird nur in Ausnahmefällen, z. B. als Ergänzung zur Beurteilung der Knocheninfiltration bei Unklarheiten in der CT oder bei Nichtdurchführbarkeit einer CT (z. B. aufgrund einer Kontrastmittelallergie), eingesetzt. Als Hauptgrund wird von vielen Operateuren der nicht vorhandene Weichteilkontrast in der DVT angegeben. Hier sind die Industrie und die Forschungsinstitute gefordert, die DVT weiterzuentwickeln (Stichwort Dualscan). Es ist ebenso wichtig, mit der dreidimensionalen Bildgebung mögliche Lymphknotenmetastasen zu entdecken. CT und MRT liefern hierfür suffiziente Ergebnisse, die DVT ist dazu nicht geeignet.

Vorteile bietet die DVT in der Durchführbarkeit und in der geringen Kosten- und Strahlenbelastung. Die DVT-Fachkunde können Zahnärzte, Oralchirurgen, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und HNO-Ärzte erwerben. Ein Radiologe muss nicht konsultiert werden, was Kosten und Ressourcen spart. Jedoch besteht für jeden Durchführenden die Pflicht zur Befundung und Dokumentation. Hier müssen in jedem Fall die Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten verbessert werden. Weiterhin hat die DVT gegenüber der CT eine geringere Strahlenbelastung.

Mundhöhlentumoren mit einer Knocheninfiltration weisen ein T4-Stadium auf. Dies hat eine adjuvante Radiotherapie mit einer Gesamtdosis von ca. 60 Gy zur Folge. Im Hinblick auf diese zu erwartende Dosis ist die Strahlenbelastung bei der Diagnostik weitestgehend zu vernachlässigen. Trotzdem ist jeder Untersucher angehalten, die Strahlen-exposition des Patienten so gering wie möglich zu halten. Jede singulär betrachtete Bildgebungstechnik reicht alleine nicht aus, um die andere in diesen Fragestellungen zu 100 % zu ersetzen. Insgesamt ist die DVT „als jüngste der drei Techniken CT, MRT und DVT“ ein alternatives Verfahren zur Beurteilung von Knocheninfiltration bei Mundhöhlenkarzinomen. Es könnte in der klinischen Routine einen Stellenwert in der Operationsplanung einnehmen. Entwickelt sich die Weichgewebedarstellung in der DVT weiter, so könnte die DVT in Zukunft aufgrund der geringeren Kosten, der einfacheren Durchführbarkeit und der geringeren Strahlenbelastung einen größeren Stellenwert in der Tumordiagnostik einnehmen und mit den Techniken CT und MRT in stärkere Konkurrenz treten.

Schlussfolgerung

Die dentale Volumentomographie kann eine diagnostische Alternative bei der Detektion von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich sein. Sie liefert hochauflösende Aufnahmen der knöchernen Strukturen mit einer geringen Strahlenbelastung. Die DVT-Technologie könnte in Zukunft bei der Detektion knöcherner Tumorinfiltration eine Alternativmodalität sein. Die DVT ist hinsichtlich der Weichgewebsdarstellung limitiert. Fachliches und anatomisches Wissen bei der DVT-Bildbearbeitung sind der „Schlüssel“ zu einer erfolgreichen Therapieplanung. Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten der DVT, in Verbindung mit CAD/CAM-Technologien und Navigationssystemen, werden in naher Zukunft den Goldstandard in der dentomaxillären und Oralchirurgie definieren. Ausbildungs- und Weiterbildungsmöglichkeiten müssen verbessert werden.

Danksagung

Diese Publikation entstand in Zusammenarbeit mit Dr. Daniel Kärcher und Dr. Christian Dinu (Abteilung für Kranio- und Maxillofaziale Chirurgie am Klinikum Oldenburg, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie / Plastische Operationen), Dr. Drago Jelovac und Dr. Nur Hateb (Clinic for Maxillofacial Surgery, School of Dental Medicine, University of Belgrade), Dr. Dejan Djurdjevic und Mico Stjonevic (University of Banja Luka, Faculty of Medical Science, Banja Luka, Bosnia and Herzegovina), Dr. Tatjana Risovic (Clinic of Maxillofacial and Oral Surgery, Clinical Center of Banja Luka, Bosnia and Herzegovina). Radiologische Diagnostik ist Teamwork und Solisten haben hier keinen Platz. Dies betrifft insbesondere die wissenschaftliche und klinische Zusammenarbeit mit den Herstellern der DVT-Geräte. Ohne die Zusammenarbeit mit erfahrenen Klinikern und ohne Wissenschaft und Forschung sind es Röntgengeräte – nicht mehr und nicht weniger.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jörg Mudrak



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