Schritt für Schritt: Von CAD zu CAM

Sirona führt seit 2011 die Veranstaltungsreihe „CEREC hautnah!“ in Zahnarztpraxen durch. Dabei können Zahnärzte bei niedergelassenen Anwendern erleben, wie mithilfe des CAD/CAM-Systems CEREC Präparationen digital abgeformt, Restaurationen konstruiert, auf der Schleifmaschine hergestellt und beim Patienten eingesetzt werden. Unsere Kollegin war vor Ort mit dabei.

Zahnarzt Stephan Mlecko begrüßt fünf Kollegen im Wartezimmer seiner Praxis im ländlichen Ibbenbüren. Er wirkt freundlich, offen und energetisch. Heute erklärt er interessierten Zahnärzten das Cerec System von Sirona, mit dem er seit zweieinhalb Jahren in seiner Praxis arbeitet. ZA Mlecko spricht ziemlich schnell, klar und deutlich und bittet die Kollegen, sich sofort zu melden, falls sie Fragen haben. Auch die Live- Behandlung, die gleich folgt, geht zügig vonstatten, denn jeder Handgriff sitzt. Wobei Mlecko durchaus ein bisschen nervös ist, wie er später zugibt. Schließlich ist es eine besondere Situation, wenn Kollegen über die Schulter schauen. Um dieses Über-die-Schulter-schauen geht es bei der heutigen Präsentation. Die Teilnehmer werden die Arbeitsabläufe im digitalen Workflow unmittelbar verfolgen und ungezwungen Fragen stellen können. Deshalb auch der kleine Kreis und deshalb ein Patientenfall, wie er in dieser Praxis in der Regel chairside mit Cerec gelöst wird – ein Stück Arbeitsalltag also. Sirona bietet diese Art der Präsentation seit Februar 2011 deutschlandweit an. Das Konzept habe sich bewährt. In dieser Praxis findet heute zum fünften Mal eine Live-Behandlung statt. Zwei Mitarbeiterinnen des Unternehmens sind zur Unterstützung mit dabei.

Die Praxis wirkt modern, dabei dezent und stilvoll: weiße Wände, viel Glas, Parkettboden und ein paar bewusst gesetzte Farbtupfer. Der Zahnarzt hat sie 2013 übernommen, saniert und mit modernster Technik ausgestattet. Jetzt gibt es fünf Behandlungszimmer; zum siebenköpfigen Team gehören neben Stefan Mlecko eine angestellte Zahnärztin. Praxisschwerpunkte liegen auf Implantologie, Ästhetik und festsitzenden Keramikkronen mit Cerec.

Patientenfall – Behandlung live

Der Patient, 42 Jahre alt, kam aufgrund akuter Beschwerden in die Praxis: an Zahn 27, der zuvor mit einer Amalgamfüllung versorgt war, ist palatinal ein Höcker abgeplatzt. Für eine Kunststoffversorgung erschien die Kavität zu groß, daher soll heute eine Lithiumdisilikatkrone für den bereits präparierten Pfeiler chairside hergestellt werden.

Schritt 1: Bluecam und Omnicam im Vergleich

Der erste Schritt im digitalen Workflow mit Cerec besteht in der digitalen Abdrucknahme. Zahnarzt Mlecko benutzt CEREC Bluecam. Er öffnet die Scanmaske der Software Cerec 4.3; Zahn, Versorgungsart und Material werden vom System abgefragt. Bevor der eigentliche Scanvorgang beginnt, wird ein Retraktionsfaden gelegt und der Zahn getrocknet. Zusätzlich sprüht Mlecko das Puder Opti-spray auf, um die Zahnoberfläche zu mattieren. Dieses legt sich als weiß-kalkige Schicht über den präparierten Zahn.

Ein leises „Klick“ und ein Foto der Zahnreihe erscheint in gräulich-grüner Farbe in der Scanmaske. Den Scan beginnt ZA Mlecko mit der Präparation im Oberkiefer (Abb. 1). CEREC Bluecam arbeitet mit Einzelaufnahmen: 3 bis 5 Fotos sind jeweils nötig, um den Quadranten mit dem präparierten Zahn darzustellen, in gleicher Weise wird der Gegenkiefer gescannt. Für die Bisssituation, die für die Zuordnung der Kiefer benötigt wird, müssen etwa 6 Aufnahmen gemacht werden. Vor jeder Aufnahme stockt die Kamera kurz, gerade im Unterkiefer dauert es etwas länger. Wie Zahntechnikerin Wibke Halfar (Sirona) erklärt, liegt das am automatischen Auslösen: Eine Aufnahme erfolgt nur, wenn die Kamera ruhig gehalten wird; so werden „Verwackler“ vermieden. ZA Mlecko überprüft, ob er alle notwendigen Informationen per Scan gesammelt hat. Drei Modelle sind jetzt auf dem Bildschirm zu sehen. Der Zuordnung von Oberkiefer und Unterkiefer über das Registrat hilft Mlecko nach. Die Kontaktpunkte heben sich farbig ab und sind ausreichend vorhanden. Somit kann jetzt Schritt zwei erfolgen: die Konstruktion der Krone.

Doch zunächst zurück auf Start. Wibke Halfar zeigt die Vorgehensweise mit dem neueren Intraoralscanner Cerec Omnicam, damit die Teilnehmer beide Scanvorgänge vergleichen können. Fundamentale Unterschiede sind: Omnicam arbeitet puderlos, benötigt keine Trockenlegung, sie erkennt Zahnoberflächen, scannt in Farbe, und sie arbeitet mit Videosequenzen statt mit Einzelaufnahmen. Der Kamerakopf bewegt sich mit leisem Knattern über die Zahnreihe, das farbige Bild baut sich auf (Abb. 2a und b). Unter routinierten Handbewegungen gehen beide Scanvorgänge schnell und problemlos vonstatten. Stefan Mlecko sagt, er würde heute eher die Omnicam kaufen, auch weil die Abformung des Gesamtkiefers mit diesem System einfacher sei, da auf eine absolute Trockenhaltung verzichtet werden kann. Andererseits sei es auch eine Sache der Gewöhnung, und er habe sich auf die Bluecam eingestellt.

Schritt 2: Konstruieren per Klick

Die Konstruktion erfolgt auf der Basis der Bluecam-Daten. Als 3D-Bild lässt sich das Modell von allen Seiten ansehen, wenden und aufkippen, was die Festlegung der Präparationsgrenze erleichtert. Mlecko zieht die Präparationsgrenze, indem er einzelne Punkte anklickt, das Programm verbindet diese. Es stellt fest, wo „Klippen“ sind, die eine Kante charakterisieren. Ungewohnt ist die Größe, in der die Präparation dargestellt wird. Als nächstes wird die Aufschubrichtung festgelegt. Dann kann ein Vorschlag für eine Krone abgerufen werden. Dabei kommt ein Feature zum Tragen, das Sironamitarbeiter „Biogeneric“ getauft haben. Es beinhaltet, dass die Software individuelle Merkmale des Nachbarzahns aufnimmt und davon die Morphologie der Krone ableitet. In diesem Patientenfall übernimmt die Software die flächigen Kontakte des Nachbarzahns für den Vorschlag. Dieser wird nun von Mlecko per Klick digital bearbeitet. Er passt die Kontakte, die rot und blau dargestellt sind, an. Dafür braucht der Anwender Erfahrung: man muss wissen, wie viel bzw. wie wenig Reduktion hier angebracht ist. Bei routiniertem Arbeiten dauert das Konstruieren nicht lange. Nach ungefähr 10 Minuten ist die Krone am Bildschirm perfekt. Die Daten können an die Schleifeinheit übermittelt werden und das System berechnet die Größe des Rohlings für den Schleif- oder Fräsvorgang. Die Farbnahme erfolgt wie üblich (Abb. 3).

Schritt 3: Vom Datensatz zur Krone

Wird die Prothetik direkt in der Praxis hergestellt, kann der Patient wesentlich schneller versorgt werden, da der Zwischenschritt eines Provisoriums wegfällt. In der Praxis Mlecko ist dies üblich für Einzelkronenversorgungen, erste Versuche für Implantatversorgungen werden gerade unternommen. Am Morgen war die Mutter des Zahnarztes als Patientin für eine Abutment-Krone in der Praxis; Wibke Halfar unterstützte den Start in die neue Versorgungsart. Für Brücken werden die digitalen Daten an ein Labor geschickt und die Versorgung dort gefertigt. Viele Zahnärzte stellen Brücken mittlerweile selbst mit CEREC her.

Die zweimotorige Cerec Schleif- und Fräseinheit MC XL steht im Flur der Praxis (Abb. 4). Zentral zugänglich und sichtbar für die Patienten. Stefan Mlecko lagert die unterschiedlichen Materialien für Restaurationen im Unterschrank der Einheit. Cerec Blocs aus Feldspat (Sirona) nutzt er in der Regel für Inlays. Für Kronen bevorzugt er IPS e.max (Ivoclar Vivadent), aufgrund der Härte und der transluzenten Ästhetik. Er steckt das Lithiumdisilikat-Blöckchen in den Drehteller hinein und lässt es einrasten. Das System kontrolliert, ob die Größe für den Datensatz passt und der Block richtig adjustiert ist. Die beiden Diamantschleifer werden dann von zwei Motoren an das Werkstück herangebracht, während sich diese mit dem Teller wendet (Abb. 5). Der Vorgang dauert etwa eine Viertelstunde. Dann ist die Restauration fertig, hat schon ihre endgültige Passung, nur an der Optik muss noch gearbeitet werden: im Moment ist die Krone lilafarben. Das habe schon manchen Patienten erstaunt, meint Mlecko.

Den nächsten Arbeitsschritt könnte Zahnarzt Mlecko an eine Mitarbeiterin delegieren. Aber er bemalt die rohen Versorgungen in der Regel selbst, in einem Labor, das kaum genug Raum für die Teilnehmer bietet. Darin befinden sich ein Tisch, ein Handstück, ein Ofen für den abschließenden Brennvorgang. Fertiggestellt wird die Krone, nachdem die Passung kontrolliert und ohne Korrekturen akzeptiert wurde. Der zahntechnische Aufwand sei gering, wenn man bedenke, dass die Laborleistung so gänzlich in der Praxis verbleibe, findet Mlecko. Von zu viel Ehrgeiz bei der Gestaltung rät er ab: „Patienten wollen weiße Kronen“. Später urteilt ein Kollege, dass geschichtete Kronen ästhetisch ansprechender ausfallen. Das sei gegen den höheren Aufwand des Schichtens und nach der jeweiligen Indikation abzuwägen, so Mlecko.

Diskussion

Die Wirtschaftlichkeit ist der Punkt in der Gesprächsrunde, der das Interesse aller weckt. Der Listenpreis für das CEREC-System beträgt zwischen 85.000 bis 95.000 Euro; geleast werden kann es für ca. 1.200 Euro pro Monat. Wibke Halfar rechnet vor, dass ungefähr 6 Einzelkronen im Monat notwendig sind, damit sich das System innerhalb der Abschreibungsfrist von fünf Jahren amortisiert. In der Praxis Mlecko werden derzeit bis zu 15 Kronen monatlich gefertigt. ZA Mlecko sieht mittels Abutmentkronen, die in der Laborfertigung kostenintensiv sind, eine gute Möglichkeit die Wirtschaftlichkeit des Systems für die Praxis noch zu erhöhen.

Allerdings sei unmittelbar nach Anschaffung von Cerec zunächst Geduld notwendig, denn eine gewissenhafte Einarbeitung muss sein. „Digitale Systeme verzeihen weniger“, sagt ZT Halfar. Der Anwender muss also sehr genau arbeiten, wofür Erfahrung unabdingbar ist. Dies bestätigt Mlecko: er habe sich ein halbes Jahr gegeben, um mit dem System vertraut zu werden und taste sich nun von einfacheren Indikationen zum Anspruchsvollen vor.

In einer besonderen Situation sind sicherlich die Zahnärzte, die ohnehin schon ein Praxislabor besitzen, wie Teilnehmer Dr. Stefan Simon. Seine Zahntechniker würden gerne auf CAD/CAM umsteigen. Man müsse sehen, welches System man nehme. Sein Sohn, der in der väterlichen Praxis als Zahntechniker mitarbeitet, ist von der Cerec Präsentation positiv beeindruckt. Es sei sehr interessant gewesen, das System live zu sehen. Die Arbeit mit CAD/CAM-Systemen ist ihm bereits aus der Ausbildung vertraut.

Patient, der wiederkommt

Seit dem Scannen sind etwa eineinhalb Stunden Arbeitszeit vergangen. Die Krone ist nun gebrannt und wird adhäsiv befestigt. Alle Kollegen prüfen das Resultat im Mund des Patienten: Passung und Ästhetik überzeugen. Der Patient ist höchst zufrieden. Die Krone fühle sich gut an im Mund, die Behandlung sei nicht schmerzhaft gewesen und vor allem sei es sehr schnell gegangen. Er meint sogar: „Etwas Besseres gibt es gar nicht“ und er komme wieder.

Dagmar Kromer-Busch

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Bilder soweit nicht anders deklariert: Dagmar Kromer-Busch