Allgemeine Zahnheilkunde


Wirksamkeit von Versieglern und Adhäsiven zur Reduktion kieferorthopädisch bedingter Schmelzkaries

Abb. 1: WSL nach Entfernung der Brackets.
Abb. 1: WSL nach Entfernung der Brackets.

Bei der kieferorthopädischen Therapie mit festsitzenden Apparaturen stellt die Entstehung von White-Spot-Läsionen (WSL) nach wie vor ein großes Problem dar. Verschiedene Präventionsstrategien hängen vor allem von der Compliance der Patienten ab und können daher die Entwicklung nicht vollständig verhindern. Anders sieht es bei der Verwendung von Versieglern oder Adhäsiven aus, die direkt vom Behandler aufgetragen werden. Das Ziel der nachfolgend vorgestellten Übersichtsarbeit ist, die Ergebnisse klinischer Studien über Versiegler und Adhäsive zur Reduktion der Entstehung oder des Voranschreitens von kariösen Läsionen während der kieferorthopädischen Behandlung zu überprüfen.

Die heutige kieferorthopädische Behandlung beruht immer noch weitgehend auf der Verwendung festsitzender Apparaturen und dauert oft mehrere Monate oder Jahre [28]. Dabei stellen die festsitzenden Elemente, wie z.B. Brackets, einen potenziellen Faktor für eine zusätzliche Biofilmakkumulation dar. Dies erhöht wiederum das Risiko der Entstehung von initialen Kariesläsionen, die insbesondere zervikal der Brackets auftreten [27,46] (Abb. 1).

Aufgrund des charakteristischen weiß-opaken Aussehens, das sich physikalisch durch die stärkere Streuung des Lichts innerhalb des Läsionskörpers infolge von Luft- und Speicheleinschlüssen im Vergleich zum umgebenden gesunden Zahnschmelz erklären lässt [27], werden diese Läsionen oft als White-Spot-Läsionen (WSL) bezeichnet. WSL entwickeln sich schnell [36] und stellen für die Patienten oft noch Jahre nach Ende der kieferorthopädischen Behandlung eine ästhetische Einschränkung dar [35,47]. Die Prävalenz dieser WSL nach der Behandlung mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen variiert je nach Quelle zwischen 11% [42] und sogar 97% [11].

Trotz dieser großen Variation, die durch uneinheitliche Definitionen und Messmethoden in den Studien erklärt werden kann [23], ist die Inzidenz von WSL bei Patienten, die mit festsitzenden Apparaturen behandelt wurden, durchweg und signifikant höher als bei Patienten ohne kieferorthopädische Behandlung [19]. Sobald die Brackets entfernt sind, können WSL bei erleichterter Mundhygiene remineralisieren. Die Anwendung von Fluoriden [39], saurem Phosphatfluorid (APF) [25] oder Caseinphosphopeptid-amorphem Calciumphosphat (CPP-APP) kann die Remineralisierung fördern.

Allerdings kann das ästhetische Erscheinungsbild in den meisten Fällen beeinträchtigt bleiben [5]. Obwohl mikroinvasive Behandlungsoptionen das ästhetische Erscheinungsbild durch Maskierung dieser Läsionen erfolgreich wiederherstellen können [12], wurden verschiedene Präventionsstrategien während der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen angewendet, um die Entstehung von WSL zu verhindern. Die Patienten wurden beispielsweise angewiesen, fluorid-, chlorhexidin- oder CPP-ACP-haltige Produkte zu verwenden [9,10].

All diese Präventionsstrategien hängen jedoch in erster Linie von der Compliance der Patienten ab, die möglicherweise nicht immer ausreichend ist [31]. Daher ist es sehr wahrscheinlich, dass diese Strategien die Entwicklung von WSL nicht vollständig verhindern können [38]. Eine präventive Strategie, die nicht von der Compliance der Patienten abhängt, ist die Verwendung von Versieglern oder Adhäsiven.

Diese werden vom Kieferorthopäden direkt vor [21], während [13] oder nach [17] der Befestigung der festsitzenden Elemente aufgetragen. Sie sollen eine Diffusionsbarriere bilden oder die Demineralisierung des Zahnschmelzes um die kieferorthopädischen Brackets herum durch Freisetzung von Fluoriden verringern.

Für einige dieser Maßnahmen konnte nachgewiesen werden, dass sie das Auftreten von WSL verringern [8,21,22]. Daher war das Ziel unserer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit, die Ergebnisse klinischer Studien zu evaluieren, die Materialen (Versiegler oder Adhäsive) zur Reduktion der Entstehung oder des Voranschreitens von kariösen Läsionen (WSL) während der kieferorthopädischen Behandlung mit Brackets untersuchen.

Material und Methode

Um Studien aufzufinden, die Wirkstoffe (z.B. Adhäsive) zur Prävention oder Reduktion kieferorthopädisch bedingter Schmelzläsionen untersuchen, wurden 3 elektronische Datenbanken (Pubmed, EMBASE, CENTRAL) nach einem vorher vorgegebenen Suchschema durchsucht. Die Sprache in den Publikationen war nicht eingeschränkt. Die Studienauswahl erfolgte nach vorher definierten Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 1).

Studiendesign:
  • nicht-, einfach- oder doppelt verblindet
  • randomisiert oder nichtrandomisiert
  • kontrolliert
  • prospektiv
Patientenkollektiv:
  • Patienten jeden Alters, die eine kieferorthopädische Behandlung mit Brackets erhalten
Behandlung:
  • Behandlung mit festsitzenden Brackets unter Verwendung einer Diffusionsbarriere (Versiegler, Adhäsiv etc.) mit oder ohne Fluoridabgabe
Kontrollgruppen:
  • Behandlung mit festsitzenden Brackets ohne Verwendung einer Diffusionsbarriere (Versiegler, Adhäsiv) bzw. unter Verwendung einer Diffusionsbarriere ohne Fluoridabgabe
Ergebnisparameter:
  • klinische oder radiologische Änderungen

Tab. 1: Einschlusskriterien.

Im Anschluss erfolgte eine Volltextanalyse, um die Daten für die angestrebte quantitative Auswertung (Meta-Analyse) zu gewinnen. Dabei zeigte sich, dass die Ergebnisse meist mithilfe visuell-taktiler Beurteilungen, Laserfluoreszenzmessungen oder Mundhygieneindizes dargestellt wurden. Das Ziel einer Meta-Analyse besteht darin, die Ergebnisse mehrerer Studien, welche die gleiche Frage bearbeiten, quantitativ zu einem Gesamtergebnis zusammenzufassen und dadurch die Aussagekraft gegenüber den Einzelstudien zu erhöhen [16].

Daher wurden bei gleichem Studiendesign und gleichen Ergebnisparametern Änderungen in den genannten Ergebnisvariablen durch relative Risiken (RR) unter Verwendung von Random-Effects-Modellen berechnet. In der Metaanalyse wurde die Verwendung von Versiegler vs. kein Versiegler sowie Materialien mit Fluoridfreisetzung vs. Materialien ohne Fluoridfreisetzung verglichen. Zusätzlich wurde das Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien (Biasrisiko) [24] und das Evidenzlevel [20] bewertet.

Ergebnisse

Nach der Datenbankrecherche konnten 76 Veröffentlichungen identifiziert werden, die sich mit der Verwendung von Versieglern oder Adhäsiven zur Reduktion der Entstehung oder des Voranschreitens von kariösen Läsionen (WSL) während der kieferorthopädischen Behandlung beschäftigten. Allerdings mussten davon 52 Studien aufgrund von inadäquaten primären Fragestellungen, fehlenden Kontrollgruppen oder inadäquaten Ergebnisdarstellungen ausgeschlossen werden.

In den übrigen 24 Veröffentlichungen mit 1.117 Patienten im Alter von 11 bis 40 Jahren und mit 12.809 untersuchten Zähnen wurden insgesamt 34 verschiedene Materialien untersucht. Je 14 Studien analysierten fluorid- bzw. nichtfluoridfreisetzende Materialien.

Versiegler

  • Abb. 2: Vergleichsanalyse: Versiegler vs. kein Versiegler. Änderungen in visuell-taktilen Messungen wurden
durch relative Risiken (RR) (Random-Effects-Modell und 95-%-Konfidenzintervall [95-%-CI]) beschrieben.
Die Ergebnisse der einzelnen Vergleiche sind mittels Forest Plots dargestellt.

  • Abb. 2: Vergleichsanalyse: Versiegler vs. kein Versiegler. Änderungen in visuell-taktilen Messungen wurden durch relative Risiken (RR) (Random-Effects-Modell und 95-%-Konfidenzintervall [95-%-CI]) beschrieben. Die Ergebnisse der einzelnen Vergleiche sind mittels Forest Plots dargestellt.
    © Wierichs
Die Auswertung der Studien zeigte, dass eine Versiegelung die Entstehung der WSL im Vergleich zu keiner Versiegelung signifikant verringerte (83 Läsionen weniger auf 1000 Zähne). Dies entspricht einer Verringerung des relativen Risikos für die Entstehung einer Läsion um 30% (RR [95-%-Konfidenzintervall = 95-%-CI] = 0,70 [0,53; 0,93]; visuell-taktile Beurteilung) [7,8,17,21,34 45] (Abb. 2). Gleichwohl wurde für den Vergleich das Verzerrungspotenzial als hoch eingestuft. Zeitgleich war das Evidenzlevel sehr niedrig.

Fluoridfreisetzende Materialien

  • Abb. 3: Vergleichsanalyse: Material mit Fluoridfreisetzung vs. Material ohne Fluoridfreisetzung. Änderungen
in visuell-taktilen Messungen wurden durch relative Risiken (RR) (Random-Effects-Modell und 95-%-Konfidenzintervall
[95-%-CI]) beschrieben. Die Ergebnisse der einzelnen Vergleiche sind mittels Forest Plots dargestellt.

  • Abb. 3: Vergleichsanalyse: Material mit Fluoridfreisetzung vs. Material ohne Fluoridfreisetzung. Änderungen in visuell-taktilen Messungen wurden durch relative Risiken (RR) (Random-Effects-Modell und 95-%-Konfidenzintervall [95-%-CI]) beschrieben. Die Ergebnisse der einzelnen Vergleiche sind mittels Forest Plots dargestellt.
    © Wierichs
Die Anwendung von Materialien, die Fluorid freisetzen (z.B. Adhäsiv, Versiegler), verringerte die Entstehung von WSL nicht im Vergleich zu Materialien ohne Fluoridfreisetzung (RR [95-%-CI] = 0,84 [0,70;1,01]; visuell-taktile Beurteilung; sehr geringe Evidenz) [2,6,13,14,18,32,33,41,43,44] (Abb. 3). Eine quantitative Auswertung für Laserfluoreszenzmessungen bzw. Mundhygieneindizes war indes nicht möglich, da die Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Studien zu unterschiedlich war und nicht alle Daten für eine Umrechnung angegeben wurden.

Diskussion

Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit über Versiegler und Adhäsive zur Reduktion von kieferorthopädisch bedingter Schmelzkaries (Primär- bzw. Sekundärprophylaxe) zeigt, dass zwar eine Vielzahl an verschiedenen Materialien untersucht wurde, jedoch teilweise in nicht mehr als einer Studie. Das führt zu dem Schluss, dass zum jetzigen Zeitpunkt kein „Goldstandard“ zur Vorbeugung von WSL während einer kieferorthopädischen Behandlung mit Brackets etabliert werden konnte. Vielmehr weisen zahlreiche der eingeschlossenen Studien darauf hin, dass die Mundhygiene ein starker Prädiktor für die Entstehung neuer oder das Fortschreiten bestehender WSL ist [18,21,34,48].

Patienten mit schlechter Mundhygiene wiesen ein deutlich höheres Risiko auf. Da eine unzureichende Mundhygiene und eine anhaltende Biofilmakkumulation bei einer Ernährung reich an fermentierbaren Kohlenhydraten die Hauptfaktoren für die Entstehung von WSL sind, unterstreicht dieses Ergebnis, dass Mundhygieneanweisungen zu Beginn und regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen während der kieferorthopädischen Behandlung die 1. Wahl bei der Behandlung von kieferorthopädischen WSL zu sein scheinen.

Die hier gefundenen Ergebnisse der quantitativen Analyse stehen im Einklang mit früheren Untersuchungen über die Verwendung von Fissurenversieglern [1] und approximalen Versieglern oder Infiltranten [30]. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten war die Inzidenz bei Verwendung von okklusalen Kunststoffversieglern signifikant geringer als bei deren Nichtverwendung. Darüber hinaus wurde nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten eine überlegene Wirksamkeit von Versiegelungen und Infiltrationen gegenüber nichtinvasiven Behandlungen – einschließlich Ernährungskontrolle, Biofilmkontrolle oder Kontrolle von De- und Remineralisierung – beobachtet.

Somit scheinen zahnärztliche Versiegelungen bei allen 3 Indikationen eine physikalische Diffusionsbarriere zu bilden, die das Wachstum des Biofilms an der Zahnschmelzoberfläche sowie die Säurediffusion in die Zahnhartsubstanz und folglich den weiteren Mineralverlust verhindert. Die quantitative Analyse zeigte außerdem, dass kein signifikanter Unterschied zwischen fluoridfreisetzenden Materialien und solchen, die kein Fluorid freisetzen, bestand. Interessanterweise konnte dies bei Adhäsiven während des Befestigens der Brackets, bei Versiegelungen, die vor oder nach dem Befestigen der Brackets aufgetragen wurden, sowie bei unterschiedlichen Materialien (GIC vs. Adhäsiven) beobachtet werden.

Auch diese Beobachtung steht im Einklang mit den Ergebnissen zu Fissurenversieglern und Restaurationsmaterialien [15]. Fluoridfreisetzende Versiegler und Restaurationsmaterialien boten keinen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zu den nichtfluoridhaltigen Materialien.

Die Wirksamkeit von (fluoridfreisetzenden) Versieglern hängt maßgeblich von ihrer Langlebigkeit ab [17]. Die Langlebigkeit wird beispielsweise durch den mechanischen Abrieb beim Kauen oder Zähneputzen negativ beeinflusst [43]. Sie scheint auch vom Zahntyp (Frontzahn, Eckzahn, Prämolar, Molar), dem Kiefer und der Zeit seit der Applikation beeinflusst zu werden [29].

Daher ist es nicht verwunderlich, dass die Autoren mehrerer Studien anmerkten, dass eine regelmäßige Reapplikation von Versieglern deren Wirksamkeit erhöhen kann [14,17,21,31,34,43]. Allerdings wurden Versiegler nur in einer der eingeschlossenen Studien mehrmalig aufgetragen [17]. Ebenfalls wurden die Retentionsraten der Versiegler nur in 1 Studie angegeben [43].

In der genannten Studie waren nach 3 Monaten nur noch 50% der Versiegelungen auf den Zahnoberflächen vorhanden. Es ist also immer noch unklar, ob die erneute Anwendung eines fluoridfreisetzenden Beschichtungsmittels dessen Wirksamkeit erhöht oder nicht.

Fazit

Basierend auf dieser systematischen Analyse konnte gezeigt werden, dass zum jetzigen Zeitpunkt kein „Goldstandard“ zur Vorbeugung von WSL während einer kieferorthopädischen Behandlung mit Brackets etabliert ist. Vielmehr weisen zahlreiche der eingeschlossenen Studien darauf hin, dass die Mundhygiene ein starker Prädiktor für die Entstehung neuer oder das Fortschreiten bestehender WSL ist. Gleichwohl scheint die Verwendung von Versieglern oder Adhäsiven wirksam zu sein, um die Entstehung von kieferorthopädisch bedingten WSL zu verringern.

Darüber hinaus scheinen fluoridfreisetzende Materialien nicht wirksamer zu sein als nichtfluoridfreisetzende Materialien. Diese Schlussfolgerung basiert jedoch nur auf sehr wenigen gut durchgeführten, randomisierten, kontrollierten, klinischen Studien.


Anmerkung

Die hier präsentierten Ergebnisse sind bereits unter dem Titel „Efficacy of sealants and bonding materials during fixed orthodontic treatment to prevent enamel demineralization: a systematic review and metaanalysis“ erschienen [26].


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