Allgemeine Zahnheilkunde


Universaladhäsive – universelle Problemlöser für alles?

Abb. 1: Übersicht über eine rationale Einteilung der erhältlichen Adhäsive nach Anzahl der Arbeitsschritte und Konditionierungsmodus; exemplarisch dargestellt anhand bekannter Vertreter der jeweiligen Produktgruppe. (TE = „Total Etch“; SEE = „Se
Abb. 1: Übersicht über eine rationale Einteilung der erhältlichen Adhäsive nach Anzahl der Arbeitsschritte und Konditionierungsmodus; exemplarisch dargestellt anhand bekannter Vertreter der jeweiligen Produktgruppe. (TE = „Total Etch“; SEE = „Se

Mit der Einführung des ersten Universaladhäsivs vor inzwischen mehr als vier Jahren wurde eine neue Generation Adhäsive geschaffen, die sich seitdem steigender Beliebtheit erfreut und stetig Zuwachs erhält. Im folgenden Beitrag wird anhand der aktuellen Datenlage ihre Universalität diskutiert und die Performance mit den klassischen Adhäsivsystemen verglichen.

Bis zur Einführung der Universaladhäsive existierten selbstkonditionierende Adhäsive, Adhäsive, die grundsätzlich mit Phosphorsäurekonditionierung auf Schmelz und Dentin arbeiten, und solche, bei denen nur der Zahnschmelz mit Phosphorsäure geätzt werden muss. Die letztgenannte Gruppe ist hierbei allerdings deutlich unterrepräsentiert und ähnelt in gewisser Weise bereits den Universaladhäsiven. Die genaue Positionierung und Differenzierung der Universaladhäsive zu gängigen 1- und 2-Flaschen- selbstkonditionierenden bzw. 1- und 2-Flaschen-Adhäsiven mit Phosphorsäurekonditionierung illustriert die Abbildung 1 anhand beispielhafter Produkte aus der jeweiligen Produktgruppe.

Datenlage zum Verfahren der selektiven Schmelzätzung

Losgetreten wurde die Entwicklung zum einen von dem Erfolg der selbstkonditionierenden Adhäsive und zum anderen durch die stete Empfehlung der Wissenschaft, dass die Schmelzätzung mit Phosphorsäuregel den besten Verbund zu diesem Substrat herstellt. Diese Empfehlung der selektiven Schmelzätzung, bei der lediglich der Zahnschmelz, nicht aber das Dentin mit Phosphorsäuregel konditioniert wird, basiert auf In-vitro-Untersuchungen wie die von Frankenberger et al. aus dem Jahre 2008 [12], in der für die beiden selbstkonditionierenden Adhäsive AdheSE und Clearfil SE Bond ein signifikant höherer Prozentanteil spaltfreier Ränder im Rasterelektronenmikroskop bei 22-facher Vergrößerung nach Thermowechselbelastung beobachtet werden konnte, wenn der Zahnschmelz mit Phosphorsäure in Form der „Selective-Enamel-Etch-“ (SEE-)Technik vorbehandelt worden war. Der Unterschied lag bei ca. 90 % perfekter Ränder in der Etch-&-Rinse-Technik gegenüber ca. 70 % bei der selbstkonditionierenden Anwendung. Im Dentin war dies anders: Wurden AdheSE und Clearfil SE Bond gemäß Gebrauchsanweisung hier nur selbstkonditionierend verwendet, konnten im Materialvergleich zu Syntac, XP Bond und Scotchbond 1XT mit 74–82 % spaltfreier Ränder die besten Ergebnisse protokolliert werden; wurde das Dentin hingegen bei der Anwendung von AdheSE und Clearfil SE Bond vorab mit Phosphorsäureätzgel konditioniert, sank dieser Prozentanteil signifikant auf 35–42 %. Argumente, die für das Verfahren der selektiven Schmelzätzung sprechen, finden sich aber auch aus klinischen Studien; der Unterschied ist hier allerdings nicht so deutlich wie bei den In-vitro-Studien. In einer über drei Jahre gelaufenen prospektiven, klinisch kontrollierten, randomisierten Studie [6] an nichtkariösen Zahnhalsdefekten unter Verwendung des 2-Schritt selbstkonditionierenden Adhäsivs AdheSE ergab sich über den Beobachtungsraum von drei Jahren kein Unterschied in der Retentionsrate der Point4 Komposit-Restaurationen. Diese lag nach einem Jahr bei 100 % in beiden Gruppen – mit und ohne zusätzliche Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes –, nach zwei Jahren bei 98 % in der selbstkonditionierenden Gruppe und bei 100 % in der SEE-Gruppe. Nach drei Jahren sank die Retentionsrate in der selbstkonditionierenden Gruppe auf 91 %, blieb aber bei 98 % in der Gruppe mit zusätzlicher Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes. Der Unterschied in der Retentionsrate erwies sich allerdings nicht als statistisch signifikant – was aber auch an der geringen Patienten-Fallzahl liegen kann (104 Füllungen bei 22 Patienten). Ebenso wenig signifikant erwies sich der Unterschied bei den Kriterien Randschluss am Dentin, Sekundärkaries und bei postoperativen Beschwerden. Einen hochsignifikanten Unterschied (p = 0,0001) gab es allerdings bei der Betrachtung der Parameter Randverfärbungen und einen weiteren signifikanten Unterschied (p = 0,008) bei kleineren Randdefekten am Zahnschmelzrand. Interessanterweise wurden im selben Jahr auch die 5-Jahres-Ergebnisse dieser Studie – nun in Dental Materials – veröffentlicht [7]: Die Retentionsrate lag inzwischen bei der rein selbstkonditionierenden Gruppe bei 83 % und in der Gruppe mit zusätzlicher selektiver Schmelzätzung bei 86 %. Erneut ergab sich kein signifikanter Unterschied in den Kriterien Retentionsrate, Randdichtigkeit am Dentin und Sekundärkaries. Im Schmelzrand ergab die zusätzliche Phosphorsäurekonditionierung hingegen immer noch signifikant bessere Ergebnisse.

Zu nahezu identischen Ergebnissen kam die Leuvener Arbeitsgruppe [29] bereits 2010 mit ihrer publizierten 8-Jahres-Studie zu Clearfil SE Bond: Hier ergab sich in der Kontrollgruppe (Clearfil SE Bond selbstkonditionierend) und der experimentellen Gruppe (Clearfil SE Bond mit selektiver Schmelzätzung) jeweils ein Retentionsverlust innerhalb der acht Jahre. Ein signifikanter Unterschied konnte auch hier beim Parameter Randverfärbung dokumentiert werden: 36 % Randverfärbungen bei rein selbstkonditionierendem Vorgehen, 11 % bei selektiver Schmelzätzung. Inzwischen liegen zu dieser Studie die 13-Jahres-Ergebnisse vor [30]: Die Recall- Rate lag immerhin noch bei 62 %, sodass eine valide Auswertung auch nach so langer Beobachtungszeit möglich war. Von den nachuntersuchten Restaurationen gingen insgesamt 6 verloren: zwei in der Gruppe mit selektiver Schmelzätzung, vier in der rein selbstkonditionierenden Gruppe. Obwohl in der Gruppe mit selektiver Schmelzätzung tendenziell weniger kleine Randdefekte (68 % vs. 86 %) und auch tendenziell weniger oberflächliche Randverfärbungen (20 % vs. 41 %) zu verzeichnen waren, war dieser Unterschied nicht statistisch signifikant.

Somit hat die zusätzliche Schmelzätzung kaum einen Einfluss auf die Retentionsrate von Füllungen bei Verwendung von selbstkonditionierenden Adhäsiven, wohl aber auf das Thema Randverfärbung und Randirregularitäten im Zahnschmelz. Auf eine Dentinätzung mit Phosphorsäuregel bei selbstkonditionierenden Adhäsiven sollte hingegen verzichtet werden, da die Gefahr besteht, dass sich durch diesen zusätzlichen Schritt die Haftkräfte und damit auch die Randdichtigkeiten der Restauration verschlechtern. Dies ist allerdings in praxi, z. B. in einem schmalen approximalen Kasten, schwierig umzusetzen – eine unbeabsichtigte Beschickung von Dentin mit dem Phosphorsäuregel dürfte wohl kaum zu vermeiden sein.

In-vitro-Studien zu Universaladhäsiven

Genau dies greifen die Universaladhäsive nun auf: Die Hersteller empfehlen die Phosphorsäurekonditionierung auf dem Zahnschmelz, wollen aber gleichzeitig sicherstellen, dass sich eine Dentinätzung mit Phosphorsäuregel nicht nachteilig auf den Haftverbund und die Randintegration auswirkt. Zudem bieten die Universaladhäsive die Möglichkeit, auch komplett selbstkonditionierend eingesetzt zu werden. Somit muss ein Universaladhäsiv als ein selbstkonditionierendes Adhäsiv mit Phosphorsäurekonditionierungsoption auf Schmelz und Dentin angesehen werden. Es ergibt sich somit die maximale Flexibilität aus Phosphorsäurekonditionierung und Selbstkonditionierung in Abhängigkeit des Substrates und der Präferenz des Behandlers. Obwohl herstellerseitig und aus Reihen der Wissenschaft das Procedere der selektiven Schmelzätzung (SEE) favorisiert wird, bleibt es beim selben Produkt dem Behandler überlassen, welchem Procedere er folgt (Abb. 2). Eine Studie der Erlanger Arbeitsgruppe konnte die Aussagen belegen [33]: Nach Thermowechselbelastung (5000 x, 5–55 °C) ergab sich kein Unterschied in der Dentinhaftung der Universaladhäsive Futurabond U, All-Bond Universal und Scotchbond Universal – egal ob in der selbstkonditionierenden oder Etch-&-Rinse-Anwendung (Abb. 3).

  • Abb. 3: Haftwerte [MPa] verschiedener Adhäsive nach Thermowechselbelastung. Futurabond U, AA-Bond Universal und Scotchbond Universal wurden sowohl selbstkonditionierend (SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet [33].
  • Abb. 4: Haftwerte [MPa] von Scotchbond Universal und Prime & Bond NT nach bis zu einem Jahr Wasserlagerung. Scotchbond Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (SBU SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet, einmal auf feuchtem Dentin (wet bonding), einmal auf trockenem Dentin [21].
  • Abb. 3: Haftwerte [MPa] verschiedener Adhäsive nach Thermowechselbelastung. Futurabond U, AA-Bond Universal und Scotchbond Universal wurden sowohl selbstkonditionierend (SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet [33].
  • Abb. 4: Haftwerte [MPa] von Scotchbond Universal und Prime & Bond NT nach bis zu einem Jahr Wasserlagerung. Scotchbond Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (SBU SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet, einmal auf feuchtem Dentin (wet bonding), einmal auf trockenem Dentin [21].

Alle untersuchten Universaladhäsive zeigten hingegen signifikant bessere Ergebnisse als die klassischen selbstkonditionierenden All-in-One-Adhäsive Futurabond M und Futurabond DC. Die zusätzliche Phosphorsäureätzung des Dentins ergab erwartungsgemäß eine bessere Penetration des Adhäsivs in die Tiefe, zusätzlich eine dickere Hybridschicht. Festgestellt wurde dies über den Zusatz des Fluoreszenzfarbstoffs Rhodamin B, der separaten Proben zugesetzt war. Interessant ist, dass die tiefere Adhäsivpenetration die Haftfestigkeit nicht signifikant beeinflusst. Eine andere In-vitro-Studie [19] in der Klasse II hingegen konnte für Scotchbond Universal in Kombination mit Filtek Supreme XTE und bei Prime & Bond Elect in Kombination mit Spectrum TPH im Vergleich zur Etch-&-Rinse-Anwendung eine tiefere Farbstoffpenetration dokumentieren, wenn die Adhäsive selbstkonditionierend angewendet worden waren. Die im selben Versuch untersuchte Höckerdeformation unterschied sich hingegen bei den beiden Konditionierungsmodi nicht signifikant. In der Kombination GrandioSO/Futurabond U wiederum ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Etch-&-Rinse- und der selbstkonditionierenden Anwendung von Futurabond U.

Das Erfolgsgeheimnis aller Universaladhäsive scheint die Inkorporation des 1976 von Kuraray entwickelten Haftmoleküls MDP (10-Methacryloyloxydecyldihydrogenphosphat) zu sein. Dies bestätigt die Arbeitsgruppe von Munoz et al. [25], die neben Clearfil SE Bond und Scotchbond 1XT als Kontrollgruppe Peak Universal, Scotchbond Universal und Allbond Universal sowohl in der selbstkonditionierenden als auch in der Etch-&-Rinse-Variante nach sechs Monaten Wasserlagerung im Mikrozugversuch untersuchten. Während Peak Universal initial vergleichbare Werte wie die Kontrollgruppen zeigte, reduzierten sich die Werte signifikant nach der sechsmonatigen Wasserlagerungsperiode. Scotchbond Universal lag bei den initialen Haftwerten im Mittelfeld, dafür blieben die Ergebnisse nach der Wasserlagerungsperiode stabil. Allbond Universal zeigte die niedrigsten Haftwerte – dafür blieben aber auch diese wenigstens stabil. Die Autoren schlussfolgerten, dass MDP-haltige Universaladhäsive höhere und vor allem nach Wasserlagerung stabilere Haftwerte zeigen als nicht-MDP-haltige Produkte.

Die sehr ausführlich beschriebenen initialen Werte der voran beschriebenen Studie nach lediglich 24 Stunden Wasserlagerung [24] waren dahingehend auch sehr interessant, dass sich zwar für alle Universaladhäsive im jeweiligen Modus (selbstkonditionierend und Etch & Rinse) geringere Haftwerte als die Referenzmaterialien Clearfil SE Bond und Scotchbond 1XT ergeben haben, der Prozentanteil von Randundichtigkeiten bei Scotchbond Universal und Allbond Universal aber mit den Referenzmaterialien vergleichbar war. Bei Scotchbond Universal waren sogar in der Etch-&-Rinse-Anwendung signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zu Scotchbond 1XT dokumentiert worden (5,1 ± 2,5 % Randundichtigkeiten vs. 12,4 ± 2,5 %). Bei Peak Universal hingegen war die Randundichtigkeit gegenüber den Vergleichsmaterialien in den jeweiligen Modi signifikant verschlechtert: 23,4 ± 5,9 % vs. 12,4 ± 2,5% bzw. 34,4 ± 11 % vs. 7,6 ± 2,0 %).

Die in der Studie mittels der Mikro-Raman-Spektroskopie ermittelten Konversionsraten rangierten zwischen 69,1 ± 9,8 % bis zu 89,2 ± 6,3 %. Der untere Wert galt für Scotchbond Universal in der selbstkonditionierenden Anwendung; in der Etch-&-Rinse-Anwendung wurden hingegen 88,3 % ermittelt. Einzig dieser eine niedrige Wert zur Konversionsrate war gegenüber allen anderen (77,8 ± 0,1 % – 89,2 ± 6,3 %) signifikant unterschiedlich. In dem Beitrag wird diskutiert, dass eventuell das dem Adhäsiv zugesetzte Polyalkensäure-Kopolymer mit MDP um die Kalzium-Bindungsstellen des Hydroxylapatites konkurriert und damit die Bindung von MDP zu Hydroxylapatit beeinträchtigt. Aufgrund des hohen Molekulargewichtes des Kopolymers könnte dieses auch eine Annäherung der Monomere während der Polymerisation verhindern. Dies könnte dann die niedrigere Konversionsrate erklären. Somit bleiben die Produkte im Fokus der Wissenschaft [22].

  • Abb. 4: Haftwerte [MPa] von Scotchbond Universal und Prime & Bond NT nach bis zu einem Jahr Wasserlagerung. Scotchbond Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (SBU SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet, einmal auf feuchtem Dentin (wet bonding), einmal auf trockenem Dentin [21].

  • Abb. 4: Haftwerte [MPa] von Scotchbond Universal und Prime & Bond NT nach bis zu einem Jahr Wasserlagerung. Scotchbond Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (SBU SE) als auch in der Etch-&-Rinse-Technik (E & R) angewendet, einmal auf feuchtem Dentin (wet bonding), einmal auf trockenem Dentin [21].
Inzwischen liegen die ersten unabhängigen Daten zu einer Langzeitwasserlagerung von einem Jahr vor [21]. Die Haftwerte von Scotchbond Universal in der selbstkonditionierenden Anwendung als auch in der Etch-&-Rinse-Anwendung auf feuchtem und auf trockenem Dentin und von Prime & Bond NT reduzierten sich über die Wasserlagerungszeit signifikant. Vergleicht man die Daten nach einjähriger Wasserlagerung, ergaben sich bei Scotchbond Universal identische Haftwerte in der Etch-&-Rinse-Anwendung auf trockenem und feuchtem Dentin (Abb. 4). Die Haftwerte in der selbstkonditionierenden Anwendung waren allerdings signifikant höher. Prime & Bond NT ergab gegenüber allen drei Scotchbond- Universal-Anwendungen signifikant höhere Haftwerte; allerdings wurden hier keine unterschiedlichen Vorbehandlungsszenarien untersucht. Die Autoren schlussfolgern, dass der klinische Erfolg nicht an der Bonding-Strategie festzumachen ist. Lediglich der Aspekt der Randdichtigkeit spricht eher für die Phosphorsäurekonditionierung am Zahnschmelzrand als für die selbstkonditionierende Vorbehandlung auf diesem Substrat.

Klinische Performance in Kombination mit lichthärtenden Kompositen

Klinische Studien zu Universaladhäsiven sind noch rar. Aus einer Studie zu Scotchbond Universal [28] liegen inzwischen publizierte 18-Monats-Daten vor: Bei 200 Restaurationen bei 39 Patienten wurden auch hier 4 verschiedene Anwendungsgruppen definiert: Etch-&-Rinse- Anwendung auf feuchtem (A) und trockenem (B) Dentin, selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure (Dentin selbstkonditionierend, [C]) und komplett selbstkonditionierend (D). Es kam dasselbe Komposit (Filtek Supreme XTE) in allen Kavitäten zum Einsatz. Nach 18 Monaten mussten fünf Füllungen (2,5 %) als herausgefallen protokolliert werden (3 bei rein selbstkonditionierendem Ansatz und je eine bei selektiver Schmelzätzung und Etch-&-Rinse-Technik auf feuchtem Dentin). Da zwei unterschiedliche Untersuchungskriterien (SSPHS und FDI) zur Anwendung kamen, zeigten sich für beide Evaluationsverfahren auch unterschiedliche Ergebnisse: So lag der Prozentanteil von Randverfärbungen nach 18 Monaten bei 4 bzw. 10 %. Leider wurde in die Studie keine Vergleichsgruppe mit einem „Golden-Standard“- Referenzadhäsiv integriert; nur so könnte der Vergleich zu einem etablierten Standard herangezogen werden. Hinsichtlich der Randqualität der Füllungen ergaben sich keine großen Unterschiede: Wenn die FDI-Kriterien herangezogen wurden, ergaben sich „Bravo“-Scores (= zweitbeste Note) bei 38 % der Füllungen, wenn die Etch-&-Rinse-Methode auf feuchtem Dentin verwendet wurde; sie lag bei 40 %, wenn das Dentin trocken war. Dies zeigt eine gewisse Robustheit und reduzierte Techniksensitivität hinsichtlich der Feuchtigkeitsanforderung an das Dentin, wenn komplett auf Schmelz und Dentin mit Phosphorsäuregel gearbeitet wird (Etch-&-Rinse-Technik). Dies kann nur im Sinne des Anwenders sein. Bei der selektiven Schmelzätzung lag der Bravo-Score-Anteil bei 36 %, bei der komplett selbstkonditionierenden Anwendung bei 44 %. Bei einer semiquantitativen Bewertung der Füllungsränder konnte einzig bei der rein selbstkonditionierenden Vorgehensweise auf Dentin und Schmelz ein signifikant höherer Anteil an Restaurationen mit Randungenauigkeiten (> 30 %) dokumentiert werden. Dieser lag in der selbstkonditionierenden Gruppe bei 28 %, in den anderen Gruppen bei 6 bzw. 8 %.

Wie gerade angesprochen, finden sich nur wenige Vergleiche zwischen Produkten der Gruppe der Universaladhäsive zu etablierten Mehrflaschensystemen; in der Regel werden Mitbewerber aus dem unmittelbaren Produktumfeld untersucht. Die hieraus abzuleitenden Informationen ergeben die Einschätzungsmöglichkeit in derselben Gruppe von Adhäsiven, aber nicht zu einem Golden Standard wie ein klassisches Mehrflaschen-Adhäsiv wie Syntac oder Optibond FL. Auf der letzten IADR-Jahrestagung konnten Blunck & Preissner jedoch für Scotchbond Universal sowohl in der Etch-&-Rinse- als auch in der Self-Etch-Anwendung an Klasse-V-Kavitäten in vitro nach mehrfacher Thermowechselbelastung Randqualitäten nachweisen, die zwischen Syntac und Optibond FL lagen [5].

  • Abb. 5: Haftwerte von iBOND Universal im Vergleich zu Optibond FL nach lediglich 24 h Wasserlagerung (gelbe Balken) und nach Thermowechselbelastung (orangene Balken). Es zeigten sich für iBOND Universal identische Haftwerte im Vergleich zum „Golden Standard“ Optibond FL – und das gerade nach Belastung des Verbundes. iBOND Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (rechts) als auch nach vorangegangener Phosphorsäurekonditionierung (Mitte) angewandt.

  • Abb. 5: Haftwerte von iBOND Universal im Vergleich zu Optibond FL nach lediglich 24 h Wasserlagerung (gelbe Balken) und nach Thermowechselbelastung (orangene Balken). Es zeigten sich für iBOND Universal identische Haftwerte im Vergleich zum „Golden Standard“ Optibond FL – und das gerade nach Belastung des Verbundes. iBOND Universal wurde sowohl selbstkonditionierend (rechts) als auch nach vorangegangener Phosphorsäurekonditionierung (Mitte) angewandt.
In einer eigenen Studie [10] zu dem neuen Universaladhäsiv iBOND Universal (Heraeus Kulzer) kam ein innovativer Testansatz zum Tragen: Nicht wissenschaftliche Mitarbeiter oder Doktoranden unternahmen die Versuche, sondern 28 Studierende der klinischen Kurse der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Universitätsmedizin Mainz, die als einzige Einweisung die Gebrauchsinformation des Herstellers erhalten hatten. Hierfür wurden 84 in Kunstharz eingebettete Rinderdentinproben hergestellt und mit Schleifpapier der Körnung 320 beschliffen, um eine adäquate Schmierschicht auf den Proben zu generieren. Neben iBOND Universal in der selbstkonditionierenden als auch in der Etch-&-Rinse-Technik kam als Vergleichsmaterial das als Golden Standard etablierte Optibond FL (Kerr) zum Einsatz. Die Adhäsive wurden von den Studierenden entsprechend der Gebrauchsanweisung verwendet. Bei iBOND Universal in der Etch-&-Rinse-Technik und Optibond FL kam das 35%ige Phosphorsäureätzgel iBOND Etch 35 Gel (Heraeus Kulzer) zur Anwendung. Die Entscheidung zugunsten eines einheitlichen Ätzgels fiel aufgrund der Reduktion möglicher zusätzlicher Variablen – auch wenn Kerr für Optibond FL das 37%ige Phosphorsäuregel Gel Etchant empfiehlt. Nach Lösungsmittelevaporation und Lichthärtung des Adhäsivs (10 Sek. bei iBOND Universal, 20 Sek. bei Optibond FL [Translux Wave, Heraeus Kulzer]) durch die Studierenden, erfolgte die Aufpolymerisation von den für den Abscherversuch erforderlichen Kompositzylindern (Venus Pearl, Heraeus Kulzer). Die Hälfte der Proben (n = 42) wurden nach 24-stündiger Wasserlagerung (37 °C) abgeschert, die andere Hälfte nach zusätzlicher Thermowechselbelastung (5000 x, 5–55 °C). Die Haftwerte wurden mithilfe der Ultradent Universal-Abschermaschine mit einer Abschergeschwindigkeit von 1 mm/Min. ermittelt. Die statistische Auswertung mittels Anova und LSD Post-hoc-Test auf dem Signifikanzniveau von 5 % ergab für iBOND Universal sowohl mit als auch ohne Thermowechselbelastung identisch hohe Haftwerte wie für Optibond FL – unabhängig davon, ob iBOND Universal auf dem Dentin selbstkonditionierend oder nach vorangegangener Phosphorsäurekonditionierung angewendet worden war. Die Abbildung 5 verdeutlicht die Ergebnisse und die statistische Auswertung grafisch. Beeindruckend war, dass die Streuung der gemessenen Werte um den Mittelwert bei dem Universaladhäsiv iBOND Universal deutlich geringer ausfiel als bei dem Referenzmaterial Optibond FL. Der Versuch konnte zeigen, dass ein modernes Universaladhäsiv sich durchaus mit einem etablierten Golden Standard messen kann. Es mag sicherlich noch zu früh sein, hieraus eine generelle Aussage zu generieren – hierzu fehlen noch Langzeitdaten aus klinischen Studien. Universaladhäsive können inzwischen allerdings als eine valide Alternative zu 2-Schritt Etch-&-Rinse-Adhäsiven bezeichnet werden.

Ein weiterer, nicht zu unterschätzender Vorteil von Universaladhäsiven blieb bislang unerwähnt: Es ist seit Längerem bekannt [1,8,13,20,23,26,32], dass eine Kontamination der Dentin-Klebefläche mit adstringierenden Materialien den Haftverbund signifikant verschlechtern kann. Frankenberger und sein Team [3] fanden heraus, dass eine Phosphorsäurekonditionierung des Dentins nach Abspülen des adstringierenden Agens positiv zu bewerten ist. Im Schluss wären somit nach dem Einsatz adstringierender Produkte klassische „Etch-&-Rinse“-Adhäsive zu bevorzugen – oder ein Universaladhäsiv, bei dem zwar auf sauberem Dentin die Phosphorsäurekonditionierung keinen signifikanten Vorteil bringt, im Umkehrschluss aber den Haftverbund nicht negativ beeinflusst, was hingegen von einzelnen klassisch selbstkonditionierenden Adhäsiven her bekannt ist.

Universaladhäsive in Kombination mit dual- und selbsthärtenden Kompositen

  • Abb. 6: Einsatzmöglichkeit von Universaladhäsiven unter dunkel- bzw. dualhärtenden Kompositen (z. B. 2-Komponenten-Stumpfaufbaukomposite). Grüne Häkchen verdeutlichen gemäß Herstellerangaben uneingeschränkte Anwendbarkeit für diese Indikation, bei Präparaten mit darunter stehendem gelbem Häkchen muss ein Dunkelhärtungsaktivator beigemischt werden. Keine Freigabe für diese Indikation bei Xeno Select.

  • Abb. 6: Einsatzmöglichkeit von Universaladhäsiven unter dunkel- bzw. dualhärtenden Kompositen (z. B. 2-Komponenten-Stumpfaufbaukomposite). Grüne Häkchen verdeutlichen gemäß Herstellerangaben uneingeschränkte Anwendbarkeit für diese Indikation, bei Präparaten mit darunter stehendem gelbem Häkchen muss ein Dunkelhärtungsaktivator beigemischt werden. Keine Freigabe für diese Indikation bei Xeno Select.
Soweit kann man mit der Universalität in Kombination mit lichthärtenden Kompositen eigentlich zufrieden sein. Interessant wäre es aber, wenn die Universaladhäsive auch unter dual- und selbsthärtenden Kompositen funktionieren würden. Lediglich Futurabond U, Adhese Universal und iBOND Universal können laut Herstellerangaben ohne Beimischung eines Aktivators z. B. unter Stumpfaufbaukompositen verwendet werden. Bei Scotchbond Universal, Futurabond M+, Clearfil Universal Bond und One Coat 7 Universal muss vorab ein Dunkelhärtungsaktivator beigemischt werden. Xeno Select schließt aufgrund seines deutlich niedrigeren pH-Wertes diese Indikation generell aus, bei All-Bond Universal findet man diese Indikation nicht in der Gebrauchsanweisung (Abb. 6).

Von den Herstellern, die die Kombinationsindikation mit dualoder selbsthärtenden Kompositen freigeben, wären Daten zum Vergleich mit einem rein lichthärtenden Komposit wünschenswert. Es steht zu erwarten, dass diese zwar immer noch auf einem vernünftigen Niveau, aber dennoch unter denen in Kombination mit lichthärtenden Kompositen rangieren. Die am meisten gefürchtete Komplikation wäre das Ablösen der adhäsiven Aufbaufüllung unter einer Brücke an nur einem Pfeilerzahn. Eine Komplikation, welche oft eine Neuanfertigung der prothetischen Restauration zur Folge hat. Umgehen könnte man diese – hypothetische – Gefahr, wenn konsequent auf lichthärtende Stumpfaufbaukomposite gesetzt wird: Gerade die Bulk-Flow-Materialien bieten sich hier hervorragend an. Worin liegt eigentlich die Problematik der Inkompatibilität mancher Adhäsive mit selbsthärtenden Materialien? Es betrifft vorrangig Adhäsive mit niedrigem pH-Wert. Hierzu gehören alle selbstkonditionierenden All-in-One-Adhäsive und die meisten Universaladhäsive (diese sind ja per se in der Regel auch selbstkonditionierende All-in-One-Adhäsive). Der niedrige pH-Wert inhibiert das Amin/Peroxid-Initiatorsystem, welches in den meisten selbst- und dualhärtenden Kompositen für die Aushärtung verantwortlich ist. Das Stumpfaufbaukomposit könnte somit in Kontakt mit dem selbstkonditionierenden Adhäsiv nicht aushärten und in Folge nicht haften. Dies ist der Grund, warum z. B. DENTSPLY Xeno Select mit seinem extrem niedrigen pH-Wert nicht für die Indikation freigibt, während hingegen Ivoclar Adhese Universal mit seinem recht hohen – für diese Indikation anscheinend unproblematischen – pH-Wert dafür ausdrücklich zulässt. Auch laut Heraeus Kulzer soll iBOND Universal gut in dieser Kombination funktionieren.

Neben diesen allgemeinen Empfehlungen gibt es bestimmte Ausnahme-Kombinationen, bei denen kein Dunkelhärtungsaktivator beizumischen wäre. Dies gilt für bestimmte (nicht für alle) Präparatekombinationen derselben Hersteller, die aufeinander abgestimmt und in Kombination miteinander ausgetestet sind. So kann z. B. für die Kombination aus dem Universaladhäsiv Scotchbond Universal und dem Befestigungskomposit LAVA Ultimate auf die Beimischung des Dunkelhärtungsaktivators verzichtet werden – aber eben nur bei dieser Kombination. Dasselbe gilt für Clearfil Universal Bond: Wird dieses in Kombination mit dem Clearfil DC Core Plus Stumpfaufbaukomposit oder dem selbstadhäsiven Panavia SA Cement verwendet, kann auch hier auf den Clearfil DC Activator verzichtet werden (Abb. 7).

  • Abb. 8: Einsatzmöglichkeit von Universaladhäsiven als Primer auf indirekten Werkstücken (Glaskeramik, Zirkonoxid, Metall, Polymermaterialien). Grüne Häkchen verdeutlichen gemäß Herstellerangaben uneingeschränkte Anwendbarkeit für diese Indikation, bei Präparaten mit darunter stehendem gelbem Häkchen geben die Hersteller gewisse Einschränkungen oder fordern die Beimischung eines Dunkelhärtungsaktivators. Für Xeno Select und Adhese Universal gibt der jeweilige Hersteller keine Freigabe als Primer für indirekte Restaurationen.
  • Abb. 8: Einsatzmöglichkeit von Universaladhäsiven als Primer auf indirekten Werkstücken (Glaskeramik, Zirkonoxid, Metall, Polymermaterialien). Grüne Häkchen verdeutlichen gemäß Herstellerangaben uneingeschränkte Anwendbarkeit für diese Indikation, bei Präparaten mit darunter stehendem gelbem Häkchen geben die Hersteller gewisse Einschränkungen oder fordern die Beimischung eines Dunkelhärtungsaktivators. Für Xeno Select und Adhese Universal gibt der jeweilige Hersteller keine Freigabe als Primer für indirekte Restaurationen.

Viele Universaladhäsive werden auch als Primer für indirekte Werkstücke beworben. Laut Herstellerangaben gilt dies uneingeschränkt aber nur für Scotchbond Universal und für Futurabond U. Bisco gibt zwar die Indikation hierfür frei, schränkt aber ein, dass beim Befestigen von Veneers besser ein Silan und bei der Reparatur von Zirkonoxid besser Z-Prime angewendet werden sollte. DENTSPLY schließt für Xeno Select die Primer-Funktion auf indirekten Werkstücken aus, ebenso Ivoclar: Hier wird konsequent und logisch auf den bewährten Universalprimer Monobond Plus aus demselben Hause verwiesen. Bei Futurabond M+ fehlen Angaben in der Gebrauchsinformation komplett, bei One Coat 7 Universal sind keine praktikablen Hinweise enthalten. Kuraray empfiehlt, zu Clearfil Universal Bond den Clearfil DC Activator 1:1 beizumischen (Abb. 8). Hier fragt man sich, warum nicht auf den hervorragenden Clearfil Ceramic Primer Plus aus demselben Hause verwiesen wird – ähnlich wie bei Ivoclar. Wissenschaftlich am besten untersucht ist der Haftvermittlereffekt der Universaladhäsive zu Zirkonoxid. Es existiert Evidenz, dass MDP-haltige Primer auf Zirkonoxid-Klebeflächen nach Abstrahlen mit Aluminiumoxid als Primer fungieren können [2,31]. Allerdings gibt es Hinweise, dass der Verbund nicht ganz so langzeitstabil ist [9]. Inwieweit dieser Rückgang der Haftwerte nach Wasserlagerung einen klinischen Einfluss hat, ist bislang unklar. Publizierte klinische Case-Reports [11] zu genau dieser Anwendung existieren und zeigen ebenso deren Wirksamkeit – allerdings auf einem deutlich niedrigeren Evidenz-Level als eine Studie. Aus diesem Grunde empfehlen namhafte Autoren [14–16,34], bei der Vollverklebung von Zirkonoxid eher auf MDP/Silan-haltige Kombinationsprimer für indirekte Restaurationen zu setzten [4] (z. B. Monobond Plus, Clearfil Ceramic Primer Plus). Es wird sogar dem Abstrahlen des Zirkonxid-Materials mit Co- Jet der Vorzug gegenüber reinem Aluminiumoxid-Strahlen gegeben [15,16]. Auch bei Glas-basierten Keramiken zeichnen sich nach der obligaten Flusssäureätzung bessere Haftwerte ab, wenn ein Silan- oder ein spezieller silanhaltiger Universalprimer auf dem Werkstück zum Einsatz kommt [17,18,27].

Fazit

Universaladhäsive erscheinen hinsichtlich ihrer Verarbeitung und ihrer vergleichbaren Performance in der selbstkonditionierenden oder Etch-&-Rinse-Anwendung auf feuchtem oder trockenem Dentin relativ robust und fehlertoleranter als klassische Adhäsivsysteme. Es existieren inzwischen ausreichende In-vitro-Studien, die eine vergleichbare Performance zu klassischen Adhäsiven dokumentieren. Eine geringere Anzahl von Studien hingegen ergab für klassische Adhäsivsysteme jedoch z. T. bessere Ergebnisse. Klinische Studien, die diesen Unterschied als klinisch relevant belegen, stehen allerdings noch aus. Aufgrund der verständlicherweise noch nicht vorhandenen Datenlage aus länger laufenden klinischen Studien kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig belegt werden, dass Universaladhäsive eine 1:1-Alternative auch zu klassischen Mehrflaschenadhäsiven darstellen. Genauso wenig kann diese Aussage aber auch widerlegt werden. Universaladhäsive können inzwischen allerdings als eine valide Alternative zu 2-Schritt-Etch-&-Rinse-Adhäsiven bezeichnet werden.

Somit kann die in der Überschrift gestellte Frage nach der Universalität in großen Teilen bejaht werden: Von allen angebotenen Adhäsiven scheint die Gruppe der Universaladhäsive die am universellsten einzusetzende sein. Gerade die Robustheit auf feuchtem und trockenem Dentin sowie die Flexibilität in der Füllungstherapie hinsichtlich des Konditionierungsmodus zeichnen sie aus. Dennoch unterscheiden sich die auf dem Markt angebotenen Universaladhäsive – allerdings erst im Detail: Ihr Unterschied kommt erst dann zum Tragen, wenn sie mit dunkel-(selbst-)härtenden Kompositen kombiniert werden oder als Primer auf indirekten Restaurationen angedacht sind. Nur drei der neun vorgestellten Universaladhäsive können ohne Zusatz eines Aktivators unter dunkel- (selbst-) bzw. dual-härtenden Stumpfaufbaukompositen verwendet werden (Futurabond U, Adhese Universal, iBOND Universal), nur zwei können – zumindest nach Herstellerangaben – uneingeschränkt auf allen Arten von indirekten Restaurationen (Glaskeramik, Zirkonoxid, Polymermaterialien, Metall) als Primer eingesetzt werden. Die Verwendung als Primer auf indirekten Restaurationen wird vonseiten der Wissenschaft am kritischsten gesehen: Zwar funktioniert die Anwendung klinisch, es stehen aber für Behandler mit höchsten Qualitätsansprüchen mit Monobond Plus (Ivoclar) und dem Clearfil Ceramic Primer Plus bessere Universalprimer zu Verfügung. Wird eines dieser beiden Präparate generell auf allen indirekten Werkstücken nach entsprechender Konditionierung (Flusssäure bei Glaskeramiken, Aluminiumoxid-Abstrahlung bei Zirkonoxid, Metall und Polymermaterialien) verwendet, macht man sicherlich nichts falsch und muss nicht jedes Mal in die Literatur einsteigen, wenn von einem zum anderen Universaladhäsiv gewechselt wird. Hier erscheint somit ein Abweichen von den (hauseigenen) Kombinationsempfehlungen der Hersteller vertretbar. Nicht von den Kombinationsempfehlungen abweichen sollte man hingegen bei der anderen Verbundfläche – zur Zahnhartsubstanz: Hier sollte das vom Hersteller zu dem Befestigungskomposit empfohlene Adhäsiv zur Anwendung kommen. Zwar bestünde auch hier durchaus die Möglichkeit einer individuellen Kombinationsvariation – dann muss man in der Thematik aber sehr sattelfest sein, um eventuelle Interaktionsgefahren und Inkompatibilitäten zu erkennen. Deswegen: Befestigungskomposit und Universaladhäsiv am besten vom selben Hersteller!

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst