Allgemeine Zahnheilkunde

Interaktive Fortbildung

Unfallbedingte Avulsion – Diagnostik, Therapie, Komplikationen – Teil 1


Unfallbedingte Verletzungen der permanenten Dentition sind häufig vorkommende Fälle in der zahnärztlichen Praxis. Der Avulsion kommt mit einem Anteil von 0,5 bis 6,5 % der Behandlungen ein nicht unerheblicher Anteil zu [10,13]. Dabei ziehen die Folgen einer unsachgemäßen Lagerung des Zahnes außerhalb der Mundhöhle oder eine zu späte Behandlung oft den Zahnverlust nach sich. Der vorliegende Artikel soll einen aktuellen Überblick über diagnostische Parameter, Behandlungsmethoden, Komplikationen und mögliche Behandlungsergebnisse verschaffen. In einem zweiten Teil, der in der nächsten Ausgabe der ZMK erscheint, wird ein aktueller Überblick über das Thema der regenerativen Endodontie gegeben.

Zwischen 6 und 34 % der Kinder im Alter von 8 bis 15 Jahren erleiden einen traumatisch bedingten Schaden der bleibenden Zähne [10]. In der Gruppe der 7- bis 27-Jährigen sind männliche Patienten ungefähr doppelt so häufig betroffen wie weibliche. Die häufigste Ursache für eine unfallbedingte Avulsion ist in allen Altersgruppen der Sturz. Der Zahn wird hierbei unter massiver Krafteinwirkung vollständig aus der Alveole herausgelöst. Meist sind die Zähne 11 und 21, gefolgt von 12 und 22 betroffen [27]. So lag beispielsweise in Großbritannien die Prävalenz eines durch ein Trauma verloren gegangenen Frontzahnes bei 15-Jährigen bei 1,2 % [9].

Die Avulsion wird in die Kategorie der Dislokationsverletzungen eingeordnet und grenzt sich damit von den Frakturverletzungen ab. Die besondere Schwierigkeit des Zahnerhaltes liegt darin begründet, dass durch das vollständige Herauslösen des Zahnes aus der Alveole das gesamte parodontale Ligament (PDL) freiliegt. Dabei ist es häufig bakteriell kontaminiert; es geht bei unphysiologischer Lagerung des Zahnes zugrunde. Die Prognose des Zahnes wird insgesamt durch zahlreiche Parameter beeinflusst: Auswirkungen haben dabei vor allem die Zerstörung des PDL als direkte Folge des Traumas, das Lagermedium des extraoral befindlichen Zahnes und die Zeit, in welcher der Zahn trocken gelagert wurde bzw. die bis zur Replantation vergangen ist [10]. Die Auswirkungen dieser oftmals vom Zahnarzt nicht zu beeinflussenden Parameter spiegeln sich in der immer noch hohen posttraumatischen Verlustrate bei Avulsionen von 73 bis 96 % wider [5].

Können die Zellen des PDL eines Zahnes nicht vital erhalten werden, so kommt es zu Resorptionserscheinungen der Wurzel. Eine regelmäßige röntgenologische Kontrolle ist daher unerlässlich. Das Ziel der Behandlung liegt bei jungen Patienten oftmals vor allem darin, den Zahn mindestens so lange zu erhalten, bis eine implantologische Versorgung erfolgen kann. Durch die Vermeidung von Ankylosen der replantierten Zähne kann ein fortgesetztes vertikales Wachstum des Alveolarfortsatzes erreicht werden, was eine eventuell im weiteren Verlauf notwendige Implantation vereinfacht.

Die aktuellen wissenschaftlichen Untersuchungen zum Thema Avulsion bilden die Grundlage für die in dem Jahr 2012 von der „International Association of Dental Traumatology“ (IADT) aktualisierten Behandlungsrichtlinien [1]. Diese sollen dem Zahnarzt auf Grundlage der besten verfügbaren Evidenz helfen, bei Vorliegen einer traumatischen Verletzung der Zähne die richtigen Behandlungsschritte einzuleiten.

Diagnostische Maßnahmen

Basis einer Diagnose sind eine systematische Anamnese, eine strukturierte extra- und intraorale Befundung sowie die radiologische Diagnostik. Dabei ist die Dokumentation sowohl aus forensischen als auch aus versicherungsrechtlichen Gründen bedeutsam. Empfohlen wird daher ein geeigneter standardisierter Erhebungsbogen, welcher dem Zahnarzt als Leitfaden dient und eine lückenlose Dokumentation sichert [8]. Ein „Erfassungsformular Frontzahntrauma“ der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ist auf der Internetseite http://www.dgzmk.de/zahnaerzte/mitgliederservice/formulare.html verfügbar.

Zu Beginn sind die allgemeinmedizinische und die unfallbezogene Anamnese sowie die Schädel-Hirn-Trauma-Anamnese von Bedeutung. Die allgemeinmedizinische Anamnese soll unter anderem Kenntnisse bzgl. Risikopatienten, Unverträglichkeiten sowie des aktuellen Tetanusimpfstatus erbringen [23]. Bei der unfallbezogenen Anamnese sind vor allem der Unfallort, der Zeitpunkt des Unfalls, die Ursache und der Unfallhergang, Beteiligung von Dritten, eventuelle Zeugen sowie die Erstversorgung von Bedeutung [1,8]. Im Fall der Avulsion sind speziell Informationen zur extraalveolären Verweildauer, zur Lagerung (Transportmedium) sowie zur möglichen Kontamination (Ort des Auffindens) wichtig. Relevant sind außerdem der Stand des Wurzelwachstums sowie der Durchmesser des apikalen Foramens [8]. Die Schädel-Hirn-Trauma-Anamnese beinhaltet Fragen nach Übelkeit, Erbrechen, Bewusstlosigkeit, Schwindel, Kopfschmerz und Amnesie [1,8]. Die Abklärung des neurologischen Status ist erforderlich, um ein unter Umständen vorliegendes Schädel-Hirn-Trauma zu diagnostizieren und den Patienten bei Anhalt oder Verdacht in eine Fachklinik zu überweisen.

Die extraorale Untersuchung, die Inspektion und Palpation, dient vor allem zum Ausschluss relevanter Begleitverletzungen. Bei der sich anschließenden intraoralen Befunderhebung sind die Inspektion der Mundhöhle auf Weichteilverletzungen und Fremdkörper sowie eine Inspektion der Zähne unentbehrlich (Abb. 1). Weiterhin müssen Untersuchungen zum Ausschluss von Frakturen durchgeführt werden. Nach der klinischen Untersuchung folgt die radiologische Diagnostik. Die Standardaufnahme bei unfallbedingten Zahnverletzungen ist der intraorale Zahnfilm [7,23]. Darauf stellt sich bei vorliegender Avulsion eine leere Alveole dar (Abb. 2a u. 3a). Es können zusätzliche Aufnahmen notwendig sein, um beispielsweise Einlagerungen von Fremdkörpern oder Zahnfragmenten in den Weichteilen auszuschließen [8]. Auch bei der Frakturdiagnostik finden ggf. weitere Röntgenaufnahmen Anwendung. Regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen sind angesichts der möglichen behandlungsbedürftigen Komplikationen obligat.

  • Abb. 1: Avulsion des Zahnes 11 und komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur des Zahnes 22 nach Fahrradunfall.
  • Abb. 2a: Avulsion des Zahnes 41 nach einem Sportunfall eines 25-jährigen Patienten. Die Röntgenaufnahme zeigt die leere Alveole 41.
  • Abb. 1: Avulsion des Zahnes 11 und komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur des Zahnes 22 nach Fahrradunfall.
  • Abb. 2a: Avulsion des Zahnes 41 nach einem Sportunfall eines 25-jährigen Patienten. Die Röntgenaufnahme zeigt die leere Alveole 41.

  • Abb. 2b: Röntgenkontrollaufnahme nach Reposition des Zahnes und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Abb. 2c: Radiologische Kontrolle nach 5 Wochen und erfolgter endodontischer Therapie. Die Aufnahme zeigt eine stabile Situation.
  • Abb. 2b: Röntgenkontrollaufnahme nach Reposition des Zahnes und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Abb. 2c: Radiologische Kontrolle nach 5 Wochen und erfolgter endodontischer Therapie. Die Aufnahme zeigt eine stabile Situation.

  • Abb. 3a: Avulsion der Zähne 11 und 21 nach einem Fahrradunfall eines 22 Jahre alten Patienten. Die Röntgenaufnahme zeigt die leeren Alveolen 11 und 21.
  • Abb. 3b: Röntgenkontrollaufnahme nach Replantation der Zähne und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Abb. 3a: Avulsion der Zähne 11 und 21 nach einem Fahrradunfall eines 22 Jahre alten Patienten. Die Röntgenaufnahme zeigt die leeren Alveolen 11 und 21.
  • Abb. 3b: Röntgenkontrollaufnahme nach Replantation der Zähne und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).

  • Abb. 3c: Radiologische Kontrolle nach 13 Wochen und erfolgter endodontischer Therapie.
  • Abb. 3c: Radiologische Kontrolle nach 13 Wochen und erfolgter endodontischer Therapie.

Therapeutische Aspekte

  • Abb. 4: Dentosafe Zahnrettungsbox (MEDICE, Iserlohn).

  • Abb. 4: Dentosafe Zahnrettungsbox (MEDICE, Iserlohn).
Bezüglich der Therapie unterscheidet man Maßnahmen, die unmittelbar ergriffen werden müssen, und andere, welche im Anschluss an die Erstversorgung durchgeführt werden können. Auch wenn Patienten mit einer Avulsion Priorität gegenüber anderen Patienten eingeräumt werden sollte, so ist jedoch immer Zeit zur gewissenhaften Erhebung aller diagnostischen Parameter einzuplanen. Eine Situation, die sofortiges Handeln erfordert, liegt dann vor, wenn sich der avulsierte Zahn in einem unphysiologischen Transportmedium befindet. Durch ein längeres Verweilen in einem ungeeigneten Transportmedium oder an der Luft geht das PDL zugrunde und die Erfolgsaussichten sinken sowohl im Hinblick auf die Möglichkeit der Revaskularisation [3] als auch auf die Überlebenswahrscheinlichkeit des Zahnes [21]. Als adäquates Aufbewahrungsmedium kann der Inhalt einer Zahnrettungsbox, wie beispielsweise die Dentosafe Zahnrettungsbox (MEDICE, Iserlohn; Abb. 4) oder die SOS-Zahnbox (Miradent, Duisburg), ein physiologisches Nährmedium, angesehen werden. Die Zahnrettungsboxen beinhalten ein RPMI-Zellnährmedium (Roswell Park Memorial Institute, New York, USA) sowie anorganische Salze, Aminosäuren, Glukose, Vitamine, Puffer und einen Indikator, der bei einem Umschlag von rosa nach gelb eine Überlagerung anzeigt. In diesem Zellnährmedium können die Zellen des PDL bis zu 25 Stunden überleben. Sollte eine Replantation in dieser Zeit nicht erfolgen, muss der Zahn in eine neue Box umgelagert werden. Das Verweilen des Zahnes in diesem Medium bis zu einem Tag verringert die Erfolgsaussichten nicht. Einige Studien belegen sogar eine Verbesserung der Prognose, wenn der Zahn vor der Replantation in das Nährmedium eingelegt wird [6,15,16]. Ist keine solche Lösung verfügbar, so ist gekühlte H-Milch die beste Alternative, weil sie relativ isoton ist und in ausreichendem Maße über Nährstoffe verfügt [22]. Nur bedingt zur Aufbewahrung geeignet ist isotone Kochsalzlösung. Sind diese Medien ebenfalls nicht vorhanden, so kann der Zahn notfalls drucklos in Frischhaltefolie eingewickelt werden, um zumindest die Austrocknung aufzuhalten oder zu verlangsamen [13]. Wasser hingegen ist nicht isoton, kann somit die Integrität der Zellen des PDL schädigen und ist daher absolut kontraindiziert [6]. In gleicher Weise kontraindiziert ist auch die Lagerung in einem Taschentuch (Austrocknung) oder in Speichel (bakterielle Besiedelung) [13]. Unabhängig davon, in welchem Lagermedium sich der Zahn zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten in der Praxis befand, sollte der avulsierte Zahn vor Replantation grundsätzlich in eine neue Zahnrettungsbox umgelagert werden. Daher empfiehlt es sich, eine dementsprechende Box immer in der Praxis vorrätig zu haben.

Das Behandlungsziel bei avulsierten Zähnen ist, den Zahn in seiner ursprünglichen Position zu replantieren, Wurzelresorptionen zu verhindern und damit den Zahnerhalt mitteloder langfristig zu erreichen. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es sich bei allen Therapiemaßnahmen um den Versuch des Zahnerhaltes handelt, sodass einer zu hohen Erwartungshaltung seitens des Patienten von Anfang an vorgebeugt wird.

Die folgenden Therapieempfehlungen sind eng an die aktuellen Richtlinien der IADT (International Association of Dental Traumatology) aus dem Jahr 2012 angelehnt [1]. Diese stellen momentan die beste verfügbare Evidenz dar.

Unmittelbar erforderliche Maßnahmen

Nach Lokalanästhesie sollte die Alveole inspiziert und gründlich mit einer isotonen NaCl-Lösung gespült werden. Für die Wahl des Anästhetikums gibt es nur wenig Evidenz, die Nachteile für die Einheilung beim Einsatz eines Vasokonstriktors belegt. Deswegen wurde bisher keine generelle Empfehlung ausgesprochen, auf den Einsatz von Vasokonstriktoren zu verzichten [1]. Um eine korrekte Reposition zu erreichen, muss bei der Spülung ein eventuell vorhandenes Koagulum entfernt werden. Eine Kürettage ist absolut kontraindiziert. Sollten sich lose Knochenfragmente oder Schmutzpartikel in der Alveole befinden, so sind diese mit einer Pinzette zu entfernen. Periostal gestielte Fragmente werden belassen und ggf. repositioniert. Die Wurzeloberfläche des Zahnes sollte keinesfalls berührt, sondern nur kurz mit isotoner Kochsalzlösung abgespült werden. Nach der Replantation muss die korrekte Position immer klinisch und röntgenologisch beurteilt werden. Wie auf den in Abbildung 2b, 3b, und 5b dargestellten Zahnfilmen kann nach der Replantation kontrolliert werden, ob der Parodontalspalt vergrößert erscheint. Klinisch kann, wie in Abbildung 6 gezeigt, beurteilt werden, ob der replantierte Zahn eventuell in der Vertikalen verlängert wirkt. Dies könnte dafür sprechen, dass der Zahn sich nicht exakt in seiner ursprünglichen Position befindet.

  • Abb. 5a: Avulsion der Zähne 31 und 72 nach einem Fahrradunfall bei einem 7-jährigen Mädchen. Die Röntgenaufnahme zeigt die leere Alveole 31.
  • Abb. 5b: Röntgenkontrollaufnahme nach Replantation 31 und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Abb. 5a: Avulsion der Zähne 31 und 72 nach einem Fahrradunfall bei einem 7-jährigen Mädchen. Die Röntgenaufnahme zeigt die leere Alveole 31.
  • Abb. 5b: Röntgenkontrollaufnahme nach Replantation 31 und Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).

  • Abb. 5c: Radiologische Kontrolle nach 6 Wochen. Nach nicht rechtzeitig eingeleiteter endodontischer Therapie sind ausgeprägte externe Resorptionen erkennbar.
  • Abb. 6: Klinische Kontrolle nach Reposition des Zahnes 11 und provisorische Versorgung der Kronen-Wurzel-Fraktur an Zahn 22.
  • Abb. 5c: Radiologische Kontrolle nach 6 Wochen. Nach nicht rechtzeitig eingeleiteter endodontischer Therapie sind ausgeprägte externe Resorptionen erkennbar.
  • Abb. 6: Klinische Kontrolle nach Reposition des Zahnes 11 und provisorische Versorgung der Kronen-Wurzel-Fraktur an Zahn 22.

  • Tab. 1: Dosierung bei systemischer Gabe von Tetracyclin nach Avulsionsverletzungen [14].

  • Tab. 1: Dosierung bei systemischer Gabe von Tetracyclin nach Avulsionsverletzungen [14].
Die Mundhygiene wird mit einer weichen Zahnbürste nach jeder Mahlzeit und einer Chlorhexidindigluconatspüllösung (2 %) zweimal täglich durchgeführt. Grundsätzlich ist eine systemische Antibiotikagabe nach der Replantation indiziert. Experimentelle Studien zeigten, dass eine systemische Gabe von Antibiotika Resorptionserscheinungen mindern kann; klinische Untersuchungen konnte diesen Umstand bisher jedoch nicht belegen [4]. Allerdings fehlen dazu noch kontrollierte randomisierte Arbeiten. Die Empfehlungen der IADT beinhalten eine Gabe von systemischen Antibiotika. Tetracyclin ist dabei das Mittel der Wahl. Die Dosierung muss an Alter und Gewicht des Patienten angepasst sein und sollte für 7–10 Tage verordnet werden (Tab. 1). Eine Kontraindikation für den Einsatz von Tetracyclinen liegt bei Kindern unter 12 Jahren vor, da eine Verfärbung der sich bildenden Zähne nicht ausgeschlossen werden kann. Ausweichpräparate sind in diesem Falle oder bei bekannten Allergien Penicillin V oder Amoxicillin in entsprechender Dosierung [1].

Eine Infektion im Dentin oder Wurzelzement kann jedoch durch systemische Antibiotikagabe nicht beeinflusst werden. Die Empfehlung besteht daher darin, 10 bis 20 Minuten vor der Replantation dem Nährmedium Dexamethason (z. B. Fortecortin®) zuzufügen. Die Dosierung beträgt ca. 40 ?g pro ml Nährmedium (Dentosafe 16 ml: ca. 640 µ g Fortecortin®). Dieses Glukokortikoidpräparat verändert die lokale Entzündungsreaktion und vermindert somit die Wahrscheinlichkeit für externe Resorptionen. Vorher sollte sich der Zahn ca. 30 min im Nährmedium (Zahnrettungsbox) befunden haben. Die Zahnrettungsbox wird während dieser Zeit alle 5–10 min geschwenkt. 5 min vor Replantation wird dem Nährmedium Tetracyclin in der Dosierung 1 mg pro ml Nährmedium (= 16 mg) zugesetzt, um die Infektionsgefahr noch weiter zu minimieren. Die genaue Dosierung von Dexamethason und Tetracyclin kann am besten eingehalten werden, wenn die Präparate im Vorfeld von einer Apotheke abgewogen und verpackt werden. Daher empfiehlt es sich auch hier, zumindest jeweils eine Portion vorrätig zu haben. Die Apotheke Dr. Hörmann (Weinfelden, Schweiz, www.medcem.ch) bietet das Produkt „NoResorb“ (1 mg Tetracyclin und 1 mg Dexamethason) in Kapseln einzeln verpackt an. Allerdings ist ein Versand nach Deutschland offiziell zurzeit nicht möglich. Unmittelbar vor der Replantation können Schmelz-Matrix- Proteine wie Emdogain® direkt auf die Wurzeloberfläche appliziert werden, um pluripotente Zellen zur Differenzierung zu Zementoblasten anzuregen. Allerdings ist dieser Mechanismus und damit eine positive Wirkung bei der Replantation bisher wissenschaftlich nicht ausreichend belegt [14].

Im Anschluss werden alle avulsierten Zähne geschient (Abb. 2b, 3b, 5b, 7). Je nach Lagerung des Zahnes und Stand des Wurzelwachstums werden unterschiedliche Schienungszeiten empfohlen (Tab. 2). Eine semirigide Schienung, z. B. mit Titanium-Trauma-Splint (Medartis, Basel, Schweiz), stellt heute sicherlich den „Goldstandard“ dar. Durch diese Schienung bleibt eine minimale Beweglichkeit des Zahnes erhalten [18], sodass sich die Fasern des Zahnhalteapparates funktionell ausrichten können. Eine starre Schienung erhöht die Wahrscheinlichkeit für Wurzelresorptionen [20]. Am Patienten wird zuerst die Länge der Schiene angepasst. Die Schienung sollte zu jeder Seite mindestens einen, besser zwei weitere nicht gelockerte Zähne mit einbeziehen, um Überlastungen zu vermeiden. Nach Reinigung der bukkalen Schmelzoberflächen werden diese mit 37%iger Phosphorsäure für 30 s angeätzt und die Schiene mittels Komposit befestigt. Dabei muss auf Okklusionsstörungen und auf Interferenzen mit der Lippe oder der Wange geachtet werden. Weitere Maßnahmen richten sich danach, ob der Zahn einen offenen Apex (Ø ? 1,3 mm) aufweist und damit die Möglichkeit der Revaskularisation gegeben ist oder ob es sich um einen Zahn mit abgeschlossenem Wurzelwachstum handelt (Tab. 3). Im Folgenden wird von unphysiologischer Lagerung gesprochen, wenn der Zahn mehr als 60 min trocken lag oder aus anderen Gründen nicht von vitalen Zellen des PDL ausgegangen werden kann.

  • Abb. 7: Klinische Situation nach Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Tab. 2: Schienungsdauer nach Avulsionsverletzungen [1].
  • Abb. 7: Klinische Situation nach Fixation mittels TTS-Schiene (Medartis, Basel, Schweiz).
  • Tab. 2: Schienungsdauer nach Avulsionsverletzungen [1].

Besonderheiten bei der Behandlung von Zähnen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und noch nicht geschlossenem Apex

In diesem Fall besteht die Möglichkeit, bei zellphysiologischer Lagerung oder Sofortreplantation die Pulpa vital zu erhalten. Daher wird primär auf eine endodontische Behandlung verzichtet. Es müssen aber unbedingt die Recalltermine (s. u.) eingehalten werden, um Resorptionsvorgänge rechtzeitig zu erkennen. Die Schienungszeit beträgt hier zwei Wochen. Wurde der Zahn jedoch unphysiologisch gelagert, so ist nicht von einer Revaskularisation auszugehen und es müssen auch hier zeitnah endodontische Maßnahmen erfolgen. In manchen Fällen besteht jedoch das Problem, dass im frühen Entwicklungsstadium eines Zahnes nicht immer eine reguläre endodontische Behandlung möglich ist, weil im Bereich der Wurzelwände zu wenig Zahnhartsubstanz vorliegt. Hier muss im Vorfeld eine Apexifikation erfolgen. Dabei besteht heute die Möglichkeit, diese mit Biodentine (Septodont, Niederkassel) oder ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Schweiz) herbeizuführen. Im Falle eines ausreichend geschlossenen Foramens und nach unphysiologischer Lagerung kann eine endodontische Behandlung sofort erfolgen. Zusätzlich kann – so die Empfehlungen der IADT-Leitlinien – in diesem Fall die Wurzeloberfläche mit einer 2%igen Na-F-Lösung für 20 min gespült werden, um die folgende Ersatzresorption zu verlangsamen [1]. Die Schienungszeit beträgt hierbei vier Wochen.

Besonderheiten bei der Behandlung von Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum und geschlossenem Apex

Bei avulsierten Zähnen, deren Wurzelwachstum bereits abgeschlossen ist, besteht kaum eine Möglichkeit der Revaskularisierung; selbst wenn in der Literatur Einzelfälle dazu beschrieben wurden. Eine endodontische Behandlung sollte innerhalb von 7–10 Tagen nach dem Trauma eingeleitet werden. Die Schienungszeit liegt hier bei zwei Wochen. Eine Ausnahme bilden Zähne, die unphysiologisch gelagert wurden. Dabei wird eine Schienungszeit von vier Wochen empfohlen. Auch hier kann eine Spülung mit Na-F-Lösung (s. o.) helfen, Resorptionen zu vermeiden. Die Prognose ist allerdings fraglich [1].

Bei der Behandlung avulsierter Zähne sollte man niemals

  • den Zahn mit desinfizierenden Lösungen (H2O2, NaOCl, CHX) abspülen,
  • mit Gewalt den Zahn reponieren,
  • die Wurzeloberfläche des Zahnes berühren oder austrocknen lassen,
  • ausschließlich pürierte Nahrung empfehlen, da hierdurch die Plaqueakkumulation verstärkt wird.

Sekundärtherapie und endodontologische Behandlungsaspekte

Die Maßnahmen der Sekundärtherapie sind abhängig von dem Entwicklungsstand des Zahnes. In Bezug auf das Endodont ist es grundsätzlich sinnvoll, wie oben beschrieben, zwischen permanenten Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum und jenen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und offenem Foramen apikale zu unterscheiden.

Nach erfolgreicher Primärtherapie sollte bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum sieben bis zehn Tage nach Replantation eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung eingeleitet werden [1]. Die Einleitung der endodontologischen Behandlung sollte dabei vor der Schienenentfernung erfolgen [24]. Als initiale medikamentöse Einlage wird ein Antibiotikum-Kortikosteroid-Präparat (Ledermix- Paste, Riemser, Greifswald) für mindestens zwei Wochen empfohlen [1,24]. Das Steroid wirkt entzündungs- und damit resorptionshemmend. Calciumhydroxid-Einlagen können nach der parodontalen Einheilung verwendet werden [1]. Die abschließende vollständige Wurzelkanalfüllung erfolgt mit Sealer und Guttapercha oder alternativ mit Biodentine oder ProRoot® MTA.

Einige Autoren beschreiben bei unphysiologischer Lagerung eine extraoral durchgeführte Wurzelkanalbehandlung vor Replantation. Ein Vorteil der extraoral durchgeführten endodontischen Behandlung in Bezug auf radiologisch erkennbare Resorptionen ist im Vergleich mit der intraoralen Behandlung nicht signifikant [10]. Des Weiteren ist die konventionelle Endodontie eine Standardbehandlung in der zahnärztlichen Praxis und ist daher durch vertraute Abläufe geprägt.

Bei Zähnen mit offenem Apex (Ø 1,3 mm), kurzer extraoraler Verweildauer und zellphysiologischer Lagerung kann im günstigsten Falle eine Revaskularisierung des Pulpagewebes stattfinden und eine Fortsetzung der Wurzelentwicklung erfolgen [25]. Das Risiko einer Infektion im Zusammenhang mit Wurzelresorption sollte gegen die Chance der Revaskularisierung abgewogen werden, da Resorptionen bei jungen Patienten sehr schnell fortschreiten können [1]. Eine endodontische Intervention ist erforderlich, sobald klinisch bzw. radiologisch eine Pulpanekrose verifiziert werden kann. Dabei empfiehlt sich eine einzeitige Apexifikation mit Biodentine oder ProRoot® MTA. Alternativ kann eine apikale Hartgewebsbildung mit Calciumhydroxid induziert werden.

Die Verwendung eines strengen Protokolls der endodontischen Behandlung nach Replantation minimiert das Risiko von infektionsbedingten Wurzelresorptionen [26]. Daher ist eine suffiziente endodontische Therapie unerlässlich.

Folgen und Komplikationen

Heilungsstörungen nach Avulsionen sind häufig. Externe Wurzelresorptionen nach Trauma werden entsprechend ihrer Ätiologie und Pathogenese in drei Untergruppen eingeteilt: die transiente Resorption, die Ersatzresorption und die entzündliche Wurzelresorption [2].

Die externe transiente Resorption, auch Oberflächenresorption genannt, ist ein zeitlich limitierter Prozess. Es handelt sich um einen räumlich begrenzten mechanischen Schaden im Bereich des Wurzelzementes, wobei eine vollständige parodontale Heilung zu erwarten ist [17]. Klinisch sind keine Zeichen dieser Wurzelresorption erkennbar und auch radiologisch fallen sie in der Regel nicht auf. Selten sind kleine Exkavationen der Wurzeloberfläche sichtbar, wobei der Parodontalspalt durchgehend ausgeprägt ist [19]. Transiente Resorptionen erfordern keine Therapie. Als Folge eines ausgeprägten Schadens am Wurzelzement (> 20 % der gesamten Oberfläche) entsteht die externe Ersatzresorption, wobei es sich um eine progrediente Resorption handelt [12]. Der Defekt wird durch Knochen ersetzt. Im Unterschied zur Ankylose befindet sich entzündlich verändertes Bindegewebe zwischen Alveolarknochen und Zahnoberfläche [19]. Klinisch zeigt sich bei der externen Ersatzresorption ein metallähnlicher Klang bei axialer Perkussion. Ist das Wachstum noch nicht abgeschlossen, so imponiert klinisch eine Infraokklusion. Das Röntgenbild zeigt das Fehlen des Parodontalspaltes sowie eine inhomogene, „Mottenfraß“-ähnliche Struktur der Wurzelaußenkontur [17]. Die Therapiemöglichkeiten für Zähne mit Ankylose sind eingeschränkt; sie können für mehrere Jahre in situ verbleiben.

Die externe entzündliche bzw. infektionsbedingte Wurzelresorption ist die häufigste Art der Wurzelresorptionen [19]. Diese Art der Wurzelresorption lässt sich in den meisten Fällen durch eine frühzeitig eingeleitete Wurzelkanalbehandlung verhindern [12,26]. Ursache ist ein massiver Schaden am Wurzelzement, wobei Dentinkanälchen freigelegt werden, sowie eine Wurzelkanalinfektion durch Pulpanekrose. Auf diese Weise entsteht eine Verbindung zwischen der äußeren und der inneren Wurzeloberfläche, wodurch die Mikroorganismen und deren Endotoxine sowie Gewebezerfallsprodukte der nekrotischen Pulpa die Entzündung des parodontalen Ligaments stimulieren [19]. Radiologisch zeigen sich transluzente Zonen unterschiedlicher Größe entlang einer unregelmäßigen Wurzelaußenkontur (Abb. 5c). Klinisch fällt eine fehlende Reaktion auf den Sensibilitätstest sowie in späteren Stadien eine erhöhte Zahnmobilität mit dumpfem Perkussionsschall auf [17]. Einige Studien zeigen, dass bei unreifen Zähnen die Progredienz der Resorption besonders schnell ist [12], sodass die erste radiologische Kontrolle ca. zwei Wochen nach dem Trauma erfolgen sollte. Die Therapie der externen entzündlichen Wurzelresorption ist die adäquate endodontische Intervention.

Nachsorge

Eine klinische und radiologische Nachkontrolle sollte in der Regel nach 4 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und einem Jahr erfolgen [1]. In der Zeit danach wird im Rahmen der jährlichen Routineuntersuchung immer auch die klinische und röntgenologische Kontrolle des replantierten Zahnes empfohlen.

Allerdings kann es bei jungen Patienten, bei denen aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums primär keine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird, zu schnell voranschreitenden Wurzelresorptionen kommen (Abb. 5a–c). Eine radiologische Kontrolle (Tab. 3) ist daher bereits nach 2–3 Wochen erforderlich, um die infektionsbedingten externen Wurzelresorptionen erkennen zu können [11].

  • Tab. 3: Zu bewertende Aspekte bei der klinischen und radiologischen Kontrolle [1].
  • Tab. 4: Übersichtsschema über das Vorgehen bei vorliegender Avulsionsverletzung gemäß den IADT-Leitlinien, *vgl. Abschnitt 5.
  • Tab. 3: Zu bewertende Aspekte bei der klinischen und radiologischen Kontrolle [1].
  • Tab. 4: Übersichtsschema über das Vorgehen bei vorliegender Avulsionsverletzung gemäß den IADT-Leitlinien, *vgl. Abschnitt 5.

Fazit

Nach Avulsionsverletzungen beträgt die posttraumatische Verlustrate 73 bis 96 % (Tab. 4). Daher kommt der systematischen Diagnostik und der adäquaten Therapie ein hoher Stellenwert zu, wenn man das Risiko des Zahnverlustes minimieren möchte (Tab. 3). Die therapeutischen Konzepte richten sich hierbei individuell v. a. nach der Lagerung des Zahnes, der extraoralen Verweildauer und dem Stand des Wurzelwachstums. Einen hilfreichen Leitfaden dazu stellen die Richtlinien der „International Association of Dental Tramatology“ dar, welche 2012 aktualisiert wurden [1]. Vor allem im ersten Jahr nach der Replantation ist die klinische und röntgenologische Kontrolle von besonderer Bedeutung.

 

Weitere Informationen finden sich auch auf der Internetseite http://www.dentaltraumaguide.org.

Danksagung

Wir danken den Kollegen OA Dr. P. Robotta und ZÄ E. Sturm der Poliklinik für Zahnerhaltung in Münster für die freundlichen Überlassung des Bildmaterials.

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Interaktive Fortbildung - Unfallbedingte Avulsion


Weitere Informationen:

In der nächsten Ausgabe lesen Sie den 2. Teil des Artikels zum Thema „Regenerative Endodontie - innovative, erfolgreiche Therapie?“ Auch zu diesem Beitrag können Sie Fortbildungspunkte erwerben.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dennis Böttcher , Dr. Till Dammaschke , Dr. Thorben Ütrecht