Allgemeine Zahnheilkunde

Konzeptionelle Aspekte

Tipps und Tricks bei direkten Kompositrestaurationen – Teil 1

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Die heutigen modernen Kompositmaterialien erlauben in fast allen Indikationen ästhetische, hochwertige und dauerhafte Restaurationen. Für einen langfristigen klinischen Erfolg müssen jedoch bei der Anwendung verschiedene Faktoren berücksichtigt und bestimmte Grundregeln befolgt werden. Im Rahmen dieser 3-teiligen Artikelserie werden einige konzeptionelle und technische Aspekte näher beleuchtet, mit dem Ziel, den Umgang mit direkten Kompositmaterialien im Praxisalltag zu erleichtern und das Behandlungsspektrum auch um potenziell herausfordernde Fälle zu erweitern. Im vorliegenden 1. Teil liegt der Fokus auf allgemeinen strategischen Überlegungen, wie beispielsweise der Frage nach der Versorgungsnotwendigkeit, dem Invasivitätsgrad bzw. der Restaurationsmethode.

Man stelle sich die tägliche zahnärztliche Routine ohne Adhäsivtechnik und Kompositmaterialien vor: Es gäbe beispielsweise keine Versiegelungen oder zahnfarbene direkte Restaurationen. Eine aus heutiger Sicht undenkbare Vorstellung, gerade im Hinblick auf grundlegende gesundheitsökonomische und ästhetische Bedürfnisse. Dank mittlerweile optimierter physiko-mechanischer Konditionierungs- und Haftungsmöglichkeiten auf Schmelz, Dentin und Restaurationsmaterialien hat die Zahnmedizin eine der wichtigsten technischen Revolutionen in den letzten Jahrzehnten erfahren und erlaubt mittlerweile eine Vielzahl präventiver, restaurativer und prothetischer Ansatzpunkte im Rahmen ausgeklügelter, aber alltagstauglicher Adhäsivtechnologien [1].

Als Kehrseite der Medaille stellen die Polymerisationsspannungen im Rahmen der Aushärtung zwar immer noch ein Problem dar, das sich u.a. nachteilig auf die Randqualität auswirken kann, wenn die Schrumpfung die Adhäsionskraft überschreitet [2]. Forschung und Entwicklung befassen sich daher intensiv damit, die physikalischen, thermo-mechanischen, optischen und allgemeinen Verschleißeigenschaften der Füllmaterialien auch im Sinne einer optimalen Biokompatibilität zu erreichen; dies gerade, wenn Nanopartikel als Füllstoffe verwendet werden, die tendenziell zu besseren Eigenschaften führen. Bezüglich gesundheitlicher Aspekte geben (freigesetzte) Nanopartikel immer wieder Anlass zu kritischen Diskussionen [3].

Der universelle Einsatz zahnfarbener Kompositmaterialien im Frontzahnbereich steht mittlerweile auch bei umfangreichen Restaurationen außer Frage und ist nicht mehr aus der täglichen Routine wegzudenken. Dahingegen bestehen leider immer noch gewisse Zweifel an einem unbedenklichen universellen Einsatz von Kompositen im Seitenzahngebiet, insbesondere bei ausgedehnten Restaurationen.

Klinische Daten zeigen jedoch, dass Kompositfüllungen allgemein exzellente Langzeitergebnisse ermöglichen und mittlerweile auch größere Restaurationen bis hin zu okklusionstragenden Aufbauten grundsätzlich möglich sind [4]. Selbst bei Totalsanierungen von durch Erosionen und/oder Abrasionen stark abgenutzten Zähne hat sich die Verwendung direkter Komposite mindestens mittelfristig (5 bis 10 Jahre) als sehr erfolgreich erwiesen [5,6].

Obwohl der Verschleiß und die Frakturresistenz auch bei der letztgenannten komplexen Indikation immer noch als größte Gefahr angesehen werden, haben auch hier Verbesserungen bezüglich Materialeigenschaften in den letzten Jahren zu erheblichen Fortschritten geführt – auch hinsichtlich Randqualität und Ästhetik –, sodass heutzutage direkte Kompositrestaurationen sogar gegenüber indirekten Vollkeramikrestaurationen in vielen Fällen bevorzugt werden [7]. Auch bei der CAD/CAM-Herstellung von Werkstücken wird mittlerweile PMMA- oder kompositbasierten Materialien der Vorzug gegeben, da diese sehr präzise und dünn gefräst werden können (mit minimalen Schichtstärke von ca. 0,3 mm), ohne dass ihre Festigkeit beeinträchtigt wird oder während des Fräsvorgangs Risse entstehen, wie es bei Keramiken der Fall sein kann [8]. Aber selbst wenn indirekte Werkstücke minimalinvasiv hergestellt werden, sind die Kosten deutlich umfangreicher und für die meisten Patienten als Privatleistung nicht tragbar, vor allem wenn umfangreichere Sanierungen geplant sind.

Direkte Kompositrestaurationen haben also im Vergleich den Vorteil, dass sie vernünftige Kosten bei guter Langlebigkeit kombinieren, minimalinvasiv angewendet werden können und jederzeit die Möglichkeiten für zukünftige Reparationsoptionen bieten [9]. Trotzdem stellt die Versorgung ausgedehnter Läsionen und Defekte für die meisten Kliniker immer noch ein anspruchsvolles Verfahren dar, vor allem bei großen Substanzdefekten. Um große Defekte mit Komposit direkt im Mund zu restaurieren, bedarf es zunächst einer spezifischen Strategie, um die anfänglich komplexe Situation Schritt für Schritt in beherrschbare und übersichtliche kleinere Behandlungssegmente einzuteilen (Abb. 1).

  • Abb. 1: Tiefe Läsion bei einem Molaren (A). Nach Exkavation und Finieren der Ränder wird eine zirkuläre Matrize gelegt, welche es erlaubt, unter trockenen Kautelen und kontrolliert die marginalen Ränder zu füllen und die Stufen zu heben (B/C). Danach kann ein Kofferdam einfach gelegt werden und nach
mechanischem Anrauen und adhäsiver Vorbehandlung inklusive Silanisierung die Füllung weiter aufgebaut werden (D/E). Matrizen können dabei individuell angepasst werden, um auch den Randleistenbereich optimal auf die Behandlerbedürfnisse angepasst aufzubauen (F/G). Die fertige Füllung unmittelbar nach Legen (H) und nach Politur (I).
  • Abb. 1: Tiefe Läsion bei einem Molaren (A). Nach Exkavation und Finieren der Ränder wird eine zirkuläre Matrize gelegt, welche es erlaubt, unter trockenen Kautelen und kontrolliert die marginalen Ränder zu füllen und die Stufen zu heben (B/C). Danach kann ein Kofferdam einfach gelegt werden und nach mechanischem Anrauen und adhäsiver Vorbehandlung inklusive Silanisierung die Füllung weiter aufgebaut werden (D/E). Matrizen können dabei individuell angepasst werden, um auch den Randleistenbereich optimal auf die Behandlerbedürfnisse angepasst aufzubauen (F/G). Die fertige Füllung unmittelbar nach Legen (H) und nach Politur (I).
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Neben diesem manuell kreativen Aspekt erfordern direkte Kompositrestaurationen auch spezifische, technisch sensitive Anwendungsmethoden: Besonders sensible Faktoren dabei sind die strikte Trockenlegung, die einzelnen Präparationsschritte, das Konditionieren und adhäsive Befestigen, die Materialapplikation in Inkrementen sowie die adäquate Lichtpolymerisation. Auch postoperative Aspekte wie das (Nach)Finieren und Polieren im Rahmen einer strikten Maintenance sind hierbei zu erwähnen.

Zusammenfassend ist also festzuhalten, dass moderne kompositbasierte Restaurationsmaterialien unter Verwendung adäquater technischer Methoden und Konzepte zwar in fast allen Indikationen hochwertige und dauerhafte „Füllungen“ erlauben, die Realisierung aber – abhängig von der klinischen Ausgangssituation – immer mehr oder weniger komplex bleibt. Die Frage nach der bevorzugten Behandlungsmodalität ist daher in den meisten Fällen maßgeblich vom Behandler und seinem Ausbildungsbackground, dem Praxis- und Konkurrenzumfeld und der Klientel abhängig und davon, wie der dafür erforderliche manuelle, technische und zeitliche Aufwand gerechtfertigt sowie im erwähnten Setting wirtschaftlich und sinnvoll ist.

Ziel der vorliegenden 3-teiligen Arbeit ist es, klinisch motivierten Zahnärzten einige aus Sicht der Autoren konzeptionelle und technische Aspekte zu beleuchten, die in der täglichen Praxis helfen können, den kreativen Umgang mit direkten Kompositrestaurationen zu erleichtern, Hemmschwellen zu reduzieren, das Indikationsspektrum zu erweitern sowie die Freude an der täglichen Arbeit mit Komposit auch bei herausfordernden Fällen zu fördern.

Im diesem 1. Teil wird schwerpunktmäßig auf allgemeine zahnmedizinische strategische Gedanken eingegangen, welche der Frage nachgehen, ob restauriert werden, respektive welcher Invasivitätsgrad und welche Restaurationsmethode gewählt werden muss. Ziel ist es, durch bewusste diagnostische und konzeptionelle Überlegungen den allgemeinen therapeutischen „Stress“ zu reduzieren und mögliche negative Folgeerscheinungen einer invasiven Therapie hinauszuzögern oder – wenn möglich – gar zu vermeiden.

Allgemeine strategische Aspekte

Eine wesentliche Hürde in der Praxis, Karies und Zahndefekte direkt mit Komposit zu behandeln, liegt vor allem bei den manuellen und technischen Herausforderungen. Wesentliche strategische Hemmnisse, die sich hartnäckig in unseren Köpfen festgesetzt haben, sind allgemeine Vorurteile und Zweifel gegenüber der Qualität und Langlebigkeit direkter Kompositrestaurationen und ein ästhetischer Druck im Sinne diverser Zweifel, den Anforderungen und Wünschen auf Patienten- und Behandlerseite dauerhaft gerecht zu werden.

Dies schränkt die universelle und routinemäßige Anwendung von direkten Kompositrestaurationen zum Teil gerade bei herausfordernden Ausgangssituationen zugunsten (in)direkter Rekonstruktionen und Werkstücke ein. Kliniker sollten aber in jedem Fall individuell über direkte Behandlungsalternativen nachdenken und das „richtige“ Gleichgewicht zwischen Ästhetik, funktionellen Bedürfnissen des Patienten und den Behandlungskosten evaluieren.

Wird Erfolg durch das Setzen und Erreichen intern oder extern gesetzter Ziele definiert, wäre es sicher die einfachste Strategie, die hierfür verwendeten Kriterien derart (tief) anzusetzen, dass die Ziele dauerhaft und zuverlässig erreicht werden, ohne dabei die medizinischen und funktionellen Grundaspekte und Standards leiden zu lassen oder zu große Kompromisse einzugehen.

Ins Spiel kommen dabei konzeptionelle Ansatzpunkte, welche den unkomplizierten und unprätentiösen Umgang mit Komposit in der Praxis a priori ermöglichen: Es geht in erster Linie um die allgemeine Anspruchshaltung sowie das präventive und therapeutische Konzept unter folgenden 4, aus Sicht der Autoren erwähnenswerten Hauptgesichtspunkten und Forderungen:

  • Verhinderung negativer Folgeerscheinungen und Risiken anfälliger Restaurationen durch den strikten Erhalt der primären Zahnintegrität (Prophylaxe)
  • Einsatz minimalinvasiver und defektorientierter Restaurationsstrategien
  • Inbetrachtziehen von Polituren oder Reparaturen bei gealterten oder teilweise defekten Restaurationen
  • ggf. pragmatische Handhabung der Ästhetik auf ein vom individuellen Patienten akzeptiertes Maß

Diese Aspekte werden im Folgenden einzeln beleuchtet sowie diskutiert und dienen als konzeptionelle Basis für die beiden anderen Teile unseres Beitrages.

Restaurationen vermeiden: Prävention statt Extension

Der natürliche intakte Zahn stellt sowohl in ästhetischer als auch funktioneller Hinsicht den perfekten Status quo dar, auch wenn es darum geht, in zahnmedizinischer Hinsicht als wichtigstes Primat unseres Tuns gemeinhin „nicht zu schaden“ (primum nil nocere). Denn wird eine invasive Therapie notwendig, ist eine perfekte dentale Rehabilitation im Sinne einer absolut unsichtbaren und idealen Restauration in den allermeisten Fällen – gerade bei Einzelzahnrestaurationen – kaum oder nicht realisierbar.

Dies gilt vor allem bei längerer Liegedauer einer Restauration, da sich die natürliche Dentition mittel- und langfristig verändert (Abb. 2). Daher ist es wichtig, die Zahnintegrität – wenn immer möglich – durch prophylaktische Maßnahmen stringent vor Karies und Traumata zu schützen.

  • Abb. 2: A: Ca. 18 Jahre alte Verbundmetallkeramikkrone als Versorgung nach einem Unfall; der Patient hat den Wunsch, die Situation ästhetisch zu verbessern. B: Neue Vollkeramikkrone nach 1 Jahr in situ. Eine perfekte Ästhetik ist schwierig zu erreichen: Bei optimaler Ausleuchtung und Vergrößerung sind für das geübte Auge immer noch leichte Farb- und Texturunterschiede der Weich- und Hartgewebe zu erkennen. Notabene – der Patient ist mit dem Resultat absolut zufrieden und die Krone ist auf Sprechdistanz nicht sichtbar.
  • Abb. 2: A: Ca. 18 Jahre alte Verbundmetallkeramikkrone als Versorgung nach einem Unfall; der Patient hat den Wunsch, die Situation ästhetisch zu verbessern. B: Neue Vollkeramikkrone nach 1 Jahr in situ. Eine perfekte Ästhetik ist schwierig zu erreichen: Bei optimaler Ausleuchtung und Vergrößerung sind für das geübte Auge immer noch leichte Farb- und Texturunterschiede der Weich- und Hartgewebe zu erkennen. Notabene – der Patient ist mit dem Resultat absolut zufrieden und die Krone ist auf Sprechdistanz nicht sichtbar.
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Dabei spielt ein konsequentes und auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmtes individuelles Betreuungskonzept sowohl in parodontaler als auch in kardiologischer Hinsicht eine herausragende Rolle. Dies in der Praxis durchzusetzen, ist aber leider nicht einfach [10,11]. Jeder invasive Eingriff zieht unweigerlich einen Verlust von Zahnsubstanz nach sich.

Dies wird in der bekannten sogenannten „Todesspirale“ respektive im destruktiven „Downhill-Prozess“ des Zahnes widergespiegelt, bei der mit jedem Versorgungsschritt die Invasivität und die restaurative Komplexität zunehmen [12] (Abb. 3). Präparatorische Extensionen zu vermeiden, scheint daher strategisch von großer Bedeutung zu sein, denn es gilt die Prämisse: „Es erspart die Prophylaxe dir eine hohe Zahnarzt-Taxe“ (frei nach Dr. A. Grendelmeier, CH-Olten).

  • Abb. 3: Möglicher Abwärtstrend der Zahnintegrität im Ablauf und Rahmen des dentalen Lebens bis hin zum „Tod‟ des Zahnes durch Extraktion. Mit letzterem Schritt beginnt ein neuer Lebensabschnitt im Sinne einer Neuversorgung mit bspw. Implantaten und/oder Brücken. Diese Maßnahmen sind jedoch wiederum geprägt von einem großen technischen Aufwand und entsprechenden Folgerisiken.
  • Abb. 3: Möglicher Abwärtstrend der Zahnintegrität im Ablauf und Rahmen des dentalen Lebens bis hin zum „Tod‟ des Zahnes durch Extraktion. Mit letzterem Schritt beginnt ein neuer Lebensabschnitt im Sinne einer Neuversorgung mit bspw. Implantaten und/oder Brücken. Diese Maßnahmen sind jedoch wiederum geprägt von einem großen technischen Aufwand und entsprechenden Folgerisiken.
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Auf die Grundlagen der individuellen und professionellen Kariesprophylaxe kann an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden, sondern es wird auf die entsprechende Literatur und die aktuellen Leitlinien verwiesen*. In den nachfolgenden Abschnitten werden lediglich weitere Überlegungen zur kritischen Kariesdiagnostik und non-respektive minimalinvasiven Kariestherapie angestellt. Diese dienen ebenfalls dazu, den Integritätszerfall der Zahnhartsubstanz aufzuhalten oder mindestens aufzuschieben und damit die möglichen kritischen Aspekte jedes restaurativen Eingriffes in der Folge zu reduzieren oder zu eliminieren.

Defensive Diagnostik und minimalinvasive Techniken

Die adäquate Diagnostik kariöser Primär- und Sekundärläsionen ist ein besonders wichtiger Aspekt in der restaurativen Zahnmedizin und Prophylaxe. Bereits aus älteren Studien wissen wir, dass die Kariesdiagnostik sehr divergent ausfallen kann und die eigentliche Frage, ob eine Läsion restaurativ zu therapieren ist, zwischen verschiedenen Untersuchern erheblich variieren kann [13]. Es erstaunt daher nicht, dass die klinische Entscheidungsstrategie gerade bezüglich adäquater und indikationsgerechter Diagnostik einen äußerst komplexen Prozess darstellt und von diversen klinischen und nicht-klinischen Faktoren beeinflusst werden kann.

Vor allem Anbieter-, Patienten- und Praxisfaktoren können diesen Prozess bewusst und unbewusst beeinflussen: Dies untersuchte eine kürzlich erschienene Querschnittsbefragung aus Ontario (Kanada) mit den bevölkerungsreichsten Provinzen und dem größtem konkurrierenden Markt für zahnärztliche Versorgung in Nordamerika [14].

Dabei wurden Allgemeinzahnärzte entweder als relativ aggressiv oder konservativ in ihren Behandlungsentscheidungen kategorisiert. Vor allem das Alter, der Erstausbildungsort, die Anzahl der Angehörigen und der Beschäftigten sowie die Höhe der Praxiskredite waren mit der Behandlungsintensität hochsignifikant assoziiert.

Eine Studie aus Schweden untersuchte ebenfalls die Diagnosevariabilität sowie die restaurativen Behandlungsentscheidungen, jedoch gezielt bei approximaler und okklusaler Karies, mit einem Fragebogen. An der Umfrage nahmen immerhin 651 Zahnärzten teil. Der Schwellenwert für eine restaurative Behandlung unterschied sich dabei bereits zwischen den geografischen Regionen; nennenswert war die generelle Beobachtung, dass Zahnärzte in privater Praxis vor allem approximale Karies in einem früheren Stadium der Progression zu restaurieren pflegten als Zahnärzte im öffentlichen Zahngesundheitsdienst [15].

In diesem Kontext gilt es immer auch zu bedenken, dass sich die Kariesprogression nicht in zeitlichen Dimensionen abspielt, die in jedem Fall eine schnelle respektive voreilige Intervention erfordert, sofern keine unmittelbare Gefahr für die Zahnpulpa besteht. So beträgt die mittlere Zeitspanne, in der eine Läsion röntgenologisch auf den Schmelz beschränkt bleibt, in klassischen Studien in der Größenordnung von 3 bis 4 Jahren; bei kariesaktiven Personen kann die Zeitspanne allerdings durchaus kürzer sein [16].

Verzögerte und minimalinvasive Behandlungskonzepte werden daher von Klinikern zunehmend akzeptiert und in die tägliche Praxis im Rahmen eines gut organisierten Recalls implementiert [17]. Die definitive Entscheidung für eine restaurative Behandlung wird dabei, wenn möglich, auf ein fortschreitendes oder fortgeschrittenes Kariesstadium verschoben [18]. Die adäquate Bewertung des individuellen Kariesrisikos und die konsequente Anwendung individueller, präventiver und nicht-operativer Pflegemaßnahmen können dabei zu einem wesentlich geringeren Bedarf an invasiven Behandlungen führen [19].

Dabei hängt die Entscheidung aber nicht nur vom Kariesrisiko ab, sondern im Wesentlichen auch davon, ob die kariöse Läsion bereits eine nicht mehr durch tägliche Mundhygienemaßnahmen zu kontrollierende Kavitation darstellt und ob bereits das Dentin erreicht ist; ohne Kavitation kann vor allem durch geeignete Remineralisierungsbemühungen ohne restaurative Intervention einer invasiven Therapie vorgebeugt werden [20].

Reparatur und Korrektur statt Rekonstruktion

Eine Möglichkeit, sich das Leben im restaurativen Kontext ebenfalls einfacher zu machen, ist die Anwendung korrektiver und reparativer Eingriffe anstelle der Neuanfertigung der Rekonstruktion. Am schonendsten sind in erster Linie einfache Rekonturierungs- und Politurmaßnahmen. Vor allem bei verfärbten Restaurationsrändern sollte immer zuerst versucht werden, die Randverfärbungen mit feinen Schleifinstrumenten, Scheiben oder diamantierten oszillierenden Instrumenten schonend ohne zusätzlichen großen Zahnhartsubstanzverlust zu entfernen und ein ästhetisch ansprechendes Resultat mindestens im Sinne der Patientenzufriedenheit zu erreichen (Abb. 4).

  • Abb. 4: A: 22 Jahre alte Kompositversorgungen erstellt nach einem Frontzahntrauma mit Randverfärbungen und leichten Über- bzw. Unterschüssen (Dr. Alfred Schmidlin, CH-Dulliken). B: Status nach Finieren und Polieren. Der Patient war damit zufrieden und es konnte auf eine Neuversorgung verzichtet werden.
  • Abb. 4: A: 22 Jahre alte Kompositversorgungen erstellt nach einem Frontzahntrauma mit Randverfärbungen und leichten Über- bzw. Unterschüssen (Dr. Alfred Schmidlin, CH-Dulliken). B: Status nach Finieren und Polieren. Der Patient war damit zufrieden und es konnte auf eine Neuversorgung verzichtet werden.
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Sollte eine akzeptable Lösung nicht möglich sein oder z.B. eine unterminierende Karies vorliegen, kann ggf. eine Reparatur oder sogar eine Neuanfertigung nötig sein. Reparaturen sind weniger invasiv als die Entfernung der gesamten Restauration und Neuanfertigung und können den Zahnerhalt langfristig verlängern [21]. Klinische Studien haben zudem widerlegt, dass Randverfärbungen allein und in jedem Fall zu sogenannter Microleakage und zwingend zur Kariesentwicklung führen und damit eine klare Indikation für einen kompletten Füllungsaustausch darstellen.

Ohne sichtbare und taktile Anzeichen von erweichtem Dentin an der Wand – oder nach Probebohrung – kann durchaus überwacht, versiegelt oder repariert werden [22]. Dabei scheinen Reparaturfüllungen nach neueren Untersuchungen die Überlebensdauer von Restaurationen nicht nur zu erhöhen, sondern sie scheinen auch genauso lange zu halten wie Ersatzrestaurationen [23]. Eine Studie, welche die Langlebigkeit von Restaurationen über 10 Jahre bei Generalisten untersuchte, konnte feststellen, dass diese Intervention durchaus auch in der Praxis sinnvoll ist und zu guten Resultaten führt [24].

Groß angelegte retrospektive praxisbasierte Studien konnten zeigen, dass die mittlere jährliche Ausfallrate (mAFR) von neuen Kompositrestaurationen über 10 Jahre 3,1% für Frontzahn- [25] und 4,1% für Seitenzahnrestaurationen [26] betrug. Wenn Reparaturen mitberücksichtigt wurden, sank die mAFR auf 2,6% respektive 2,9%.

Das heißt, dass die Reparatur anstelle des vollständigen Ersatzes einer defekten Restauration keineswegs nur als minderwertiges „Flickwerk“ zu betrachten ist, sondern vielmehr als ein wertvolles minimalinvasives Verfahren dient, um die Überlebensdauer von Füllungen zu erhöhen und dabei gleichermaßen das Risiko für eine pulpale Komplikation sowie die Behandlungskosten zu reduzieren [26]. Kritisch sollte aber erwähnt werden, dass die Misserfolgsraten und der Anteil der Reparaturen zwischen Zahnärzten deutlich variieren können [27].

Insgesamt scheinen Reparaturen an Restaurationen, die aufgrund von Karies anfallen (Abb. 5), eine bessere Prognose zu haben als Reparaturen an Restaurationen, die aufgrund von Frakturen notwendig werden [28]. Letzteres könnte durch grundsätzliche Fehlbelastungen, z.B. durch Bruxismus, beeinflusst zu werden. Daher sollte die Okklusion immer mitbeurteilt werden.

  • Abb. 5: Reparatur einer approximalen Primärkaries in Verbindung mit einer alten Amalgamfüllung (A, Ausgangslage). In Absprache mit dem Patienten entschied man sich, die Läsion mit Komposit reparativ zu versorgen und die mehr als 20 Jahre alte Amalgamfüllung im Sinne einer Reparatur zu belassen (B/C).
  • Abb. 5: Reparatur einer approximalen Primärkaries in Verbindung mit einer alten Amalgamfüllung (A, Ausgangslage). In Absprache mit dem Patienten entschied man sich, die Läsion mit Komposit reparativ zu versorgen und die mehr als 20 Jahre alte Amalgamfüllung im Sinne einer Reparatur zu belassen (B/C).
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Eine weitere Indikation von Reparaturen kann die Korrektur von Kronen- und Brückenrändern sein. Auch hier bieten sich mittlerweile einfache Methoden an, das ästhetische Ergebnis mittel- und langfristig zu korrigieren und eine Neuversorgung hinauszuzögern [29,30] (Abb. 6); mehr dazu im 3. Teil unseres Beitrages.

  • Abb. 6: Kombinierter Fall mit Reparatur einer bestehenden und an sich noch suffizienten alten Krone und einer gleichzeitig neu angefertigten Klasse-V-Füllung am Nachbarzahn, da diese nicht rekonturiert und poliert werden konnte (A/B, Ausgangslage). Die Reparatur wurde unter relativer Trockenlegung mit Fadenlegen und Unterlegen eines opaken Materials hergestellt (B/C). Status nach 1 Jahr (D).
  • Abb. 6: Kombinierter Fall mit Reparatur einer bestehenden und an sich noch suffizienten alten Krone und einer gleichzeitig neu angefertigten Klasse-V-Füllung am Nachbarzahn, da diese nicht rekonturiert und poliert werden konnte (A/B, Ausgangslage). Die Reparatur wurde unter relativer Trockenlegung mit Fadenlegen und Unterlegen eines opaken Materials hergestellt (B/C). Status nach 1 Jahr (D).
    © P. R. Schmidlin, T. Attin

Ästhetik – zwischen pragmatischen und absoluten Ansprüchen

Die Ästhetik bei zahnfarbenen Restaurationen ist ein zentraler Aspekt. Das Gesicht besitzt eindeutig die Stellung eines Schlüsselmerkmals im Rahmen der physischen (Gesamt) Attraktivität [31]. Zahnästhetik scheint in der heutigen Zeit – auch unter dem Modewort „Smile Design“ [32] – fast unentbehrlich geworden zu sein.

Ein perfektes und strahlendes Lächeln verursacht zudem eine große Nachfrage in der ästhetischen Zahnheilkunde, ist ein Spiegelbild der modernen Gesellschaft und wurde längst auch zum zahnmedizinischen Marketing-Tool [33]. Allerdings variiert die subjektive Perzeption der Ästhetik zwischen Zahnarzt und Patient und ist auch interindividuell sehr verschieden [34].

Vor allem die Farbe und Form spielen bei der Einschätzung einer Restauration eine wichtige Rolle [35]. Dabei stellt die Farbe einen dominanten Faktor für die allgemeine Zufriedenheit mit dem individuellen Erscheinungsbild dar [36], sodass auch das Thema Bleichen immer noch sehr aktuell ist [37].

Grundsätzlich muss man aber kritisch konstatieren, dass Patienten in der Regel deutlich weniger kritisch gegenüber der Ästhetik sind als Zahnärzte [38]. Dies gilt sowohl für die sogenannte „rosa“ [39,40] als auch für die „weiße“ Ästhetik [41]. Besonders interessant sind Resultate, die zeigen, dass sich sogar nach aktiver Parodontitistherapie die ästhetischen Verhältnisse in der Oberkieferfront trotz deutlicher Rezessionsbildung nach subjektiver Patientenansicht sogar verbesserten.

Dies ist wohl vornehmlich darin begründet, dass die optimierte parodontale Gesundheit die ggf. verbliebenen ästhetischen Defizite in den Hintergrund treten lässt. Diese Einschätzung weicht natürlich deutlich von objektiven zahnärztlichen Beurteilungskriterien ab [42].

Somit neigen Zahnärzte und Zahntechniker vermehrt dazu, die Ästhetik anders wahrzunehmen als diejenigen, welche die Behandlung in Anspruch nehmen [43]. Diese Tendenz wird durch Hochglanzfälle in Publikationen und bei Kongressen zusätzlich gefördert.

Aber man sollte auch pragmatische Ästhetikansprüche in Absprache mit den Patienten immer im Auge behalten und bedenken: Füllungen müssen vor allem unsichtbar auf „Sprechdistanz“ sein und funktionellen Kriterien genügen [44]. Der Behandler sollte genau ausloten, welche Maßnahmen wirklich auch von Patientenseite her erforderlich sind. Das reduziert auf beiden Seiten den Erwartungsdruck.

Sogenannte optimale Behandlungen in ästhetischer Sicht sollten nicht zur persönlichen Befriedigung oder in ökonomischer Hinsicht zur bloßen Erfüllung eines Praxis- oder Marketingkonzepts ausgeschöpft werden. Natürlich gibt es aber Patienten, die nur ein perfektes „Hollywood“-Smile akzeptieren und dafür bereit sind, hohe Kosten zu tragen und mehr Zahnsubstanz zu verlieren [46]. Und über Geschmack lässt sich bekanntlich nicht streiten und des Kunden Wille ist sein Königreich; wir sollten dies aber nicht ausnutzen und jederzeit adäquat informieren.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Direkte Kompositrestaurationen sind heutzutage praktisch universell einsetzbar. Die Anwendung in der Praxis kann von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden.

Vor allem bieten sie die Vorteile, vernünftige Kosten bei guter Langlebigkeit zu kombinieren, minimalinvasiv angewendet werden zu können und jederzeit die Möglichkeiten für zukünftige Reparationsoptionen zu bieten. Grundsätzlich sind minimal-interventionelle Konzepte empfehlenswert. Wichtig für den klinischen Erfolg ist jedoch das Befolgen technischer und praktischer Grundregeln – auch in schwierigen Situationen, wie in den beiden Folgekapiteln beschrieben wird.