Therapieoptionen der obstruktiven Schlafapnoe

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) gehört zum Formenkreis der schlafbezogenen Atmungsstörungen und wird diagnostiziert, wenn die Atmungsstörung durch keine andere Schlafstörung, medizinische Erkrankungen oder Medikamente erklärbar ist. Weitere Diagnosekriterien sind ein Apnoe-Hypopnoe- Index (AHI) von über 15 pro Stunde oder ein AHI ? 5/h in Kombination mit einer typischen klinischen Symptomatik oder einer relevanten Komorbidität. Die Prävalenz der OSA wird in Studien mit 2 bis 13% in der erwachsenen Gesamtbevölkerung angegeben [1,2]. Dabei sind Männer deutlich häufiger betroffen als Frauen und die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an [3,4]. Untersuchung in der Altersgruppe über 60 Jahre weisen bei mehr als der Hälfte einen AHI > 15/h und bei fast 80% einen AHI > 5/h nach [4,5]. Ebenso scheint das Risiko bei Patienten mit Adipositas, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und Rauchern um den Faktor 2 bis 3 höher als in der Normalbevölkerung zu sein. Des Weiteren stellen anatomische Varianten im orofazialen Bereich wie ein dolichofazialer Gesichtstyp und eine Retrognathie weitere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer obstruktiven Schlafapnoe dar [6–8].

Die Schlafphase ist geprägt von Schnarchen (bei 95% der Betroffenen), Atemaussetzern mit konsekutivem Aufschrecken mit kurzzeitiger Atemnot, häufigem nächtlichem Erwachen, Palpitationen, Nykturie und Nachtschweiß. Die morgendliche Aufwachphase kann geprägt sein von Schlaftrunkenheit und Kopfschmerzen. Die Tagesymptomatik besteht vor allem in einer Tagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen und einem Gefühl der Erschöpfung [2,4,9]. So haben OSA-Patienten mit Tagesschläfrigkeit eine 3- bis 7-fach erhöhte Unfallwahrscheinlichkeit im Straßenverkehr [8,10]. Die Tagesschläfrigkeit beeinträchtigt weiterhin die kognitive Leistungsfähigkeit, die soziale Kompatibilität und die Lebensqualität. Im Verlauf können sich Symptome wie Impotenz, Persönlichkeitsveränderungen und depressive Störungen entwickeln. Des Weiteren ist die OSA mit einer Reihe Komorbiditäten wie der koronaren Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, Schlaganfall, malignen Erkrankungen sowie einem erhöhten Risiko für perioperative Komplikationen assoziiert [11–13].

Die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der OSA wurden durch die S2e-Leitlinie „HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen“ der ArGe Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie [14] sowie der S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ – Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ durch die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin [15] zusammengefasst und bewertet.

Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe

Die Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen umfasst die detaillierte schlafmedizinische Anamnese, eine klinische und ggf. radiologische Untersuchung sowie die kardiorespiratorische Polysomnografie im Schlaflabor. Die ersten Hinweise auf das Vorliegen einer Schlafapnoe werden in erster Linie über die berichtete Tagessymptomatik gewonnen. Fragen zur häuslichen Routine, Medikamenten- und Genussmittelgebrauch sowie möglichen Begleiterkrankungen sollten Bestandteil der Anamnese sein. Fremdanamnestisch werden von Angehörigen in der Regel nächtliches Schnarchen, Atemstillstände und schreckhafte Aufwachreaktionen berichtet. Quantitative Aufmerksamkeits- und Vigilanztests zur Objektivierung der Tagesschläfrigkeit und zur Objektivierung der Reaktionszeit ergänzen die anamnestischen Befunde.

Die klinische Untersuchung sollte darauf abzielen, anatomische Veränderungen an den oberen Atemwegen oder im Bereich des Gesichtsschädels zu identifizieren, die für die Entstehung der obstruktiven Schlafapnoe (mit-)verantwortlich gemacht werden können. Diese orientierende klinische Untersuchung sollte die Nase, die Mundhöhle und den Rachen sowie die Morphologie des Gesichtsschädels beinhalten. Zur Beurteilung der strömungsrelevanten nasalen Strukturen sollte die klinische Inspektion ggf. durch eine endoskopische Beurteilung ergänzt werden. Die Untersuchung der Mundhöhle, des Zungengrundes, des Weichgaumens, der Tonsillenloge sowie des Pharynx ist von großer Bedeutung. Für die Beurteilung der Morphologie des Gesichtsschädels kann die Anfertigung einer Fernröntgenseitlich-Aufnahme empfohlen sein. Der Zungengrund-Rachenhinterwand-Abstand (posterior airway space) sollte dabei in der Verlängerung des Unterkieferunterrandes geschätzt werden [16]. Bei kleinen Werten von unter 10 mm kann der Verdacht auf eine Verengung des Atemweges vermutet werden. Eine genauere Beurteilung kann durch eine dreidimensionale Bildgebung (z.B. digitale Volumentomografie oder Magnetresonanztomografie) oder durch eine transnasale Videoendoskopie erzielt werden [17]. Den Patienten soll eine zahnärztliche und fachradiologische Untersuchung durch schlafmedizinisch ausgebildete Zahnärzte, Kieferorthopäden oder Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zur Beurteilung der Therapieoptionen mit Unterkieferprotrusionsschienen oder Umstellungsosteotomien angeboten werden.

Der Goldstandard der schlafmedizinischen Diagnostik ist die überwachte kardiorespiratorische Polysomnografie im Schlaflabor [18,19]. Die Polysomnografie beinhaltet die Aufzeichnungen eines Schlaf-EEG zur Beurteilung der Schlafstadien, die elektromyografische Untersuchung an den unteren Extremitäten sowie der Okulomotorik, die EKG-Ableitung, Messung des Atemflusses, Schnarchen, der Atmungsanstrengung, der Sauerstoff- und Kohlendioxidsättigung, der Körperlage und die Videoaufzeichnung. Der diagnostische Hauptbefund ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), der die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit angibt. Er objektiviert die Diagnose und bestimmt in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik und den Komorbiditäten den Schweregrad der OSA. Ab einem AHI > 15/h und < 30/h wird die Schlafapnoe als mittelgradig, ab einem AHI > 30/h als schwer eingestuft.

Allgemeine Empfehlungen zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe

Der Schweregrad und die Art der OSA sind für die Diagnosestellung und für die Therapieentscheidung von Bedeutung. Hervorzuheben ist die Empfehlung zur frühzeitigen Einleitung einer Behandlung, um das Unfallrisiko zu verringern, die Lebensqualität zu verbessern sowie die Morbidität und Mortalität der Betroffenen zu senken. Eine allgemeine Empfehlung zur Behandlung des OSA bei übergewichtigen Patienten sind gewichtsreduzierende Maßnahmen. Es ist nachgewiesen, dass eine 10- bis 15-prozentige Gewichtsreduktion zu einer ca. 50-prozentigen Reduktion des AHI bei männlichen moderat übergewichtigen Patienten führen kann [4,20,21]. Problematisch erscheinen in diesem Zusammenhang jedoch der Umstand, dass eine substanzielle Gewichtsreduktion einen hohen persönlichen Einsatz und Aufwand bedeutet, der außerhalb von Studien nicht regelhaft aufgebracht werden kann, und die Tatsache, dass eine Gewichtsreduktion in vielen Fällen lediglich eine Verbesserung, jedoch keine Beseitigung der OSA ermöglicht. Auch die Durchführung eines bariatrischen Eingriffs zur operativen Gewichtsreduktion kann in diesem Zusammenhang erwogen werden [22–24].

Die Lageabhängigkeit der respiratorischen Ereignisse bei der OSA ist ein bekanntes Phänomen. Die Rückenlage stellt dabei eine besonders vulnerable Schlafposition dar. Insbesondere bei Patienten, die ausschließlich in Rückenlage Atmungsstörungen aufweisen bzw. bei denen in anderen Körperpositionen ein geringer bzw. nicht therapiebedürftiger AHI vorliegt, hat eine Verhinderung der Rückenlage grundsätzlich therapeutisches Potenzial. Die zur Vermeidung der Rückenlage verwendeten Hilfsmittel unterscheiden sich erheblich in ihrem Aufbau und ihrer Zuverlässigkeit. So kommen die Tennisball-Methode, Kunststoff-Blöcke, welche über einen Gurt am Rücken aufgeschnallt werden, Lagerungsrucksäcke und Lagerungskissen zum Einsatz [25,26]. Es ergibt sich auch hier das Problem der praktischen Umsetzbarkeit, der Zuverlässigkeit und der Compliance.

Nichtoperative Therapieoptionen der obstruktiven Schlafapnoe

Dr. Naujokat

Die häufigste Therapieform für alle Schweregrade der obstruktiven Schlafapnoe ist die nächtliche Überdruck-Maskenatmung (CPAP, continuous positive airway pressure) (Abb. 1). Durch den konstanten positiven Druck in den oberen Luftwegen wird ein Kollaps der Weichgewebe verhindert und dadurch eine Obstruktion mit Atemaussetzern vermieden [27–29]. Die Indikationen für die Einleitung einer CPAP-Therapie ergeben sich aus der Zusammenschau der klinischen Anamnese, den schlafmedizinischen Befunden sowie möglichen Begleiterkrankungen. Die Einleitung einer CPAP-Therapie kann erwogen werden bei einem AHI ab 5 bis 15/h in Kombination mit typischer Tagessymptomatik oder Begleiterkrankungen. Bei Patienten mit einem AHI < 5/h ist eine CPAP-Therapie nur im Ausnahmefall indiziert [29]. Die erstmalige Applikation einer Überdruckatmung sollte überwacht in einem Schlaflabor durchgeführt werden. Die überwachte Initiierung ist sinnvoll, um andere maskierte Schlafstörungen aufzudecken, die Beatmungsparameter individuell einzustellen sowie den Therapieerfolg unmittelbar zu dokumentieren [30,31].

Die Wirksamkeit der CPAP-Therapie ist in mehreren Studien dokumentiert. So führt die Therapie nicht nur zur Beseitigung der Atmungsstörung, sondern kann auch die Tagesschläfrigkeit, das Unfallrisiko, Herzrhythmusstörungen und den Blutdruck reduzieren sowie die Konzentrationsleistung und Lebensqualität steigern [32–34]. Ein Nachteil der Überdruckbehandlung ist die mangelnde Akzeptanz durch den Patienten oder den Lebenspartner [35,36]. In den ersten 7 Tagen brechen 5 bis 50% der neu eingestellten Patienten die Therapie ab [28,37]. Die Angaben zur langfristigen Compliance schwanken sehr und es liegen wenig aktuelle Studien vor. Man kann im internationalen Rahmen von einer Compliance von ca. 40 bis 60% ausgehen [38,39]. Laut der aktuellen Leitlinie sind jährliche Kontrollen zur Erfolgskontrolle und ggf. Therapieanpassung empfohlen.

Dr. Naujokat

Die Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschienen (UPS) (Abb. 2) verbessert die nächtlichen obstruktiven respiratorischen Störungen und reduziert die assoziierten gesundheitlichen und sozialen Beeinträchtigungen [40]. Eine Voraussetzung für die Anfertigung einer UPS ist die ausreichende Bezahnung mit je mindestens 8 belastbaren Zähnen in Ober- und Unterkiefer oder eine äquivalente Implantatversorgung. Dabei ist die intraorale UPS nichtinvasiv, geräuschlos, leicht zu transportieren und wird gut toleriert. Obwohl die Überlegenheit von CPAP zur Reduzierung des AHI bei mittlerer bis starker OSA belegt ist, zeigen aktuelle Studien eine vergleichbare Effektivität in Bezug auf Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Mortalität, neurokognitive Funktion und Lebensqualität [29,41,42]. In diesem Zusammenhang konnte eine subjektiv höhere Compliance der UPS gegenüber CPAP nachgewiesen werden. UPS können als CPAP-Alternative bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger OSA eingesetzt werden. Sie können des Weiteren bei Patienten mit schwergradiger Schlafapnoe, die CPAP nicht tolerieren oder ablehnen, erwogen werden [41]. Die Effektivität ist vom Schweregrad der OSA, der individuellen Anatomie, allgemeinmedizinischen Parametern sowie von der Art und Anpassung der eingesetzten UPS abhängig. Bei einem AHI > 30/h und/oder einem BMI > 30 soll die Indikationsstellung kritisch geprüft werden.

Wirkmechanismus der UPS ist die Erweiterung und Stabilisierung der oberen Atemwege durch Vorverlagerung des Unterkiefers und der dadurch vermittelten Spannung der suprahyoidalen Gewebe mit dem Effekt einer Offenhaltung der oberen Atemwege [43]. Der aktuellen Studienlage entsprechend soll die UPS nach individuellen Abdrücken angefertigt, bimaxillär verankert und durch den Behandler reproduzierbar adjustierbar sein. Ausgehend von einer Vorverlagerung von minimal 50% der maximal möglichen Unterkieferprotrusion soll die optimale therapeutische Position individuell ermittelt werden. UPS können als Dauertherapie eingesetzt werden. Temporäre Missempfindungen der Zähne und der Muskulatur sowie eine verstärkte Salivation können auftreten. Die klinische Untersuchung und die Anpassung von UPS sollen mit zahnmedizinischer und schlafmedizinischer Expertise erfolgen [44]. Mögliche Nebenwirkungen auf das stomatognathe System wie Veränderungen der Bisslage und der Zahnstellung sollen vorab und während der Therapie mit dem Patienten ergänzend zu den ärztlichen Kontrolluntersuchungen durch einen auf die Schlafmedizin spezialisierten Zahnmediziner abgewogen werden. Kiefergelenksveränderungen, obwohl bisher in der wissenschaftlichen Literatur nicht beschrieben, können nicht gänzlich ausgeschlossen werden.

Bei der medikamentösen Therapie muss zwischen einer medikamentösen Therapie einer Grunderkrankung und dadurch positiver Effekte auf die OSA und der medikamentösen Therapie der OSA unabhängig vom Vorliegen anderer Erkrankungen unterschieden werden [40]. Zur medikamentösen Therapie der OSA selbst liegen derzeit keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vor [43,45]. Eine Empfehlung für eine medikamentöse Therapie der OSA kann daher nicht ausgesprochen werden.

Es liegen mehrere Trainingskonzepte zur Erhöhung des Muskeltonus der oberen Atemwege vor, mit dem Ziel, die Kollapsibilität des Atemweges zu reduzieren und eine OSA zu therapieren. Hierzu zählen das regelmäßige Spielen eines Didgeridoos [46] und die Anwendung von myofunktionalen Übungen. Die Studienlage zu der Wirksamkeit in Bezug auf das Schnarchen und die Verringerung der nächtlichen Apnoen sind nicht einheitlich, sodass keine klare Empfehlung als „First-Line“-Therapie ausgesprochen werden kann; wohl aber stellen die Übungen eine sinnvolle supportive Therapie dar [47,48]. Eine elektrische Oberflächenstimulation zur Erhöhung des Muskeltonus wird hingegen nicht empfohlen [49].

Operative Therapieoptionen der obstruktiven Schlafapnoe

Bei den chirurgischen Verfahren wird zwischen resektiven und nichtresektiven Operationsmethoden sowie den gesichtsskelettverlagernden Verfahren unterschieden. Ein weiteres Verfahren ist die Tracheotomie, die die OSA zwar zuverlässig beseitigt, jedoch als „Ultima Ratio“ anzusehen ist [50].

Die resektiven Verfahren haben zum Ziel, Obstruktionen bzw. Behinderungen des Luftflusses im Bereich der oberen Atemwege zu beseitigen. Hierzu gehören vorrangig die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) sowie die Tonsillektomie. Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt mit zunehmender Größe der Tonsillen und abnehmender Größe der Zunge. Anhaltende Nebenwirkungen wie z.B. Veränderungen der Stimme und Schluckbeschwerden sind möglich. Die Tonsillektomie und UPPP können Patienten mit leichtbis mittelgradiger OSA insbesondere bei Unverträglichkeit der CPAP-Therapie bei geeigneter Anatomie empfohlen werden. In Studien führten die Verfahren zu einer Reduktion des AHI von > 50% [51–53]. Der Stellenwert der vielen Modifikationen der UPPP (z.B. Uvulaflap, Z-Palatoplastik, Relocationspharyngoplastik, Han-UPPP, laterale Pharyngoplastik, Expansionssphinkteroplastik) ist umstritten [54–56].

Nichtresektive Verfahren sollen durch Verlagerung von Pharynxstrukturen oder durch das Einbringen von Implantaten die Kollapsibilität des pharyngealen Atemwegs reduzieren. Es liegen Daten mit ausreichender Evidenz für die Weichgaumenimplantate [57,58], die Radiofrequenzchirurgie des Weichgaumens und des Zungengrundes, die Hyoidsuspension, die Zungensuspension und die Stimulationstherapie der oberen Atemwege vor [59–61]. Die Radiofrequenzablation und die Weichgaumenimplantate als minimalinvasive Operationen sind verträglicher als die resektiven Eingriffe, konnten aber auch eine geringere Effektivität auf die nächtlichen Apnoen nachweisen.

Dr. Naujokat

Ein weiterer Therapieansatz besteht in der Stimulation des N. hypoglossus, wodurch der M. genioglossus als wesentlicher Atemwegsöffner aktiviert wird. Damit soll die Funktionsstörung der Atemwegsmuskulatur bei Patienten mit OSA direkt behoben werden. Die Therapie wird bei Patienten mit mittel- bis schwergradiger OSA eingesetzt. Nach Machbarkeitsstudien wurde kürzlich eine Multi-Center-Studie mit randomisiertem Therapieentzug nach 12 Monaten veröffentlicht. Dabei zeigte die atmungssynchrone Stimulation des N. hypoglossus einen anhaltenden Therapieeffekt bei mittel- bis schwergradiger OSA, während die Atmungsstörung während des Therapieentzugs in der ursprünglichen Ausprägung wieder auftrat [62,63]. Die Morbidität des Verfahrens ist als gering zu bezeichnen. Die Methode kann bei Nichtdurchführbarkeit oder Ablehnung der CPAP-Therapie erwogen werden. Osteotomien zur Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer (maxillo-mandibuläres Advancement) (Abb. 3) vergrößern den pharyngealen Atemweg und erhöhen dadurch den pharyngealen Muskeltonus. Beide Effekte reduzieren die Kollapsibilität des Pharynx synergistisch. Sie können sowohl bei Patienten mit pathologischer Anatomie, wie z.B. Pierre-Robin-Sequenz, Crouzon-Syndrom, Apert-Syndrom, Mikrogenie, mandibulärer Retrognathie [64,65], als auch bei orthognathen Patienten mit hyperplastischem oder zurückliegendem Zungengrund angewendet werden [66]. Eine Vorverlagerung um 10 mm wird als erforderlich betrachtet [67].

Das maxillo-mandibuläre Advancement stellt eine Therapieoption mit hoher, der CPAPTherapie vergleichbarer Erfolgsrate dar [68]. Der Erfolg wird in einer Metanalyse mit 627 Patienten mit einer Besserung des AHI um 86% angegeben; ein AHI < 5 wird in 43,2% der Fälle erreicht [67]. Der Therapieeffekt stellt sich auch in den Langzeitdaten unverändert dar. Die positiven Auswirkungen konnten auch in Bezug auf die Tagesmüdigkeit, Entzündungsparameter und die OSA-bedingte Mortalität nachgewiesen werden. Bei entsprechendem anatomischem Befund mit engem posterior airway space < 10 mm sollte deshalb eine Vorverlagerung des Ober- und Unterkiefers erwogen werden, insbesondere dann, wenn eine andere Therapie (CPAP, UPS) nicht möglich ist bzw. nicht ausreichend toleriert wird. Die ästhetischen Auswirkungen werden von mehr als 90% der Patienten als positiv oder neutral eingestuft [66].

Fazit

Die obstruktive Schlafapnoe ist eine häufige und schwerwiegende Erkrankung mit steigender Inzidenz im Alter und höherer Prävalenz in der männlichen Bevölkerung. Die Diagnostik sollte mittels kardiorespiratorischer Polysomnografie und einer interdisziplinären Untersuchung der oberen Atemwege erfolgen. Die OSA kann mit nichtoperativen Maßnahmen wie der Überdruck-Maskenbeatmung und Unterkieferprotrusionsschienen therapiert werden. Ein relevanter Nachteil dieser Therapieoptionen ist jedoch die geringe Akzeptanz mit mangelhafter Compliance. Eine hocheffektive Alternative stellen die operativen Verfahren des maxillo-mandibulären Advancements und bei entsprechender Anatomie der Tonsillektomie und der Uvulopalatopharyngoplastik dar.

Autoren:
Dr. Hendrik Naujokat
Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang
Prof. Dr. Robert Göder 

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