Strukturanalyse zahnärztlicher Analgetikaverordnungen

Im Vergleich zu den humanmedizinischen Kollegen im Inland wie auch zu Zahnärzten im inner- und außereuropäischen Ausland gehen die deutschen Zahnärzte bei den Analgetikaverordnungen einen „Sonderweg“, der allerdings weder in medizinischer noch in ökonomischer Weise gerechtfertigt ist. Die fixe Analgetikakombination ASS/Paracetamol/Codein/Coffein (Dolomo®), deren Anteil bei über 80 % des Umsatzes der verschreibungspflichtigen zahnärztlichen Analgetika liegt, bietet keine evidenzbasierten Vorteile für die Patienten. Verschiedene Wirkstoffe erschweren beim Auftreten von Nebenwirkungen die Aufklärung ätiologischer Zusammenhänge und bei einer Intoxikation deren Behandlung. So kommt der Autor aufgrund seiner Studienergebnisse zu dem Schluss, dass die Universitäten und die zahnärztlichen Organisationen sowie jeder einzelne Zahnarzt dem Thema zahnärztlicher Arzneimittelverordnungen mehr Beachtung schenken sollten.

In der Zahnmedizin gehören Analgetika neben Antibiotika und Lokalanästhetika zu den Arzneimitteln, die am häufigsten eingesetzt werden. Trotzdem existiert in Deutschland bisher keine spezifische Leitlinie für die zahnärztliche Analgetikatherapie. Auch die wissenschaftliche Aufarbeitung des Verordnungsverhaltens der Zahnärzte ist sehr rudimentär. Vor mehr als zwanzig Jahren analysierten Rechmann und Mitarbeiter [26] retrospektiv die Analgetikaverordnungen sowie die Selbstmedikation bei Patienten der zahnärztlichen Ambulanz der Uniklinik Düsseldorf. Seitdem gibt es keine weiteren Studien zu diesem Thema. Spezialisierte Firmen, die die Verkaufsdaten der Apotheken arztgruppenspezifisch aufarbeiten, erlauben es jetzt, eine aktuelle Analyse der zahnärztlichen Analgetikaverordnungen vorzunehmen.

Material und Methode

Mithilfe der Datenbank der Firma IMS Health (IMS Health, Frankfurt) konnte eine umfassende fachgruppenspezifische Analyse der Analgetikaverordnungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unter besonderer Berücksichtigung der zahnärztlichen Verordnungen vorgenommen werden. Die Daten umfassen den Zeitraum vom 01.09.2008 bis zum 31.08.2009.

Um einen Vergleich der zahnärztlichen Verordner mit anderen Fachgruppen zu ermöglichen, wurden zwei weitere Gruppen gebildet, nämlich die Praktiker/ Allgemeinmediziner und die Fachärzte. Folgende Nichtopioide, die eine besondere Bedeutung für die Zahnmedizin besitzen, wurden in die Studie einbezogen:

• Metamizol,
• Acetylsalicylsäure (ASS),
• Paracetamol,
• Ibuprofen,
• Kombinationspräparate, die die Wirkstoffe ASS und/oder Paracetamol sowie Coffein und/oder Codein enthalten.

Aus Gründen der Vergleichbarkeit wurden ausschließlich die Verordnungen der verschreibungspflichtigen Analgetika ausgewertet, da nur bei dieser Gruppe Präparate mit dem Wirkstoff Metamizol sowie Analgetika mit Codeinanteil enthalten sind.

Ergebnisse

Im Untersuchungszeitraum wurden in Deutschland 15,4 Mio. Verordnungen verschreibungspflichtiger Analgetika vorgenommen. Von den praktischen Ärzten/Allgemeinmedizinern werden mit Abstand die meisten verschreibungspflichtigen Analgetika verordnet (Abb. 1). Bei den verordneten Wirkstoffen müssen wir zwischen Mono- und Kombinationsanalgetika differenzieren. Monoanalgetika enthalten lediglich einen Wirkstoff, während Kombinationsoder Mischanalgetika ein oder mehrere peripher wirksame Schmerzmittel sowie zusätzlich einen oder mehrere Zusatzstoffe beinhalten, die auf das zentrale Nervensystem einwirken, z. B. Coffein oder Codein. Bei den Monoanalgetika mit einem Wirkstoff liegt Metamizol bei allen drei Fachgruppen mit 96–98 % klar an der Spitze. Die übrigen Wirkstoffe spielen keine Rolle. Während bei den Allgemeinmedizinern und Fachärzten fast 90 % der Verordnungen auf Monoanalgetika entfielen, sind es bei den Zahnärzten lediglich 22,7 % (Abb. 2)!

2,4 Mio. Verordnungen, also nur 15,6 % aller verschreibungspflichtigen Analgetika, entfielen auf Kombinationsanalgetika. Hier betrug der Anteil der Zahnärzte mit 631.000 Verordnungen etwa ein Viertel aller verschreibungspflichtigen Mischanalgetika und lag damit etwa in der Größenordnung aller fachärztlichen Verordnungen (Abb. 3). Wenn wir den Anteil der Mischanalgetika an der Gesamtzahl der Verordnungen der einzelnen Fachgruppen betrachten, zeigt sich ein deutlicher Unterschied zwischen den Zahnärzten sowie den Allgemeinärzten und Fachärzten. Während bei den Ärzten lediglich 12 % aller Rezepte für verschreibungspflichtige Analgetika auf Mischanalgetika entfallen, sind es bei den Zahnärzten 77 % (Abb. 2). Welche Wirkstoffkombinationen werden von den einzelnen Fachgruppen bevorzugt? Allgemeinmediziner und Fachärzte entscheiden sich in etwa drei Viertel der Fälle für die Kombination Paracetamol/Codein, die Zahnärzte etwa in der gleichen Größenordnung für ein Mischanalgetikum mit den Wirkstoffen ASS/Coffein/Paracetamol/Codein (Tab. 1). 57 % aller verschreibungspflichtigen Analgetika, die Zahnärzte verordnen, entfallen auf diese Wirkstoffkombination. Bei den Allgemein- und Fachmedizinern spielt sie hingegen keine Rolle. Das Mischanalgetikum Paracetamol/ Codein hat bei den Allgemeinmedizinern und den Fachärzten nur einen Anteil von 8,8 % an der Gesamtzahl der verschreibungspflichtigen Analgetika.

Diskussion

Analgetika inklusive Betäubungsmittel führen die Rangliste der meistverkauften Arzneimittel in Deutschland an [21], etwa zwei Drittel des Pro-Kopf-Verbrauchs in Deutschland sind rezeptfreie Analgetika [7]. Die besondere Bedeutung einer adäquaten Schmerztherapie in der Zahnheilkunde zeigt sich daran, dass die Angst vor Schmerzen während und nach einer zahnärztlichen Behandlung weit oben in der Rangliste ängstigender Stimuli zu finden ist [11]. Bei etwa jedem 10. Patienten resultiert daraus eine Zahnbehandlungsphobie [8].

Für die Behandlung allgemeiner akuter und postoperativer Schmerzen existiert mittlerweile eine 2009 aktualisierte S3- Richtlinie [17], nach der bei mittleren kieferchirurgischen Eingriffen auf die in dieser Studie untersuchten Wirkstoffe Paracetamol, Ibuprofen oder Metamizol zurückgegriffen werden sollte. Definitive Aussagen über die Kombination verschiedener Nichtopioide sind zurzeit noch nicht möglich [17].

Eine Polypharmakotherapie, die bei älteren Patienten die Regel darstellt, kann durch Zugabe von Analgetika zu sehr komplexen Interaktionen führen [3,22]. Gleichzeitig müssen chronische Nieren- oder Lebererkrankungen, Magen- Darm-Ulzera sowie Störungen des hämatopoetischen Systems als Kontraindikationen für verschiedene Wirkstoffe beachtet werden [2,13,22,32]. Auf der Basis des gut standardisierbaren Weisheitszahnmodells konnten 35 Studien zum perioperativen Analgetikaeinsatz analysiert werden.

Es zeigte sich, dass Ibuprofen bei einer Einzeldosierung von 400 mg evidenzbasiert ein geeignetes postoperatives Therapeutikum darstellt [15]. Weitere Vorteile von Ibuprofen resultieren aus der zusätzlichen antiphlogistischen Wirkung [25], der geringen Nebenwirkungsrate [20,22] und der nur kurzzeitigen, reversiblen Hemmung der Thrombozytenaggregation [1,2,22]. Bei stärkeren Schmerzen kann eine Kombination eines Opioids (z. B. Codein) mit einem Nichtopioid sinnvoll sein. Leider ist in Deutschland kein Präparat mit einer Kombination von Ibuprofen und Codein verfügbar. In den wenigen internationalen Studien zur zahnärztlichen Schmerzmittelverordnung wird generell Ibuprofen am häufigsten angewendet [19,28].

Metamizol wurde im zahnmedizinischen Bereich bisher nur selten klinisch getestet. Am Weisheitszahnmodell fand sich eine dem Ibuprofen vergleichbare Wirkung [23]. Allerdings stellt die Agranulozytose eine zwar seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation dar, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu einer Stellungnahme veranlasste [4]. Danach darf Metamizol nicht mehr bei leichten bis mittelstarken Schmerzen angewendet werden. Andere Autoren sehen für Metamizol nur eine Indikation, wenn andere Nichtopioide nicht indiziert sind oder für Opioid-Analgetika eine Kontraindikation besteht [1]. 

Mit Paracetamol ist ebenfalls eine effektive und nebenwirkungsarme Schmerztherapie möglich [1], allerdings hat es in vielen Studien (häufiger in Kombination mit einem Opioid) gegenüber dem Ibuprofen lediglich die zweite Präferenz [2,15]. Unter strenger Beachtung der Dosisobergrenzen bleibt Paracetamol für Kinder und Schwangere das Mittel der ersten Wahl [6,10,27]. Abgesehen von Einschränkungen bei Störungen der Leber- und Nierenfunktion sollte Paracetamol auch beim älteren, multimorbiden und multimedikamentierten Patienten neben Ibuprofen bevorzugt eingesetzt werden [3,12]. Trotz der Gefahr der Überdosierung (ab 6–7 g Tagesdosis) wird auch Paracetamol von einigen Autoren als Mittel der ersten Wahl bei orofazialen Schmerzen genannt [1,17].

ASS, das in zahlreichen Mischanalgetika enthalten ist, sollte bei älteren Patienten, Kindern und Schwangeren nicht verordnet werden [10, 1]. Zudem besteht aufgrund der irreversiblen Thrombozytenaggregationshemmung bei ASS-Einnahme in höherer Dosierung die Gefahr einer stärkeren Blutung bei nachfolgenden oralchirurgischen Eingriffen [30].

Wie stellt sich die zahnärztliche Verordnungsstruktur bei Analgetika vor dem Hintergrund der vorliegenden Daten dar? In der Studie von Rechmann u. Mitarbeitern, die 1988 publiziert wurde, waren 80,7 % der Verordnungen Kombinationsanalgetika [26]. 71,9 % der Zahnärzte bevorzugten ASS oder Paracetamol. Nur 12,3 % der Verordnungen waren Monopräparate. Im Prinzip hat sich die Verordnungsstruktur seitdem nicht viel verändert. Auch heute noch werden von den Zahnärzten in 77,3 % der Fälle Mischanalgetika verordnet, 79 % der Verordnungen enthalten ASS und oder Paracetamol, 21,7 % Metamizol. Der Anteil der Monoanalgetika erhöhte sich auf 22,7 %, es dominiert immer noch ein Mischanalgetikum mit den Wirkstoffen ASS/ Paracetamol/Coffein/Codein (Dolomo^®) mit einem Anteil von 57 % an allen rezeptpflichtigen, zahnärztlichen Analgetikaverordnungen bzw. 74 % der Mischanalgetikaverordnungen (Tab. 1). Das von Allgemeinmedizinern und Fachärzten am häufigsten verordnete Mischanalgetikum Paracetamol/Codein hat hingegen bei diesen Fachgruppen nur einen Anteil von jeweils etwa 9 % an allen Analgetikaverordnungen. Sie verordnen etwa 6 x weniger Kombinationsanalgetika als die Zahnärzte (Abb. 2). Die von den Zahnärzten favorisierte Vierfachkombination spielt im übrigen humanmedizinischen Bereich keine Rolle (Tab. 1)!

Besonders Mischanalgetika werden in der Fachliteratur sehr kontrovers diskutiert. Analgetika werden kombiniert, um die Wirksamkeit zu steigern und unerwünschte Effekte zu reduzieren [1]. Eine Metaanalyse auf der Basis von 25 Studien ergab nur bei drei Studien eine Verbesserung der analgetischen Wirksamkeit durch Kombinationen von Nichtopioiden, bei 15 Studien ergaben sich fragliche oder negative Ergebnisse [16]. Die Kombination von Paracetamol und ASS ist zudem wohl nierenschädlicher als Paracetamol allein [9].

Der Nutzen der Zusätze Coffein und Codein, die ebenfalls in vielen Analgetikakombinationen enthalten sind, wird in der wissenschaftlichen Literatur unterschiedlich bewertet. Während das in Deutschland von ärztlicher Seite favorisierte Mischanalgetikum Paracetamol plus Codein auch international das meistgebrauchte Medikament gegen Schmerzen aller Art darstellt [10], wird der Coffeinzusatz meistens kritisch gesehen [22,31]. Die Gabe von Codein und Paracetamol zeigt in einigen Studien einen additiven Effekt [20,24]; dies gilt besonders bei Kindern [16]. Der Coffeinzusatz erscheint zwar bei Migräneattacken sinnvoll zu sein [7], allerdings besteht die Möglichkeit der psychischen Abhängigkeit durch die euphorisierende Wirkung [21]. Besonders im Hinblick auf die arzneimittelinduzierte Analgetika- Nephropathie werden Kombinationen mit Coffeinund/ oder Codeinzusatz als problematisch eingestuft [5,9]. Der Kostenaspekt spricht ebenfalls für Monopräparate. Während Paracetamol mit einem Wirkstoffgehalt von 500 mg (20 Tbl.) etwa ein bis zwei Euro kostet, liegt der Preis für Dolomo^® (27 Tbl.) bei fast 16 Euro. Somit ist das von Zahnärzten bevorzugte Mischanalgetikum, das aufgrund des Codeinzusatzes verschreibungspflichtig ist und damit zulasten der Solidargemeinschaft verordnet wird, um ein Vielfaches teurer als das in der Leitlinie empfohlene Paracetamol [17].

Fazit

Im Vergleich zu den humanmedizinischen Kollegen im Inland wie auch zu Zahnärzten im inner- und außereuropäischen Ausland gehen die deutschen Zahnärzte bei den Analgetikaverordnungen einen „Sonderweg“, der allerdings weder in medizinischer noch in ökonomischer Weise gerechtfertigt ist. Die fixe Analgetikakombination ASS/Paracetamol/Codein/Coffein (Dolomo^®), deren Anteil bei über 80 % des Umsatzes der verschreibungspflichtigen zahnärztlichen Analgetika liegt, bietet keine evidenzbasierten Vorteile für die Patienten. Verschiedene Wirkstoffe erschweren beim Auftreten von Nebenwirkungen die Aufklärung ätiologischer Zusammenhänge und bei einer Intoxikation deren Behandlung. Zugleich wird bei der Allergie auf eine der Komponenten das therapeutische Spektrum unnötig eingeengt.

Die Gründe für die Besonderheiten der zahnärztlichen Verordnungsstruktur in Deutschland sind sicherlich vielschichtig. Es erscheint aber nicht abwegig, dass Mängel in der studentischen Ausbildung im Fachgebiet zahnärztliche Pharmakologie und die geringe „Popularität“ pharmakologischer Themen in der Zahnmedizin eine Rolle spielen. Ebenso wurde bisher wenig reflektiert, inwieweit Zahnärzte bei ihren Therapieentscheidungen durch gezielte Werbemaßnahmen in Form von gesponserten Vortragsveranstaltungen, Ärztemustern und Zeitschriftenannoncen beeinflusst werden. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die Universitäten und die zahnärztlichen Organisationen dem Thema zahnärztliche Arzneimittelverordnungen mehr Beachtung schenken sollten. Gleichzeitig sollte sich jeder Zahnarzt bei der Auswahl seiner Fortbildungsveranstaltungen fragen, ob industrieunabhängige Informationen vermittelt werden (z. B. bei Zahnärztekammern oder Universitäten) oder ob es sich um gesponserte Veranstaltungen mit „Rahmenprogramm“ handelt. In Deutschland wurde von der Arbeitsgruppe um Lieb [18] herausgearbeitet, dass gerade in der Medizin der Konflikt zwischen dem primären Interesse des Arztes, das Bestmögliche für den Patienten zu tun, und den materiellen Interessen der Industrie „ein allgegenwärtiges und gerade deshalb nicht triviales Phänomen darstellt, dem sich der ärztliche Berufsstand stellen muss.“. Ähnliche Schlussfolgerungen zieht auch Klemperer [14] für den Bereich der industriefinanzierten Arzneimittelforschung. Eine internationale Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass Ärzte sich als Folge der direkten oder indirekten Arzneimittelwerbung in ihrem Verordnungsverhalten beeinflussen lassen, und zwar nicht immer im Sinne einer besseren Therapie: Werbeexponierte Ärzte verordnen häufiger, schlechter und auch kostspieliger, lautet das Fazit der Autoren [29]. 

Weitere Informationen:

Erstveröffentlichung im Forum für Zahnheilkunde des DAZ und BVAZ, Dez. 2011.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Halling

Bilder soweit nicht anders deklariert: PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Halling