Allgemeine Zahnheilkunde


Schmerzkontrolle und Sedierung in der Implantologie

Bukkale und sublinguale Applikation von Midazolam.
Bukkale und sublinguale Applikation von Midazolam.

Die Implantatchirurgie beinhaltet umfangreiche und zeitintensive Eingriffe, die für die Patienten/-innen unangenehm sein können. Daher wird neben einer optimalen Lokalanästhesie meist zusätzlich eine Sedierung durchgeführt. Ziele sind die sichere und planmäßige Durchführung des Eingriffs, aber auch eine hohe Zufriedenheit aller Beteiligten.

Die meisten Patienten/-innen, die ein Implantat erhalten, sind im mittleren und höheren Lebensalter und weisen vergleichsweise häufig altersentsprechende Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf- und/oder Lungenerkrankungen auf. Eine gute Schmerzkontrolle ist in der Oralchirurgie immer obligatorisch, aber Lokalanästhetika in Kombination mit Vasokonstriktoren sind bei vorerkrankten Patienten/-innen wegen der Wirkung der beigemischten Sympathomimetika auf das Herz-Kreislauf-System oft nur eingeschränkt einsetzbar. Die adjuvante Sedierung bietet einen gewissen Schutz und stabilisiert Herzfrequenz sowie Blutdruck, wodurch die mit Vasokonstriktoren verbundenen Risiken verringert und eine sicherere Behandlung ermöglicht werden.

In der Implantologie kommen verschiedene Sedierungstechniken zum Einsatz: das weit verbreitete inhalative Lachgas als „minimale Sedierung“, sublingual oder bukkal verabreichtes Midazolam oder intravenös verabreichtes Midazolam und Propofol als „moderate Sedierung“. Dexmedetomidin, welches eine geringere Atemdepression verursacht, und das ultrakurzwirksame Benzodiazepin Remimazolam könnten sich in den kommenden Jahren als mögliche Alternativen abzeichnen.

Die Implantologie umfasst viele verschiedene chirurgische Verfahren. Je invasiver der Eingriff und je ängstlicher der Patient, desto eher werden neben der reinen Lokalanästhesie auch Sedierungsverfahren eingesetzt [1]. Die voraussichtliche Dauer des Eingriffs ist dabei ebenfalls von Bedeutung. Studien haben gezeigt, dass die Zufriedenheit sowohl der Patienten/-innen als auch der Chirurgen/-innen mit zunehmender Dauer des Eingriffs abnimmt. Eine Sedierung kann dem entgegenwirken [2].

Bei einer Sedierung kommen verschiedene Anästhetika zur Anwendung. Dabei hat jedes Anästhetikum spezifische Eigenschaften, und manchmal kann eine Kombination unterschiedlicher Pharmaka das Anästhesiemanagement insgesamt verbessern. Altersbedingte und systemische Vorerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen schränken jedoch die Verwendung von Vasokonstriktoren ein, die den Lokalanästhetika zugesetzt werden [3–5].

Schmerzkontrolle durch Lokalanästhesie

In der Implantologie wird eine schmerzfreie Operation durch Lokalanästhetika, z.B. Articain, gewährleistet. Adrenalin wird häufig als Vasokonstriktor zugesetzt, um die Wirkung der Lokalanästhetika zu verstärken, die erforderliche Dosis zu reduzieren, den schnellen Übergang des Anästhetikums in den Blutkreislauf zu verhindern und Blutungen aus dem Operationsgebiet zu minimieren.

Adrenalin kann jedoch auch unerwünschte Wirkungen wie Tachykardie, Arrhythmie, Blutdruckanstieg und Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs haben. Die Konzentration des dem Lokalanästhetikum zugesetzten Adrenalins ist ein wichtiger Faktor, der sowohl die Schmerzausschaltung als auch die Nebenwirkungen beeinflusst.

Die Dauer der Lokalanästhesie ist ein entscheidender Faktor bei zahnärztlichen Eingriffen. Während sie bei konservativen Behandlungen nicht von allzu großer Bedeutung ist, wird in der Implantatchirurgie eine langanhaltende Schmerzausschaltung bevorzugt. Bei größeren Eingriffen besteht immer die Gefahr einer Überdosierung von Lokalanästhetika, insbesondere bei Patienten/-innen mit eingeschränkter Leberfunktion [6].

Mehr als 90% des Articains werden jedoch im Plasma oder im Gewebe rasch durch Esterasen zu inaktiven Metaboliten hydrolysiert [7–9]. Diese Eigenschaft führt zu einer geringeren systemischen Toxizität aufgrund einer raschen systemischen Ausscheidung von Articain. Articain ist somit sicherer für Patienten/-innen mit Leberfunktionsstörungen und bei solchen, die höhere Dosen von Lokalanästhetika benötigen.

Sedativa

Die psychische und physische Belastung ist bei der im Vergleich zu anderen zahnärztlichen Behandlungen längeren Operationszeit hoch, so dass viele Zahnärzte eine Sedierung empfehlen. Diese führt über die Anxiolyse zu einer Verminderung der adrenergen Stressreaktion und stabilisiert nicht nur die Psyche, sondern auch die Vitalfunktionen [10].

  • Abb. 1: Kontinuum der Sedierung [11].

  • Abb. 1: Kontinuum der Sedierung [11].
    © Dr. Mathers
Die Tiefe der Sedierung ist ein Kontinuum, das von „wach“ bis hin zur Bewusstlosigkeit, d.h. „Vollnarkose“, reicht. Zwischen diesen beiden Extremen finden sich die Sedierungsstufen, die zum zahnärztlichen Standardrepertoire gehören, die „minimale Sedierung“ und die „moderate Sedierung“ (Abb. 1).

Minimale Sedierung (Anxiolyse)

Die minimale Sedierung ist die mildeste Form der Sedierung in der Zahnmedizin. Dabei wird dem/der Patienten/-in ein Beruhigungsmittel verabreicht, z.B. inhalatives Lachgas oder ein orales Benzodiazepin wie Midazolam.

Ziel ist es, ihn/sie zu beruhigen und die Angst zu reduzieren, während er/sie bei vollem Bewusst sein bleibt. Der/die Patient/in kann auf verbale Anweisungen reagieren und ist während des Eingriffs ansprechbar.

Moderate Sedierung („Dämmerschlaf“)

Bei der moderaten Sedierung handelt es sich um eine tiefere Form der Sedierung, bei dem der/die Patient/-in stärker sediert wird, aber noch in der Lage ist, auf einfache Aufforderungen zu reagieren. Die Medikamente werden so dosiert, dass der Zustand eines „Dämmerschlafs“ erzeugt wird und Schmerzen sowie Angstzustände minimiert werden.

Eine Kommunikation ist in der Regel möglich, aber die Person ist entspannter und kann eine verminderte Bewusstseinsklarheit zeigen. Gelegentlich muss sie leicht gerüttelt (taktil stimuliert) oder laut und energisch angesprochen werden.

Tiefe Sedierung

Dies ist die intensivste Form der Sedierung, bei der der Patient in einen Tiefschlaf versetzt wird und kaum oder gar nicht auf äußere Reize reagiert. Dabei überwacht ein/eine Anästhesist/-in die Person und unterstützt die Atmung und die Herz-Kreislauf-Funktionen. In tiefer Sedierung besteht immer das Risiko einer Beeinträchtigung der Vitalfunktionen.

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)

Die Vollnarkose ist die tiefste Form der Sedierung. Dabei wird der Patient in einen schlafähnlichen Zustand versetzt, in dem er weder Bewusstsein noch Schmerzempfinden hat.

Diese Form der Bewusstseinsausschaltung wird in der Regel bei größeren zahnärztlichen Eingriffen, komplexen chirurgischen Eingriffen oder bei Patienten/-innen mit besonderen psychischen oder physischen Erkrankungen angewendet; sie erfordert die ständige Überwachung durch einen Anästhesisten. Die Wahl der geeigneten Sedierungstiefe hängt von verschiedenen Faktoren wie dem Gesundheitszustand, der Art des Eingriffs und den individuellen Bedürfnissen und Wünschen des/der Patienten/-in ab.

Lachgas

Die anxiolytische und sedative Wirkung von Lachgas wird in der Zahnmedizin zur „minimalen Sedierung“ geschätzt. Lachgas ist das schwächste inhalative Narkosemittel, eine begleitende Lokalanästhesie ist immer erforderlich. Es wird als Sedativum eingesetzt, hat aber auch eine schmerzstillende Wirkung.

Analgesie und Euphorie erinnern an die Wirkung eines Opiats, und tatsächlich wirkt es teilweise durch die Freisetzung von Endorphinen. Die angstlösende Wirkung ähnelt der eines Benzodiazepins und beruht wahrscheinlich auf der Wirkung auf Untereinheiten des Gaba-A-Rezeptors.

Lachgas ist eines der wenigen Medikamente, die nicht allergen sind. Es wird nicht metabolisiert und unverändert über Lunge und Haut ausgeschieden. Es verursacht keine Amnesie, aber oft wird die Behandlungszeit als kürzer empfunden.

Wirkung auf die Atmung

Die Beeinträchtigung der Atmung durch Lachgas ist gering und im klinischen Alltag bei gesunden Personen nicht von Bedeutung. Die Atemreflexe bleiben immer erhalten und der/die Patient/-in ist jederzeit bei Bewusstsein. Das unterscheidet die Lachgassedierung von der Allgemeinanästhesie und ist der Grund, warum während der zahnmedizinischen Behandlung für die Durchführung kein Anästhesist benötigt wird.

Wirkung auf das Zentralnervensystem (ZNS) 

Lachgas entfaltet seine therapeutische Wirkung im Zentralnervensystem. Deshalb muss die Dosis individuell festgelegt werden, um die gewünschte Sedierungstiefe zu erreichen. Für die Anwendung von Lachgas in der Zahnheilkunde gibt es keine zeitliche Begrenzung.

Bewährt hat sich jedoch die in der ambulanten Anästhesie übliche Höchstdauer von 4 Stunden. Diese Zeit ist nicht nur für den/die Patienten/-in, sondern auch für das behandelnde Team als Belastungsgrenze zu sehen. Lachgaskonzentrationen von 30 bis 50% sind in der Implantologie üblich und führen zu einem Bewusstseinszustand, der durch Entspannung, Somnolenz und psychische Entkopplung gekennzeichnet ist und mit einer hypnotischen Trance verglichen werden kann.

Indikationen und Kontraindikationen

Lachgas eignet sich gut für den Einsatz in allen Bereichen der Implantologie, vor allem wenn im Vorfeld über erhebliche Angst vor dem Eingriff berichtet wird. Längere Behandlungszeiten mit mehreren Implantaten oder einem Sinuslift sind für alle Beteiligten leichter zu bewältigen. Durch die schnelle Elimination ist die Methode aber auch ideal für kurze Eingriffe.

Die oft älteren Patienten/-innen profitieren von den hohen Sauerstoffkonzentrationen, die bei dieser Methode verwendet werden. Viele internistische Vorerkrankungen wie Hypertonie oder Angina pectoris können im Zusammenhang mit der operationsbedingten Adrenalinausschüttung auftreten. In diesen Fällen bietet die Lachgassedierung einen gewissen Schutz.

Es gibt nur wenige Kontraindikationen für die Anwendung von Lachgas und die meisten sind relativ oder vorübergehend. In einigen Fällen kann es zu einer verlängerten Erholungsphase kommen. Diese ist wahrscheinlich eher psychologischer Natur, da die Eliminationszeit kurz ist.

Es muss jedoch sichergestellt werden, dass die psychomotorischen Fähigkeiten vor der Entlassung vollständig wiederhergestellt sind, insbesondere wenn die Personen im Anschluss selbst Auto fahren wollen. Menschen mit geistiger Behinderung oder mit schweren psychiatrischen Erkrankungen sind teilweise ungeeignet, da ein gewisses Maß an Kommunikation und Kooperation für eine erfolgreiche Anwendung unabdingbar ist. Bei Schwangeren, insbesondere im 1. Trimenon, darf Lachgas wegen der möglichen fruchtschädigenden Wirkung nicht eingesetzt werden.

Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sollten mit Vorsicht behandelt werden. Bei diesen Patienten/-innen wird der Atemantrieb durch den Sauerstoffpartialdruck im Blut gesteuert.

Daher kann die Verabreichung einer hohen Sauerstoffkonzentration, die bei der Lachgassedierung obligat ist, potenziell den Atemantrieb vermindern oder sogar zum Atemstillstand führen. Seltene absolute Kontraindikationen sind kürzliche Augenoperationen mit intraokularem Gas, Pneumothorax, Drogenabhängigkeit, Ileus, Otitis media und Mastoiditis.

In seltenen Fällen kann die Lachgassedierung zu Übelkeit und Erbrechen führen. Im Vergleich zu Narkosepatienten/-innen ist dies jedoch aufgrund der erhaltenen Atemwegsreflexe nicht gefährlich. Bei dieser Methode gibt es keine definierte Nüchternheitsgrenze vor der Behandlung.

Vor- und Nachteile

Der Hauptvorteil liegt in der einfachen Anwendung durch die Zahnärzteschaft selbst und der damit verbundenen Unabhängigkeit von Anästhesisten/-innen. Durch eine entsprechende Fortbildung kann die Methode in praktisch jeder Zahnarztpraxis erlernt und angewendet werden. Weitere Vorteile sind der sehr schnelle Wirkungseintritt, die rasche Wiederherstellung der normalen Psychomotorik und Fahrtüchtigkeit, die starke Anxiolyse und Analgesie, die geringe Metabolisierung und die fehlende Reizung der Atemwege.

Relativ geringe Gerätekosten und überschaubare laufende Kosten, verbunden mit einer hohen Bereitschaft von Patienten/-innen, die Behandlung als private Zusatzleistung zu akzeptieren, sind ebenfalls vorteilhaft. Im Vergleich zur Sedierung durch eine/-n Anästhesisten/-in verbleiben die Einnahmen in der Zahnarztpraxis und können in die Gesamtkalkulation der Behandlung einfließen.

Das Anwendungsspektrum der Lachgassedierung umfasst Patienten/-innen mit geringer bis mäßig ausgeprägter Angst und ist durch die geringe anästhetische Potenz begrenzt. Weitere Nachteile sind die Gefahr von Übelkeit, Erbrechen und die Diffusion des Lachgases in Hohlräume. Die chronische Exposition des Personals muss durch geeignete Geräte minimiert und die fachgerechte Durchführung der Lachgassedierung sichergestellt werden.

Midazolam, sublingual/bukkal

Midazolam erfreut sich in der Zahnmedizin weltweit zunehmender Beliebtheit. Es ist vielseitig applizierbar, z.B. sublingual/bukkal, intranasal, rektal, oral oder intravenös. Je nach Verabreichungsform und Dosierung wird eine „minimale“ oder „moderate“ Sedierung erreicht.

Obwohl Midazolam ein kurzwirksames Benzodiazepin ist, sind seine Metabolisierungs- und Eliminationszeiten länger als die von Propofol. Die Wirkung von Midazolam kann durch den Antagonisten Flumazenil aufgehoben werden, und die Atem- und Kreislaufdepression ist geringer als bei Propofol. Midazolam führt häufig zu einer Amnesie, d.h. die Erinnerung an die Behandlung fehlt.

Midazolam ist kein neues Anästhetikum, hat aber in den vergangenen Jahren durch die zunehmende Verbreitung der sublingualen/bukkalen Applikation in der Zahnmedizin an Popularität gewonnen. Mit einer entsprechenden Qualifikation können Zahnärzte/-innen das schnell wirkende Midazolam sublingual oder bukkal verabreichen. Der Wirkungseintritt ist ähnlich wie bei der intravenösen Gabe, die Wirkungsintensität ist gegenüber der oralen Gabe verstärkt, da die anfängliche Metabolisierung in der Leber (First-Pass-Effekt) umgangen wird.

  • Abb. 2: Bukkale und sublinguale Applikation von Midazolam [12].

  • Abb. 2: Bukkale und sublinguale Applikation von Midazolam [12].
    © Dr. Mathers
In Deutschland wird in der Regel Midazolam 15 mg/3 ml in flüssiger Form aus der Ampulle sublingual appliziert. In anderen Ländern sind sublinguale/bukkale Benzodiazepin-Tabletten erhältlich (Abb. 2) [12]. Alternative Applikationsformen wie rektal, intranasal und oral haben bei den meisten Zahnärzten an Bedeutung verloren. Lediglich die orale Verabreichung wird bei Kindern ab 5 Jahren noch angewendet.

Die übliche Einzeldosis von Midazolam bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 14 Jahren beträgt 7,5 bis 15 mg sublingual/bukkal. Kinder im Alter von 5 bis 14 Jahren erhalten Midazolam standardmäßig als orale Lösung 0,5 mg/kg Körpergewicht. Aufgrund des leicht bitteren Geschmacks können Kinder unter 14 Jahren nicht sublingual/bukkal sediert werden und erhalten daher Midazolam-Saft zur oralen Applikation.

Kinder unter 5 Jahren sollten nicht selbstständig durch den/die Zahnarzt/-ärztin oral sediert werden, ohne dass ein/e Anästhesist/-in anwesend ist. Generell gilt die Regel, dass an einem Tag nur eine Dosis eines Benzodiazepins verabreicht werden darf. Die Gabe einer weiteren Dosis am selben Tag wird als Behandlungsfehler angesehen, da Ateminsuffizienzen beschrieben wurden.

Die einmalige Gabe von Midazolam gilt als „minimale Sedierung“. Ist eine tiefere Sedierung gewünscht, kann Midazolam sublingual mit Lachgas bis zu 50% kombiniert werden. In diesem Fall gilt das Ziel „moderate Sedierung“.

Intravenöse Sedierung

Die intravenöse Sedierung wird in der dentalen Implantologie häufig angewendet, erfordert aber wie jede Sedierungsmethode eine entsprechende Weiterbildung und Fertigkeiten, z.B. das Legen von intravenösen Kathetern. Die intravenöse Sedierung ermöglicht einen schnellen Wirkungseintritt, eine wiederholte Medikamentengabe, einfache Titration und schnelle Erholung von der Sedierung. Alle Sedierungsverfahren, insbesondere die intravenöse Sedierung, können in eine zu tiefe Sedierung abgleiten und zu respiratorischer und kardiovaskulärer Depression führen.

Eine kontinuierliche klinische Überwachung durch das zahnärztliche Team und ein Monitoring durch geeignete Geräte, z.B. Pulsoxymetrie und Kapnometrie, sind obligatorisch. Für die intravenöse zahnärztliche Sedierung werden verschiedene Medikamente verwendet. Am weitesten verbreitet sind Midazolam und Propofol.

Midazolam

Midazolam wirkt über eine Aktivierung des GABA-A-Rezeptorkomplexes (GABA: γ-Aminobuttersäure) und eine Verstärkung der GABA-vermittelten Chloridströme, was zu einer Hyperpolarisation der Neuronen und einer Abnahme der Erregbarkeit führt [13]. Midazolam vermindert Angstzustände bei minimaler Atemdepression und kardiovaskulärer Instabilität [14]. Ein sehr geschätztes Merkmal von Midazolam ist, dass es oft eine anterograde Amnesie verursacht [15].

Die Wirkung von Midazolam setzt rasch ein: In der Regel wird die maximale Wirkung innerhalb von 2 Min. nach der Injektion erreicht. Nach der intravenösen Injektion breitet sich Midazolam rasch aus, mit einer Verteilungshalbwertszeit von 6 bis 15 Min.

Die Rückkehr zu den Ausgangswerten bei objektiven neurologischen Tests beträgt 1,5 Stunden nach der intravenösen Gabe. Die Eliminationshalbwertszeit liegt zwischen 1,7 und 3,5 Stunden und die klinische Wirkungsdauer beträgt normalerweise 60 bis 120 Minuten [16, 17]. Nach der Verabreichung von Midazolam kann es in seltenen Fällen zu paradoxen Erregungszuständen kommen.

Zur Sedierung kann Midazolam 0,5–1 mg (0,01–0,1 mg/kg Körpergewicht bei pädiatrischen Patienten/-innen) über 2 Min. wiederholt verabreicht werden, wobei die sedierende Wirkung 2–5 Min. nach jeder Dosisanpassung überprüft werden sollte. Eine Einzeldosis sollte 2 mg nicht überschreiten. Eine Gesamtdosis von mehr als 5 mg ist normalerweise nicht erforderlich, um die gewünschte Sedierung zu erreichen [18].

Propofol

Propofol (2,6-Diisopropylphenol) ist stark lipophil, überwindet die Blut-Hirn-Schranke rasch und ist ein kurz wirksamer Wirkstoff mit raschem Metabolismus, was eine rasche Erholung von der Sedierung ermöglicht, unabhängig von der Sedierungstiefe oder -dauer [19]. Die Zeit bis zum Erreichen der Spitzenwirkung von Propofol beträgt 90 bis 100 Sekunden nach intravenöser Verabreichung. Die Verteilungshalbwertszeit beträgt 2–8 Min. und die Eliminationshalbwertszeit 4 bis 7 Stunden.

Die kontextabhängige Halbwertszeit für Infusionen von bis zu 8 Stunden beträgt weniger als 40 Minuten [20]. Daher erholt sich der/die Patient/-in von Propofol auch nach längerer Infusion sehr schnell. Eine der häufigsten unerwünschten Wirkungen, die während der Sedierung mit Propofol beobachtet werden, ist ein Blutdruckabfall [21].

Propofol hemmt den hypoxischen Atemantrieb und verursacht bei Überdosierung eine Atemwegsobstruktion und Apnoe [22]. Propofol darf nur von geschultem und qualifiziertem Personal verabreicht werden. Propofol wird durch langsame Injektion mit einer anfänglichen Ladedosis von 0,25–0,5 mg/kg Körpergewicht intravenös verabreicht, gefolgt von Dosen von 0,25 mg/kg Körpergewicht intravenös alle 3 bis 5 Minuten, je nach Bedarf, bis der angemessene Grad der Sedierung erreicht ist [23].

Schlussfolgerung

Ein umfassendes intraoperatives Schmerz- und Angstmanagement ist notwendig, um die Zufriedenheit aller Beteiligten in der Implantatchirurgie zu gewährleisten. Die Angst vor dem Eingriff kann manchmal durch ein enges Vertrauensverhältnis oder durch Verhaltensänderungen bewältigt werden. Häufiger ist eine pharmakologische Unterstützung erforderlich.

Die Sedierung durch den/die Zahnarzt/-ärztin selbst bietet viele Möglichkeiten und wird immer häufiger eingesetzt. Sie ist durch entsprechende Fortbildung erlernbar und mit geringem Aufwand in den Praxisablauf zu integrieren.

Die prä- und postoperativen Einschränkungen der Allgemeinanästhesie werden umgangen, und die Operierenden können in allen Facetten autonom agieren. Die zahnärztlich geführte Schmerzausschaltung und Sedierung ist eine Möglichkeit, sowohl eine hohe Patientenzufriedenheit als auch optimale Operationsbedingungen zu schaffen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank G. Mathers


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