Allgemeine Zahnheilkunde

Patientenfall zur Reihe „Lokalanästhesie bei besonderen Patienten“

Resektion einer vaskulären Malformation unter Lokalanästhesie bei einem Kind – Teil III

Schwellung der mittleren Oberlippe mit Verdacht auf vaskuläre
Malformation.
Schwellung der mittleren Oberlippe mit Verdacht auf vaskuläre Malformation.

Im 1. und 2. Teil der Artikelreihe* wurde die Behandlung älterer Patienten und Schwangerer an einem Beispiel verdeutlicht. Der nachstehende Fall beschreibt das Vorgehen anhand eines chirurgischen Eingriffs speziell im Hinblick auf die suffiziente Schmerzausschaltung bei Kindern. Denn auch sie sind insbesondere aufgrund ihres geringen Körpergewichts „besondere“ Patienten.

Im Universitätsklinikum Mainz stellte sich eine Mutter mit ihrem 8-jährigen Kind vor, das eine Malformation an der Oberlippe aufwies. Diese war anamnestisch seit der Geburt, wie die Mutter berichtete, und zeigte nun eine progrediente Schwellung (Abb. 1).

  • Abb. 1: Schwellung der mittleren Oberlippe mit Verdacht auf vaskuläre Malformation.
  • Abb. 1: Schwellung der mittleren Oberlippe mit Verdacht auf vaskuläre Malformation.
    © Kämmerer

Die Untersuchung ergab eine 1 x 1 cm große, livide, weich tastbare und nicht druckdolente Raumforderung. Allgemeinerkrankungen oder sonstige Risikofaktoren konnten im Zuge der Anamnese nicht festgestellt werden.

Bei der Behandlung von Kindern sind 2 Punkte von entscheidender Bedeutung: Die veränderte Pharmakokinetik, die eine andere Wahl und Dosierung von Arzneimitteln bedingt, sowie die Kooperation bzw. Kommunikation mit dem kleinen Patienten. Die komplette Schmerzausschaltung zahlt auf beide dieser Bereiche ein.

Diagnostik

Um die Diagnose einer vaskulären Malformation bzw. eines Hämangioms zu sichern und die Tiefenausdehnung beurteilen zu können, erfolgte eine Magnetresonanztomografie (MRT) unter Kontrastmittelgabe. Der radiologische Befund zeigte eine mittige Läsion der Oberlippe, die multiple in der T2-Wichtung hyperintense und in der T1-Wichtung muskeliso- bis gering hypointense Anteile aufwies (Abb. 2).

  • Abb. 2: Das MRT zeigt hell in der T2-Wichtung Liquor als hyperintense Bereiche der Raumforderung, die T1-Wichtung fettreiche Anteile als muskeliso- bis gering hypointens.
  • Abb. 2: Das MRT zeigt hell in der T2-Wichtung Liquor als hyperintense Bereiche der Raumforderung, die T1-Wichtung fettreiche Anteile als muskeliso- bis gering hypointens.
    © Kämmerer

Exstirpation

Der Tumor musste chirurgisch entfernt werden. Die Resektion erfolgte unter Infiltrationsanästhesie mit 4%igem Articain und einem Adrenalinzusatz von 1:200.000 (Ultracain® D-S, Sanofi-Aventis GmbH). Ferner erhielt das Kind 1 h vor dem Eingriff eine Sedierung mit Midazolam (3,75 mg) und 400 mg Ibuprofen sowie alle 6 Stunden postoperativ für insgesamt 24 Stunden.

Das Gewebe zeigte vaskuläre Malformationen, die ohne Sicherheitsabstand entfernt wurden (Abb. 3). Die Lippe wurde mit entsprechender Naht rekonstruiert.

  • Abb. 3: Exstirpation des kranial gelegenen Befunds.
  • Abb. 3: Exstirpation des kranial gelegenen Befunds.
    © Kämmerer

Anschließend sicherte die Histologie den Befund einer vaskulären Malformation und schloss ein Hämangiom aus (Abb. 4). Bei einer Nachsorge 3 Jahre später zeigte sich kein Anhalt für ein Rezidiv.

  • Abb. 4: Resektat.
  • Abb. 4: Resektat.
    © Kämmerer

Schmerzausschaltung bei Kindern

Für Kinder ist die schmerzfreie Behandlung von besonderer Bedeutung, können traumatische Erlebnisse doch die Mundgesundheit ein Leben lang prägen. Neben der Schmerzausschaltung sollte daher auf möglichst minimalinvasive Techniken zurückgegriffen werden. Eine Allgemeinanästhesie ist nur bei längeren sehr schmerzhaften Eingriffen in Betracht zu ziehen; eine lokale Betäubung reicht in der Regel aus.

Bei der Lokalanästhesie eignet sich – wann immer möglich – die intraligamentäre Anästhesie. Auch die Infiltrationsanästhesie ist in vielen Fällen einsetzbar, bis etwa zum 6. Lebensjahr sogar im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, wenn die Kortikalis noch nicht so stark ausgeprägt ist. Ab Durchbruch der ersten Molaren kann die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior zum Einsatz kommen, wobei die Lage des Foramen mandibulae zu beachten ist, das zu diesem Zeitpunkt noch etwa auf gleicher Höhe mit der Okklusionsebene liegt [1].

Lokalanästhetika gelten für Kinder allgemein als gut verträglich, Articain (i.d.R. 4%ig) ist hier das Anästhetikum der Wahl [2,3]. Die Gesamtexposition ist mit der von Erwachsenen vergleichbar, jedoch werden Serumkonzentrationen bei geringem Körpergewicht schneller erreicht [4,5].

Daher ist die richtige Dosierung mit Einhaltung der Grenzmenge (siehe Formel) besonders wichtig. Cave: Auch Oberflächenanästhetika, die sich bei Kindern hervorragend eignen, um den Einstichschmerz zu verringern, müssen in die Maximaldosis einberechnet werden.

Liegen keine Kontraindikationen vor, ist Adrenalin als Vasokonstriktor insbesondere bei der Infiltrationsanästhesie generell zu befürworten, es sollte aber möglichst reduziert werden. Im vorliegenden Fall kam – für Kinder und auch alle anderen Routineeingriffe – als Standard 1:200.000 zum Einsatz. Die Schmerzausschaltung ist mit „forte“ 1:100.000 nicht signifikant stärker, jedoch deutlich langanhaltender.

Dies kann postinterventionell gerade bei Kindern zu selbstinduzierten Bissverletzungen führen [5]. Zusätzlich zur Lokalanästhesie erweisen sich Analgesie und Sedierung bei chirurgischen Eingriffen oftmals als sinnvoll. Eine Sedierung mit Lachgas oder oral mit Benzodiazepinen (z.B. Midazolam als Saft oder als Tablette) eignet sich zur Beruhigung und um die Behandlung zu vereinfachen, wenn Kinder ängstlich oder unkooperativ sind [6].

Postoperativ ist Paracetamol das Antipyretikum der Wahl. Ist zudem eine antiphlogistische Wirkung gewünscht, kann Ibuprofen gegeben werden. Acetylsalicylsäurepräparate sind bis zum 14. Lebensjahr nicht indiziert.

Wenn eine Antibiose erforderlich ist, gilt Amoxicillin bei Kindern unter 8 Jahren als Goldstandard, bei Penicillinallergie auch Clindamycin. Bei allen Arzneimitteln ist auf die Anpassung der Dosierung zu achten [7].

Fazit

Der vorliegende Fall zeigt, dass auch komplexere chirurgische Eingriffe bei Kindern unter Lokalanästhesie schmerzfrei durchgeführt werden können. Dabei kann eine leichte Sedierung unterstützen. Die Dosierung aller Pharmaka nach Körpergewicht des Kindes ist unabdinglich.

Bei der Lokalanästhesie sollte die individuelle Grenzmenge ermittelt und auf möglichst minimalinvasive Techniken zurückgegriffen werden. Standardmäßig kommt Articain mit einem reduzierten Adrenalinzusatz zum Einsatz.


Hinweis:

Diese Kasuistik wurde mit freundlicher Unterstützung der Sanofi Aventis Deutschland GmbH nach einem realen Patientenfall aus der klinischen Praxis angefertigt. Bei ähnlich gelagerten Fällen ist die individuelle Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt maßgeblich. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Peer Wolfgang Kämmerer



Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.