Allgemeine Zahnheilkunde


Psychologie und Psychosomatik in der Zahn-Medizin: vom Kennen und Erkennen psychosomatischer Auffälligkeiten


Die Zahlen psychisch angeschlagener oder verhaltensgestörter Patienten sind in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen. Durchschnittlich jeder fünfte Patient in der Zahnarztpraxis ist neben seinen somatischen Beschwerden mit psychischen Problemen behaftet. Dies als ZahnMediziner zu erkennen, die betroffenen Patienten von ihrem rein somatischen Standpunkt abzuholen und mit ihnen gemeinsam einen ganzheitlichen Heilungsweg zu beschreiten ist eine Aufgabe, der zukünftig mehr Beachtung geschenkt werden muss. Die Kenntnis der verschiedenen psychischen und psychosomatischen Krankheitsbilder, wie sie in diesem Beitrag erläutert werden, und die Kenntnis und Anwendung entsprechender zahnärztlicher Verhaltensmaßnahmen trägt zu einer Vertiefung des Vertrauensverhältnisses der Zahnarzt-Patienten-Beziehung bei und kann letztlich helfen, zahnärztliche Fehlbehandlungen zu vermeiden.

„Seele und Körper, so meine ich, reagieren sympathetisch aufeinander, eine Veränderung in dem Zustand der Seele erzeugt eine Veränderung in der Gestalt des Körpers und umgekehrt: Eine Veränderung in der Gestalt des Körpers erzeugt eine Veränderung in dem Zustand der Seele.“ Aristoteles (384–322 v. Chr.)

„Mit ‚Psychosomatik‘ wird in der Medizin die Betrachtungsweise und Lehre bezeichnet, in der die geistig-seelischen Fähigkeiten und Reaktionsweisen von Menschen in Gesundheit und Krankheit in ihrer Eigenart und Verflechtung mit körperlichen Vorgängen und sozialen Lebensbedingungen in Betracht gezogen werden.“ (Wikipedia)

Seit Urzeiten schon wissen die Menschen um die Zusammenhänge zwischen Seele (griechisch: Psyche) und Körper (griechisch: Soma). Infolge der Aufklärung – einhergehend mit immer mehr Erkenntnissen um den menschlichen Körper – trat dieses Wissen in den Hintergrund und machte einem „biomedizinischen“ Modell Platz, welches Körper und Seele als zwei separate Einheiten ansieht, die getrennt voneinander untersucht und behandelt werden müssen. Erst im Jahre 1977 setzte der amerikanische Internist George Engel (1914–1999) dieser jahrhundertelangen Denkweise das „bio-psycho-soziale“ Modell entgegen, welches Biologisches, Psychisches und eben auch Soziales als Teile eines Ganzen ansieht, die miteinander verflochten sind und in ständiger Wechselwirkung sowie gegenseitiger Beeinflussung stehen.

Die moderne ZahnMedizin (mit großem „M“) weiß heute sehr genau um die Zusammenhänge zwischen allgemeinmedizinischen und zahnmedizinischen Befunden. Es ist maßgeblich Professor Georg Meyer aus Greifswald zu verdanken, dass unsere zahnärztliche Profession nach Jahren des „Alleingangs“ wieder als wichtiger Teil der Allgemeinmedizin angesehen wird und wieder in diese eingegliedert worden ist. Eine – warum auch immer – bis heute andauernde Unterscheidung zwischen „Humanmedizinern“ und „Zahnmedizinern“ verbietet sich demnach. Gemeinsam durchgeführte Fortbildungsveranstaltungen beider Berufsgruppen, bei denen über die nachweislichen Wechselwirkungen beispielsweise zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis, koronaren Herzerkrankungen und zahnmedizinischen Befunden bis hin zu immunologischen Interferenzen berichtet wird, gehören heute ganz selbstverständlich in die ärztliche und zahnärztliche Fortbildungslandschaft. Nimmt man dabei insbesondere die vielfältigen Ursachen und wechselseitigen Auswirkungen von Stress genauer unter die Lupe, wird schnell erkennbar, dass Mediziner, Psychologen, Psychotherapeuten und eben auch ZahnMediziner heute gemeinsam das oben erwähnte biopsycho- soziale Krankheitsverständnis entwickeln müssen, um ihrem beruflich-ethischen Auftrag einer Erkennung und insbesondere einer Linderung oder Heilung der Erkrankung( en) der sich ihnen anvertrauenden Patienten gerecht werden zu können.

Bio-psycho-soziale Wechselwirkungen

Unser zahnärztlicher Berufsstand muss sich vermehrt und intensiv mit dieser bio-psycho-sozialen Problematik beschäftigen, da wir ZahnMediziner uns auch in unseren Praxen zunehmend mit psychosomatischen Krankheitsbildern konfrontiert sehen. Die Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und deren unmittelbarer Auswirkung auf die Zahn- und Mundgesundheit eines Patienten dürfen dabei mittlerweile als bekannt vorausgesetzt werden. Die beim Bruxismus auftretenden Maximalkräfte von 300 bis 400 Kilogramm pro Quadratzentimeter allein reichen schon aus, um die Zähne, den Zahnhalteapparat und die beteiligten knöchernen Strukturen wie z. B. die Kiefergelenke dauerhaft zu schädigen. Eine damit oft einhergehende reduzierte Speichelproduktion bei Stresspatienten mit der Folge einer Verschiebung des ursprünglich neutralen pH-Wertes führt auf Dauer zur Kariesbildung, das bei diesem Personenkreis fehlende Immunglobulin A wird unter anderem für die Entstehung von Gingivitiden verantwortlich gemacht und der zeitgleiche Anstieg von Interleukin-1-Beta führt zu Knochenzerstörung und fördert somit in letzter Konsequenz die Entstehung von Parodontitis und Parodontose. Langjährige evidenzbasierte Studien belegen eindrucksvoll, dass eine solche Parodontose keine auf die Mundhöhle beschränkte Einzelerkrankung darstellt, sondern wechselseitig auch in anderen Bereichen des Körpers direkt oder indirekt zu krankhaften Veränderungen führen kann [3,4,5,6].

Auch Dys- und Parafunktionen können psychosomatische Ursachen haben. Für die Einleitung eines Heilungsprozesses ist es dabei das Wichtigste, zunächst den Ursachen der psychosomatischen Störungen auf den Grund zu gehen. Dazu bedarf es an dieser Stelle der Feststellung, dass psychosomatische (Zahn-)Medizin keine „Spezialdisziplin“ ist. So stellte Thure von Uexküll im Jahre 1998 fest [1]: „Psychosomatische Medizin ist keine Spezialdisziplin, sondern eine veränderte Betrachtungsweise des kranken Menschen.“ Der bisweilen abgedroschene Begriff einer „ganzheitlichen“ Betrachtung trifft hierbei den Nagel auf den Kopf. Dies wird unterstrichen durch die Aussage von Rolf H. Adler, der 1998 formulierte [2]: „Der sicherste Weg zur Verhinderung einer iatrogenen Chronifizierung [einer Erkrankung] besteht in der Vermeidung diagnostischer und therapeutischer Irr- und Umwege eines zweistufigen Vorgehens.“

Da bis heute die Ätiologie und Wechselwirkungen psychosomatischer Erkrankungen sowie die Kenntnisse über mögliche, vor allem auch interdisziplinäre Therapiekonzepte im Rahmen des Zahnmedizinstudiums, das auf einer Approbationsordnung von 1955 basiert, gar nicht oder nur ungenügend vermittelt werden, muss für diese zunehmend wichtige Thematik sensibilisiert werden. Die Notwendigkeit, sich deshalb selbst in dieser speziellen Materie fortzubilden, wird unterstrichen durch eine im Jahre 2010 durchgeführte Umfrage des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) zur Bedeutung von Allgemeinerkrankungen für die eigenen zahnärztlichen Therapieentscheidungen: 30 % der befragten Kolleginnen und Kollegen gaben an, dass sie die Kenntnis über bestehende Allgemeinerkrankungen im Rahmen ihrer zahnärztlichen Behandlung für „sehr wichtig“ erachten, immerhin 57 % hielten sie für „wichtig“ [7]. Ein Zitat der Zahnärztin Ute Stein zu den wechselseitigen Beeinflussungen psychischer und organischer Prozesse aus dem Jahre 2002 [8]: „Der Frage, wo Krankheit beginnt, müssen sich alle Menschen stellen, die mittel- und unmittelbar mit kranken und gesunden Menschen arbeiten. Die moderne Psychologie betont immer wieder die wechselseitige Beeinflussung organischer und psychischer Prozesse. Die Krankheit ist als Mitteilung tiefgreifender, oft verdeckter Verhaltensstörungen zu verstehen. Krankheiten ‚drücken etwas aus’, sie tragen die Informationen über unser individuelles und soziales Leben, über Unglück und Befinden.“

Daten, Zahlen und Fakten

Die Zahlen der von psychischen Erkrankungen betroffenen Personen in Deutschland steigen in den letzten Jahren nachweislich kontinuierlich, teilweise dramatisch an. Nach wissenschaftlichen Untersuchungen, Schätzungen der Fachpresse, der gesetzlichen Krankenkassen, der Privatversicherungen sowie der Ärzte-, Zahnärzte- und der Psychotherapeutenkammern sind zwischen 25 und 38 % unserer Bevölkerung von psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen betroffen [9,10], wobei die Zahl in den Großstädten eher höher zu liegen scheint. Dabei sind nicht die besonders schweren psychischen Befunde wie paranoide oder schizoide Persönlichkeiten, Borderline-Patienten, depressive oder manischdepressive, zwanghafte, hysterische oder abhängige Personen gemeint (allein der Anteil der Patienten mit Depressionen wird in ganz Deutschland auf 8 bis 12 % geschätzt [11]), sondern Personen mit Angstzuständen, psychogenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, psychisch verursachten Bluthochdruckerkrankungen oder Angina-pectoris-Anfällen bis hin zu Alkoholikern, Suchtkranken oder Patienten mit Essstörungen.

Nimmt man den bereits erwähnten Begriff „Stress“ noch dazu, dürfte die Zahl der psychisch betroffenen Personen in unserer Gesellschaft noch um einiges höher liegen. Wenn man nun weiß, dass (mindestens) 25 % der Bevölkerung zu einem gegebenen Zeitpunkt unter einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung leiden, folgt daraus, dass ca. 20 % der Patienten in unseren Zahnarztpraxen Beschwerden aufweisen (die restlichen 5 % werden in der Zahnarztpraxis nicht vorstellig), bei denen psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen [11]. Mit anderen Worten: Jeder fünfte unserer Patienten mit Beschwerden ist psychisch beeinträchtigt.

Nach den Muskel-Skelett-Erkrankungen liegen die Ausgaben für Krankengeld bei psychischen Erkrankungen schon jetzt an zweiter Stelle [14]. Der Anteil der auf psychogene Beschwerden zurückzuführenden Fehlzeiten betrug im Jahre 2008 bereits 17 % und ist von 1997 bis 2003 um 62 % gestiegen [12,13]. Der Anteil der diesbezüglichen Krankheitskosten insgesamt liegt heute schon bei über 12 % mit deutlich steigender Tendenz [10,14]. Die direkten Kosten für psychische Erkrankungen betragen in Deutschland schon jetzt knapp 30 Milliarden Euro [14]. Nach wissenschaftlichen Untersuchungen und Schätzungen erkranken jährlich 5 Millionen Menschen in unserem Lande neu an einem psychischen oder psychosomatischen Leiden, von diesen begeben sich aber nur ca. 1,5 Millionen in ambulante oder stationäre Behandlung [9,10]. Viele „tragen“ demnach ihre Beschwerden „mit sich herum“, ohne jemals ärztliche oder zahnärztliche Beratung in Anspruch zu nehmen. Nach Hochrechnungen werden im Jahre 2020 unter den zehn wichtigsten bzw. am häufigsten auftretenden Erkrankungen fünf psychischer Natur sein. Und noch eine, auch volkswirtschaftlich erschreckende Zahl: Der Anteil der aufgrund psychischer Erkrankungen in Frührente gehenden Menschen hat sich in knapp zehn Jahren verdoppelt, von 1995 bis 2003 stieg die Zahl von 14 auf 28 % [12]. Heute, Ende des Jahres 2013, dürfte sie bei über 35 % liegen [13]. Wer ist betroffen? Man schätzt, dass rund 40 % der Gesamtbevölkerung im Laufe ihres Lebens von einer psychischen Störung betroffen sind [9,10]. Dabei erkranken Frauen statistisch deutlich häufiger als Männer (37 zu 25 %) und selbst bei 7 % der Kinder im Alter zwischen 3 und 17 Jahren sind psychische Auffälligkeiten nachweisbar [9,10]. Nachdenklich stimmen auch die Zahlen über (nachgewiesene) Essstörungen: Insgesamt erkranken daran fast 22 % der Jugendlichen im Alter zwischen 11 und 17 Jahren, davon mit ca. 30 % doppelt so viele Mädchen wie Jungen [9,10]. Korrelationen psychischer Auffälligkeiten mit niedrigem sozioökonomischem Status, Migration, Rauchen und sexueller Belästigung sind dabei evident und statistisch nachgewiesen [12,13].

Nahezu alle Patienten mit psychischer oder psychosomatischer Auffälligkeit erwarten vom Zahnarzt in erster Linie eine somatische Behandlung oder eine Präventivmaßnahme. Entsprechend unserer traditionellen Rolle erfolgt deshalb in Abhängigkeit von den geschilderten Beschwerden in aller Regel eine rein zahnärztliche Befunderhebung und Therapie. Psychosoziale Belastungen und psychosomatische Erkrankungen werden dadurch häufig erst viel zu spät erkannt, was im Endeffekt zum Misserfolg der gesamten zahnärztlichen Behandlung führen kann.

Bevor ich weiter unten auf die zur Vermeidung dieser Fehlschläge notwendige spezielle psychosomatische Anamnese und Diagnose zu sprechen komme, seien im Folgenden die wichtigsten psychischen und psychosomatischen Persönlichkeitsstörungen bzw. Krankheitsbilder genannt. Dabei soll zunächst kurz auf die teilweise schweren Erkrankungen eingegangen werden, die in aller Regel ohne direkten Bezug zum Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich sind. Dennoch kann deren zumindest grobe Kenntnis hilfreich sein. Anschließend werden die psychischen und psychosomatischen Krankheitsbilder aufgezeigt, die nicht primär in Beziehung zum Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich stehen, die indes mit zahnmedizinischen Problemen indirekt in Verbindung stehen, wie z. B. Depressionen oder Essstörungen (Komorbidität). Zum Schluss befassen wir uns mit den psychosomatischen Krankheitsbildern, in deren Zentrum der Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich steht und die eine direkte Beziehung zur zahnärztlichen Therapie haben.

Psychische Krankheitsbilder und ihre wichtigsten Merkmale

Psychische Krankheiten ohne direkten Bezug zum Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich

Zu den schweren Persönlichkeitsstörungen bzw. psychischen Erkrankungen zählen paranoide oder schizoide Persönlichkeiten, eine „Borderline-Struktur“, ängstliche, manischdepressive, zwanghafte, hysterische oder abhängige Persönlichkeiten. Bei der Klassifizierung wird hier auf die internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10; ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2000) Bezug genommen. Die Darstellung der Ausdrucksformen dieser schweren psychischen Erkrankungen soll sich hier aus Platzgründen auf wenige Schlaglichter reduzieren, ohne den Anspruch zu erheben, eine umfassende und vollständige symptomatische Beschreibung abgeben zu können.

Paranoide Persönlichkeiten reagieren übertrieben sensibel, nachtragend, sind misstrauisch, streitsüchtig und rechthaberisch. Zurückweisungen, Belehrungen, sogar sachliche Aufklärung werden schwer bis gar nicht ertragen. Die Betroffenen weisen eine starke Tendenz zur Selbstbezogenheit auf, glauben häufig an eine „Verschwörung“ gegen sich selbst als Versuch der Erklärung für individuelle personennahe Ereignisse.

Schizoide Persönlichkeiten zeigen eine emotionale Kühle und sind gekennzeichnet durch das Unvermögen, positive Gefühle wie Freude zu erleben. Sie pflegen kaum zwischenmenschliche Kontakte, sind introvertiert, exzentrisch, haben oft eine kritische frühkindliche Mutter-Kind-Beziehung. Die Mutter erscheint als Beziehungs- und Okkupationsobjekt mit starker Angst vor dieser.

Borderline-Struktur: Diese Personen sind instabil und haben eine starke Ich-Spaltung. Erleben und Handeln finden häufig in voneinander getrennten Ich-Zuständen statt. Die Betroffenen begeben sich oft in impulsive und unkontrollierte Auseinandersetzungen mit ihren Mitmenschen, haben eine extreme Angst vor dem Verlassenwerden und zeigen in emotionalen Krisen häufig ein destruktives Verhalten bis hin zu Suiziddrohungen.

Manisch-depressive Personen zeigen lange Phasen der Unauffälligkeit, dann unvermittelt extreme Stimmungsschwankungen. In Phasen tiefster Depression ist jegliche Intervention im Leben des Patienten bzw. an seiner Person unmöglich.

Zwanghafte Persönlichkeiten zeigen ein überzogenes Sicherheitsbedürfnis, neigen zu übertriebener Kontrolle bei Abläufen und Handlungsweisen anderer Menschen und haben eine latente Angst vor Veränderungen.

Hysteriker haben eine Neigung zur Dramatisierung und theatralischem Verhalten mit übersteigertem Ausdruck von Gefühlen, sind egozentrisch und selbstbezogen sowie leicht beeinflussbar. Sie streben nach dauernder Anerkennung, nach Spannung und Aktivitäten.

Abhängige Persönlichkeiten übertragen häufig die Verantwortung für das eigene Leben auf ihre Mitmenschen. Sie können sich nicht behaupten, fühlen sich hilflos, inkompetent und schwach.

Psychische Krankheiten mit indirektem Bezug zum Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich

Bei somatoformen Störungen werden laut ICD-10 wiederholt körperliche Symptome dargeboten in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und der Versicherung der Untersucher, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Die Patienten gehen „von einem Arzt zum anderen“ in der Hoffnung, dass der wahre, vermeintlich körperliche Grund der Beschwerden doch noch gefunden und behandelt werden möge.

Depressive Personen zeigen wenig Initiative und Aktivität, sie streben nach Harmonie und ungetrübter Nähe. Die Suche danach ist aber stets geprägt von einer negativen und bedrückten Erwartungshaltung. Aus zahnärztlicher Sicht ist es von Bedeutung, dass psychosomatische Beschwerden im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich durch eine Depression ausgelöst oder aufrechterhalten bzw. verstärkt werden können (beispielsweise Gesichtsschmerz, Zungenund Schleimhautbrennen, Burning-Mouth-Syndrom).

Essstörungen mit zahnärztlicher Relevanz sind die Anorexia nervosa (ICD-10: F 50.0) und die Bulimia nervosa (ICD-10: F 50.2). In beiden Fällen zeigen die Patienten eine gestörte Nahrungsaufnahme, im ersten Fall einhergehend mit selbst induziertem Erbrechen und starkem Gewichtsverlust, im zweiten Fall verbunden mit Essattacken und annähernd gleichbleibendem Gewicht. Wir Zahnärztinnen und Zahnärzte erkennen häufig die charakteristischen Schädigungen der Zahnhartsubstanz, oft in Verbindung mit massivem Untergewicht der betroffenen Patienten.

Somato-psychische Erkrankungen sind dadurch gekennzeichnet, dass schwer kranke Patienten (z. B. Tumorpatienten) erhebliche (psychische) Probleme bei der Krankheitsbewältigung haben. Ein Nicht-Akzeptieren bzw. Verleugnen der Schwere der Erkrankung führt bisweilen zu einer Vermeidung adäquater Behandlung bis hin zu Resignation und Hoffnungslosigkeit. Die psychische Symptomatik ist hier die Folge der somatischen Erkrankung. Durch die Bewältigungsstörung kommt es zu einer Beeinträchtigung bis hin zur gänzlichen Verweigerung ärztlicher Therapie.

Psychische Erkrankungen mit direktem Bezug zum Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich

Ängstliche Personen sind gekennzeichnet von einem dauernden Gefühl der Anspannung und Besorgtheit, sie sind geprägt von Unsicherheit und mangelndem Selbstwertgefühl. Sie suchen Nähe und Zuneigung, lassen sich aber kaum auf Gefahren und Risiken ein. 60 bis 80 % der Bevölkerung geben zu, Ängste vor dem Zahnarztbesuch zu entwickeln, ca. 20 % gelten als hochängstlich und (geschätzt) 10 % vermeiden den Zahnarztbesuch völlig, da sie unter Zahnbehandlungsphobie (ICD 10: F 40.2) leiden [15].

Als Ursache der Zahnbehandlungsphobie gelten unter anderem traumatische Erlebnisse in der Kindheit, die sich noch Jahre später zu einer Erwartungsangst manifestieren können. Vor allem ist hier das sozio-ökonomische Umfeld, insbesondere die Familie, an der Entwicklung und Manifestation der Angst vor einer zahnärztlichen Behandlung entscheidend beteiligt. Die Therapie, d. h. Abstellung oder Verringerung dieser speziellen Phobie, zielt zunächst darauf ab, diese Patienten nach denselben zahnärztlichen therapeutischen Grundsätzen zu behandeln wie nicht ängstliche Patienten. In Ergänzung dazu bedarf es der kausalen Therapie der Verhaltensstörung, um dem Patienten einen mittel- bis langfristigen Einstieg in eine dauerhafte zahnärztliche Behandlung und Betreuung zu ermöglichen.

Der chronische Gesichtsschmerz stellt eines der komplexesten Probleme in der Zahnarztpraxis dar. Je nach der Ätiologie unterscheiden sich die Beschwerden hinsichtlich ihrer Lokalisation, Qualität, Intensität und insbesondere der psychischen Leidensverarbeitung durch die Betroffenen. Dabei wird die Form des chronischen (= über 6 Monate anhaltenden) Schmerzes ohne erklärenden organischen Befund von neurologischer Seite als atypischer Gesichtsschmerz (ICD-10: G 50.1) und von psychosomatischer Seite als somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F 45.4) bezeichnet, es dürfte sich aber um dasselbe Krankheitsbild handeln. Eine interdisziplinäre Diagnostik (Neurologie, Hals-Nasen-Ohren-Arzt, Orthopädie) ist bei chronischen Schmerzen in den meisten Fällen indiziert, um eine Abgrenzung zwischen psychosozialen und somatischen Faktoren vornehmen zu können.

Psychogene Zahnersatzunverträglichkeit ist dem psychischen Bereich der somatoformen Störungen zuzuordnen (ICD-10: F 45). Es handelt sich dabei so gut wie nie um eine Materialunverträglichkeit, obwohl dies von nahezu allen Patienten angenommen wird. Eher schon sind Adaptationsschwierigkeiten, ungenügende Information über den neuen Zahnersatz, dadurch bedingt mangelnde Akzeptanz seitens des Patienten sowie bisweilen eine gestörte Zahnarzt- Patienten-Beziehung als Ursachen anzunehmen. Dennoch müssen die zweifellos beschriebenen Symptome wie ausstrahlende Schmerzen, Zungen- und Schleimhautbrennen, Geschmacksirritationen, Schluckbeschwerden und Probleme beim Speichelfluss ernst genommen werden. Dabei sollen grundsätzlich bis zur endgültigen fachärztlichen Abklärung der psychosomatischen Störung nur eindeutig zahnärztlich indizierte Maßnahmen bei objektiv nachweisbaren zahnärztlichen Befunden durchgeführt werden.

Patienten mit einer körperdysmorphen Störung beschäftigen sich mit einem vermeintlichen, objektiv nicht vorhandenen Mangel ihrer körperlichen Erscheinung, insbesondere im Bereich des Gesichtes. Diese Patienten sind von der (objektiv nicht vorhandenen) Realität ihres körperlichen Mangels überzeugt und werden in der ICD-10 den Patienten mit hypochondrischer Störung (ICD-10: F 45.2) zugeordnet. Eine zahnmedizinische Behandlung ohne objektive Indikation führt hier selten zum Erfolg, weil der Patient nie zufriedenzustellen sein wird, insbesondere dann, wenn diese Störung noch mit anderen Störungen wie Depression, Schizophrenie oder sozialen Phobien einhergeht. Abschließend kommen wir zu dem mit Abstand am häufigsten in unseren zahnärztlichen Praxen vorkommenden Krankheitsbefund, der Myoarthropathie bzw. der Craniomandibulären Dysfunktion (CMD), als welche sie heute in der internationalen Diskussion üblicherweise bezeichnet wird (ICD-10: D 76).

Dazu wieder ein paar Zahlen: Die Angaben zu den therapiebedürftigen betroffenen Personen schwanken zwischen 20 und 30 % [14,16]. Andere Quellen gehen von 15 % der Frauen und bis zu 10 % der Männer aus. Dabei besteht eine signifikante Häufung bei den 35- bis 45-Jährigen [16]. Nach aktueller Studienlage gelten die folgenden Ergebnisse: 100 % aller Patienten mit Kopf- und Gesichtsschmerzen mit Chronifizierungsgrad III haben eine CMD, ebenso 50 % aller Patienten mit Rückenschmerzen, 85 % aller Patienten mit Nackenschmerzen, 36 % der 7- bis 14-Jährigen und 41 % der 15- bis 18-Jährigen. 50 % der durch Neurologen untersuchten Patienten mit Trigeminusneuralgie hatten Okklusionsstörungen [16,17]. Bereits okklusale Interferenzen von 0,1 mm können zu erhöhter Muskelaktivität, verstärkter Adrenalinausschüttung und Schlafstörungen führen – man denke dabei an das „störende“ Haar im Mund.

Bis heute ist die genaue Pathogenese der CMD nicht zweifelsfrei geklärt. Allgemein besteht jedoch Einigkeit darüber, dass es sich um ein langfristiges multifaktorielles Geschehen handelt. Dabei kommt dem Faktor Stress sicher eine ganz maßgebliche Rolle zu. Als Beispiele für krankheitsauslösende Faktoren werden in der Literatur immer wieder Schwierigkeiten am Arbeitsplatz bis hin zum Verlust desselben genannt sowie familiäre Probleme, beispielsweise die Last der Verantwortung für erkrankte Angehörige, und finanzielle Schwierigkeiten [12,13,14]. Aber nicht jeder Mensch, der an einer Störung der Okklusion oder unter sozialen Schwierigkeiten leidet, erkrankt „zwangsläufig“ in der Folge an CMD. Dies bedeutet, dass offenkundig auch die individuelle Konstitution und die Disposition zu einer Erkrankung bei jedem einzelnen Menschen unterschiedlich ausgeprägt sind.

Die vielfältigen Symptome und Beschwerden, von Parafunktionen über Kaubeschwerden, Kiefergelenksbefunde und Schwindelgefühle, Tinnitus, Nacken- und Rückenschmerzen, Kopf- und Gesichtsschmerzen bis hin zu Migräne und Schlafstörungen dürfen hier als bekannt vorausgesetzt werden. Die Therapie dieser vielfältigen und vielschichtigen Ursachen sowie Auswirkungen kann rein symptomatisch oder kausal erfolgen, am besten jedoch in einer Kombination aus beidem. Hierbei spielen nach meinen Erfahrungen die Kenntnis über die multifaktoriellen Geschehnisse und die Patientenanamnese, nicht zuletzt aber auch die Authentizität des Behandlers eine ganz entscheidende Rolle.

Anamnese und Diagnose

Bereits Anamnese und Diagnose können ein erster Schritt in die „richtige Richtung“ sein, wenn man bestimmte Verhaltensweisen berücksichtigt. Allein schon das manuelle zahnärztliche „Eindringen“ in die Intimzone Mund wird bei vielen Patienten von Abwehrreaktionen begleitet. Kein Wunder, denn ob wir essen, kauen, beißen, schmecken, lachen, drohen, schmollen, küssen oder spucken: Jede dieser Ausdrucksformen des Mundes ist direkt gekoppelt an endokrine vegetative Prozesse. Um wie viel schwieriger ist es dann erst, in den „Kopf“, die „Seele“ oder gar das „Herz“ eines Patienten vorzudringen! Hierzu bedarf es gründlicher Kenntnisse zum Aufbau einer vertrauensvollen (Zahn-)Arzt-Patienten-Beziehung, nicht nur der für jeden ZahnMediziner erlernbaren Verhaltensweisen verbaler und nonverbaler Kommunikation. Die drei zentralen Stichworte sind hier Empathie, Wertschätzung und Authentizität.

Die oben genannte ganzheitliche Betrachtung bedeutet also, sich empathisch in die „Welt und Wirklichkeit“ des Patienten „einzufühlen“, dessen Gefühle so „wahr“ zu nehmen, als stünde man selbst an dessen Stelle, sich wertschätzend (und nicht abschätzend) sowie „aufgeschlossen“ zu zeigen, den Patienten mit seinem gesamten sozioökonomischen Background zu akzeptieren, sich alles in allem authentisch und glaubwürdig zu verhalten. In diesem Zusammenhang benutze ich gerne den Begriff des „Hin“- Hörens, der im Gegensatz zum „Zu“-Hören die innere Einstellung beschreibt und in vielen Fällen schon das erforderliche Sich-Öffnen des Patienten bewirkt.

Wichtig vor allem ist beim psychisch auffälligen Patienten, dass dieser von seinem somatischen Standort „abgeholt“ wird. Dies bedarf, wie oben ausgeführt, gewisser Grundkenntnisse im Bereich der Psychosomatik und einer (bisweilen) zeitaufwendigen sensiblen Gesprächsführung. Das Anamnesegespräch soll dabei im wahren Sinne des Wortes „auf Augenhöhe“ stattfinden und eben nicht „von oben herab“. Der Gesprächsraum sollte frei von äußeren Störungen sein und ich begrüße den Patienten zunächst mit der offenen Frage, was ihn zu mir führe. In dieser Phase wird überwiegend „hin“-gehört und – falls möglich – nicht unterbrochen. Anschließend werden konkrete Fragen zum jetzigen Leiden gestellt (zeitliches Auftreten, Qualität, Intensität, Lokalisation und Ausstrahlung, Begleitzeichen, intensivierende oder lindernde Faktoren, Umstände beim erstmaligen Auftreten usw.). Erst danach stellen sich die Fragen nach früheren Erkrankungen, Familienanamnese, sozialer Anamnese und – falls möglich – nach psychischen Faktoren wie beispielsweise denkbaren krankheitsauslösenden Belastungen, Traumatisierungen und Verlusterlebnissen.

Die nonverbale Kommunikation spielt nach meiner Erfahrung bei dieser ersten Begegnung eine deutlich größere Rolle als die verbale. Dabei benutze ich gerne die Abkürzung „KGB“, die für „Körperhaltung, Gestik (Mimik) und Blickkontakt“ steht. Gerade die Signale, die unser Gegenüber aufgrund dieser „Einstellung“ empfängt, haben verstärkende oder verhindernde Wirkung auf die verbale Kommunikation. Diese verbalen und nonverbalen „Techniken“ sind den allerwenigsten Menschen gegeben, sie sind aber für jeden erlernbar. Vergessen Sie dabei nie: So wie Ihre „Ein“-Stellung zum Patienten (nicht etwa dem Patienten „gegen“-über) ist auch Ihre „Aus“-Strahlung. Sind Sie am Ende der Anamnese zu einer Diagnose gelangt, hat der Patient ein Recht darauf, diese auch zu erfahren. Sollte es im Verlaufe des Gespräches gar gelungen sein, dem Patienten „näher“ zu kommen, vielleicht sogar durch behutsames Handauflegen mit „Fingerspitzengefühl“ auf den Arm des Patienten dessen unsichtbare Intimzone zu betreten, ist der erste Schritt in ein vertrauensvolles Patienten-Arzt-Verhältnis bereits getan und der Weg in Richtung Linderung oder Heilung der Beschwerden darf gemeinsam beschritten werden.

Hier noch ein einfacher Trick, der verblüffende Erfolge erzielt: Schauen Sie dem Patienten bei wichtigen Mitteilungen nicht in die Augen, sondern kommen Sie „auf den Punkt“: Schauen Sie fokussiert auf den Punkt zwischen die Augen, wenn Sie mit ruhiger und fester Stimme Ihre Botschaften artikulieren. Diese Art der Fremdsuggestion, begleitet von positiven Aussagen, verstärkt die Inhalte einer Ansprache in beeindruckender Weise und löst bisweilen schon den Knoten im Kopf des Patienten. Am besten wird diese Vorgehensweise im Freundes- oder Familienkreis trainiert. In diesem Zusammenhang bedarf der gesamte Themenkomplex „Hypnose“ hier durchaus einer Erwähnung, er kann aber aus Platzgründen nicht im Detail ausgeführt werden.

Therapie

Die oben erwähnten vielfältigen Krankheitsbilder und Symptome psychisch gestörter oder psychosomatisch auffälliger Patienten lassen in dieser Betrachtung keinen Raum für detaillierte Anweisungen zu einer Therapie, da etliche der verschiedenen Beschwerden bisweilen auch nur interdisziplinär behandelt werden können. Der erste Schritt zur erfolgreichen Linderung oder gar Heilung der subjektiven Beschwerden muss nach alledem die vertiefte Beschäftigung mit der besprochenen Thematik sein. Dazu gehört es auch, sich im Kollegenkreis darüber auszutauschen und diesbezügliche Qualitätszirkel und Netzwerke zu bilden.

Schlussbetrachtung und Literaturverweise

In besonders schwierigen Fällen gelangt auch der geschulte Zahnarzt an seine Grenzen (Abb. 1). Dann müssen Psychologen oder Psychotherapeuten eingeschaltet werden. Die Berliner Zahnärztekammer hat im Jahre 2006 die Patientenberatungsstelle „Seele und Zähne“ ins Leben gerufen, die betroffene Patienten auffangen kann (Abb. 2). Diese für die Patienten kostenlose Beratung wird von einer speziell dafür ausgebildeten Zahnärztin sowie einer Psychotherapeutin gleichzeitig durchgeführt und von der Zahnärztekammer Berlin und der Psychotherapeutenkammer Berlin gemeinsam getragen, finanziert und evaluiert. Die regelmäßigen statistischen Auswertungen dieser Beratungsstelle zeigen die Notwendigkeit einer solchen Einrichtung, die Patienten und Zahnärzten gleichermaßen Hilfestellung gibt. Es wäre mein Wunsch, dass dieses anerkannte Modellprojekt bundesweit Schule macht.

  • Abb. 1: In besonders schwierigen Fällen gelangt auch der geschulte Zahnarzt an seine Grenzen.
  • Abb. 2: Patienteninformation „Seele und Zähne“.
  • Abb. 1: In besonders schwierigen Fällen gelangt auch der geschulte Zahnarzt an seine Grenzen.
  • Abb. 2: Patienteninformation „Seele und Zähne“.

Die Beschäftigung mit dem Thema „Psychosomatik in der Zahnmedizin“ ist allemal lohnenswert. Ein besseres Verständnis für die zunehmende Zahl „problematischer“ Patienten zu gewinnen dient nicht nur den Patienten selbst, sondern färbt auch positiv auf das Ansehen der zahnärztlichen Praxis – und somit in letzter Konsequenz auf das Wohlbefinden der zahnärztlichen Behandler ab.

Aus der sehr umfangreichen Literatur zum abgehandelten Thema seien an dieser Stelle hervorgehoben der „Leitfaden für Psychosomatik in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) sowie das Buch „Psychologie/Psychosomatik in der Zahnheilkunde“, herausgegeben von Professor Hans Sergl im Verlag Urban & Schwarzenberg. Umfangreiche Literaturverweise zur eigenen Vertiefung des Themas können gern beim Verfasser abgerufen werden. Gleiches gilt für die abgebildete Patienteninformation „Seele und Zähne“.

Danksagung

Mein Dank gilt meinen Lehrern und Freunden, Frau Professor Anette Fleischer-Peters (Erlangen), Herrn Professor Hans Sergl (Mainz) sowie Frau Dr. Gabriele Blumenthal-Barby (Berlin), die mein Interesse an Psychologie und Psychosomatik in der ZahnMedizin geweckt und wachgehalten haben.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Wolfgang Schmiedel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Wolfgang Schmiedel


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