Allgemeine Zahnheilkunde

Pharmakotherapie-Update für Zahnärztinnen und Zahnärzte - Teil 3

06.05.2019

Prof. Dr. med. Klaus Mörike - Dr. Klaus-Dieter Bastendorf

aktualisiert am: 07.05.2019

In einem 3-teiligen Beitrag geben die Autoren ein umfassendes Update der Pharmakotherapie. Im 1. Teil* wurde die Pharmakotherapie ausgewählter Erkrankungen der Atemwege und des Herz-Kreislauf-Systems beschrieben, im 2. Teil* die Erkrankungen bzw. Symptome des Magen-Darm-Trakts sowie die Schmerzbehandlung mit Analgetika. Im hier vorliegenden letzten Teil dieser Artikelserie werden ausgewählte Symptome bzw. Erkrankungen des Zentralnervensystems, bakterielle Infektionen, Osteoporose sowie Diabetes mellitus Typ 2 besprochen.

Das Zentralnervensystem

Die Behandlung der Migräne

Man unterscheidet zum einen die Behandlung einzelner Migräneattacken und zum anderen die Migräneprophylaxe.

Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung der Migräneattacken wirksam. Leichtere und mittelstarke Attacken sollten zunächst mit diesen Substanzen behandelt werden. Sie wirken auch bei einem Teil der Patienten mit schweren Migräneattacken. Triptane sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Sumatriptan subkutan ist die wirksamste Therapie akuter Migräneattacken. Wenn ein Triptan allein nicht ausreicht, kann es mit einem NSAR wie Naproxen kombiniert werden. Übelkeit und Erbrechen in der Migränetherapie kann den Einsatz eines Antiemetikums erfordern, denn Erbrechen kann auch die Bioverfügbarkeit des oral wirksamen Arzneimittels beeinträchtigen. Als Antiemetikum kann sich z.B. Metoclopramid eignen. Für die Triptane bestehen die wichtigsten Sicherheitsfragen zum einen in ihrer vasokonstringierenden Wirkung, die zur Kontraindikation für Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen (wie z.B. koronarer Herzerkrankung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit) führt. Zum anderen sollte ein Übergebrauch von Triptanen vermieden werden. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch- Kopfschmerz liegt für Triptane bei ? 10 Einnahmetagen pro Monat über mindestens 3 Monate. Bei routinemäßiger zahnärztlicher Behandlung ist ein Problem durch Triptane-Verwendung normalerweise nicht zu erwarten.
Eine Dauerbehandlung zur Migräneprophylaxe ist sinnvoll, wenn Attacken häufig auftreten. Betablocker (Metoprolol und Propranolol) haben hier primären Stellenwert, da sie für die meisten Patienten die beste Nutzen-Risiko-Relation aufweisen. Alternativ werden der Calciumkanalblocker Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure oder Amitriptylin zur Migräneprophylaxe eingesetzt. Erenumab ist ein neu zugelassenes Mittel zur Migräneprophylaxe. Es ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der an den Rezeptor des Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) bindet. Das Mittel wird einmal alle 4 Wochen subkutan injiziert.

Behandlung von Krampfleiden mit Antiepileptika (Antikonvulsiva)

Bevorzugt eingesetzt werden heutzutage neuere Mittel, darunter insbesondere Lamotrigin und Levetiracetam. Sie haben einige Vorteile gegenüber den älteren Mitteln. Dazu gehört das deutlich geringere Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln. Dass Lamotrigin bzw. Levetiracetam offenbar keine relevante teratogene Wirkung aufweisen, ermöglicht ihre Anwendung besonders auch bei jungen Frauen mit Kinderwunsch. Das ist ein wichtiger Vorteil gegenüber Valproinsäure, einem alten Mittel mit sehr guter antiepileptischer Wirkung. Das teratogene Potenzial von Valproinsäure umfasst auch Störungen der neuropsychologischen Entwicklung des Kindes, wie wir erst seit Kurzem wissen.

Die älteren Mittel Phenytoin, Carbamazepin, Primidon und Phenobarbital werden bei bestimmten Patienten noch verwendet. Hier ist die enzyminduzierende Wirkung als Quelle für zahlreiche Interaktionen zu berücksichtigen. Die Therapie mit diesen Mitteln wird routinemäßig von Plasmaspiegelkontrollen begleitet, da damit die Dosis optimal eingestellt werden kann. Daneben existiert eine größere Zahl zusätzlicher Antiepileptika der weiteren Wahl. Häufig werden verschiedene Mittel kombiniert. Zahnärztlich relevant ist die Gingivahyperplasie als mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkung durch langjährige Phenytoin-Behandlung. Die Pathogenese ist nicht vollständig klar; entzündliche Veränderungen.

Parkinsonmittel

Levodopa ist ein altes und bislang das wichtigste Arzneimittel in der medikamentösen Behandlung des idiopathischen Parkinsonsyndroms. Levodopa wird stets von einem Decarboxylase-Inhibitor (Benserazid oder Carbidopa) begleitet. Dopamin-Agonisten (wie Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin u.a.) spielen ebenfalls eine große Rolle. Selegilin und Rasagilin (Monoaminoxidase-B-Hemmer) bzw. Entacapon (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer) werden zuweilen zusätzlich verordnet.

Antidementiva

Rivastigmin, Galantamin und Donepezil sind Acetylcholinesterase- Hemmer. Memantin ist ein Antagonist des N-Methyl-D-Aspartat- Rezeptors. Ein Antidementivum kann bis zu einem gewissen Grad symptomatisch wirksam sein; allerdings profitieren nicht alle Patienten davon. An der Forschung nach Medikamenten, die das Fortschreiten der Alzheimer-Demenz aufhalten könnten, wird intensiv gearbeitet.

Behandlung von Schlafstörungen

Die individuellen Ursachen, die einer Schlafstörung zugrunde liegen, sollten abgeklärt und therapeutisch adressiert werden. Bestimmte Arzneimittel können den Schlaf induzieren und insofern gegen Schlafstörungen symptomatisch wirksam sein. Deren etwaige Ursachen vermögen sie nicht zu beheben. Eine wichtige Frage bei der Anwendung sedierender Mittel ist, wann ihre Wirkung beendet und z.B. die Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr wiederhergestellt ist. Alkohol verstärkt die sedierende Wirkung entsprechender Medikamente.

Zu den schlafinduzierenden Substanzen sind zu zählen:

Benzodiazepine: Diazepam, Lorazepam, Midazolam, Triazolam und zahlreiche weitere Wirkstoffe. Sie unterscheiden sich nur in der Wirkdauer. Für einige Vertreter (z.B. Diazepam) ist die Wirkdauer viel zu lang, um als Schlafmittel geeignet zu sein, und die Wirkung ist am Morgen nach der Einnahme nicht beendet („hangover“). Das Profil der klinischen Wirkungen aller Benzodiazepine ist gleich und umfasst neben der hypnotisch/sedativen auch antikonvulsive, muskelrelaxierende und anxiolytische Wirkungen. Ältere und alte Patienten benötigen für den gewünschten sedierenden Effekt oft niedrigere Dosen als jüngere Erwachsene. Ein wichtiger Nachteil der Benzodiazepine ist die Abhängigkeitsentwicklung. Falls ein Benzodiazepin zur Behandlung von Schlafstörungen überhaupt verschrieben wird, sollte dieses Risiko gleich von Beginn an berücksichtigt werden, indem die Verwendungsdauer begrenzt wird. Eine Entzugsbehandlung nach Daueranwendung mit Abhängigkeit ist schwierig und bleibt oft letztendlich erfolglos. Einmalanwendungen für Indikationen außerhalb von Schlafstörungen stehen einer Benzodiazepinanwendung nicht entgegen. So werden kurzwirkende Benzodiazepine (wie Midazolam) manchmal vor chirurgischen, auch zahnärztlichen, oder endoskopischen Eingriffen unterstützend zur Beruhigung und mit gutem Erfolg verwendet.
„Z-drugs“, sogenannte Nicht-Benzodiazepine: Zopiclon und Zolpidem. Die pharmakologischen und klinischen Eigenschaften sowie das Abhängigkeitspotenzial sind denen der Benzodiazepine sehr ähnlich. Die Wirkdauer ist mittellang.
Sedierende Antidepressiva: Trimipramin, Amitriptylin, Doxepin, Trazodon, Mirtazapin. Diese Mittel haben den wichtigen Vorteil eines deutlich niedrigeren Abhängigkeitspotenzials als Benzodiazepine. Nachteilig sind die lange Wirkdauer und vegetative Nebenwirkungen. Dazu gehören anticholinerge Wirkungen (z.B. Mundtrockenheit, Blasenentleerungsstörungen inkl. Harnverhalt, Obstipation, Akkommodationsstörungen), alphaadrenolytische Wirkungen (Blutdruckregulationsstörungen inkl. erhöhtes Sturzrisiko, insbesondere bei alten Patienten) und Gewichtszunahme mit nachfolgenden metabolischen Störungen. Das Potenzial für QT-Verlängerung* sollte durch Betrachtung des individuellen Risikoprofils berücksichtigt werden.
Antipsychotika (frühere Bezeichnung Neuroleptika) mit sedierender Wirkung: Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, Prothipendyl. Die antipsychotische Wirkung ist nur schwach ausgeprägt. Nachteilig sind die lange Wirkdauer sowie vegetative Nebenwirkungen und Gewichtszunahme. Das Abhängigkeitspotenzial ist gering. Das Potenzial für QT-Verlängerung sollte durch Betrachtung des individuellen Risikoprofils berücksichtigt werden.
Sedierende Antihistaminika: Diphenhydramin und Doxylamin. Nachteilig sind die lange Wirkdauer („hangover“) sowie vegetative Nebenwirkungen. Das Abhängigkeitspotenzial ist gering. Das Potenzial für QT-Verlängerung sollte durch Betrachtung des individuellen Risikoprofils berücksichtigt werden.
Orexin-Antagonist: Suvorexant (in den USA zugelassen, hierzulande derzeit nicht).
Melatonin ist nur schwach wirksam (Anon). Ramelteon (hierzulande nicht im Handel) ist ein Melatonin-Rezeptor-Agonist.
Chloralhydrat: Dieses alte Mittel ist nicht mehr empfehlenswert. Nachteilig sind u.a. seine geringe therapeutische Breite und sein Abhängigkeitspotenzial.
Clomethiazol: Dieses Mittel wird in der Akutbehandlung des Alkoholentzugsdelirs verwendet, hat aber ein eigenes Abhängigkeitspotenzial. Es sollte nur unter stationären Bedingungen und kurzfristig eingesetzt werden. Für die Behandlung von Schlafstörungen kommt Clomethiazol nur in seltenen Ausnahmefällen in Betracht.
Pflanzliche Mittel: Baldrian, Hopfen, Melisse. Wirksamkeit und Sicherheit sind weitgehend unklar, da hochwertige Studien dazu fehlen.

Behandlung von Depressionen

Für die medikamentöse Behandlung von Depressionen stehen zahlreiche Arzneimittel zur Verfügung.

Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) stellen derzeit die wichtigste Wirkstoffklasse dar. Dazu gehören insbesondere Citalopram inkl. Escitalopram sowie Sertralin und Paroxetin, mit etwas nachgeordneter Bedeutung auch Fluoxetin und Fluvoxamin. Wesentlicher Vorteil der SSRI ist das Fehlen der vegetativen Nebenwirkungen, die z.B. von den trizyklischen Antidepressiva bekannt sind. Alle SSRI stehen auf der Liste der Arzneimittel mit einem Potenzial für QT-Verlängerung.
Zu den Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) zählen Venlafaxin und Duloxetin. Ihr Wirkprofil ist dem der SSRI sehr ähnlich.
Trizyklische Antidepressiva bilden eine weitere wichtige Wirkstoffklasse. Amitriptylin ist die Leitsubstanz; Trimipramin und andere Mittel kommen hinzu. Sie sind nichtselektive Monoamin- Rückaufnahme-Inhibitoren. Ihre sedierende Wirkung ist zu beachten, kann jedoch auch genutzt werden. Hinzu kommen Gewichtszunahme und vegetative Nebenwirkungen; dazu gehören alpha-adrenolytische Wirkungen (mit orthostatischen Blutdruckregulationsstörungen, auch einem erhöhtem Sturzrisiko) und anticholinerge Wirkungen (mit Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Erhöhung des Restharns und Harnverhalt, besonders bei vorbestehender Prostatahypertrophie, Obstipation, Glaukom, Akkommodationsstörungen). Aufgrund des Risikos dieser dosisabhängigen Nebenwirkungen werden Trizyklika für ältere und alte Patienten als normalerweise weniger gut geeignet angesehen, wenngleich eine zwingende Kontraindikation daraus nicht resultiert. Auch Trizyklika stehen auf der Liste der Mittel mit Potenzial für QT-Verlängerung.
Mirtazapin wird derzeit vielfach verordnet. Sein Wirkmechanismus unterscheidet sich von dem der SSRI, SNRI und Trizyklika. Mirtazapin besitzt praktisch keine anticholinerge Wirkung, verursacht aber nicht selten Mundtrockenheit.
Agomelatin ist ein melatonerger (MT1- und MT2-Rezeptoren) Agonist und 5-HT2C-Antagonist, und sein Wirkmechanismus unterscheidet sich damit ebenfalls von dem der SSRI, SNRI und Trizyklika. Kontrollen der Leberenzyme (Transaminasen) sind angezeigt, da Fälle von Leberschädigung berichtet wurden.
Seltener werden Moclobemid oder Tranylcypromin verwendet. Sie zählen zu den Monoaminoxidase-Inhibitoren.
Eine gesonderte Rolle nimmt Lithium ein. Es ist speziell auch in der Prophylaxe der bipolaren affektiven Störung wirksam. Hierzu werden statt Lithium auch die Antiepileptika Valproinsäure, Carbamazepin bzw. Lamotrigin eingesetzt.

Behandlung bakterieller Infektionen Betalaktam-Antibiotika

Hierzu zählen Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme. Ein wichtiger Vorteil dieser Mittel ist das breite therapeutische Fenster. Dosisunabhängige Nebenwirkungen von Betalaktam-Antibiotika bei entsprechender Disposition des Patienten, insbesondere Allergien und andere immunologisch vermittelte Reaktionen, sind bedeutsam.

Die Patienten sollten nach einer entsprechenden Vorgeschichte und einem Allergiepass befragt werden. Wenn Überempfindlichkeiten nicht vorliegen, zählen Betalaktam-Antibiotika für die Behandlung zahlreicher bakterieller Infektionen zu den Mitteln der 1. Wahl.

Amoxicillin ist das für die Praxis wichtigste Betalaktam-Antibiotikum. Es ist ein Breitspektrum-Penicillin und erfasst damit normalerweise auch gramnegative Keime wie E. coli. Exantheme können auftreten, sind aber nicht zwingend Ausdruck einer Allergie, sondern sind auch im Rahmen von Virusinfektionen möglich. Amoxicillin wird nicht selten mit Clavulansäure, einem Betalaktamase- Inhibitor, kombiniert, um das Wirkspektrum zu erweitern. Weitere Betalaktamase-Inhibitoren sind Sulbactam und Tazobactam. Betalaktamase- Inhibitoren werden nicht allein, d.h. ohne ein Betalaktam-Antibiotikum, eingesetzt.

Makrolid-Antibiotika

Der klassische Vertreter dieser Stoffklasse ist Erythromycin. Es wird heute nur noch wenig eingesetzt; stattdessen sind Clarithromycin, Roxithromycin und Azithromycin häufig eingesetzte Makrolid- Antibiotika. So ist Clarithromycin unter anderem Bestandteil der Firstline-Therapie zur Helicobacter-pylori-Eradikation. Auch bei Infektionen und Hals-Nasen-Ohren- bzw. Atemwegsbereich werden Makrolide peroral verwendet. Makrolide eignen sich oft auch als Alternative zu Betalaktam-Antibiotika, wenn letztere – z.B. wegen Allergie gegen bestimmte Betalaktam-Antibiotika – nicht in Betracht kommen. Aus Sicherheitsperspektive sind für Makrolide speziell 2 Gesichtspunkte von Bedeutung:

QT-Intervall-Verlängerung: Makrolid-Antibiotika stehen auf der Liste der Mittel mit Potenzial für diese seltene Nebenwirkung [CredibleMeds]. QT-Verlängerung gilt als Marker eines erhöhten Risikos für bestimmte Herzrhythmusstörungen, der sogenannten Torsades-de-pointes-Arrhythmien. In diesem Zusammenhang spielt eine Rolle, ob beim Patienten weitere Risikofaktoren (z.B. Hypokaliämie, anamnestische Hinweise, vorbestehende Herzerkrankungen, Komedikation mit anderen Arzneimitteln mit Potenzial für QT-Verlängerung u.a.) dafür vorliegen.
Hemmung arzneimittelabbauender Enzyme: Clarithromycin führt zu einer verringerten Elimination zahlreicher anderer Arzneimittel und einer Wirkungsverstärkung. Die gleichzeitige Einnahme von Clarithromycin mit oralem Midazolam ist kontraindiziert. Simvastatin ist ein weiteres Beispiel. Ein Interaktionscheck (z.B. über die Praxissoftware) bzw. die Konsultation der Fachinformation ist daher sinnvoll, wenn eine Zugabe von Clarithromycin bei einem Patienten mit Komedikation geplant ist. Azithromycin verursacht solche Interaktionen in geringerem Ausmaß.

Sulfonamide und Trimethoprim

Sulfonamide sind alte Chemotherapeutika und haben bei zahlreichen bakteriellen Infektionen eine gute Wirksamkeit. Unerwünschte Wirkungen, wie z.B. schwere Hautreaktionen, können problematisch werden. Trimethoprim wird oft mit einem Sulfonamid kombiniert. Angriffspunkt der therapeutischen Wirkung ist – wie bei Sulfonamiden, aber an anderer Stelle – die Folsäuresynthese von Bakterien. Gleichwohl gehört eine Trimethoprim- Monotherapie zu den für die Behandlung von unkomplizierten Harnwegsinfekten empfohlenen und meist gut verträglichen Behandlungsformen. Die in letzter Zeit zunehmenden Resistenzraten bilden einen Nachteil für Trimethoprim. Hyperkaliämie ist für manche Patienten ein Risiko.

Aminoglycoside und Glycopeptid-Antibiotika

Aminoglycoside (z.B. Gentamicin, Tobramycin) bzw. Glycopeptid-Antibiotika (z.B. Vancomycin) werden aufgrund ihrer hohen Wasserlöslichkeit nach oraler Verabreichung aus dem Gastrointestinaltrakt nicht resorbiert und deswegen normalerweise parenteral verabreicht. Für die ambulante Versorgung spielen sie daher kaum eine Rolle, allenfalls für die lokale Therapie z.B. als Augentropfen. In systemischer (d.h. hier parenteraler) Verabreichung sind Aminoglycosid- und Glycopeptid-Antibiotika durch ein enges therapeutisches Fenster gekennzeichnet. Dieses ist durch die dosis- bzw. konzentrationsabhängige Nephro- und Ototoxizität bestimmt und erfordert daher Plasmaspiegelkontrollen.

Fluorchinolone

Die bekanntesten Vertreter sind Ciprofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin. Das Potenzial für QT-Verlängerung durch Fluorchinolone sollte berücksichtigt werden. Zentralnervöse Nebenwirkungen (z.B. Schlafstörungen, Psychosen) durch Fluorchinolone werden vor allem bei älteren und alten Patienten beobachtet. Tendinopathien, auch Sehnenrupturen, gehören zum Spektrum der seltenen möglichen unerwünschten Wirkungen. Neuere Untersuchungen ergaben eine statistische Assoziation mit Aortenaneurysmen bzw. -Dissektionen bei Verwendung von Fluorchinolonen; die absolute Häufigkeit bleibt trotz dieser Risikoerhöhung noch sehr gering. Aus diesem Grund werden Fluorchinolone zurückhaltender als früher eingesetzt.

Nitroimidazole

Metronidazol ist der wichtigste Vertreter. Metallischer Geschmack, Urinverfärbung, bedingt durch ein Abbauprodukt von Metronidazol (harmlos), bei längerer Behandlung auch Polyneuropathien, gehören zu den möglichen unerwünschten Wirkungen.

Lincosamide

Clindamycin ist der einzige relevante Vertreter dieser Wirkstoffklasse. Es ist durch gute Gewebegängigkeit gekennzeichnet. Es ist für Patienten, die eine Allergie gegen Betalaktam-Antibiotika haben, eine wertvolle Alternative. Durchfälle sind eine wichtige und häufige unerwünschte Wirkung einer systemischen antibiotischen Therapie, insbesondere mit Clindamycin.

Endokarditisprophylaxe

Bestimmte Patienten, die sich zu einer zahnärztlichen Behandlung vorstellen, benötigen eine Endokarditisprophylaxe. Indikationsstellung und Durchführung sind Anlass zu einer entsprechenden Abstimmung mit dem/der Haus- oder Facharzt/-ärztin. Zur antimikrobiellen Prophylaxe im Rahmen zahnärztlicher Risikoeingriffe wird Amoxicillin oder Ampicillin (für Erwachsene 2 g per os oder intravenös) – als Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff – empfohlen. Liegt eine Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin vor, wird Clindamycin (für Erwachsene 600 mg per os oder intravenös) empfohlen [1].

Osteoporose

Zur medikamentösen Therapie der Osteoporose ist die Wirksamkeit belegt [2] für

die Bisphosphonate Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronat,
Teriparatid, ein Parathormon-Fragment (PTH 1-34) zur subkutanen Injektion,
Denosumab, ein Antikörper gegen Receptor Activator of NF-KB Ligand (RANKL) zur subkutanen Injektion,
die selektiven Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERM) Raloxifen und Bazedoxifen,
Östrogene; Östrogene werden seit einigen Jahren zur Behandlung der Osteoporose nicht mehr eingesetzt. Wenn ein Östrogen aus anderen Gründen bei Patientinnen verwendet wird, ist normalerweise keine weitere spezifische Osteoporose-Therapie erforderlich.

Zahnärztlich relevant als seltene unerwünschte Wirkung ist die Bisphosphonat-assoziierte Kieferknochennnekrose (BRONJ), die zu den medikamentenassoziierten Osteonekrosen des Kiefers (MRONJ) gehört [3]. Auch unter Denosumab sind MRONJ-Fälle bekannt geworden [4]. Nicht verheilte Weichteilläsionen im Mundraum stellen einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung einer MRONJ dar. Dazu gehören auch zahnärztliche Eingriffe sowie z.B. Prothesendruckstellen. Eine Therapie mit einem Bisphosphonat oder Denosumab sollte daher erst begonnen werden, wenn solche Läsionen nicht mehr bestehen.

Diabetes mellitus Typ 2 (DM2)

Metformin ist bis heute das primär wichtigste oral verwendbare Mittel in der Behandlung des DM2. Es hat sehr gute Evidenz für die Prävention makroangiopathischer Komplikationen des DM2 bei übergewichtigen Patienten. Metformin allein verursacht keine Gewichtszunahme und keine Hypoglykämie. Metformin wird renal eliminiert. Bei Niereninsuffizienz ist daher die Metformin-Dosis zu reduzieren, und unterhalb einer glomerulären Filtrationsrate von 30 ml/min ist Metformin kontraindiziert. Laktatazidose, eine sehr seltene, aber schwerwiegende metabolische Komplikation, tritt am häufigsten bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion, bei kardiorespiratorischer Erkrankung oder Sepsis auf. Bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion kommt es zur Kumulation von Metformin, die das Risiko einer Laktatazidose erhöht. Die bisher bekannt gewordenen Fälle von Laktatazidose bei Metformin-Behandelten Patienten betrafen vor allem DM2-Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz.
Zu den Natrium-Glucose-Transporter-2-Hemmern (SGLT-2) gehören Dapagliflozin, Empagliflozin und andere [5]. Sie steigern die renale Glucoseausscheidung. Urogenitale Infekte, eine mögliche unerwünschte Wirkung, haben hier vermutlich ihren Grund. Die kardiovaskulären Wirkungen von SGLT2-Hemmern waren und sind Ziel großer klinischer Studien, deren Ergebnisse derzeit diskutiert werden. Ketoazidosen stellen seltene unerwünschte Ereignisse dar; auch dazu werden weitere Daten erwartet.
Zu den Dipeptidyl-Peptidase-4-Hemmern (DPP-4-Hemmern) gehören Saxagliptin und Sitagliptin. Die DPP-4-Inhibition führt zu einem Anstieg der Konzentration von aktiven Inkretinhormonen wie Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1), zu einer Abnahme der Glucagonkonzentration und zu einer erhöhten Sensitivität der glucoseabhängigen Beta-Zellen, die zu höheren Insulin- und C-Peptid-Konzentrationen führt.
Zu den GLP-1-Analoga gehören Exenatid, Liraglutid und weitere zur subkutanen Injektion. Liraglutid (unter anderem Handelsnamen) ist auch zur Behandlung der Adipositas zugelassen.
Pioglitazon steigert die periphere Glucoseaufnahme.
Sulfonylharnstoffe (z.B. Glibenclamid oder Glimepirid) und Glinide haben keine große Bedeutung mehr. Hauptnachteile sind – entsprechend den Insulinen selbst – ihr Hypoglykämie- Risiko und Gewichtszunahme.
Acarbose, ein Alpha-Glukosidase-Hemmer, vermindert die intestinale Glucoseresorption. Es ist wegen limitierter Wirksamkeit und gastrointestinaler Verträglichkeit kaum noch von Bedeutung.
Eine subkutane Therapie mit Insulin ist für manche Patienten mit DM2 unumgänglich. Nachteilig sind das Hypoglykämie- Risiko und die Gewichtszunahme.

*Das QT-Intervall ist der Abschnitt des Elektrokardiogramms, der zwischen dem Beginn des QRS-Komplexes (Ausschläge im EKG) und dem Ende der T-Welle (Erregungsrückbildung) liegt. In diesen Zeitraum fällt die De- und Repolarisation der Herzkammern. Zahlreiche Medikamente können das QT-Intervall und die Repolarisation des Herzens. Dies kann selten gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen, die schlimmstenfalls zu einem plötzlichen Herztod führen.