Allgemeine Zahnheilkunde

Notfallmanagement in der Zahnarztpraxis (3)

13.09.2023

Im 3. Teil der Artikelserie* zum Umgang mit Notfällen in der Zahnarztpraxis werden nachfolgend einige für den Praxisalltag relevante Notfallsituationen wie eine allergische Reaktion, Angina pectoris bzw. akuter Asthmaanfall beschrieben und ihre Behandlungsmöglichkeiten in Kurzform dargestellt. Dabei liegt der Fokus ganz bewusst auf Therapiekonzepten und denjenigen Maßnahmen, die auch von notfallmedizinisch ungeübten Zahnärzten/-innen oder ihren Mitarbeitern/-innen ohne aufwendige invasive Methoden durchgeführt werden können.

Allergische Reaktion: vom harmlosen Juckreiz bis zum anaphylaktischen Schock

Ursachen

.
© S. Müller

Allergische Reaktion z.B. auf

Medikamente
Lokalanästhetika
Antibiotika
Latex
Nahrungsmittel
Insektengifte

Stadieneinteilung und Symptome

Stadium	Symptome
I	Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Hautreaktion: z.B. Erythem, Juckreiz, Angioödem
II	Zusätzlich: Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Heiserkeit, Atemnot
III	Zusätzlich: Larynxödem, Bronchospasmus, Zyanose, Defäkation, Schock
IV	Zusätzlich: Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand

Die Anaphylaxie als lebensbedrohliche Reaktion der Patienten/-innen ist die wahrscheinlichste Diagnose, wenn es nach Exposition mit einem Allergen plötzlich und unerwartet – meist innerhalb von Minuten – zu lebensbedrohlichen Störungen der Luftwege, der Atmung und des Kreislaufs, häufig verbunden mit Veränderungen der Haut und der Schleimhäute, kommt.

Symptome eines anaphylaktischen Schocks

akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes
Veränderung der Bewusstseinslage (Unruhe, Angst, Bewusstseinseintrübung)
Atemnot
kühle, feuchte Haut
Tachykardie (Frequenz > 120/Min.)
Blutdruckabfall (systolischer Wert < 90 mmHg)

Therapeutische Maßnahmen

Unterbindung weiterer Allergenzufuhr, Notruf
Lagerung: Schocklage, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
Freimachen und Freihalten der Atemwege
Sauerstoffgabe
RR messen, Pulsoxymeter verwenden
venöser Zugang (falls möglich)

Medikamentöse Maßnahmen

A. „Hautausschlag“ (Anaphylaxie Grad I)

.
© S. Müller

Wenn der/die Patient/-in außer Hautausschlag keine weiteren Symptome hat, wäre die orale Gabe von Antihistaminika und Kortison zu verantworten.

Antihistaminikum zur oralen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname		Dosierung
Dimetinden	Fenistil Tropfen	. © S. Müller	½ Flasche trinken lassen

Kortison zur oralen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname		Dosierung
Betamethason	Celestamine 0,5 N liquidum	. © S. Müller	1 Flasche = 30 ml aufschütteln und trinken
Prednisolon	Okrido	. © S. Müller	1 Flasche = 20 ml trinken

Zeigt der/die Patient/-in neben dem Hautausschlage weitere Symptome wie allgemeines Unwohlsein ggfs. mit Hypotonie, leichter Übelkeit etc., sollte versucht werden, zusätzlich/alternativ einen intravenösen Zugang zu legen.

Notruf -> Notarzt

In der Zwischenzeit über den Zugang eine Infusion von isotoner Elekktrolytlösung zum Offenhalten sowie ein Antihstaminikum und Kortison verabreichen.

Intravenöse Volumengabe

Wirkstoff	Handelsname (Auswahl)	Dosierung
Isotone Elektroltylösung	Sterofundin Ringer-Lösung Isotone Kochsalz-Lösung	500-1000-2000 ml

Antihistaminikum zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname		Dosierung
Dimetinden oder Clemastin	Histakut oder Tavegil	Allergische Reaktion	1 Ampulle langsam i.v.

Kortison zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname (Auswahl)		Dosierung
Methylprednisolon oder Prednisolon	Urbason solubile forte 250 mg, Solu Decortin H 250, Prednisolut 250 u.a.	Anaphylaktischer Schock, schwere allergische Reaktion, schwerer Asthmaanfall	1 Ampulle langsam i.v.

B. „Bronchiale Obstruktion der oberen Atemwege“ (Anaphylaxie Grad II/III)

Notruf -> Notarzt

Hauptsymptom hierfür ist eine klinisch fassbare Schwellung im Bereich der oberen Atemwege. Dies kann an einer Zungen- oder Uvulaschwellung, an einer Dysphonie oder einem inspiratorischen Stridor erkennbar sein. Kommt es dabei zu einer Verlegung des Kehlkopfeingangs, so kann die Situation lebensbedrohlich werden.

Als Sofortmaßnahme gilt die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoffgabe oder noch effektiver die zusätzliche inhalative Applikation von Adrenalin via Verneblermaske.

Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)		Standarddosierung
Adrenalin Epipen	Anapen Jext 150/300 Fastjekt/Fastjekt junior Emerade 150/300/500	. © S. Müller . © S. Müller	150/300/500μg i.m.

als (kostengünstige) Alternative:

Adrenalin intramuskulär als Methode der Wahl
Adrenalin 1:1000
1 Amp = 1 ml = 1000 μg

1 Amp. Adrenalin = 1 ml
15-30 kg 0,15 ml 150 μg
30-50 kg 0,3 ml 300 μg
> 50 kg 0,5 ml 500 μg
1 ml Spritze benutzen

.
© S. Müller

0,15 - 0,3 - 0,5 ml
(300-500 μg)
unverdünnt
intramuskulär in den Oberschenkel

Adrenalin: inhalative Gabe über Verneblermaske

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Adrenalin via Verneblermaske O2 Flow 4-8 l/Min.	Adrenalin Infectopharm 1:1000 1 ml = 1mg	Allergische Reaktion, Bronchospastik	3-5 mg (3-5 Amp.) unverdünnt in Verneblermaske, Sauerstoffflow 6-8 l erforderlich

C. „Bronchiale Obstruktion“ der gesamten/unteren Atemwege (Anaphylaxie Grad II/III)

Notruf -> Notarzt

.
© S. Müller

Häufigstes Symptom einer bedrohlichen Anaphylaxie. Klinisch oft wie ein Asthmaanfall mit expiratorischem Stridor. Sofortmaßnahme ist die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die topische bronchodilatatorische Therapie mit kurzwirksamen 2-Adrenozeptoragonisten (z.B. Salbutamol) in Form von Dosieraerosolen oder noch effektiver als inhalative Applikation via Verneblermaske (Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung wie unter B beschrieben).

Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Salbutamol Dosier-Areosol	Sultanol/Salbutamol Spray	Bronchospastik, Asthmaanfall	2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen
Salbutamol Inhalat	Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat	Bronchospastik, Asthmaanfall	1 Phiole in Verneblermaske

D. „Herz-Kreislauf-Reaktion (Blutdruckabfall/Tachykardie)“ (Anaphylaxie Grad II/III)

Notruf -> Notarzt

.
© S. Müller

Sofortmaßnahme ist die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoffgabe (Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung wie unter B beschrieben). Bei nicht ausreichendem Ansprechen sollte die intramuskuläre Injektion nach circa 5 bis 10 Minuten wiederholt werden.

Sauerstoffgabe

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Sauerstoff	Sauerstoff	Atemnot, Lungen-/ Herz-Kreislauf-Erkrankungen	4-6-10 l O₂/Min. über Sauerstoffmaske

Für die weitere Therapie ist ein intravenöser Zugang erforderlich.

Intravenösen Volumengabe

Wirkstoff	Handelsname (Auswahl)		Dosierung
Isotone Elektroltylösung	Sterofundin Ringer-Lösung Isotone Kochsalz-Lösung	Venenverweilkanüle	500-1000-2000 ml

Antihistaminika oder Glukokortikoide sind nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und Applikation von Adrenalin i.m. hochdosiert einzusetzen (Antihistaminikum bzw. Kortison zur intravenösen Verabreichung wie unter A beschrieben).

E. „Herz-Kreislauf-Versagen (Blutdruckabfall/Tachykardie)“ (Anaphylaxie Grad IV)

Notruf -> Notarzt

Bei Kreislaufstillstand sofort mit Reanimation beginnen, falls vorhanden, AED-Gerät einsetzen. Für die weitere Therapie ist ein sicherer intravenöser Zugang erforderlich.

Adrenalin zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Adrenalin	Adrenalin 1: 1000 Suprarenin	Anaphylaxie mit Kreislaufstillstand	1 mg = 1 Ampulle auf 10 ml verdünnt i.v.

Wiederholung alle 3 bis 5 Minuten bis zum Wiedererlangen eines Spontankreislaufs, weitere Maßnahmen wie unter D beschrieben.

Angina pectoris – akutes Koronarsyndrom (ACS)

Definition

Schmerzbild, hervorgerufen durch Einengung oder Verschluss von Herzkranzgefäßen im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit. Der Schmerz tritt typischerweise dann auf, wenn infolge einer körperlichen oder seelischen Belastung ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot entsteht (-> Angina pectoris), bzw. wenn es zu einem Verschluss eines Koronargefäßes gekommen ist (-> Herzinfarkt). Da präklinisch die Krankheitsbilder einer neu aufgetretenen oder sich verstärkenden Angina pectoris ohne weitere diagnostische Hilfsmittel (EKG, Labor) nicht von einem Herzinfarkt unterschieden werden können, ist es üblich, den Oberbegriff „akutes Koronarsyndrom (ACS)“ zu verwenden.

Symptome

Druckgefühl in der Brustmitte oder unter dem Brustbein, evtl. ausstrahlend in Hals, Schultern, Arme, Unterkiefer, Oberbauch
Angst- und Beklemmungsgefühl
evtl. Luftnot
Angstgefühl
evtl. Schockzeichen: Blässe, kalter Schweiß, Blutdruckabfall

Therapeutische Maßnahmen

Notruf
Lagerung: Oberkörper erhöht
Sauerstoffgabe über Nasensonde/Sauerstoffmaske 4 bis 6 l O2/Min.
beruhigender Zuspruch
Monitoring: Blutdruck messen, Pulsoxymeter anlegen
bei Bewusstlosigkeit
-> stabile Seitenlage
bei Atemstillstand
-> sofortige Reanimation
schnellstmöglicher Einsatz eines AED-Gerätes

.
© S. Müller

Medikamente bei Angina pectoris

Nitroglycerin 0,8 mg sublingual (z.B. 2 Hübe Nitrolingual-Spray sublingual)
nur wenn RR > 100 mmHg, sonst Kollapsgefahr
ggf. nach 5 bis 10 Minuten wiederholen

Jede Angina pectoris-Symptomatik, die sich nicht unmittelbar durch o.g. Maßnahmen deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, muss bis zum Beweis des Gegenteils (d.h. in der Klinik durch EKG und Herzenzyme) als Herzinfarktverdacht bewertet werden!

Asthma bronchiale – akuter Asthmaanfall

Definition

Akuter Anfall von Atemnot, hervorgerufen durch eine ganz oder teilweise reversible Atemwegsobstruktion infolge von bronchialer Übererregbarkeit mit Bronchospasmus, übermäßiger Schleimsekretion und Bronchialwandödem. Diese pathologischen Vorgänge bewirken einen massiven Anstieg des Strömungswiderstands in den Atemwegen, sodass die Lungen- und Thoraxelastizität für eine genügende Expiration nicht mehr ausreicht.

Symptome

anfallsartig auftretende Atemnot, evtl. nach bekannten auslösenden Faktoren
Hustenanfälle (quälender Reizhusten) mit zunehmender Atemnot
verlängerte, keuchende (pfeifende) Ausatmung
Unruhe, Angst, aufrechte Haltung des Oberkörpers
Haut schweißnass, kalt, blaugrau
schneller Puls

Therapeutische Maßnahmen

Lagerung: Oberkörper erhöht, nach Möglichkeit sitzend
Aufstützen der Arme ermöglichen (zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur)

Sauerstoffgabe

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Sauerstoff	Sauerstoff	Atemnot, Lungen-/ Herz-Kreislauf-Erkrankungen	2-6 l O₂/Min. über Sauerstoffmaske

beruhigender Zuspruch
Notruf erwägen

Medikamente

Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Salbutamol Dosier-Areosol	Sultanol/Salbutamol Spray	Bronchospastik, Asthmaanfall	2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen
Salbutamol Inhalat	Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat	Bronchospastik, Asthmaanfall	1 bis 2 Phiolen in Verneblermaske

Jeder Asthmaanfall, der sich durch o.g. Maßnahmen nicht unmittelbar deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, bedarf der notärztlichen Behandlung!

Alarmsymptome für einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall sind