Nicht-allergiebedingte dentale und orofaziale Befunde bei 625 Patienten mit Verdacht auf Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien – Teil 2

Diskussion

Studiendesign und Studienpopulation

In einer früheren Studie mit 500 Patienten, die über Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien berichteten, stellten wir fest, dass Allergien gegen Dentalmaterialien oder deren Bestandteile nur in 14% der Fälle zu den subjektiven Beschwerden der Patienten beitrugen [8]. Daher konzentrierte sich die vorliegende Studie auf nicht-allergiebedingte dentale oder orofaziale Befunde, die für die von den Patienten geäußerten Beschwerden in einer erweiterten Kohorte von 625 Patienten mit potenziellen Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien relevant sind. Das Design der vorliegenden Studie basiert auf unserer früheren Studie [8].

Alle Patienten, die zwischen Ende 1998 und Mitte 2019 die Spezialsprechstunde für Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Regensburg aufsuchten, wurden ohne weitere Ein- und Ausschlusskriterien in diese Studie aufgenommen. In diesen 21 Jahren suchten 625 Patienten diese Spezialsprechstunde auf, also etwa 30 Fälle pro Jahr. Obwohl diese Patienten aus der gut definierten ostbayerischen Region (Niederbayern und Oberpfalz) mit etwa 2 Millionen Einwohnern stammten, kann die vorliegende Studie dennoch nicht als epidemiologische Studie betrachtet werden, da wahrscheinlich nicht alle niedergelassenen Zahnärzte in der Region Patienten an das Universitätsklinikum Regensburg überwiesen haben und einige Patienten trotz Überweisung die Spezialsprechstunde nicht in Anspruch genommen haben.

Es ist bekannt, dass die Exposition gegenüber Dentalmaterialien mit dem Alter zunimmt, da die Zahl der Restaurationen und verlorengegangenen Zähne, die durch Zahnersatz ersetzt werden, steigt [8,16]. Demzufolge betrug auch das Durchschnittsalter der Patienten in dieser Kohorte 58 Jahre, was mit unseren früheren Studien übereinstimmt [7,8].

Ebenso berichteten Lygre et al. in ihrer Studie über Unverträglichkeiten gegenüber zahnärztlichen Werkstoffen, dass 40 bis 59 Jahre die am häufigsten vertretene Altersgruppe ist [17], und in einer Fallserie über das Burning-Mouth-Syndrom wurde ein Durchschnittsalter von 58,5 Jahren ermittelt [18]. Die starke Dominanz von Frauen (80,8%) in unserer Kohorte steht im Einklang mit anderen Studien [17,19,20].

So berichteten Scott et al. ebenfalls über 4 mal so viele Frauen wie Männer mit Angabe einer Unverträglichkeit gegenüber Dentalmaterialien [19]. Abgesehen von einigen Hinweisen auf endokrine Veränderungen, die für den hohen Anteil von Frauen in Gruppen mittleren oder älteren Alters verantwortlich sein könnten [21], könnte es auch einfach nur sein, dass Frauen aufmerksamer auf ihre Gesundheit achten und daher eher zahnärztlichen Rat einholen und über mögliche Unverträglichkeiten berichten als Männer [19,22,23].

Der Zustand der Mundhygiene der in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurde anhand des PBI bewertet, der im Median bei 40,0% lag. Mundhygienedaten aus anderen Patientenkohorten, die Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien berichten, sind bisher nicht verfügbar [8]. In der aktuellen Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) wurden nur Altersgruppen untersucht, die entweder etwas jünger (jüngere Erwachsene, 35 bis 44 Jahre) oder älter (jüngere Senioren, 65 bis 74 Jahre) waren als die in dieser Studie beschriebene Kohorte [16].

Für diese beiden Altersgruppen wurden mittlere BOP-Werte von 27,3% bzw. 37,6% berichtet [16]. Da vor kurzem ein BOP-Wert von 30% oder mehr als Falldefinition für eine generalisierte Gingivitis vorgeschlagen wurde [24] und auch ein PBI-Wert von 40% als Grenzwert zur Unterscheidung zwischen ausgezeichneter bis guter und mittelmäßiger bis schlechter Mundhygiene vorgeschlagen wurde [25], dürfte die in der vorliegenden Studie untersuchte Kohorte in Bezug auf die Mundhygiene mit den in der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie beschriebenen Daten übereinstimmen und somit nicht durch eine allgemein schlechtere Mundhygiene gekennzeichnet sein.

Subjektive Beschwerden

Die Patienten beschrieben eine große Bandbreite verschiedener subjektiver lokaler oder allgemeiner Beschwerden, die mit unserer früheren Studie [8] übereinstimmen und denen ähneln, die in der Literatur für andere Kohorten von Patienten gefunden wurden, die über Unverträglichkeiten gegenüber Dentalwerkstoffen berichteten [17,20,22,26]. Die klinische Bewertung dieser subjektiven Beschwerden kann eine große Herausforderung darstellen, da die Patienten oft eine große Anzahl verschiedener subjektiver Beschwerden angaben, z.B. bis zu 12 in der vorliegenden Kohorte. Es kann auch sein, dass diese geäußerten Beschwerden überhaupt nicht in Zusammenhang mit Dentalmaterialien stehen.

Selbst lokale (d.h. orale) Beschwerden können durch systemische Erkrankungen verursacht werden oder Nebenwirkungen von Medikamenten sein [8]. So wurde z.B. Mundbrennen, das in dieser Kohorte als häufigste subjektive Beschwerde geäußert wurde, mit zahlreichen Ursachen in Verbindung gebracht, wobei derzeitige Erkenntnisse für periphere oder zentrale neuropathische Veränderungen sprechen [18,27].

Geschmacksstörungen, die die zweithäufigste Beschwerde darstellten, können idiopathisch sein, mit Medikamenten oder Chemikalien in Verbindung gebracht werden oder eine posttraumatische, postoperative oder postinfektiöse Ätiologie haben [28] und sind ebenfalls stark mit Symptomen im Zusammenhang mit Mundbrennen assoziiert [29]. Ebenso ist die Mundtrockenheit, über die am dritthäufigsten geklagt wurde, einerseits eine mögliche orale Komplikation des Diabetes mellitus [30], kann aber auch durch Rauchen, Alkoholkonsum oder häufig verordnete Medikamente wie Antidepressiva oder Antihypertensiva verursacht werden [31].

Außerdem ist bekannt, dass Mundtrockenheit stark mit zunehmendem Alter assoziiert ist [32]. Bemerkenswert ist, dass nur 34,5% der Patienten, die in der vorliegenden Kohorte über Mundtrockenheit klagten, auch eine objektiv messbare Hyposalivation aufwiesen, was im Einklang mit der Literatur steht [33]. Eine solche subjektive Wahrnehmung von Mundtrockenheit ohne objektive Hyposalivation wurde mit Veränderungen der viskoelastischen Eigenschaften des Speichels oder mit Veränderungen in den Wahrnehmungsmechanismen der Patienten in Verbindung gebracht [33].

Tabelle 2 zeigt, dass selbst die am häufigsten berichteten lokalen Beschwerden Mundbrennen, Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit mit einer Vielzahl unterschiedlicher dentaler und orofazialer Befunde in Verbindung gebracht werden können, während sie zusätzlich durch verschiedene systemische, psychogene oder medikamentöse Faktoren verursacht werden oder mit diesen in Zusammenhang stehen können. Daher sollte ein Zahnarzt bei der Untersuchung eines Patienten, der Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien angibt, immer die große Vielfalt möglicher Erklärungen für eine bestimmte lokale Beschwerde in Betracht ziehen und nicht einfach die offensichtlichste wählen.

Noch komplizierter wird die Situation bei allgemeinen (d.h. nichtoralen) Beschwerden wie Schwäche, Kopfschmerzen/Migräne oder Darmproblemen, die offensichtlich nicht mit der Mundhöhle zusammenhängen und durch verschiedene andere Krankheiten verursacht werden können, aber dennoch teilweise von den Patienten als Unverträglichkeit gegenüber Dentalmaterialien angegeben werden. Tillberg et al. zeigten, dass Patienten, die systemische oder komplexe (d.h. lokale und systemische) Beschwerden äußerten, eine ungünstigere Prognose hinsichtlich des Fortbestehens ihrer Beschwerden auch nach einer Neuanfertigung des Zahnersatzes hatten als Patienten, die nur lokale Beschwerden angaben [22]. Auch Mårell et al. berichteten, dass Patienten mit komplexen Beschwerden ein signifikant höheres Maß an allgemeiner psychischer Belastung und Somatisierung aufwiesen als Patienten mit nur lokalen Beschwerden [34].

Dementsprechend wurden auch Zusammenhänge zwischen komplexen Beschwerden und sozialen Folgen im täglichen Leben beschrieben [23]. Daher müssen zahnmedizinische, medizinische und soziale Faktoren gleichzeitig berücksichtigt werden, wenn Patienten untersucht werden, die Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien angeben [8,23].

Relevante zahnmedizinische und orofaziale Befunde

Allergien trugen nur in 12,3% der Fälle relevant zu den von den 625 Patienten geäußerten Beschwerden bei, was mit den Ergebnissen (14%) unserer früheren Studie [8] übereinstimmt. Da die Rolle von Allergien (einschließlich der Methode des Patch-Tests und der am häufigsten gefundenen Allergene) in dieser früheren Publikation bereits ausführlich erörtert wurde [8], wurde der Schwerpunkt der vorliegenden Studie auf dentale und orofaziale Befunde mit potenzieller Relevanz für die von den Patienten geäußerten subjektiven Beschwerden gelegt, die in den folgenden Abschnitten erörtert werden sollen.

Funktionsbefunde

Die Diagnose von Funktionsbefunden erfolgte anhand eines Kurz-Screenings für temporomandibuläre Erkrankungen, das allerdings in den letzten Jahren wegen einer möglichen Überinterpretation der Befunde kritisch diskutiert wurde [35]. Daher soll hier nur auf orale parafunktionelle Habits und Bruxismus eingegangen werden, die in der vorliegenden Kohorte am häufigsten als relevante Funktionsbefunde diagnostiziert wurden.

Habits wie Zungenpressen können Reizungen verursachen, die zu Symptomen von Mundbrennen führen [27] (siehe Abb. 1A für ein klinisches Beispiel). Dementsprechend wurden bei Patienten, die über Mundbrennen klagten, signifikant öfter Funktionsbefunde diagnostiziert.

Dies steht auch im Einklang mit der Literatur, in der Zungenpressen bei etwa 32% von 101 Patienten mit Mundbrennen festgestellt wurde [36]. Bruxismus wiederum kann mit myofaszialen Schmerzen und temporomandibulären Störungen [37] sowie mit Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Migräne [38] in Verbindung gebracht werden. Im Allgemeinen ist bekannt, dass Funktionsbefunde bei Frauen häufiger auftreten [39,40], was die hohe Prävalenz von Frauen in dieser Kohorte erklären könnte.

Orofaziale Erkrankungen

Die am häufigsten diagnostizierten relevanten orofazialen Erkrankungen waren Zungenanomalien und oraler Lichen planus. Die Prävalenz relevanter Zungenanomalien in dieser Kohorte war etwas höher (5,1%) als von Shulman et al. für eine Stichprobe von 17.235 US-Amerikanern im Alter von 17 Jahren oder älter berichtet (3,11%) [41]. Zungenanomalien wie Lingua plicata und Lingua geographica wurden als anatomische Variationen im Zusammenhang mit dem Burning-Mouth-Syndrom beschrieben [42].

Dementsprechend stellten wir in einer früheren Studie fest, dass 10 von 14 Patienten mit Zungenanomalien über Zungenbrennen klagten [7]. Ebenso berichteten Picciani et al. über Mundbrennen bei 45 von 96 Patienten mit Lingua geographica [43].

Ein oraler Lichen planus wurde bei 5,1% der 625 Patienten diagnostiziert, während die globale Prävalenz mit etwa 1% angegeben wird [44,45]. Da der orale Lichen planus häufiger bei Frauen mittleren Alters auftritt [46,47], könnte dies die Dominanz von Frauen in unserer Kohorte erklären.

Der orale Lichen planus kann durch eine Vielzahl klinischer Manifestationen gekennzeichnet sein [46,47], die häufig zu Fehldiagnosen führen, insbesondere in Fällen, in denen typische Schleimhautmerkmale (sogenannte Wickham-Streifen) nur schwach ausgeprägt sind oder in denen die Symptome auf die Gingiva beschränkt sind (desquamative Gingivitis) [45,47]. Ein symptomatischer oraler Lichen planus äußert sich in der Regel durch Brennen oder Schmerzen [46,47], ist mit psychischen Störungen verbunden und kann die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität erheblich beeinträchtigen [48].

Mechanische Irritationen

Relevante mechanische Irritationen können sowohl durch FZ als auch durch HZ verursacht werden. Insuffiziente Ränder von FZ werden mit Gingivitis und parodontalem Knochenabbau in Verbindung gebracht [49,50] und wurden bei 7,7% der Patienten gefunden. Aus älteren histomorphometrischen Studien ist bekannt, dass die gewünschte Randqualität von FZ in einem klinischen Setting oft nicht suffizient erreicht werden kann [49,51].

Bei HZ können mechanische Irritationen auf einen unzureichenden Halt zurückzuführen sein, der auch mit einem Schaukeln bei Druckbelastung verbunden sein kann. Mechanische Irritationen durch schlechtsitzenden HZ können darüber hinaus zu reizbedingter Prothesenstomatitis (z.B. im Sinne von Druckstellen) führen [52] und auch die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität negativ beeinflussen [53]. Schlechtsitzender HZ wurde auch mit Symptomen im Zusammenhang mit Mundbrennen in Verbindung gebracht [27].

Dentale, plaquebedingte und hyposalivationsassoziierte Befunde

Zu den dentalen Befunden gehören Karies, endodontische oder parodontale Befunde. Abbildung 4A zeigt ein klinisches Beispiel für eine vertikale Wurzelfraktur, die zu Zahn- und Kieferschmerzen führte, was den betreffenden Patienten veranlasste, unsere Spezialsprechstunde aufzusuchen.

Karies und Parodontitis gehören weltweit zu den häufigsten nicht übertragbaren Erkrankungen [54,55], und dementsprechend wiesen 10,1% der Patienten in dieser Kohorte relevante dentale Befunde auf. Zu den plaquebedingten Befunden gehören Gingivitis und Prothesenstomatitis.

Die Prävalenz von Prothesenstomatitis liegt Berichten zufolge zwischen 15% und über 70% bei Trägern von HZ, wobei die Prävalenz bei Vollprothesenträgern (insbesondere im Oberkiefer) höher ist [56]. Abbildung 5 zeigt ein klinisches Beispiel einer Prothesenstomatitis, die mit antibakteriellen und antimykotischen Agenzien erfolgreich behandelt werden konnte. Hyposalivation wurde bei 9,4% der Patienten festgestellt und war signifikant mit den subjektiven Beschwerden Mundtrockenheit und Mundbrennen assoziiert.

Es ist bekannt, dass Hyposalivation mit einer höheren Inzidenz von Karies, Gingivitis und oraler Candidiasis einhergeht und auch zu Symptomen wie Mundbrennen oder Geschmacksstörungen führen kann, wodurch die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität stark beeinträchtigt wird [57,58]. Hyposalivation tritt häufiger bei Frauen auf [58].

Außerdem wird sie in jüngeren Altersgruppen mit bestimmten Allgemeinerkrankungen und Übergewicht in Verbindung gebracht, während sie nach dem 50. Lebensjahr mit Medikamenteneinnahme assoziiert ist [59]. Folglich können die häufige Medikamenteneinnahme und die Polypharmazie die Prävalenz der Hyposalivation in einer alternden Gesellschaft weiter erhöhen [58].

Verarbeitungsfehler

Verarbeitungsfehler von FZ oder HZ wie Korrosionsstellen, Lunker, Lötstellen oder Perforationen konnten bei 7,2% der Patienten gefunden werden, jedoch signifikant häufiger bei Patienten, die über Geschmacksstörungen klagten. Die Freisetzung von Metallionen während der Korrosion von metallbasiertem FZ oder HZ wurde mit salzigem oder metallischem Geschmack oder Symptomen im Zusammenhang mit Mundbrennen in Verbindung gebracht [60].

Korrosion und die Freisetzung von Korrosionsnebenprodukten in Nickel-Chrom-Legierungen werden darüber hinaus für ulzerative Läsionen am Gaumen im Zusammenhang mit HZ verantwortlich gemacht [61]. Dementsprechend konnten Metallkomponenten aus zahnmedizinischen Werkstoffen in Biopsien aus der angrenzenden Gingiva [62] und im Speichel nachgewiesen werden [63,64].

Schlussfolgerungen

Diese Studie zeigt, dass bei Patienten, die Unverträglichkeiten gegenüber Dentalmaterialien berichten, neben Allergien eine Vielzahl von dentalen oder orofazialen Befunden berücksichtigt werden muss. Daher bieten Spezialsprechstunden eine äußerst wichtige Anlaufstelle, da hier eng mit Experten aus anderen zahnmedizinischen Bereichen zusammengearbeitet werden kann, z.B. mit Parodontologen oder Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen im Falle von orofazialen Erkrankungen. Bemerkenswert ist, dass die hohe Prävalenz von Funktionsbefunden, Hyposalivation und oralem Lichen planus die Dominanz von Frauen innerhalb dieser Kohorte erklären, da alle diese Erkrankungen bei Frauen generell häufiger auftreten als bei Männern.

Dennoch wies etwa ein Viertel der Patienten dieser Kohorte keinen zahnmedizinischen oder orofazialen Befund auf, der für ihre subjektiven Beschwerden relevant gewesen wäre. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, auch nicht-orofaziale Ursachen (d.h. systemische, medikamentöse oder psychogene Gründe) für die von den Patienten geäußerten Beschwerden zu ermitteln.

Die Autoren:

Fabian Cieplika^a, Karl-Anton Hiller^a, Gottfried Schmalz^a,b, Pauline Mittermüller^a,1, Wolfgang Buchalla^a,1

^a Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg, Deutschland
^b Klinik für Parodontologie, Fakultät für Zahnmedizin, Universität Bern, Bern, Schweiz
¹ Diese Autoren teilen sich die Letztautorenschaft

Beiträge der Autoren

Alle Autoren konzipierten und gestalteten die Studie. Pauline Mittermüller führte alle klinischen Untersuchungen durch. Karl Anton Hiller, Pauline Mittermüller, Fabian Cieplik, Gottfried Schmalz und Wolfgang Buchalla werteten die Daten aus. Fabian Cieplik verfasste das Manuskript mit Unterstützung aller Autoren. Alle Autoren prüften und genehmigten das Manuskript.

Danksagung

Wir danken Ella Merkl und Petra Fancso für ihre engagierte Unterstützung bei den klinischen Untersuchungen aller 625 Patienten.