Allgemeine Zahnheilkunde


Mundtrockenheit: Ursachen, Formen und Behandlung

Abb. 1: Intraorale Situation bei ausgeprägter Hyposalivation bei
a) Sicca-Syndrom im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (CREST-Syndrom) und
b) Sjögren-Syndrom.
Abb. 1: Intraorale Situation bei ausgeprägter Hyposalivation bei a) Sicca-Syndrom im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (CREST-Syndrom) und b) Sjögren-Syndrom.

Mundtrockenheit ist weit verbreitet und tritt zum Teil als eigenständiges Phänomen, v.a. aber als Symptom vieler Erkrankungen oder Zustände auf. Gleichzeitig birgt sie Risiken für die Betroffenen: Sie bedroht die orale Gesundheit und beeinträchtigt oft massiv die Lebensqualität im Alltag; sogar Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit sind möglich. Es gilt daher, für diese Problematik sensibel zu sein und gegebenenfalls frühzeitig zu intervenieren. Vor diesem Hintergrund skizziert der folgende Beitrag Grundlinien für ein zahnärztliches Betreuungskonzept.

Hyposalivation und Xerostomie

Im Zusammenhang mit Mundtrockenheit sind zunächst 2 Begriffe zu definieren: Hyposalivation und Xerostomie. Hyposalivation beschreibt das Vorliegen eines verminderten Speichelflusses. Sie ist objektiv messbar und kann entsprechend bei Unterschreitung definierter Grenzwerte diagnostiziert werden [20].

Xerostomie hingegen beschreibt das subjektive Empfinden, an einem trockenen Mund zu leiden [7,20]. Die Gesamtprävalenz der Mundtrockenheit in der Bevölkerung wird von einer Metaanalyse auf 23% für Xerostomie und 20% für Hyposalivation geschätzt [2]. Mit zunehmendem Alter nimmt die Prävalenz zu; wobei für Kinder keine Daten zur Verfügung stehen [2].

Die Ätiologie ist vielfältig und gewisse Zustände bedingen deutlich höhere Prävalenzen (s. Abschnitt „Allgemeinerkrankungen“). Zur Einschätzung und Verlaufsbeobachtung empfiehlt es sich, sowohl die Hyposalivation als auch die Xerostomie zu quantifizieren. Hierfür bedarf es reproduzierbarer Methoden.

Sialometrie zur Speichelfließratenbestimmung

Zur Bestimmung und Quantifizierung einer Hyposalivation wird im Rahmen der sogenannten Sialometrie die Speichelfließrate bestimmt. Hierbei sind 2 Messwerte zu unterscheiden: die unstimulierte Speichelfließrate (USSFR) und die stimulierte Speichelfließrate (SSFR). Beide Messwerte sind im Rahmen der Therapieentscheidung und Verlaufsbeobachtung wichtig: Die USSFR spiegelt den Grundzustand der Speichelsekretion wider, der den überwiegenden Anteil des Tages besteht.

Die SSFR ermöglicht hingegen ein Einschätzen der noch vorhandenen Restfunktion der Speicheldrüsen. Deshalb ist es unbedingt empfehlenswert, beide Werte zu bestimmen. Die Messungen beruhen dabei auf dem Sammeln des Speichels über einen definierten Zeitraum.

Die gesammelte Speichelmenge wird durch die Sammelzeit geteilt und so als Speichelfließrate in Milliliter je Minute angegeben. Von einer Normfunktion kann bei einer USSFR über 0,3 ml/min bzw. einer SSFR über 0,7 ml/min ausgegangen werden [45]. Eine starke Einschränkung wird bei einer USSFR unter 0,1 ml/min bzw. einer SSFR von unter 0,5 ml/min angenommen [9,45,46]. Die Normbereiche und Grenzwerte sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Norm / milde HyposalivationModerate HyposalivationSchwergradige Hyposalivation
USSFR> 0,4–0,3 ml/min0,3–0,1 ml/min< 0,1 ml/min
SSFR> 1,0–0,7 ml/min0,7–0,5 ml/min< 0,5 ml/min

Tab. 1: Norm- und Grenzwerte der unstimulierten (USSFR) und stimulierten (SSFR) Speichelfließrate [9,45–47].

Im Vorfeld der Durchführung der Sialometrie sind einige Dinge zu beachten. Aufgrund einer natürlichen zirkadianen Schwankung [8] sollte der Termin morgens und für wiederholte Messungen möglichst stets zur selben Tageszeit stattfinden [17]. Es lohnt sich, vorab ein entsprechendes Informationsblatt auszuhändigen: Vor dem Termin sollten keine Nahrung und keine Getränke außer Wasser (insbesondere kein Kaffee aufgrund des Koffeingehalts) konsumiert werden.

Zudem sollte auf Rauchen und Mundhygienemaßnahmen verzichtet werden. Mindestens eine Stunde vor dem Termin sollten diese Punkte strikt eingehalten werden. In der Praxis sollte vor der Messung auf Mundspülungen, andere Untersuchungen oder auf längere Gespräche verzichtet werden.

Zuerst muss stets die USSFR bestimmt werden. Hierfür wird über eine definierte Zeit der Speichel in einem Gefäß gesammelt. Zu Beginn der Messung wird aller vorhandener Speichel abgeschluckt.

Die Untersuchten sitzen aufrecht mit leicht vorgebeugtem Oberkörper. Wenn gewünscht, darf zwischenzeitlich bereits ausgespuckt werden. Wichtig ist jedoch, dass ruhig und ohne viele Zungen- bzw. Mundbewegungen gesammelt wird.

Im Allgemeinen geschieht dies über einen Zeitraum von 5 Minuten. Tatsächlich kann es bei starker Mundtrockenheit vorkommen, dass in dieser Zeit keine messbare Menge entsteht. Teilweise wird deshalb die Ausweitung auf 15 Minuten empfohlen.

Mangels klinischer Relevanz erscheint dies jedoch unverhältnismäßig. Für die Messung der SSFR wird ein genormter Kaukörper, i.d.R. ein geschmacksneutrales Paraffinpellet, verwendet. Hierfür stehen Produkte aus dem dentalen Fachhandel zur Verfügung.

Dieser Kaukörper sollte mit einer Frequenz von etwa einer Kaubewegung je Sekunde gekaut werden. Nach einer Aktivierungsphase von einer Minute wird der bis hierhin gesammelte Speichel verworfen. Nun beginnt die eigentliche Messzeit von 5 Minuten, in der weiterhin etwa einmal je Sekunde gekaut werden soll.

Der gesamte Speichel wird nach der Messzeit in ein entsprechendes Gefäß abgegeben. Um die Speichelfließrate zu berechnen, wird das Volumen des gesammelten Speichels mittels eines skalierten Röhrchens, einer Spritze oder einer Feinwaage (unter Annahme einer Dichte von 1) bestimmt und anschließend durch die Messzeit geteilt. Über eine Analogposition im Rahmen der GOZ kann dieser diagnostische Aufwand privat in Rechnung gestellt werden. 

Xerostomie: Fragebögen zur Abfrage der Symptome 

Für die Einschätzung einer Xerostomie müssen das subjektive Empfinden der Untersuchten und die damit einhergehenden Symptome erfragt werden. Hierfür stehen spezielle Fragebögen wie das Xerostomia Inventory zur Verfügung (Tab. 2) [50]. Dabei werten die Ausfüllenden die Häufigkeit verschiedener Aspekte von Mundtrockenheit auf einer Skala von „nie“ (0) bis „immer“ (4).

Nie
(0)
Selten
(1)
Manchmal
(2)
Häufig
(3)
Immer
(4)
1Mein Mund fühlt sich trocken an.*
2Ich habe Schwierigkeiten, trockene Speisen zu essen.*
3Ich stehe nachts auf, um zu trinken.
4Ich schlucke Flüssigkeiten, um beim Schlucken von Nahrung zu helfen.
5Mein Mund fühlt sich beim Essen trocken an.*
6Ich lutsche Süßigkeiten oder Bonbons, um die Mundtrockenheit zu lindern.
7Ich habe Schwierigkeiten, bestimmte Nahrung zu schlucken.*
8Meine Gesichtshaut fühlt sich trocken an.
9Meine Augen fühlen sich trocken an.
10Meine Lippen fühlen sich trocken an.*
11Das Innere meiner Nase fühlt sich trocken an.
Summe

Tab. 2: Der Fragebogen Xerostomia Inventory [50] ermöglicht eine Erfassung der subjektiven Xerostomie. Die mit * gekennzeichneten Items bilden mit dreistufigen Antwortmöglichkeiten (nie, manchmal, häufig) die Kurzversion des Xerostomia Inventory [23,51].

So werden das Gefühl von Trockenheit, aber auch Probleme beim Schlucken sowie Kompensationsstrategien (beispielsweise Flüssigkeiten zum Schlucken) abgefragt. Ein Summenwert ab 11 weist auf eine Mundtrockenheit hin [14]. Alternativ steht eine Kurzfassung mit 5 Fragen und 3 Abstufungen zur Verfügung [23,51].

Ein weiterer erwähnenswerter Fragebogen ist die Xerostomia Quality of Life Scale [22]. Der Einsatz solcher standardisierter Fragebögen ist sehr zu empfehlen. Sie ermöglichen es, bereits geringe Ausprägungen von Mundtrockenheit zu diagnostizieren und damit die Problematik frühzeitig in der zahnärztlichen Behandlung aufzugreifen, noch bevor die Betroffenen sie selbst bewusst einordnen und ansprechen können.

Darüber hinaus helfen Fragebögen, individuelle Bedürfnisse zu erkennen. Andererseits ermöglicht die Standardisierung die longitudinale Beobachtung des Krankheits- und Therapieverlaufs. Als „minimal important difference“ werden im Xerostomia Inventory 6 Punkte beschrieben [49]. Zum Teil können solche Fragebögen in einen vorhandenen Anamnesebogen integriert werden.

Auswirkungen der Mundtrockenheit

Die Folgen von Mundtrockenheit sind in vielerlei Weise eindrücklich und betreffen neben der intraoralen Situation auch ihre Lebensqualität. Darüber hinaus scheint Xerostomie ein allgemeingesundheitliches Risiko darzustellen: Es wurden Assoziationen sowohl mit Inappetenz [5] als auch mit Dysphagie [13] nachgewiesen. Somit könnte Mundtrockenheit Mangelernährung [4,5], Pneumonien [4] und letztlich die Mortalität [4] begünstigen.

Intraorale Folgen

  • Abb. 1: Intraorale Situation bei ausgeprägter Hyposalivation bei
a) Sicca-Syndrom im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (CREST-Syndrom) und
b) Sjögren-Syndrom.

  • Abb. 1: Intraorale Situation bei ausgeprägter Hyposalivation bei a) Sicca-Syndrom im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (CREST-Syndrom) und b) Sjögren-Syndrom.
    © Dr. C. L. Merle
Im Mundbereich sind die Folgen häufig unmittelbar sichtbar: Bei der Inspektion fallen dünne und verletzliche Schleimhäute, das Fehlen des Speichelsees und das „Klebenbleiben“ des Mundspiegels an den Schleimhäuten („mirror stick“) auf. Zusätzlich zeigen sich häufig ausgedehnte Kariesläsionen, insbesondere zervikal, und Plaqueablagerungen (Abb. 1a und b). Auch Candida-Infektionen werden vermehrt beobachtet [36].

Das stark erhöhte Kariesrisiko lässt sich durch den Wegfall zahlreicher Speichelfunktionen wie der Remineralisation, der Inhibition der Demineralisation, der Pufferwirkung und der antibakteriellen Wirkung erklären [54]. So konnte gezeigt werden, dass der Plaque-pH-Wert bei reduzierter Speichelfließrate deutlich länger unterhalb des kritischen pH-Werts für die Zahnhartsubstanzen bleibt, der kariogene Säureangriff also länger einwirkt [30]. Zudem wird die Bildung eines Nahrungsbolus erschwert und die Geschmackswahrnehmung ist reduziert [34].

Dies wirkt sich wiederum auf die Speisenwahl aus: Süßere und weichere Nahrung wird vermehrt gewählt, wodurch sich wiederum das Kariesrisiko erhöht. Ähnliche Mechanismen bedingen eine erhöhte Anfälligkeit für Erosionen bei Vorliegen einer Hyposalivation.

Beeinträchtigung der Lebensqualität

Bei Xerostomie wurde vielfach eine reduzierte mundgesundheitsbezogene Lebensqualität festgestellt [53]. Bereits die Domänen des Xerostomia Inventory [50] zeigen eindrucksvoll, wie allgegenwärtig die Mundtrockenheit ist und wie einschneidend die Lebensqualität darunter leidet. Das Gefühl der Trockenheit ist häufig im gesamten Gesichtsbereich präsent.

Außerdem ist das Essen beeinträchtigt: In einer Studie berichteten über 90% älterer Menschen mit Xerostomie von Problemen beim Essen und mieden bestimmte Nahrungsmittel [21]. Zudem wird das Sprechen ohne regelmäßiges Befeuchten der Schleimhäute als unangenehm empfunden.

Viele Betroffene schämen sich für ihren Zahnstatus. Fast zwei Drittel der Personen mit Nachweis einer Xerostomie gaben an, dass, dass sie Kontakt zu anderen Menschen meiden – signifikant und deutlich mehr als in der Vergleichsgruppe [21]. Insgesamt werden durch die Mundtrockenheit also zahlreiche orofaziale Funktionen eingeschränkt; diese umfassen die Mastikation und Phonation sowie ästhetisch-physiognomische, psychosoziale und sensorische Bereiche.

Eindrucksvoll ist die Einschränkung der Lebensqualität bei Betrachtung einer weniger offensichtlichen Domäne: Sogar der Nachtschlaf wird massiv gestört, da viele Betroffene nachts mehrmals aufwachen und etwas trinken müssen. So konnte gezeigt werden, dass sowohl die Schlafqualität als auch die Tagesschläfrigkeit bei Xerostomie-Betroffenen gegenüber der Kontrollgruppe signifikant negativ auffällig waren [31]. Die Einschränkung der Lebensqualität ist hierbei von der subjektiven Wahrnehmung abhängig: Während bei Vorliegen einer Xerostomie eine reduzierte mundgesundheitsbezogene Lebensqualität berichtetet wurde, hatte eine alleinige Hyposalivation keine solche Auswirkung [21].

Ätiologie

Die Ursachen von Mundtrockenheit sind vielfältig. Eine gewisse Abnahme der Speichelproduktion scheint eine typische Alterserscheinung aufgrund degenerativer Veränderungen der Speicheldrüsen zu sein: Mit zunehmendem Alter liegen höhere Prävalenzen für Mundtrockenheit vor [2] und Studien zeigten für ältere Teilnehmende verminderte Speichelfließraten im Vergleich zu jüngeren, selbst wenn nur gesunde Personen ohne Medikation betrachtet wurden [1]. Allerdings lassen sich bei einer manifesten Mundtrockenheit häufig spezifische Ursachen feststellen.

Besonders bekannt ist die Radioxerostomie, bei der die Speicheldrüsen durch Bestrahlung im Rahmen einer Tumortherapie geschädigt wurden. Daneben können einer Mundtrockenheit zahlreiche Allgemeinerkrankungen und Medikamente zugrunde liegen.

Allgemeinerkrankungen als Ursache

Verschiedene Pathomechanismen bedingen, dass Mundtrockenheit bei zahlreichen Erkrankungen auftreten kann [38]. Eine entsprechende Aufstellung bietet Tabelle 3. Ein prominentes Beispiel ist das Sjögren-Syndrom.

MechanismusErkrankungen
Neuropathisch
  • Diabetes mellitus
  • Morbus Parkinson
Immun- und entzündungsvermittelt
  • Virusinfektionen (HIV, EBV, CMV, HTLV-1)
  • Graft-versus-Host-Erkrankung
  • Rheumatischer Formenkreis (Sjögren, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie)
  • Primär biliäre Zirrhose
  • Autoimmune Schilddrüsenerkrankung
Granulomatöse Reaktion
  • Tuberkulose
  • Sarkoidose
Ablagerungen von Substanzen
  • Hämochromatose
  • Amyloidose
Dehydration
  • Terminale Niereninsuffizienz
  • Diabetes mellitus
Schädigung des Speicheldrüsengewebes
  • Rheumatischer Formenkreis (Sjögren, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie)
  • Hämochromatose
  • Amyloidose
  • Aktinomykose
  • Cytomegalie-Virus
  • Graft-versus-Host-Erkrankung
Genetisch bedingt
  • Ektodermale Dysplasie

Tab. 3: Erkrankungen, die zu Mundtrockenheit führen können, geordnet nach zugrunde liegendem pathophysiologischem Mechanismus, adaptiert nach Mortazavi et al. 2014 [38].

Bei dieser chronisch entzündlichen Autoimmunerkrankung zählt der trockene Mund zu den Leitsymptomen, ebenso betroffen sind die Augen. Zusätzlich kann diese Symptomatik als sogenannter „sekundärer Sjögren“ oder auch „Sicca-Syndrom“ bei weiteren rheumatischen Erkrankungen auftreten. Zusammen wird die Prävalenz auf 0,4% bis 0,7% geschätzt [3]. Da es zu einer entzündlichen Destruktion der Speicheldrüsen kommt, ist die Mundtrockenheit häufig stark ausgeprägt.

Deutlich verbreiteter ist der Diabetes mellitus. Über 8,7 Millionen Menschen sind hiervon in Deutschland betroffen, wobei von einer Dunkelziffer von mindestens 2 Millionen ausgegangen wird [15]. So sind im hohen Alter (70- bis 90-Jährige) ein Drittel der Deutschen betroffen [39].

Eine systematische Übersichtsarbeit fasst 15 Studien zu Xerostomie und Speichelfließraten von Personen mit Diabetes im Vergleich zu Kontrollgruppen zusammen und fand in der Mehrzahl der Studien auffälligere Ergebnisse bei Vorliegen von Diabetes [32]. Uneindeutig blieb hingegen der Unterschied zwischen gut und schlecht eingestelltem Diabetes, wo sich teilweise ähnlich verringerte Speichelfließraten und ähnlich erhöhte Prävalenzen für Xerostomie zeigten [32]. Anders als für Parodontitiden sollten dementsprechend zum jetzigen Zeitpunkt alle Personen mit Diabetes als Risikogruppe für Mundtrockenheit betrachtet werden.

Mundtrockenheit kann so nicht nur sehr viele in der zahnärztlichen Praxis betreffen, sondern kann auch auf eine noch nicht diagnostizierte systemische Erkrankung hinweisen. Vor diesem Hintergrund sollte bei unbekannter Ursache einer Hyposalivation stets eine allgemeinmedizinische Abklärung erfolgen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkung als häufige Ursache

  • Abb. 2: Medikamentengruppen mit potenziell xerogener Wirkung als unerwünschte Arzneimittelwirkung,
adaptiert nach Ginsberg 2020 [19]. Hierbei ist zu beachten, dass nicht alle Vertreter der verschiedenen
Medikamentengruppen diese Nebenwirkung verursachen.

  • Abb. 2: Medikamentengruppen mit potenziell xerogener Wirkung als unerwünschte Arzneimittelwirkung, adaptiert nach Ginsberg 2020 [19]. Hierbei ist zu beachten, dass nicht alle Vertreter der verschiedenen Medikamentengruppen diese Nebenwirkung verursachen.
    © Dr. C. L. Merle
Eine sehr häufige Ursache für Mundtrockenheit sind heute unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Mehrere Hundert verschreibungspflichtige Medikamente verursachen als mögliche Nebenwirkung Mundtrockenheit, so etwa 40 bis 63% der in den USA am häufigsten verschriebenen Medikamente [19]. Betroffen sind Medikamente unterschiedlicher Pharmakokinetik (u.a. parasympatholytisch und sympathomimetisch) und Indikation (Abb. 2, adaptiert nach Ginsberg 2020 [19]).

Daten aus der SHIP-Studie zeigen, dass im Schnitt 65% der deutschen Bevölkerung regelmäßig mindestens ein potenziell xerogenes Medikament einnehmen [29]. Hierbei sind insbesondere ältere Menschen betroffen: Ab 80 Jahren steigt diese Prävalenz sogar auf über 80% an [29]. Dies könnte auf die gerade in diesem Alter häufig verordneten Medikamente wie Antihypertensiva (z.B. Ramipril), Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron) und Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Pantoprazol) zurückzuführen sein.

Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass mit Antidepressiva, Antihistaminika, Antiepileptika oder auch Triptanen (gegen Migräne) auch jüngere Personen immer wieder betroffen sein können. Darüber hinaus sind verschiedene Drogen wie Cannabis und Methamphetamine zu nennen [48]. Neben dem einzelnen Wirkstoff scheint die Anzahl eingenommener Medikamente großen Einfluss auf das Auftreten einer Mundtrockenheit zu haben.

Die Prävalenz steigt mit der Anzahl eingenommener Medikamente: Während bei bis zu 3 Medikamenten eine Prävalenz von unter 35% festgestellt wurde, steigt sie ab 4 Medikamenten auf etwa 50% bzw. ab 6 Medikamenten auf über 65% [40]. Ab 4 (bzw. je nach Definition 5) Medikamenten wird von Polypharmazie gesprochen.

Im Jahr 2020 war etwa jede siebte der gesetzlich versicherten Personen (AOK und BARMER) betroffen [28,44], über 65 Jahren sogar mehr als jede dritte und über 79 Jahren sogar fast jede zweite (BARMER) [28]. Aufgrund der verbreiteten Polypharmazie ergibt sich ein erhöhtes Risiko für Mundtrockenheit im höheren Alter.

Therapieoptionen

Die Therapiemöglichkeiten sind vielfältig und die Präferenzen der Betroffenen hochindividuell. Zunächst sollte die Ursache der Mundtrockenheit abgeklärt und nach Möglichkeit eliminiert werden. Ergänzend sollte stets eine Aufklärung erfolgen.

Die eigentliche Therapie bemüht sich um eine Wiederbefeuchtung der Mundhöhle. Dies kann durch Förderung der eigenen Speichelproduktion und/oder durch Speichelersatzmittel geschehen. Zusätzlich sind stets zahnmedizinische Präventionsmaßnahmen zu etablieren, um den dentalen Folgen entgegenzuwirken. Im Folgenden werden verschiedene Ebenen der Therapie näher beleuchtet.

Generelle Aufklärung und Empfehlungen

Die Aufklärung der Betroffenen über Mundtrockenheit und deren Zusammenhänge ist entscheidend für ein erfolgreiches Management. So können sie ihre Symptome besser verstehen, Eigenverantwortung übernehmen und Selbstwirksamkeit erfahren. Instruktionen sollten auf eine ausreichende Hydration, das Vermeiden von dehydrierenden Gewohnheiten (Nikotin, Koffein und Alkohol) sowie zahnprotektive Verhaltensweisen hinweisen.

Zusätzlich ist eine hohe Luftfeuchtigkeit, insbesondere im Schlafbereich, anzustreben. Neben einfachen Haushaltstipps wie dem Aufhängen feuchter Wäsche bzw. angefeuchteter Tücher können hier Luftbefeuchter empfohlen werden.

Das erhöhte Risiko für dentale Erkrankungen wie Karies und Erosionen muss adressiert werden. In Abhängigkeit von den sich darstellenden Befunden sind entsprechende Schwerpunkte zu setzen; insbesondere die Ernährung und Mundhygiene sollten so in den regelmäßigen individualpräventiven Sitzungen reevaluiert werden. Geeignete Empfehlungen für hohes Karies- und Erosionsrisiko sind bereits gut erforscht und können aus der zahnmedizinischen Prävention übernommen werden.

Aufgrund der besonderen Instabilität bei Wegfall der Speichelfunktionen sollten entsprechende Maßnahmen bereits frühzeitig ergriffen werden. Beispielhaft sollen an dieser Stelle Zahnpasten mit erhöhtem Fluoridgehalt (z.B. Duraphat-Zahnpasta, 5000 ppm Fluoridgehalt) genannt sein.

Kausale Therapie: interdisziplinär mit der Allgemeinmedizin

Eine kausale und möglichst kurative Therapie ist anzustreben. So sollte bei Feststellung einer Mundtrockenheit der Dialog mit den allgemeinmedizinisch Betreuenden geführt werden. Falls die Ursache unklar scheint, sollten die Symptome geschildert und um Abklärung gebeten werden.

So können in manchen Fällen bislang unerkannte Erkrankungen festgestellt werden, deren Therapie gegebenenfalls zum Rückgang der Mundtrockenheit beitragen kann. Insbesondere ein Diabetes mellitus oder rheumatische Erkrankungen sind häufige Ursachen für Mundtrockenheit, deren genauere Betrachtung lohnt. Bei Vorliegen einer Polypharmazie beziehungsweise bei der Einnahme von potenziell xerogenen Medikamenten sollte um Überprüfung dieser gebeten werden.

In manchen Fällen ist eine Umstellung des Wirkstoffs möglich. Sollte dies keine Option sein, können auch kleinere Anpassungen – etwa der Dosierung oder auch des Einnahmezeitpunkts (nicht abends zum Zeitpunkt der geringsten Speichelproduktion [8]) – die Situation für die Betroffenen deutlich verbessern. Da die Möglichkeiten vielfältig sind und das Ausmaß der Auswirkungen der Mundtrockenheit teilweise unterschätzt wird und andererseits komplexe Gründe die gegebene Medikation bedingen, bietet sich insbesondere der persönliche Dialog via Telefon an.

Symptomatische Therapie

  • Abb. 3: Die Therapieentscheidung kann in Abhängigkeit von der stimulierten
Speichelfließrate getroffen werden, adaptiert nach Ramos-Casals et al. [42].

  • Abb. 3: Die Therapieentscheidung kann in Abhängigkeit von der stimulierten Speichelfließrate getroffen werden, adaptiert nach Ramos-Casals et al. [42].
    © Dr. C. L. Merle
In der Therapie im eigentlichen Sinne stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Dabei gibt insbesondere die stimulierte Speichelfließrate Aufschluss darüber [42], inwiefern die Stimulation der Speicheldrüsen einen günstigen Effekt haben kann oder anderweitige Maßnahmen notwendig sind (Abb. 3).

Nichtpharmakologische Stimulation

Eine SSFR über 0,1 ml/min zeigt Potenzial zur Befeuchtung der Mundhöhle durch Stimulation der körpereigenen Speichelproduktion [42]. Dies kann besonders effektiv durch entsprechende Pharmaka erreicht werden.

Allerdings bedingen hierbei unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen die Notwendigkeit einer strengen Kosten-Nutzen-Abwägung. So genügt bei einer deutlichen Restfunktion der Speicheldrüsen (SSFR > 0,7 ml/min) häufig die nichtpharmakologische Stimulation [42].

Die Speichelproduktion steigt physiologisch zum Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme an. Entscheidend hierfür sind mechanische und gustatorische Reize. Eine Möglichkeit zur Anregung ist das Kauen von Kaugummi, insbesondere mit Geschmacksstoffen [10].

Verschiedene Studien zeigten eine positive Wirkung bei Xerostomie; in der Folge wurde sogar eine Erhöhung der unstimulierten Speichelproduktion festgestellt [12]. Leider ist das Kaugummikauen bei älteren Personen wenig verbreitet und wird insbesondere bei herausnehmbarem Zahnersatz oft als unangenehm empfunden.

Stattdessen können Lutschtabletten empfohlen werden, wobei das aktive Lutschen zu einer besseren mechanischen Stimulation führt als das Zergehenlassen. Generell sollte aus Gründen der Kariesprävention auf die Verwendung zuckerfreier Produkte geachtet werden. Entsprechende Produkte sind mittlerweile in allen Supermärkten und Drogerien preisgünstig erhältlich.

Alternativ stehen auch speziell auf die Zielgruppe Xerostomie angepasste Produkte zur Verfügung; hierzu zählen beispielsweise GUM bioXtra Trockener Mund Kaugummis, Oracoat Xylimelts Hafttabletten, Miradent Aquamed Kaugummis / Lutschtabletten oder Xerodent orange Lutschtabletten. Hier sind je nach Produkt verschiedene Zusätze zur Karies- und Erosionsprävention (Fluoride, Xylit, Calcium, Phosphat), aber auch das antibakterielle Enzym Lysozym zugesetzt. Auch Massagen können zur mechanischen Stimulation der Speicheldrüsen genutzt werden. 

Eine weitere Methode ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die konventionelle Vorgehensweise basiert auf der Anwendung eines klassischen TENS-Gerätes, dessen Elektroden präaurikulär bzw. submandibulär platziert werden [43]. Neuartige Entwicklungen stimulieren den Nervus lingualis intraoral, kaudallingual der unteren Weisheitszähne.

Hierzu gibt es Entwicklungen, die in individuell hergestellten oralen Schienen eingearbeitet werden, als Implantatkrone dauerhaft eingesetzt werden, oder auch verbrauchsfertige Medizingeräte, die in den Mund gehalten werden [52]. Diese Varianten sind interessant, da sie keine Nebenwirkungen haben und länger anhaltend wirken [27,43,52]. Zusätzlich wird Akupunktur oftmals als mögliche Maßnahme erwähnt, so auch von der Leitlinie für supportive Tumortherapie: „Akupunktur kann die subjektiven Parameter der Xerostomie verbessern und kann eingesetzt werden“ [11].

Pharmakologische Therapie

Den Speichelfluss fördernde Medikamente werden Sialagoga genannt. Bei geringerer Restfunktion (zwischen 0,7 und 0,1 ml/min bei Stimulation) sowie bei ungenügendem Effekt der nichtpharmakologischen Stimulation kann ihre Anwendung sinnvoll sein. Auf dem deutschen Markt ist das Medikament Salagen mit dem Wirkstoff Pilocarpin erhältlich.

Es handelt sich um ein Parasympathomimetikum, das als nicht selektiver Agonist an muskarinischen Acetylcholinrezeptoren wirkt. Die Leitlinie für supportive Therapie in der Onkologie empfiehlt ausdrücklich die Anwendung dieses Medikaments unter Berücksichtigung der Wirksamkeit und Nebenwirkungen (Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1b) [11]. Auch bei Sjögren-Syndrom wird das Medikament empfohlen [6].

Die Dosierungsempfehlung beträgt 3- bis 4-mal täglich eine Tablette mit 5 mg Pilocarpin, maximal 6 Tabletten pro Tag. Die Wirkung tritt nach etwa 20 Minuten ein, mit einem Peak nach einer Stunde und hält für 3 bis 5 Stunden an. Das Medikament sollte für mindestens 3 Monate ausprobiert werden, da die Wirkung zum Teil um mehrere Wochen verzögert einsetzt [24].

Pilocarpin ist kontraindiziert bei klinisch unkontrollierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und unkontrollierten Nierenerkrankungen, unkontrolliertem Asthma, bei unerwünschter Miosis (z.B. bei bestehender Iritis) sowie bei Erkrankungen bzw. anderweitiger Medikation, bei denen cholinerge Agonisten unerwünscht sind. Leberfunktionsstörungen können eine Dosisanpassung notwendig machen. Eine Rücksprache mit den medizinischen Behandelnden ist stets sinnvoll.

Die Wirkung über ein nicht selektives Heraufsetzen des Parasympathikus bestimmt auch die möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Als „rest and digest“-Vermittler wird über diesen Teil des vegetativen Nervensystems z.B. die Verdauung hochreguliert, was zu gastrointestinalen Beschwerden und vermehrter Urinausscheidung führen kann. Am häufigsten kommt es zu vermehrtem Schwitzen (25%) [41], was oft als sehr unangenehm empfunden wird.

Die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen liegt bei fast 50% [41]. Auf der Basis einiger Studien wird teilweise die topische Anwendung des Wirkstoffs als Mundspülung empfohlen [25,33].

Eine Alternative kann das ebenfalls parasympathomimetische Sialagogum Cevimelin sein. Durch eine höhere Affinität zum Speichel- und Tränendrüsenepithel sind hier die unerwünschten Arzneimittelwirkungen geringer. So zeigte eine Analyse eine deutlich geringere Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen in Höhe von 27% [41].

Das Medikament ist in Deutschland zwar nicht auf dem Markt, kann aber trotzdem verschrieben werden und wird von den Apotheken als Import bereitgestellt. Bei Sjögren wird zudem Bromhexin (48 mg/Tag, frei verkäuflich als Schleimlöser) empfohlen [18,33]. Sollte die Stimulation des Speichelflusses nicht als ausreichend empfunden werden, können selbstverständlich weitere Maßnahmen sowie Speichelersatzmittel kombiniert oder auch stattdessen empfohlen werden. 

Speichelersatzmittel bei fehlender Speichelproduktion 

Ist die SSFR geringer als 0,1 ml/min, ist von keiner nennenswerten Restfunktion der Speicheldrüsen auszugehen. Entsprechend ist es in solchen Fällen notwendig, externe Substanzen zur Befeuchtung der Mundhöhle einzubringen. Intuitiv wird häufig Wasser verwendet.

Tatsächlich gibt jedoch nur ein kleiner Anteil eine Besserung hierdurch an und, falls überhaupt vorhanden, hält der Effekt nur sehr kurz an. Speichelersatzmittel sind Wasser als Befeuchter deutlich überlegen [16] und sollten somit empfohlen werden. Sie basieren i.d.R. auf Cellulosen oder Muzinen.

Regelmäßig werden zahlreiche weitere Substanzen zugesetzt, beispielsweise zur Pflege der Schleimhäute (z.B. Betain), antimikrobielle Enzyme (z.B. Lysozym) sowie Fluorid und Xylit. Heutzutage gibt es ein vielfältiges Angebot verschiedener Produktserien, die häufig verschiedene Darreichungsformen (Zahnpasta, Mundspüllösung, Gel, Spray) umfassen. Bekannt sind u.a. Dentaid Xeros, Aldiamed, GUM BioXtra, Biotène Oral Balance und GC Dry Mouth Gel.

Bei der Auswahl des geeigneten Produkts sollten bei vorhandenen Zähnen de- und remineralisierende Eigenschaften berücksichtigt werden. Hier fällt der teils sehr niedrige pH-Wert auf, der teilweise mit einem Wert von 5 sogar unterhalb des für Zahnschmelz kritischen pH-Werts liegt. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass nicht allein der pH-Wert entscheidend für das erosive Potenzial einer Substanz ist [55].

Nichtsdestotrotz wurden für kommerziell erhältliche Speichelersatzmittel zum Teil demineralisierende Eigenschaften auf Zahnhartsubstanzen nachgewiesen [26,35]. Bedauerlicherweise sind von Herstellerseite keine Informationen zu Calcium- und Phosphatgehalt zugänglich, sodass auf Studien zur Wirkung auf Zahnhartsubstanzen oder, falls nicht verfügbar, den pH-Wert als minimale Information ausgewichen werden muss. Interessant ist zudem, dass die Präferenz für ein bestimmtes Mittel hochindividuell zu sein scheint und Rapsöl in einer Studie eine ähnliche Beliebtheit erreichte wie kommerzielle Speichelersatzmittel [37].

Man sollte also für das Ausprobieren verschiedener Präparate motivieren. Gele können gegebenenfalls effektiver für den Nachtschlaf sein [37] und Sprays besonders gut unterwegs angewendet werden. Leider entscheiden sich Betroffene immer wieder gegen Speichelersatzmittel, insbesondere aus Kostengründen.

Hier könnten Öle als kostengünstige Variante ausprobiert werden. Auf eine zusätzliche Fluoridzufuhr ist dann jedoch unbedingt zu achten.

Fazit für die Praxis

Zur Einschätzung von Mundtrockenheit sollten in der zahnärztlichen Praxis Sialometrie und standardisierte Fragebögen angewendet werden. Je nach Restfunktion der Speicheldrüsen kann die Befeuchtung der Mundhöhle mittels Speichelersatzmitteln oder Stimulation der Speicheldrüsen erfolgen, wobei auch eine medikamentöse Therapie erwogen werden kann. Zusätzlich sollten Betroffene stets engmaschig individualpräventiv betreut werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Cordula Leonie Merle - Prof. Dr. Sebastian Hahnel


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