Allgemeine Zahnheilkunde


Lokalanästhesie: Schmerzen, Druck, Unbehagen

Intraligamentalen Injektion von Anästhetikum.
Intraligamentalen Injektion von Anästhetikum.

Die intraorale Lokalanästhesie ist die in der zahnärztlichen Praxis bevorzugt angewandte Methode der Schmerzausschaltung und Voraussetzung einer patientenorientierten Behandlung. Die medizintechnische Entwicklung und die mit den modernen Instrumentarien in den letzten Jahren gewonnenen klinischen Erkenntnisse sowie die dokumentierten und publizierten Studienergebnisse sollten von jedem Behandler beachtet und bei Relevanz in die eigenen Behandlungsabläufe integriert werden.

Die meisten zahnärztlichen Behandlungen sind nur unter Schmerzausschaltung möglich. In Abstimmung mit dem Patienten erfolgt in fast allen Fällen als erster Schritt der Behandlung eine örtliche Betäubung: im Oberkiefer und im Unterkiefer-Frontzahnbereich eine Infiltrations- und im Unterkiefer- Seitenzahnbereich eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. So wird es seit eh und je – weltweit – gelehrt. Seit den 1970er-Jahren wurden von verschiedenen Medizinprodukte-Herstellern Spritzensysteme angeboten, welche die Anwendung einer weiteren, von den Standardmethoden sehr abweichenden Lokalanästhesie-Methode leicht ermöglichten: die Injektion von Anästhetikum ins Ligamentum circulare via Sulcus gingivalis – die intraligamentäre Anästhesie (ILA). Im englischsprachigen Bereich spricht man von der „periodontal ligament injection (PDL)“. Da diese Möglichkeit der Lokalanästhesie von Forschung und Lehre nur als Nebenmethode betrachtet wurde, erfolgte auch die Anwendung der offerierten ILA-Spritzen empirisch. Von den anwendenden Zahnärzten wurden Effekte generiert, die der Methode der intraligamentären Anästhesie zugeordnet wurden, weil die Aufklärung von Wirkmechanismus und Anästhesieeffekt erst sehr viel später erfolgte [3,10,15,21].

Methodenvergleich – Patientenempfinden

Im Rahmen einer klinischen Studie erfassten Kaufmann et al. [11] die Reaktionen von 247 Patienten nach erfolgter Lokalanästhesie. In einem rotierenden Verfahren wurden – zur Schmerzausschaltung – bei den Patienten Injektionen entweder für eine Infiltrations-, eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior oder des N. mentalis sowie eine intraligamentäre Anästhesie durchgeführt. Angewandt wurden übliche Aspirationsspritzen und für die intraligamentäre Anästhesie die Dosierhebelspritze Citoject. Weder die Dosierradspritze [22] noch elektronisch gesteuerte Injektionssysteme (Wand- oder STA-System) kamen zur Anwendung. Dokumentiert, bewertet und verglichen wurden von den Patienten angegebene Empfindungen zu Schmerz, Druck und Unbehagen. Die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior wurde als am schmerzhaftesten bewertet und verursachte den höchsten Grad an Unbehagen. Diese Ergebnisse suggerierten, dass, wann immer Lokalanästhesien angezeigt sind, durch die behandelnden Zahnärztinnen/Zahnärzte nicht nur die Wirksamkeit der Betäubung, sondern auch das Empfinden des Patienten von Schmerz, Druck und Unbehagen, verursacht durch die Injektion selbst, zu betrachten sind. Die Ergebnisse der in den letzten zehn Jahren durchgeführten Studien zeigen, dass auch die angewandten Injektionssysteme einen maßgeblichen Einfluss auf die vom Behandler generierten – unerwünschten – Effekte haben [2]. Csides et al. [2] konnten zeigen, dass im direkten Spritzensystem-Vergleich mit Injektionssystemen ohne integrierte mehrstufige Hebelsysteme zur Verstärkung der vom Behandler aufgebrachten Injektionskraft, z. B. die Dosierradspritze SoftJect (Abb. 1), signifikant weniger unerwünschte Effekte generiert wurden als z. B. mit Dosierhebel-Spritzen [2]. Dirnbacher et al. [3] konnten zeigen, dass auch bei intraligamentalen Injektionen das „Bernoulli-Gesetz“ (1733) greift: Je größer die Strömungsgeschwindigkeit einer Flüssigkeit, desto kleiner ist der statische Druck; im Umkehrschluss heißt das für die intraligamentale Injektion: Je langsamer die Fließgeschwindigkeit des injizierten Anästhetikums, desto intensiver ist die Diffusion des Anästhetikums ins Gewebe (Tab. 1). Für die behandelnden Zahnärztinnen/Zahnärzte bedeutet dies: das Anästhetikum ganz langsam und ohne großen Druck dem Desmodontalgewebe – im Desmodontalspalt – andienen. Das angediente Anästhetikum wird sukzessive vom Gewebe resorbiert und löst unverzüglich den gewünschten Anästhesieeffekt aus [3].

  • Abb. 1: DIN-genormte Dosierradspritze SoftJect.
  • Tab. 1: Druckmessungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen. Quelle: Dirnbacher et al., 2013
  • Abb. 1: DIN-genormte Dosierradspritze SoftJect.
  • Tab. 1: Druckmessungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen. Quelle: Dirnbacher et al., 2013

  • Abb. 2: Das intraligamental injizierte Anästhetikum breitet sich entlang der Zahnwurzel und auch intraossär aus.
  • Abb. 2: Das intraligamental injizierte Anästhetikum breitet sich entlang der Zahnwurzel und auch intraossär aus.

Bei lege artis durchgeführten intraligamentalen Injektionen empfindet der Patient keinen Injektionsschmerz, da nicht ins Gewebe eingestochen wird, sondern die Kanüle entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt wird, bis ein Widerstand fühlbar ist – etwa 1 bis 2, max. 3 mm [8,9,13]. Da die intraligamentale Injektion praktisch ohne Druck erfolgt – das Anästhetikum wird dem Gewebe zur Resorption angedient –, erfolgen auch kein Druckaufbau und keine Depotbildung. Wegen der geringen injizierten Anästhetikamengen und der begrenzten Ausbreitung nur im den Zahn umgebenden Gewebe ist die ILA zeitlich und räumlich eng begrenzt. Durch die intraligamentäre Anästhesie wird kein stundenlanges Unbehagen, wie beispielsweise artikulatorische und mastikatorische Einschränkungen, ausgelöst (Abb. 2). Bei den zu behandelnden Zähnen und Indikationen gibt es keine Einschränkungen. Lediglich bei langdauernden und großflächigen dento-alveolären chirurgischen Eingriffen kann die ILA die Anforderungen nicht erfüllen. Falls erforderlich, ist es leicht möglich, durch intraligamentale Nachinjektionen Anästhesiedauer und Ausbreitung gut an die patientenorientierten Erfordernisse anzupassen.

Ausgenommen bei Patienten mit Endokarditisrisiko, ist die intraligamentäre Anästhesie für alle Patienten-Kategorien uneingeschränkt – prioritär – anwendbar: bei Kindern, jungen und alten sowie auch gesundheitlich eingeschränkten Patienten [5,7–9]. Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese und unter Antikoagulanzientherapie sind Leitungsanästhesien kontraindiziert, da diese infolge des Risikos massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben können [16,17]. Bei diesen Patienten ist die ILA die Alternative der Wahl [1,4,18,19]. Nach aktueller Rechtsprechung und geltendem Gesetz sind auch bei anstehenden örtlichen Betäubungen die in Betracht kommenden Möglichkeiten und die Risiken mit dem Patienten zu besprechen [14].

  • Abb. 3: Zur intraligamentalen Injektion von Anästhetikum wird die Kanüle nur 1 bis 2, max. 3 mm – unter vollständiger Sichtkontrolle – in den Desmodontalspalt inseriert.

  • Abb. 3: Zur intraligamentalen Injektion von Anästhetikum wird die Kanüle nur 1 bis 2, max. 3 mm – unter vollständiger Sichtkontrolle – in den Desmodontalspalt inseriert.
Die publizierten Ergebnisse der aktuellen Studien zur praxisbezogenen lokalen Schmerzausschaltung zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie einen sehr hohen Anästhesieerfolg hat, praktisch ohne unerwünschte Effekte ist und von den Patienten weitgehend präferiert wird [12]. Die zahnärztliche Behandlerin/der zahnärztliche Behandler hat einen messbaren Nutzen: Der sehr hohe Anästhesieerfolg und der unverzügliche Anästhesieeintritt – praktisch ohne Latenz – ermöglichen einen ununterbrochenen Behandlungsablauf; das bedeutet einen messbaren Zeitgewinn von 5–10 Minuten pro Patient [20,21]. Da die intraligamentale Injektion in den Desmodontalspalt – wo keine Blutgefäße und/oder Nervenstränge touchiert werden können, weil sich dort keine befinden – vollständig unter Sichtkontrolle erfolgt, ist es der behandelnden Zahnärztin/dem behandelnden Zahnarzt problemlos möglich, die im Rahmen der Studie von Kaufman et al. [11] generierten Effekte der Leitungs- und Infiltrationsanästhesie bei Anwendung der ILA weitgehend zu vermeiden (Abb. 3).

Fazit

Der von Kaufman et al. [11] festgestellte Bedarf weiterer Forschung zu jüngeren Injektionssystemen und deren Anwendung, die zu geringeren Belastungen der Patienten führen, ist weitgehend abgedeckt [2,6,7,12,21,22]. Sowohl die Infiltrations- als auch die Leitungsanästhesien des N. mentalis und des N. alveolaris inferior können weitgehend durch die intraligamentäre Anästhesie kompensiert werden, wenn sensible Instrumentarien angewandt werden, z. B. Dosierradspritzen oder das elektronisch gesteuerte STA-System, bewährte Anästhetika mit Adrenalin appliziert werden und die Methode vom Behandler sicher beherrscht wird.

Autoren:
Dr. med. dent. Wolfgang Bender, Lothar Taubenheim
 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Wolfgang Bender - Lothar Taubenheim

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Wolfgang Bender , Lothar Taubenheim