Allgemeine Zahnheilkunde


Klinischer Vergleich von Gluma- und Er:YAG-Laser-Behandlung von überempfindlichen Zähnen


Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Effektivität von zwei verschiedenen Therapiemethoden zur Behandlung von überempfindlichen Zähnen zu untersuchen und zu vergleichen. Dafür wurden im Rahmen der Studie im Split-Mouth-Design die Zähne der Probanden zur Hälfte mit dem Glutaraldehyd-basierten Desensitizer (Gluma) und zur anderen Hälfte mit dem Er:YAG-Laser behandelt. Innerhalb des 6-monatigen Untersuchungszeitraumes wurden sieben Messungen der Sensibilität auf einen Stimulus (Luft) durchgeführt und das subjektive Schmerzempfinden mithilfe einer visuellen numerischen Analogskala (VAS) erfasst. Beide Methoden führten zu einer signifikanten Reduktion der Dentinhypersensibilität und stellen somit eine effektive Therapieoption für die Behandlung überempfindlicher Zähne dar.

Für die Dentinüberempfindlichkeit wird eine Prävalenz von 10 bis 20 % der allgemeinen Bevölkerung angegeben [2]. Dabei wird die Überempfindlichkeit charakterisiert als ein kurzer, stechender Schmerz, ausgehend von freiliegendem Dentin als Antwort auf thermische, evaporative, taktile, osmotische oder chemische Reize unterschiedlicher Stärke und Häufigkeit, welcher nicht mit einer anderen Pathologie erklärt werden kann [12,7].

Der Ursachenkomplex ist sehr vielschichtig; als Ursachen sind Abrasion, Abfraktion, Attrition und Erosion oder Rezessionen als Folge von Parodontalerkrankungen bzw. -therapie oder aggressiver Mundhygiene anzuführen. Als weitere Ursachen kommen kieferorthopädische Behandlungen oder Ernährungsgewohnheiten in Betracht.

Es gibt verschiedene Theorien, welche die Ätiopathogenese der Dentinüberempfindlichkeit erklären. Gemäß der am meisten akzeptierten Theorie [5,6] kommt es durch Flüssigkeitsverschiebungen innerhalb der exponierten Dentintubuli zu einer Stimulation pulpanaher Rezeptoren, was zu Schmerzsensationen führt.

Im Rahmen der Behandlung von überempfindlichem Dentin wurden viele Substanzen getestet. Klinische Studien haben gezeigt, dass Natriumfluorid-Lacke sowie Fluoridlösungen und -gele effektiv in der Reduktion der Dentinüberempfindlichkeit sind [30,27]. Dentin-Desensitizer, welche Oxalat, Kunststoff oder Glutaraldehyd enthalten, blockieren durch Präzipitatbildung die Dentintubuli; Studien bestätigen deren Effektivität [23,29,4,32,16,24]. Darüber hinaus sind adhäsive Materialien in der Lage, Dentintubuli zu versiegeln und somit die Überempfindlichkeit zu reduzieren. Dies wurde ebenfalls in klinischen Studien durch signifikante Reduktionen der Überempfindlichkeit gezeigt [11,13]. Als essenzielle Aminosäure wurde Arginin in Kombination mit Calciumcarbonat auf seine Fähigkeit getestet, die Dentintubuli zu verschließen und den Schmerz zu reduzieren [21,8,26,31].

Eine Vielzahl an Lasersystemen wird für den möglichen Gebrauch im Rahmen der Behandlung der Dentinhypersensibilität diskutiert. Die Nd:YAG- und CO2-Laser sind aufgrund ihrer thermischen Nebenwirkungen in ihrem Einsatz limitiert. Der Er:YAG-Laser zeigt sich in der zahnärztlichen Verwendung effektiv, da dieser auf dem Prinzip der thermischen Ablation arbeitet und eine hohe Absorption in Wasser hat [22,3]. Bisher wurde nur in einer Studie über den Effekt des Er:YAG-Lasers in der Therapie der Dentinhypersensibilität berichtet [28].

Die vorliegende Studie sollte den desensibilisierenden Effekt eines kommerziellen Glutaraldehyd-basierten Produktes, Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer, Hanau), mit dem eines Er:YAG-Lasers (Key III, KaVo, Biberach) zu verschiedenen Zeitpunkten untersuchen und vergleichen.

Material und Methode

Probandenauswahl

Insgesamt nahmen 28 erwachsene Patienten, die in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Universitätsmedizin Mainz der Johannes Gutenberg-Universität Mainz vorstellig wurden, an der Studie teil. Bei allen Studienteilnehmern fand eine zahnärztliche Untersuchung (DMF-T-Index, PSI) statt. Darüber hinaus wurden sie über mögliche Rauchgewohnheiten und Mundhygienemaßnahmen (Verwendung einer Handzahnbürste oder einer elektrischen Zahnbürste) befragt. Jeder Teilnehmer hatte mindestens zwei kontralaterale, überempfindliche, kariesfreie Zähne mit zervikal exponiertem Dentin. Andere Einschlusskriterien waren positive Sensibilitätstests an den ausgewählten Zähnen und die Verwendung einer konventionellen Zahnpasta ohne desensibilisierende Wirkung. Die Sensibilität der ausgewählten Zähne wurde zu Beginn der Studie mittels Kältetest (Kältespray, Pluradent AG & Co. KG, Offenbach; Temperatur bis -50 °C) bestimmt.

Kriterien für den Ausschluss von der Studie waren: Karies an den ausgewählten Studienzähnen, systemische Erkrankungen, Dauermedikation, Desensibilisierungstherapie während der letzten sechs Monate, Klasse-V-Füllung oder Krone am Studienzahn. Weitere Gründe für den Ausschluss waren gegeben bei Allergien gegen ein in der Studie verwendetes Präparat oder dessen Inhaltsstoffe, Dauermedikation mit Analgetika, Pulpeneröffnung am Studienzahn und ein geplanter Wechsel der Zahnbürstenart während des Untersuchungszeitraums. Neben der in der Studie durchgeführten Behandlung erhielten die Teilnehmer während des Studienzeitraums keine weitere desensibilisierende Therapie. Alle Patienten wurden ausführlich über den Zweck der Studie informiert und erst nach ihrem schriftlichen Einverständnis der Behandlung unterzogen. Das positive Votum der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz (Nr. 837.271.11[7813]) lag vor.

Studiendesign

Es handelte sich um eine Studie im Split-Mouth-Design. Insgesamt wurden 181 Zähne von ursprünglich 28 Studienteilnehmern behandelt. Die Zähne wurden entweder mit dem Gluma Desensitizer oder mit dem Er:YAG-Laser (Key III) behandelt. Jeder Teilnehmer wurde auf der einen Kieferseite mit dem desensibilisierenden Agens und auf der anderen Kieferhälfte mit dem Laser behandelt; die Randomisierung erfolgte durch Münzwurf. Alle Probanden wurden vom selben zahnärztlichen Behandler und ohne Lokalanästhesie behandelt.

Messungen der Schmerzempfindung

Die Sensibilität wurde durch einen thermischen Stimulus (Luftstrom aus der Multifunktionsdüse derselben zahnärztlichen Behandlungseinheit) für 3 Sekunden bei 2–3 mm Abstand von den zu behandelnden Zähnen geprüft. Das subjektive Schmerzempfinden wurde mithilfe einer visuellen numerischen Analogskala (VAS) erfasst. Auf der Skala, die mittels einer 10-cm-Linie dargestellt wurde, entsprach „kein Schmerz“ 0 cm und „unerträglicher Schmerz“ 10 cm. Die Probanden sollten die Intensität ihrer Schmerzempfindung auf den Stimulus auf der VAS ankreuzen. Die Studiendauer betrug 6 Monate. Innerhalb dieses Zeitraumes erfolgten Messungen der Schmerzempfindung durch einen verblindeten Untersucher zu sieben Zeitpunkten: vor der Behandlung (Baseline), während der Behandlung, direkt nach der Behandlung sowie nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten.

Therapieformen

Ein Teil der Zähne wurde mit dem Gluma Desensitizer behandelt, welcher aus einer farblosen Flüssigkeit besteht und zu 36,1 % 2-Hydroxyethylmethacrylat (HEMA) und 5,1 % Glutaraldehyd (GA) enthält. Der pH-Wert beträgt 3,4 bei 20 °C. Die Applikation erfolgte nach Herstellerangaben. Nach Lufttrocknung über 5 Sekunden wurde das Material mittels Microbrush (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) auf die zervikal freiliegende Dentinoberfläche appliziert. Danach wurde die Oberfläche sorgfältig durch gleichmäßigen Luftstrom getrocknet, bis der Flüssigkeitsfilm verschwunden und die Oberfläche nicht mehr glänzend war. Anschließend erfolgte erneut die Applikation für 30 Sekunden und die Trocknung wurde in gleicher Weise wiederholt.

Für die Laserbehandlung wurde ein Er:YAG-Laser (Key III) mit dem zugehörigen Handstück 2060 ausgewählt bei einer Energie von 60 mJ und einer Pulsfrequenz von 2 Hz. Der Laser wurde gemäß den Angaben des Herstellers eingesetzt. Die Pulsdauer betrug 200 bis 700 ?s. Nach einer kurzen Trocknung der zu behandelnden Zähne mittels Luftbläser erfolgte die Behandlung durch den Laser mit 4 Pulsierungen pro Zahn. Die Distanz vom Laseraustrittsfenster zum Zahn betrug zwischen 0,5 und 1 cm. Der Durchmesser des Laserpilotstrahls betrug 655 nm/1 mW.

Die Behandlung mit beiden Methoden wurde beendet, wenn eine sofortige Verbesserung der Schmerzempfindung erreicht wurde. Die Nachuntersuchungen fanden mit dem gleichen Stimulus (Luft) wie bei der Baseline statt. Sofern notwendig, erhielten die Patienten Nachbehandlungen sowohl für den Laser als auch für den Gluma Desensitizer nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten.

Von den ursprünglich 28 Studienteilnehmern, die vor der Behandlung (Baseline) und nach 6 Monaten untersucht wurden, konnten nur 22 jeden Nachuntersuchungstermin wahrnehmen. Nur die Daten dieser 22 Patienten wurden in dieser Studie ausgewertet.

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem SPSS-Programm für medizinische Statistik (15.0 für Windows, Chicago, IL, USA) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Die Variablen Alter, Geschlecht, DMF-T, Periodontal Screening Index (PSI), Rauchen und Mundhygienemaßnahmen wurden deskriptiv ausgewertet und die Werte als Mittelwerte ± Standardabweichung oder Häufigkeiten (%) angegeben.

Die Hauptfragestellung bestand in dem Vergleich der Schmerzempfindung bei der Baseline-Untersuchung und 6 Monate nach der Behandlung mit beiden Methoden. Als nicht parametrischer Test wurde der Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben verwendet. Als Nebenfragestellung wurde ein Vergleich beider Behandlungstechniken nach 3 und nach 6 Monaten vorgenommen. Das Signifikanzniveau wurde auf 5 % (p = 0,05) gesetzt. Nur bei Werten p ? 0,05 wird von statistischer Auffälligkeit gesprochen.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 150 Zähne von 22 Probanden mit beiden Therapieformen innerhalb der 6-monatigen Studiendauer behandelt. Davon erhielten 88 Zähne die Behandlung mit dem desensibilisierenden Agens; die Laserbehandlung erfolgte an 62 Zähnen.

  • Abb. 1: Dentinüberempfindlichkeit (Schmerz als VAS-Wert) vor der Behandlung (Baseline), 3 und 6 Monate nach der Behandlung mit Gluma Desensitizer oder mit dem Er:YAG-Laser (n = 22).

  • Abb. 1: Dentinüberempfindlichkeit (Schmerz als VAS-Wert) vor der Behandlung (Baseline), 3 und 6 Monate nach der Behandlung mit Gluma Desensitizer oder mit dem Er:YAG-Laser (n = 22).
Die 22 Teilnehmer (15 Frauen, 7 Männer) wiesen ein Durchschnittsalter von 39 ± 13,7 Jahren auf. Der DMF-T-Index reichte von 0 bis 24 mit einem Mittelwert von 12 ± 6,5. Bei der Bewertung der parodontalen Situation wiesen die Probanden folgende PSI-Werte auf: Die Mehrheit (54,5 %) hatte einen PSI von 0, einen PSI von 1 hatten 22,7 %, es folgten 9,1 % mit einem PSI von 2 und 13,6 % mit PSI 3. Darunter befanden sich 81,8 % Nichtraucher. Hinsichtlich der Mundhygiene verwendeten 54,5 % der Teilnehmer ausschließlich Handzahnbürsten, der Rest führte die Zahnreinigung mithilfe von elektrischen Zahnbürsten durch. Beide Behandlungsmethoden führten zu einer signifikanten Verbesserung der Überempfindlichkeit der Zähne. Bei keiner der beiden Therapien traten außergewöhnliche Vorkommnisse oder Nebenwirkungen auf. Nach 3 Monaten führte die Behandlung mit Gluma zu einer Schmerzreduktion (in Medianen angegeben) von Baseline-VAS-Werten 4,5 auf 0,7 und nach 6 Monaten auf 1,0. Die Laserbehandlung zeigte ähnliche Verbesserungen der Schmerzreduktion (Mediane) von Baseline-VAS-Werten 4,5 auf 0,6 nach 3 Monaten und auf 0,5 nach 6 Monaten. Beide Methoden waren somit in der Lage, den Schmerz von überempfindlichen Zahnhälsen in dem Beobachtungszeitraum von 6 Monaten effektiv zu reduzieren (Gluma Desensitizer p < 0,001, Laser p < 0,001) (Abb. 1).

Im Vergleich zwischen beiden Techniken zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen dem desensibilisierenden Agens und der Laserbehandlung nach 3 oder 6 Monaten (p > 0,5). Merkliche Unterschiede fanden sich bei der Beurteilung des Schmerzempfindens im Verlauf der Behandlung. Während der Behandlung mit dem desensibilisierenden Agens klagte nur ein Patient über Schmerzen (Abb. 2), wohingegen bei mehr Patienten häufiger Schmerzen im Rahmen der Laserbehandlung auftraten (Abb. 3). Hinsichtlich der Nachbehandlungen mussten mehr Zähne mit dem Gluma Desensitizer als mit dem Laser erneut behandelt werden. Es gab eine Tendenz, dass die Zähne der Probanden, welche mit dem Laser behandelt worden waren, weniger Nachbehandlungen benötigten.

  • Abb. 2: Intensität der Schmerzempfindung auf einen Stimulus (Luft) auf der visuellen Analogskala (VAS) vor, während und nach der Behandlung mit Gluma Desensitizer (n = 22).
  • Abb. 3: Intensität der Schmerzempfindung auf einen Stimulus (Luft) auf der visuellen Analogskala (VAS) vor, während und nach der Behandlung mit dem Er:YAG-Laser (n = 22).
  • Abb. 2: Intensität der Schmerzempfindung auf einen Stimulus (Luft) auf der visuellen Analogskala (VAS) vor, während und nach der Behandlung mit Gluma Desensitizer (n = 22).
  • Abb. 3: Intensität der Schmerzempfindung auf einen Stimulus (Luft) auf der visuellen Analogskala (VAS) vor, während und nach der Behandlung mit dem Er:YAG-Laser (n = 22).

Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass für die Therapie überempfindlicher Zähne sowohl die desensibilisierende Lösung Gluma Desensitizer als auch der Er:YAG-Laser effektive Therapieoptionen darstellen. Verbesserungen wurden bei beiden Methoden beobachtet. Die Effektivität der Ergebnisse ließ sich besonders durch Luftstimulation veranschaulichen. Zwischen beiden Behandlungsmethoden wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden.

Bisher sind nur einige Studien verfügbar, welche sich mit dem Thema der Effektivität des Er:YAG-Lasers in der Behandlung der Dentinhypersensibilität beschäftigen, nichtsdestotrotz wurde der Einsatz von Lasern schon oft diskutiert und für diese Indikation empfohlen. Schwarz et al. [28] untersuchten die desensibilisierenden Effekte eines Er:YAG-Lasers (Key II) und eines Dentinsealers (Dentin Protector) an überempfindlichen Zahnhälsen. Beide Therapieformen führten zu deutlichen Verbesserungen des Schmerzempfindens unmittelbar im Anschluss an die Behandlung und 1 Woche nach der Behandlung. Es wurde beobachtet, dass nach 2 Monaten die Schmerzempfindung in der Dentin-Protector-Gruppe auf 65 % vom Baseline-Wert zunahm und sogar auf 90 % nach 6 Monaten anstieg. Demgegenüber blieb die Wirksamkeit des Lasers auf dem gleichen Niveau, wie es direkt nach der Behandlung erreicht worden war. Die Autoren zeigten, dass die Desensibilisierung mit dem Er:YAG-Laser effektiv war und die Dauer der Verbesserung dauerhafter als beim Dentin Protector.

Erdemir et al. [15] testeten in ihrer Studie die Wirksamkeit dreier desensibilisierender Substanzen: Pain-Free, Seal & Protect (beide kunststoffbasiert) und Bis-Block (oxalatbasiert). Sie fanden heraus, dass alle VAS-Werte zu den Nachuntersuchungsterminen signifikant reduziert waren im Vergleich zu den Baseline-Werten. Alle drei desensibilisierenden Lösungen waren bis zu 4 Wochen effektiv in der Reduktion der Dentinhypersensibilität. Die Werte der Schmerzempfindung waren merklich niedriger für Seal & Protect und Pain-Free als Antwort auf Luftstimulation nach 2, 3 und 4 Wochen im Vergleich zu denen von Bis-Block. In diesem Zusammenhang sollte erwähnt werden, dass es sich nur um eine Studie von kurzer Dauer handelte, während in der vorliegenden Studie ein Beobachtungszeitraum von 6 Monaten vorlag.

In einer prospektiven klinischen Pilotstudie [19] wurde die Effektivität von zwei kunststoffbasierten desensibilisierenden Substanzen (VivaSens und Seal & Protect) bei 30 Probanden, die unter einer Überempfindlichkeit der Zähne litten, über eine 6-monatige Dauer untersucht. Die Messungen der Schmerzempfindung auf Luftstimulation wurden vor der Behandlung (Baseline), 1 Woche und 6 Monate nach der Behandlung durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduktion der Dentinüberempfindlichkeit durch VivaSens und Seal & Protect sowohl nach 1 Woche als auch nach 6 Monaten. Ähnliche Beobachtungen wurden in der vorliegenden Studie mit dem Gluma Desensitizer festgestellt. Es gab keinen Unterschied zwischen den beiden desensibilisierenden Lösungen. In einer anderen klinischen Studie [32] wurden vier Desensitizer untersucht. Die überempfindlichen Zähne wurden mit einem der folgenden Materialien behandelt: iBond und Xeno V (selbstätzende Adhäsive), Gluma Desensitizer und Bifluorid 12 (Dentin Desensitizer) sowie Placebo (Wasser). Alle desensibilisierenden Produkte reduzierten die Dentinüberempfindlichkeit signifikant unmittelbar nach der Behandlung und mit Ausnahme von Bifluorid 12 auch 1 Monat nach der Behandlung.

Eitner et al. [14] verglichen konventionelle Therapieformen der Dentinhypersensibilität mit der Hypnotherapie. Während eines 1-monatigen Beobachtungszeitraumes wurden 102 Teilnehmer untersucht. Der Vergleich der Erfolgsraten der verschiedenen Therapiemethoden mittels Desensitizer, Fluoridierung und Hypnose zeigte keine signifikanten Unterschiede.

Die Effektivität von drei verschiedenen Lasertypen (Er:YAG, Nd:YAG und Diodenlaser) wurde im Hinblick auf ihren Einsatz zur Behandlung überempfindlicher Zähne untersucht [9]. Deutliche Reduktionen der Schmerzempfindlichkeit wurden in allen drei Gruppen festgestellt.

Eine weitere Studie [10] verglich die Wirksamkeit der alleinigen Anwendung einer desensibilisierenden Zahnpasta mit derjenigen einer Kombination von desensibilisierender Zahnpasta und einem Diodenlaser in der Behandlung der Dentinhypersensibilität. Die sofortigen und länger anhaltenden therapeutischen Effekte waren mit dem Laser deutlicher als mit der desensibilisierenden Zahnpasta.

Die meisten Leitlinien empfehlen Negativ- und Benchmark-Kontrollen für klinische Studien, die sich mit Dentinüberempfindlichkeit befassen [1,18]. Die Frage nach Kontrollen in klinischen Studien zur Dentinhypersensibilität wird jedoch höchst kontrovers diskutiert und es gibt derzeit keinen Goldstandard für Positivkontrollen; außerdem bestehen Zweifel an der Notwendigkeit von Kontrollen in diesen Studien [18]. Wie in der vorliegenden Untersuchung verwendeten Guentsch et al. [17] – in Übereinstimmung mit den Prinzipien der Deklaration von Helsinki – keine Negativkontrolle, sondern stattdessen Gluma Desensitizer als Positivkontrolle, um die Effektivität mit einer neuen Behandlungsform der Dentinüberempfindlichkeit zu vergleichen. Einige Wissenschaftler fanden keinen Wirksamkeitsunterschied zwischen dem Agens und dem Placebo im Rahmen der Behandlung der Dentinhypersensibilität [33], wohingegen andere Studien merkliche Unterschiede zwischen den Substanzen und den Kontrollen beschrieben [24,20]. Obwohl in der vorliegenden Studie keine Placebogruppe eingeschlossen wurde, muss bei der Beurteilung der Ergebnisse ein möglicher Placeboeffekt berücksichtigt werden. Es kann beispielsweise nicht ausgeschlossen werden, dass in der vorliegenden Studie beide Behandlungsmethoden über einen längeren Zeitraum deshalb wirkten, weil sich die Dentinüberempfindlichkeit bei einigen Studienteilnehmern von selbst gebessert hat. Andererseits haben einige Autoren beobachtet, dass der Placeboeffekt lediglich kurzfristig war und kein permanenter klinischer Nutzen erreicht wurde [32]. Des Weiteren ist es durchaus möglich, dass Teilnehmer an klinischen Studien ihre Mundhygiene verbessern. Diese Verbesserung könnte positive Effekte auf die Dentinhypersensibilität haben und die Dentintubuli verschließen [25].

Fazit

Gluma Desensitizer und Er:YAG-Laser reduzierten unter klinischen Bedingungen effektiv die Dentinüberempfindlichkeit nach der Behandlung bis zu 6 Monaten. Die Messungen der Schmerzempfindung bei Luftstimulation waren sowohl für Gluma als auch für den Er:YAG-Laser signifikant niedriger nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten. Beide Behandlungsmethoden führten somit zur erfolgreichen Reduktion der Dentinhypersensibilität. Weitere Studien sind nötig, um eine langfristige Stabilität der Verbesserung der überempfindlichen Zähne zu untersuchen.

 

 


Anmerkung

Dieser Artikel ist in Anlehnung an den englischen Artikel entstanden, der bereits im American Journal of Dentistry erschienen ist: Ehlers V, Ernst CP, Reich M, Kämmerer P, Willershausen B: Clinical comparison of Gluma and Er:YAG laser treatment of cervically exposed hypersensitive dentin. Am J Dent 3, 131–135 (2012). Die Genehmigung des Verlags wurde eingeholt.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Vicky Ehlers , Prof. Dr. Claus-Peter Ernst , Prof. Dr. Brita Willershausen-Zönnchen , ZÄ Martina Reich