Allgemeine Zahnheilkunde


Kardiale Risikopatienten in der Zahnarztpraxis

18.10.2019
aktualisiert am: 21.10.2019

© Adrey Popov/istock
© Adrey Popov/istock

Als Folge des demografischen Wandels steigt der Anteil älterer Menschen, die sich in zahnärztliche Behandlung begeben, kontinuierlich an. Hinzu kommt, dass die heutigen Senioren dank der Erfolge bei der zahnärztlichen Prävention deutlich mehr eigene Zähne im Vergleich zur vorherigen Generation haben. Diese Patienten, die teilweise umfangreiche, auch chirurgische Behandlungen benötigen und auch wünschen, leiden oft unter einer Vielzahl internistischer Erkrankungen, die bei der Behandlungsplanung und Durchführung beachtet werden müssen. Nachfolgend wird die Relevanz diverser kardialer Vorerkrankungen genauer unter die Lupe genommen und detailliert erläutert, welche Vorsichtsmaßnahmen im Rahmen der zahnärztlichen Therapie zu treffen und einzuhalten sind.

Eine sorgfältige und ausführliche Anamnese ist Grundlage der Behandlung. Nur so können Risiken erkannt und in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Viele Patienten kennen ihre Erkrankungen, aber sie erkennen oft nicht deren Relevanz für die zahnärztliche Behandlung. Aus den verschriebenen Medikamenten muss man häufig rückschließen, welche Erkrankungen vorliegen. Im Zweifel empfiehlt es sich, einen aktuellen Medikamentenplan beim Hausarzt anzufordern. Auch bei langjährigen Patienten muss die Anamnese (allgemeine, spezielle u. Familienanamnese) bezüglich der Allgemeinerkrankungen sowie der Hausmedikation regelmäßig aktualisiert werden.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Die kardiovaskulären Risikofaktoren wirken sich auch auf die Mundgesundheit aus [24]. Durch Gefäßverschlüsse der kleinen Gingivagefäße kommt es dort zu einer reduzierten Durchblutung. Infolgedessen sind weniger Leukozyten in der Gingiva vorhanden, wodurch sich die Abwehrlage verschlechtert. Dies begünstigt die Bakterienbesiedelung und erhöht die Gingivitisrate. Auch wird die Beteiligung oraler Keime an der Entstehung der Arteriosklerose der Koronararterien und der Karotiden diskutiert [9,11]. Eine schottische Studie zeigte, dass eine gute Mundhygiene die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle reduziert. Von 11.900 Patienten, die über einen durchschnittlichen Zeitraum von 8,1 Jahren untersucht wurden, hatten diejenigen mit schlechter Mundhygiene ein deutlich erhöhtes Risiko für einen kardiovaskulären Tod [6]. Somit sollten insbesondere kardial vorerkrankte Patienten zu einer guten Mundhygiene motiviert und in ein engmaschiges Recallsystem eingebunden werden.

Hypertonie

Bluthochdruck (> 140/90 mmHg) ist eine Volkskrankheit. 25 bis 35% der Gesamtbevölkerung sind betroffen [16]. Die arterielle Hypertonie ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor mit einer hohen begleitenden Morbidität und Mortalität. Jede Blutdrucksteigerung kann zu Gefäßverletzungen oder -rupturen führen, die in der Folge Arteriosklerose, einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt auslösen können [25]. Die Therapie umfasst die sog. Lifestyle-Modifikation. Sie bedeutet eine Reduktion der Kochsalzzufuhr, Gewichtsreduktion, Vermeiden von Alkohol- und Nikotinkonsum sowie Steigerung der körperlichen Aktivität, in Kombination mit einer passenden medikamentösen Therapie. Viele Patienten müssen blutdrucksenkende Medikamente einnehmen. Ein Großteil dieser Antihypertensiva kann in der Mundhöhle Nebenwirkungen wie Xerostomie, Gingivitis, Stomatitis, Gingivahyperplasie, Angioödeme und Halitosis auslösen [23].

In Kombination mit adrenalinhaltigen Lokalanästhetika kann es durch die unter Belastung oder durch Schmerzen erhöhte endogene Adrenalinausschüttung zu einem massiven Blutdruckanstieg kommen (hypertensive Krise). Es sollten daher nur adrenalinhaltige Lokalanästhetika mit einer maximalen Konzentration von 1:200.000 verwendet werden, eine intravasale Injektion durch sorgfältiges Aspirieren vermieden und adrenalinhaltige Präparate, wie z.B. adrenalinhaltige Retraktionsfäden, nicht zur Blutstillung verwendet werden. Auch müssen die Grenzdosen der Lokalanästhetika beachtet werden [5]. Darüber hinaus ist es ratsam, die Termine möglichst in die Nachmittagsstunden zu legen, da morgens der Blutdruck schlechter eingestellt ist und die Patienten meist morgens zusätzlich zu den blutdrucksenkenden Medikamenten Diuretika erhalten. Starke Kopfschmerzen sind ein Zeichen für einen zu hohen Blutdruck und sollten immer durch eine sofortige Blutdruckmessung überprüft werden. Bei Blutdruckwerten über 180/120 mmHg ist keine Behandlung möglich. In solchen Fällen müssen elektive Eingriffe abgesagt werden und Notfalleingriffe stationär erfolgen [27].

Hypotonie

Dier orthostatische Hypotonie ist definiert als deutlicher Blutdruckabfall (systolisch > 20 mmHg und diastolisch > 10 mmHg) innerhalb von 3 Min. nach einem Lagewechsel von der Horizontalen in die Vertikale. Aufgrund der zu geringen ZNS-Perfusion kommt es zur Synkope. Bei den über 65-jährigen Patienten haben bis zu 20% eine orthostatische Hypotonie [8,17]. Als Erstmaßnahme sollte der Patient flach gelagert und die Beine hochgehalten werden, um die Rezirkulation des Blutes zu erleichtern.

Koronale Herzerkrankungen (KHK)

Pro Jahr versterben in Deutschland 50.000 Menschen an einem akuten Myokardinfarkt [19]. Die KHK ist in den Industrienationen mit 30 bis 40% die häufigste Todesursache [20]. Durch die zunehmende Arteriosklerose der Koronargefäße kommt es zu einem thrombotischen Verschluss, der eine Minderperfusion bis zur Ischämie des Myokards zur Folge hat. Daraus resultiert das akute Koronarsyndrom. Plötzlich auftretende Thoraxschmerzen, als „Angina pectoris“ bezeichnet, gelten als typisches Leitsymptom [25]. Bei der stabilen Angina pectoris verschwinden die Schmerzen in Ruhe oder durch die Gabe von Nitrolingualspray innerhalb von Minuten. Wenn die Beschwerden länger als 15 bis 20 Min. anhalten und sich nicht durch 1 bis 2 Hübe Nitrolingualspray verbessern, besteht der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt [3]. Hier muss umgehend der Notarzt verständigt werden. Beim Infarkt sind bereits Teile des Herzmuskels durch die Minderperfusion abgestorben. Patienten geben typischerweise retrosternale Schmerzen an, die in den linken Arm, Hals und Kiefer ausstrahlen können. Insbesondere Frauen, ältere Patienten und Diabetiker haben oftmals atypische Symptome wie Atemnot, Übelkeit/Erbrechen, Schweißausbrüche, Synkope oder Bauch- und Rückenschmerzen [3].

Bei der Behandlung von Patienten mit KHK ist unbedingt eine Tachykardie zu vermeiden, um eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung des Herzens zu verhindern. Es empfiehlt sich, die Sauerstoffversorgung während der Behandlung mit einem Pulsoxymeter zu überwachen. Aufgrund des Risikos kardialer Komplikationen, v.a. Herzrhythmusstörungen, sollten in den ersten 6 Monaten nach einem Myokardinfarkt keine zahnärztlichen Routinebehandlungen durchgeführt werden. Es besteht ein hohes Risiko für einen Reinfarkt. Gleiches gilt für Patienten mit einer instabilen Angina pectoris. Bei Notfallsituationen müssen diese Patienten an eine Klinik überwiesen werden. Notfallpharmaka und die Überwachung von Blutdruck und Sauerstoffsättigung erhöhen die Sicherheit während der Therapie [18]. Die Adrenalindosis sollte bei Patienten mit KHK und Therapie mit nichtselektiven Betablockern maximal 0,035 mg betragen. Auf adrenalinhaltige Retraktionsfäden ist aufgrund der raschen Absorption zu verzichten [14].

Herzrhythmusstörungen

In der Kardiologie werden Rhythmusstörungen in bradykarde (< 50 Schläge/Min.) und tachykarde (> 100 Schläge/Min.) eingeteilt. Bei der Bradykardie sinkt die Herzfrequenz durch eine Reizung des Parasympathikus ab. Dies kann durch Manipulation im Rachen, aber auch durch adrenalinhaltige Lokalanästhetika ausgelöst werden, wie z.B. beim sog. Adam-Strokes-Anfall: Dabei kommt es zur Bewusstlosigkeit, ggf. mit Krampfanfällen, durch Hirnanämie infolge von Herzrhythmusstörungen. Um solche Bradykardien zu vermeiden, werden Herzschrittmacher implantiert. Patienten mit einem Herzschrittmacher benötigen keine antibiotische Abschirmung [1], es sollten aber mögliche Interferenzen mit dem Schrittmacher beachtet werden. Die Datenlage ist hier nicht eindeutig: Vor allem bei älteren Schrittmachern sollten kein Ultraschall, keine elektrische Vitalitätsprüfung und keine elektrochirurgischen Geräte benutzt werden [2]. Es empfiehlt sich, Patienten nach dem Schrittmacherausweis und der letzten Schrittmacherkontrolle (mind. alle 12 Monate) zu fragen.

Bei der Tachykardie steigt die Herzfrequenz an, ausgelöst beispielsweise durch Schmerz, Stress und Angst. Bei kardial vorerkrankten Patienten kann es somit im Zuge der zahnärztlichen Behandlung zu Kammerflattern oder Kammerflimmern kommen. Der Patient ist sofort reanimationspflichtig. Bei dieser Patientengruppe sollte folglich Behandlungsstress, wenn immer möglich, vermieden werden. Liegt eine schwere Rhythmusstörung vor, müssen adrenalinfreie Lokalanästhetika verwendet werden, um Tachykardien durch eine intravasale Injektion zu vermeiden. Eine Notfallausrüstung, die einen automatischen Defibrillator enthält, kann hier Leben retten. Patienten mit rezidivierenden Tachykardien werden mit implantierbaren Defibrillatoren behandelt. Diese lösen bei einem Herzstillstand oder einem Kammerflimmern eine Defibrillation aus. Auch hier ist eine regelmäßige Gerätekontrolle (mind. alle 6 Monate) nötig.

Das Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung, 35% der über 90-Jährigen sind betroffen [4]. Die Patienten werden zusätzlich mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt, um Embolien zu vermeiden [25]. Daher sollte der Patient über ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgeklärt und der Eingriff durch lokale hämostyptische Maßnahmen unterstützt werden.

Korrigierte Herzerkrankungen

Pro Jahr erhalten ca. 30.000 Patienten in Deutschland eine mechanische oder biologische Herzklappe. Bei Patienten, die eine künstliche Herzklappe oder eine Herztransplantation benötigen, sollte im Idealfall vor der Implantation eine vollständige Zahnsanierung erfolgen, um mögliche Infektionsherde auszuschalten. In den ersten 6 Monaten nach dem Klappenersatz dürfen entsprechend der Leitlinie der AWMF keine zahnärztlichen Behandlungen durchgeführt werden, da hier das Risiko einer schweren Endokarditis am höchsten ist. Unaufschiebbare Notfalleingriffe müssen stationär und in enger Absprache mit dem behandelnden Kardiologen erfolgen [7].

Endokarditis

Die Entzündung der myokardialen Innenschicht (Endokard) entsteht an einer Läsion des Endokards. Hier formt sich ein Thrombus, welcher von Bakterien besiedelt wird. Dieser Thrombus kann sich im ganzen Körper ausbreiten und eine Systemkrankheit auslösen. Bei infektiösen Endokarditiden wurden dentogene Keime nachgewiesen. So kann bereits durch das Zähneputzen eine Bakteriämie ausgelöst werden. Diese Bakterien gelangen in den Blutkreislauf und können sich an erkrankten oder künstlichen Herzklappen ablagern und möglicherweise eine Endokarditis verursachen. Die Bakteriämie-Prävalenz bei unterschiedlichen zahnärztlichen Maßnahmen wird in Tabelle 1 [26] dargestellt. Die Indikationen für eine Antibiotikaprophylaxe wurden in den letzten Jahren immer weiter reduziert und umfassen nur noch 4 Hochrisikopatientengruppen (Tab. 2) [21]. Bei Eingriffen mit Manipulationen an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder mit Perforationen der oralen Mukosa muss eine antibiotische Abschirmung erfolgen [22]. Dazu zählen folgenden Behandlungen: Chirurgie (Extraktion, WSR, PA-Chirurgie, Implantationen), intraligamentäre Injektionen, Zahn- oder Implantatreinigung (wenn Blutungen zu erwarten sind) sowie das Einlegen von Retraktionsfäden.

  • Tab. 1: Bakteriämie bei zahnärztlichen Maßnahmen (nach Wilson et al. 2007 [26]).
  • Tab. 2: Indikationen zur Endokarditisprophylaxe.
  • Tab. 1: Bakteriämie bei zahnärztlichen Maßnahmen (nach Wilson et al. 2007 [26]).
  • Tab. 2: Indikationen zur Endokarditisprophylaxe.

  • Tab. 3: Antibiotika zur Endokarditisprophylaxe.
  • Tab. 3: Antibiotika zur Endokarditisprophylaxe.

Mittlerweise weiß man, dass eine sorgfältige Mundhygiene, ein gutes Recallsystem und eine gute orale Desinfektion die Bakteriämie und das damit verbundene Endokarditisrisiko deutlich reduzieren können [6,15]. Das Standard-Regime besteht aus einer Einzeldosis von 2 g Amoxicillin 30 bis 60 Min. vor dem Eingriff. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin 600 mg empfohlen [22] (Tab. 3). Eine wiederholte Dosis ist nur bei sehr langen Eingriffen (> 4 Std.) nötig. Bei Patienten mit einer ausgeprägten Niereninsuffizienz muss ggf. eine Dosisanpassung erfolgen. Hier sollte die Dosierung mit dem behandelnden Internisten besprochen werden. Patienten mit Stents oder Bypässen haben kein erhöhtes Endokarditisrisiko, daher ist hier standardmäßig keine antibiotische Abschirmung angezeigt. Die beschriebenen Patientengruppen erhalten oft blutverdünnende Medikamente, da sie ein erhöhtes Thromboserisiko haben. Insbesondere nach operativen Eingriffen, wie z.B. einer Stentimplantation, erhalten die Patienten 2 blutverdünnende Medikamente für einen definierten Zeitraum. In diesem Zeitraum sollten zahnärztliche Eingriffe verschoben werden oder in spezialisierten Zentren in enger Absprache mit dem Kardiologen erfolgen.

Herzinsuffizienz

In den westlichen Industrieländern liegt die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei etwa 3% der Bevölkerung. In den vergangenen 3 Jahrzehnten konnten erhebliche Fortschritte in der Behandlung erzielt und damit der Krankheitsverlauf und die Prognose vieler Patienten mit einer Herzinsuffizienz signifikant verbessert werden. Die Inzidenz der Herzinsuffizienz nimmt mit dem Alter nahezu exponentiell zu. Weit über die Hälfte der wegen einer Herzinsuffizienz stationär behandlungsbedürftigen Patienten ist heute über 65 Jahre alt [12]. Luftnot und Ödeme sind Leitsymptome der Herzinsuffizienz. Eine Flachlagerung des Patienten für zahnärztliche Eingriffe ist aufgrund der zunehmenden Luftnot kontraindiziert. Patienten mit kardialen Vorerkrankungen sollten, wenn immer möglich, zur Behandlung aufrecht gelagert werden. Zu weiteren, für den Zahnarzt sichtbaren Symptomen, die auf eine Herzinsuffizienz hinweisen, gehört die Zyanose der Lippen und Schleimhäute [25].

Die New York Heart Association teilt die Herzinsuffizienz in 4 Schweregrade, ein [10] (Tab. 4). Ab Klasse 3 sollten Behandlungen nicht mehr im ambulanten Bereich durchgeführt werden. Viele Patienten mit Herzinsuffizienz erhalten Antikoagulanzien, sodass eine erhöhte Blutungsneigung bei chirurgischen Eingriffen zu erwarten ist. Patienten, die Herzglykoside erhalten, neigen zu Übelkeit/Erbrechen. Eine Reizung des Würgereflexes sollte daher vermieden werden. Bei Diuretika, Blutdrucksenkern und Vasodilatatoren ist zudem auf hohe Adrenalinkonzentrationen zu verzichten. Eine Übersicht über Nebenwirkungen von Herzinsuffizienz-Pharmaka zeigt Tabelle 5. Behandlungstermine sollten vormittags und nicht vor Wochenend- oder Feiertagen erfolgen, um kleinere Nachblutungen ggf. versorgen zu können. Hier empfiehlt es sich, immer eine Notfallnummer mitzugeben, um dem Patienten ein Sicherheitsgefühl zu vermitteln.

  • Tab. 4: Einteilung der New York Heart Association (NYHA) nach klinischen Schweregraden.
  • Tab. 5: Nebenwirkungen von Herzinsuffizienz-Pharmaka.
  • Tab. 4: Einteilung der New York Heart Association (NYHA) nach klinischen Schweregraden.
  • Tab. 5: Nebenwirkungen von Herzinsuffizienz-Pharmaka.

Fazit

Grundsätzlich müssen bei kardial vorerkrankten Patienten immer der aktuelle Zustand, also ob z.B. eine Herzinsuffizienz, Hypertonie oder Angina pectoris vorliegt, sowie die Medikation erfragt werden. Behandlungen sollten möglichst stressfrei und in kurzen Sitzungen erfolgen. Als Faustregel gilt: Wenn Patienten problemlos 1 bis 2 Stockwerke ohne Atemnot bewältigen können, besteht ein geringes perioperatives Risiko. Schafft der Patient dies nicht, sollte der behandelnde Internist hinzugezogen werden [13]. In gemeinsamer Absprache kann das Behandlungsrisiko beurteilt und ggf. die Medikation umgestellt, der Eingriff verschoben oder die Therapie unter stationären Bedingungen geplant werden.

Sollte es während der Behandlung zu präkordialen Schmerzen kommen, ist Nitrospray bereitzuhalten und die Behandlung vorsichtshalber abzubrechen. Die Lokalanästhesie sollte eine möglichst geringe Adrenalinkonzentration beinhalten, um Komplikationen zu vermeiden; nichtsdestotrotz bleibt eine suffiziente Schmerzausschaltung obligat, da Schmerzen und Stress bei diesen Patienten ebenfalls zu Dekompensationen führen können. Eine sorgfältige Blutstillung und Wundversorgung sind wichtig, da fast immer blutverdünnende Medikamente eingenommen werden.  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Linda Daume


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