Okklusionsschienen für indikationsgerechte CMD-Therapie

Mit einer Inzidenz von ca. 8% stellt die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) ein häufig vorkommendes Krankheitsbild in der zahnärztlichen Praxis dar. CMD ist ein Sammelbegriff für eine Vielzahl von Beschwerden. Definitionsgemäß beschreibt die CMD Schmerzen und Beschwerden, die im Zusammenhang mit der Kiefer(para)funktion stehen (Tab. 1).

Oftmals werden irrtümlich auch weitergehende vom Patienten beklagte Beschwerden diesem Begriff zugeordnet, obwohl sie nicht das craniomandibuläre System betreffen. Es hat sich bewährt, hier besser von Comorbiditäten zu sprechen, die im Zusammenhang mit CMD-Beschwerden erfasst werden. Abzugrenzen vom Begriff der CMD ist der Bruxismus. Hiermit wird ein Verhalten beschrieben (Tab. 2), wohingegen CMD eine Erkrankung darstellt. Mit einer Inzidenz von ca. 25 bis 30% kommt Bruxismus wesentlich häufiger vor als CMD, wobei CMD-Patienten in den meisten Fällen Zeichen und Merkmale für Bruxismus aufweisen.

Die Diagnostik von CMD-Patienten umfasst neben dem freien Interview auch den Einsatz von strukturierten Fragebögen zur Erfassung der vorliegenden Beschwerden. Hierbei werden nicht nur Schmerzen und Symptome im Kopf-Kiefer-Bereich erfasst, sondern alle Beschwerden und Erkrankungen des Patienten dokumentiert, unabhängig davon, ob ein primärer Zusammenhang mit CMD-Beschwerden vorliegt oder vermutet wird. Zusätzlich werden standardisierte Fragebögen zur Erkennung von Risikofaktoren eingesetzt (z.B. Stress, Angst, Depressivität, Chronifizierung, Somatisierung, Schlafstörungen, körperliche Inaktivität) [18].

Der klinische Untersuchungsgang liefert Informationen zu Palpationsempfindlichkeiten der Nervenaustrittspunkte des Nervus trigeminus, der Kau- und Kauhilfsmuskulatur sowie der Kiefergelenkkapsel. Die Kapazität der willkürlichen Unterkieferbewegung wird analog vermessen und dynamische Testungen der Kieferbewegungen und der Kapsel ausgeführt (manuelle Strukturanalyse). Es werden ein orientierender Okklusionsbefund und Statik und Dynamik erhoben, idealerweise mit dünnen Okklusionsfolien und/oder Shimstockfolie.

Eventuelle Geräusche in den Kiefergelenken beim Öffnen und Schließen werden ebenfalls dokumentiert [7]. Gegebenenfalls erfolgt eine instrumentelle Analyse der Kiefermodelle und/oder eine elektronische Aufzeichnung der Kieferbewegungen. In manchen Fällen ist zusätzlich eine dreidimensionale Bildgebung der Kiefergelenke (vorzugsweise als MRT) notwendig, um spezielle Fragen in Bezug auf die Gelenkstrukturen zu klären.

Abschließend findet eine Aufklärung des Patienten über die erhobenen Befunde statt. Daraus abgeleitete Diagnosen werden gestellt, die vermutete Entstehung der Beschwerden besprochen und klare Behandlungsziele mit dem Patienten vereinbart. Okklusionsschienen stellen das am häufigsten bei CMD-Patienten eingesetzte zahnärztliche Behandlungsmittel dar. Sie haben bei sachgerechtem Einsatz eine gute Wirksamkeit und eine hohe Akzeptanz.

Unterschiedliche Schienentypen

Als therapeutischer Standard hat sich die sogenannte „Michigan-Schiene“ etabliert (Abb. 1). Sie weist eine harte okklusale Oberfläche auf, die Kontakte des Gegenkiefers sind punktförmig im Seitenzahnbereich und die Führung bei Protrusion und Laterotrusion erfolgt über die Eckzähne [14]. Je nach Zahnstellung kann es sein, dass alternativ zur Eckzahnführung Rampen im Bereich der Prämolaren die Führung übernehmen. Die anfangs postulierte obligate Führung der Protrusion über die Schneidezähne ist später in Bezug auf ihre Bedeutung relativiert worden. In meiner Praxis verzichte ich in der Regel auf eine Frontzahnführung.

Aus Gründen der Haltbarkeit und zur Verbesserung der Funktion sollte die Schiene im Bereich der okklusalen Kontakte Regio 6 eine Mindeststärke von 2 mm aufweisen. Wenn Arthralgie als Beschwerdebild im Mittelpunkt steht, hat es sich bewährt, die Schiene höher aufgebaut mit einer Mindeststärke von 3 bis 4 mm einzusetzen, um eine stärkere Entlastung der Gelenkstrukturen zu erzielen [17]. Eine weitere Erhöhung wird von den Patienten meist schlechter toleriert. Michigan-Schienen haben ihre Domäne bei Patienten mit dynamischen Parafunktionen (Knirschen mit den Zähnen). Die Wirksamkeit von Michigan-Schienen auf statische Parafunktionen (Kieferpressen) ist eingeschränkt. Nebenwirkungen bei dauerhaftem Gebrauch sind in der Literatur nicht beschrieben.

Reflexschienen können unterschiedlich gestaltet sein. Gemeinsam ist ihnen, dass nur einzelne Zähne oder Zahngruppen des Gegenkiefers Kontakt mit der Schiene haben. Dies kann ein anteriores Plateau sein, ein anteriorer Steg (= JIG-Schiene, Abb. 2) oder kleinflächige symmetrische Kontakte im Seitenzahnbereich (= Interzeptor, Abb. 3). Der funktionelle Regelkreis des craniomandibulären Systems wird durch diese Störkontakte animiert, reflektorisch eine Kraftausübung zu vermeiden (Kirschkerneffekt) [4]. Die Wirkung auf statische Parafunktionen ist in der Regel gut, während dynamische Parafunktionen eher schlecht reduziert werden. Aufgrund des Risikos unerwünschter Nebenwirkungen wie Zahnbewegungen, Kieferlageänderungen und Gelenkschmerzen sollten diese Schienen nur für einen begrenzten Zeitraum (einige Monate) und nur bei Patienten mit guter Compliance in engmaschigem Recall (alle 1 bis 2 Wochen) eingesetzt werden. Patienten, die auf den Plateaus keine Krafteinwirkungen zeigen, können die Schienen auch länger oder wiederholt tragen.

Abb. 2: Umbau einer Michigan-Schiene zur Reflexschiene mit frontalem Plateau.

Abb. 3: Unterkiefer Michiganschiene, umgebaut zum Interzeptor mit ausschließlichen Kontakten zu den palatinalen Höckern von Zahn 14 und 24 (Indikation: Pressen).

Abb. 4: Oberkieferschiene mit Wangenschild.

Als Sonderform einer Reflexschiene kann diese mit einem vestibulären Schild zum Schutz der Wange oder der Lippe eingesetzt werden (Abb. 4). Indikation hierfür ist Wangenpressen und/oder Lippensaugen in Kombination mit Kieferpressen.

Aufgrund des komplexen Nebenwirkungsprofils und der voluminöseren Bauart kommen Unterkiefer-Protrusionsschienen (UPS) nur selten zum Einsatz, obwohl ihre positive Wirkung auf Kiefermuskulatur und Kiefergelenke gut belegt ist. Risiken beim Einsatz dieses Schienentyps sind gut erforscht und liegen (je nach Bauart) in Zahnbewegungen und typischerweise in dem Risiko, dass eine seitliche Nonokklusion entsteht [2]. Ersterem kann durch eine körperliche Fassung aller Zähne begegnet werden, Letzterem durch morgendliche Kiefergymnastik. Hierbei ist die Compliance des Patienten besonders wichtig.

Als Sofortmaßnahme können konfektionierte Schienen eingesetzt werden. Es sind verschiedene Produkte auf dem Markt, sowohl passive (z.B. Aqualizer®, Abb. 5) als auch aktive (z.B. bruXane®2go). Sie sind auch dazu geeignet, als Probetherapie zu evaluieren, ob eine Schienenbehandlung die beklagten Beschwerden beeinflussen kann. Ihr Einsatz ist auf einige Tage bis wenige Wochen beschränkt, das Nebenwirkungsprofil bei längerem Gebrauch entspricht dem der Reflexschienen. Wenig geeignet zur Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen sind einfache Tiefziehschienen oder weiche Schienen (Abb. 6) [13]. Vorteil dieser Schienen ist, dass sie mit geringem Aufwand schnell und einfach anzufertigen sind. Sie können Zähne vor weiterem Abrieb schützen und als kurzzeitiger Behelf für wenige Wochen eingesetzt werden. Leitliniengerecht haben Schienen zur langdauernden Anwendung eine harte Oberfläche mit spezifischen Gestaltungsmerkmalen (s.o.).

Abb. 5: Aqualizer mit Steg hinter der Oberlippe, Initialtherapie zur Sofortbehandlung.

Abb. 6: Weiche Schienen sind im Rahmen der Initialbehandlung von CMD-Patienten nur für den kurzzeitigen Gebrauch geeignet.

Wirkungsweise

Zu den physiologischen Hintergründen der Funktionsmuster von Okklusionsschienen werden unterschiedliche Gedankenmodelle diskutiert. Wissenschaftlich belegt ist, dass neben Placebo-Effekten auch spezifische biomedizinische Wirkungen vorliegen. Okklusionsschienen regen auf neuromuskulärer Ebene eine Reorganisation von Funktionsmustern an. Sie beeinflussen auf diesem Weg die zerebrale Ansteuerung zur Aktivierung motorischer Einheiten. Hierdurch können vormals überlastete und lädierte motorische Einheiten ausheilen und myogene Schmerzen behandelt werden.

Gleiches gilt für arthrogene Schmerzen, die durch Überlastung von Gelenkstrukturen entstanden sind. Schienen haben einen Trainingseffekt auf muskulärer und zentraler Ebene. Sie verändern die zentralnervöse Ansteuerung des neuromuskulären Regelkreises. Eine wichtige Rolle spielt hierbei das parodontale Feedback [16]. Kritisch zu bewerten sind Erklärungskonzepte, die alleinig auf eine sogenannte Repositionierung der Kondylen oder des Unterkiefers abzielen. Hierzu liegen jeweils keine ausreichenden Wirkungsnachweise vor. Trotzdem kann es im begründeten Einzelfall hilfreich sein, solche Maßnahmen vorzunehmen.

Mögliche Nebenwirkungen

Zu beachten sind unerwünschte Therapieeffekte, die im Rahmen des Recalls stets besondere Aufmerksamkeit erfordern. Die meisten Schienen mit harter Oberfläche werden aus Acrylat-Werkstoffen erstellt. Treten allergische Reaktionen auf, so kann auf andere Materialien ausgewichen werden. Die Speichelbildung kann in den ersten Wochen vermehrt oder vermindert sein. Es ist nicht vorhersagbar bei welchen Patienten diese Effekte auftreten. In der Regel stellt sich der Körper binnen 4 Wochen auf die Schiene ein und normalisiert den Speichelfluss. Schienen sollten so gestaltet sein, dass sich während des Tragens keine Teile von der Schiene ablösen oder die Schiene im Mund zerbricht. Ein Verschlucken und insbesondere eine Aspiration von Schienenfragmenten stellen ein ernsthaftes Risiko dar. Vor allem bei gedruckten Schienen ist auf eine ausreichende Materialstärke zu achten, da sie spröder sind als konventionell erstellte [11].

Abb. 7: Modifizierte Unterkieferschiene mit Sublingualbügel.

Okklusionsschienen beeinträchtigen in den meisten Fällen die Sprachfunktion. Dieser Aspekt wird relevant, wenn die Schienen auch tagsüber getragen werden sollen. Dann werden die Schienen für den Unterkiefer angefertigt und so gestaltet, dass die Sprachfunktion erleichtert wird. Hierzu kann die Schiene lingual dünner ausgestaltet werden, auch ein Verzicht auf die Abdeckung der Zähne 32 bis 42 kann überlegt werden. Die seitlichen Schienenelemente werden dann mit einem Sublingualbügel verbunden (Abb. 7) oder können temporär aufzementiert werden. Wichtig ist, dass die Eckzähne mit gefasst werden. Dies vermeidet die oft diskutierte Elongation des Frontzahnsegments. Werden nur die Zähne 4 bis 7 abgedeckt, so sind mehrere Fälle beschrieben, die eine Elongation der Zähne 33 bis 43 und eine Intrusion im Seitenzahnbereich dokumentieren [6]. Es findet sich aber in der Literatur kein Fall, der eine alleinige Elongation der Zähne 32 bis 42 beschreibt.

Grundsätzlich bedeckt eine mehrere Monate bis Jahre zu tragende Schiene alle Zähne des schienentragenden Kiefers. Ein Freilassen einzelner Zähne im Seitenzahnbereich birgt ein Risiko, dass diese Zähne elongieren. Insbesondere für die 7er sind viele Fälle beschrieben, die dies belegen [3]. Eine Änderung der Kieferlage kann als Wirkung oder Nebenwirkung von Okklusionsschienen auftreten. Insbesondere wenn Schienen nicht nur nachts, sondern auch tagsüber getragen werden sollen oder eine UPS eingesetzt wird, sollte eine Aufklärung der Patienten hierüber vor Behandlungsbeginn erfolgen. Um das Risiko einer Kieferlageveränderung abzuschätzen, ist vor Behandlungsbeginn eine sorgfältige Auswertung der klinischen und instrumentell erhobenen Befunde erforderlich. In Anbetracht der Häufigkeit eingesetzter Okklusionsschienen ist die Anzahl der berichteten Nebenwirkungen als gering zu bewerten. Insbesondere Michigan-Schienen stellen ein sicheres Therapiemittel dar [12].

Vorbereitende Maßnahmen

Zur Erstellung einer gut passenden Okklusionsschiene ist eine Präzisionsabformung unerlässlich. Bewährt hat sich auch die Verwendung eines arbiträren Gesichtsbogens, wenn die Schiene mit Führungsflächen versehen werden soll. Das Registrat sollte in gering gesperrter Kieferrelation erstellt werden, ohne Zahnkontakte. Eine Relaxierung der Kaumuskulatur kann hilfreich sein, um die Startposition der Schiene zu optimieren. Als Registrierbehelf können Wachsplatten, Kunststoffplatten oder Stützstiftregistrate verwendet werden.

Einsetzen einer Michigan-Schiene

Zuerst wird die Passung der Schiene in Bezug auf den schienentragenden Kiefer getestet. Die Schiene muss schaukelfrei sitzen und sollte allen Zähnen spannungsfrei anliegen. Die okklusalen Kontakte in Statik werden mit dünnen Okklusionsfolien geprüft (Abb. 8). Sie sollten vom Patienten beidseits gleichzeitig und gleichmäßig wahrgenommen werden. Bei Michigan-Schienen übernehmen die Eckzähne die Führung in der Dynamik. In meiner Praxis verwende ich rote Folie zur Markierung statischer und grüne Folie für Markierung dynamischer Kontakte. Meist sind kleine Korrekturen erforderlich (Abb. 9), anschließend wird die Schiene aufpoliert und mit dem Patienten Trageweise und Pflege der Schiene besprochen.

Abb. 8: Prüfen der Okklusion auf einer Michigan-Schiene im Unterkiefer.

Abb. 9: Einschleifen einer Okklusionsschiene.

Das Therapieziel wird nochmals klar benannt (z.B. wieder schmerzfrei kauen) und der Patient zur Umsetzung der unspezifischen Begleitmaßnahmen angehalten. Dies kann Ausdauersport, Entspannungsübungen (z.B. progressive Muskelentspannung [PMR] nach Jacobsen), Trainingsprogramme und/oder Stressverarbeitungsübungen (z.B. mindfulnes based stress reduction, MBSR) beinhalten. Bei Patienten mit Schlafstörungen können unterstützend Hinweise zur Schlafhygiene gegeben werden.

Begleitende Diagnostik und Therapie

Das Eingliedern einer Okklusionsschiene ist in der Regel nur eine von mehreren Maßnahmen im Rahmen einer multimodalen Therapie von CMD-Patienten [1]. Bei muskulären Verspannungen kann das Verordnen von physiotherapeutischen oder osteopathischen Behandlungen erforderlich sein. Je nach Beschwerdebild kann es im Rahmen einer Distraktionstherapie sinnvoll sein, unmittelbar nach der physiotherapeutischen Behandlung die Kontakte auf der Schiene zu überprüfen und subtraktiv oder additiv die Schiene neu zu justieren. Liegen Probleme auch in benachbarten Körpersegmenten vor, kann ein orthopädisches Konsil notwendig werden. Insbesondere Nackenschmerzen stellen eine häufige Ko-Morbidität bei CMD-Patienten dar [10].

Unklare Schmerzen, denen keine klare Ursache zugeordnet werden kann, können im Einzelfall die Abklärung durch einen Neurologen oder Schmerzmediziner erfordern. Hilfreich ist ein kurzes Begleitschreiben, das die Fragestellung an den ärztlichen Kollegen erläutert und zahnärztlich auszuschließende Ursachen benennt. Zungenfehlfunktionen werden begleitend von Logopäden oder Sprachtherapeuten behandelt. CMD-Patienten, die mit der Zunge von innen gegen die Zahnreihen pressen, profitieren häufig im Sinne einer Detonisierung von den erlernten Eigenübungen. Bei langdauernden Schmerzen, die vom Patienten als stark belastend empfunden werden, oder bei Patienten mit Hinweisen auf ein somatisches Schmerzgeschehen ist eine Schulung zum Umgang mit Körpersignalen bzw. im Umgang mit Stressoren im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie durch einen Psychotherapeuten entlastend [8].

Die Recallsitzung (Tab. 3)

Oftmals unterschätzt wird die Bedeutung der Recallsitzungen. Hierbei ist es erforderlich, analog zur Eingangsuntersuchung den Patienten nach seinem Befinden zu befragen, zusätzlich gezielt nach Veränderungen in Bezug auf das eingangs beklagte Hauptbeschwerdebild und nach der patientenseitigen Umsetzung der empfohlenen unspezifischen Maßnahmen (z.B. Ausdauersport, Entspannungsübungen, ggf. Trainingsprogramme). Auch die Trageweise der Schiene wird abgefragt (tags, nachts, situativ, dauerhaft).

Tab. 3: Zusammenfassung der Inhalte einer Recallsitzung in der aktiven Therapiephase.

Im klinischen Untersuchungsgang kann je nach Intensität des Beschwerdebildes eine Kontrolle der Leitbefunde ausreichend sein, eine Palpation der Kiefermuskeln sowie eine manuelle Strukturanalyse der Kiefergelenke werden durch eine analoge Vermessung der Bewegungskapazität des Unterkiefers kombiniert. Mit Shimstockfolie wird klinisch die Kontaktsituation im Hinblick auf okklusale Veränderungen überprüft. Die Schiene wird auf Belastungsspuren kontrolliert, insbesondere ob Hinweise für eine dynamische und/oder statische parafunktionelle Aktivität vorliegen (Abb. 10 und 11).

Abb. 10: Spuren für statische Parafunktion (Pressen), die harte Kunststoffoberfläche ist punkt- oder kreisförmig schneeweiß geworden. Bei fortbestehendem Beschwerdebild ist die Umstellung auf eine Reflexschiene angezeigt.

Abb. 11: Linienförmiger Abrieb als Zeichen einer dynamischen Parafunktion (Knirschen). Die Balancen im Molarenbereich werden freigeschliffen.

Abb. 12: Knirscherspuren auf einer Reflexschiene, die dann nicht mehr getragen und durch eine Michigan-Schiene ersetzt werden sollte.

Die Bewertung dieser Spuren erfolgt im Kontext mit dem Befinden des Patienten und dem funktionellen Untersuchungsbefund. Liegt eine ausreichende Wirksamkeit der Schiene vor, so können auch stärkere Spuren akzeptiert werden. Insbesondere wenn das Beschwerdebild persistiert, sollten die Trageweise (auch tagsüber oder tagsüber nur stundenweise) und der Schienentyp überdacht werden (Abb. 12). Liegen auf einer Michigan-Schiene starke Hinweise auf Kieferpressen vor, dann sollte der Einsatz einer Reflexschiene erwogen werden. Zeigt eine Interzeptorschiene Spuren für eine Reiben mit den Zähnen, so sollte sie durch eine Michigan-Schiene ersetzt werden. Eine 2. Schiene mit anderem Wirkprofil kann auch abwechselnd mit der ursprünglichen Schiene eingesetzt werden, wenn sowohl dynamische als auch statische Parafunktionen vorliegen. Eine Auswertung meiner Behandlungsfälle im Jahr 2019 ergab, dass knapp 20% der CMD-Patienten 2 verschiedene Schienentypen getragen haben, wobei nach 3 Monaten in der Regel nur noch eine Michigan-Schiene nachts erforderlich war.

Im Rahmen der Recallsitzungen kann auch eine Entscheidung anstehen, ob zur Dämpfung parafunktioneller Muskelaktivitäten im Kieferbereich als Biofeedback die BruxApp® eingesetzt werden soll. Diese App erinnert in randomisierten Abständen den Nutzer daran, die Kiefermuskeln zu entspannen [5]. Als Übungsprogramm ist in auch der zusätzliche Einsatz eines Trainingsgeräts (ReHaBite®) zu diskutieren, damit Patienten das Loslassen der Kaumuskeln erlernen [15]. Gründe für eine medikamentöse Begleitung einer Schienenbehandlung sind selten und sollten auf begründete Einzelfälle beschränkt bleiben [1]. In der aktiven Therapiephase (3 Monate) ist meist eine Wiedervorstellung der Patienten alle 1 bis 2 Wochen ausreichend. Wenn auch nach 3 Monaten noch kein ausreichender Therapieerfolg festgestellt werden kann, ist es sinnvoll, die bisherigen Maßnahmen kritisch zu hinterfragen. In aller Regel ist spätestens jetzt eine vertiefte Erhebung der Risikofaktoren erforderlich, ggf. die Zuweisung an einen spezialisierten Kollegen. Im Rahmen der Nachsorge kann das Intervall auf 3 bis 6 Monate ausgedehnt werden.

Während der aktiven Therapiephase poliere ich die Spuren auf den Schienen immer aus, um in der Folgesitzung bewerten zu können, welche parafunktionellen Muster in der Zwischenzeit während des Tragens der Schiene ausgeführt wurden. In Nachsorgesitzungen nach Abschluss der aktiven Behandlung, wenn das Beschwerdebild konstant unter Kontrolle ist und die klinischen Befunde keine Hinweise auf eine Überlastung der Strukturen des craniomandibulären Systems ergeben, belasse ich in der Regel auch stärkere Spuren.

Wie lange dauert eine Schienenbehandlung?

In der Regel sind nach 3 Monaten die parafunktionellen Aktivitäten unter Kontrolle und die Behandlung kann abgeschlossen werden. Je nach Verlauf und Beschwerdebild ist anschließend das nächtliche Tragen einer Michigan-Schiene ausreichend. Es kann sinnvoll sein, unmittelbar nach der Therapie oder auch im Laufe der späteren Nachsorge Auslassversuche zu unternehmen.

Die meisten Patienten akzeptieren ihre Schiene als langfristige Maßnahme zur Sicherung des Behandlungserfolgs. Einige wenige Fälle rezidivieren, wenn die Schiene in der aktiven Therapiephase auch tagsüber getragen wurde und nach 3 Monaten nur noch nachts. In meiner Praxis sind dies nur knapp 5% aller CMD-Patienten (Auswertung meiner Fälle aus dem Jahr 2019), die auch tagsüber eine Schiene getragen haben. In der Regel konnte bereits vor Beginn der Schienenbehandlung erkannt werden, dass die Kieferlage unausgeglichen ist. Es weisen in meinem Patientengut aber mehr als 3-mal mehr Patienten vor Therapiebeginn einen „Fehlbiss“ auf als nachher deswegen behandelt werden müssen.

Zusammenfassung zur Schienentherapie von CMD-Patienten

Michigan-Schienen – sicher, langfristig einsetzbar, weitmaschige Nachsorge
Reflexschienen – Einsatzdauer eher kurzzeitig, engmaschige Nachsorge wichtig
UPS und Repositionsschienen – können Kieferlage und Zahnstellung ändern
Recall: Spurenlesen, Muskelbefundung und Shimstockkontrolle

Fazit

Orale Schienen stellen eine wichtige Säule bei der Behandlung von Bruxismus und CMD-Patienten dar. Sie können unter Beachtung korrekter Herstellung und Trageweise risikoarm für eine Vielzahl von Indikationen eingesetzt werden. Der Tragerhythmus sollte sich am Beschwerdebild und am Zeitraum der parafunktionellen Aktivität orientieren.

Erklärung zum Interessenskonflikt:

Der Autor steht in keinem wirtschaftlichen Interessenkonflikt in Bezug auf die besprochenen Materialien, Geräte oder Behandlungsverfahren.

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Indikationsgerechte Schienentherapie für CMD-Patienten