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Jeder implantologisch tätige Behandler kennt die Problematik der Diskrepanz zwischen Patientenwünschen und dem biologisch-medizinisch Sinnvollen und Machbaren. Dass Sofortimplantationen mit Sofortbelastungen funktionieren, ist hinlänglich dokumentiert [1].
In unserer Praxis sehen wir häufiger Implantat-Patienten weit älter als 65. Jahre mit reduziertem Restzahnbestand, Parodontitis-Problemen und diversen medizinischen Risikofaktoren bzw. Vorerkrankungen. In diesen Fällen bevorzugen wir sowohl in der chirurgischen „Vorbehandlung“ als auch der prothetischen Versorgung ein Konzept, das der Knochenkonsolidierung Zeit lässt und deshalb eine Interimsversorgung für ca. 3 bis 8 Monate erforderlich macht.
Kariesbefall bzw. Frakturen von Wurzelkanal-behandelten Zähnen und Zahnlockerungen infolge parodontaler Probleme führen häufig im reduzierten Restgebiss mittel- bis langfristig zu einem „Kollaps“ der bisherigen prothetischen Versorgung mit Totalverlust der Zähne in einem oder beiden Kiefern. Langzeiterfahrung mit zahnlosen Kiefern, die nach dem Ledermann-Konzept mit 4 Implantaten und Steg-getragener Prothesen versorgt wurden, sind sehr gut [2]. Dies kann man auf ein bakterielles Shift zurückführen, in dem die „Ökologie“ der Mundhöhle bzw. des perimplantären Weichgewebes verbessert wird zugunsten weniger parodonto-pathogener Keime [3–5], gemeint ist also weniger Periimplantitis.
Reduktion des implantologischen Aufwandes
Je weniger Augmentationen notwendig sind und je mehr Primärstabilität erzielt wird, umso günstiger ist es nicht nur für den Patienten. Anguliert stehende Implantate in regio 15, 12, 22 und 25 erlauben ein prothetisch günstiges „Unterstützungspolygon“ für kombiniert festsitzend-herausnehmbare Prothetik [6].
Viele Patienten, die wir nach diesem Konzept versorgen, tragen bereits Teilprothesen, sodass die Umstellung nicht ganz so schwerwiegend ist. Hingegen bedarf es bei Patienten mit desolaten festsitzenden weitspannigen Brückenkonstruktionen umso mehr Überzeugungsarbeit, ihnen eine Prothese anzubieten. In ausführlichen Gesprächen hinsichtlich der jeweiligen Therapieoptionen werden als Hauptängste der chirurgische Aufwand und der gaumenbedeckende Transversalbügel genannt.
Die Sorge um eine unbefriedigende Kosmetik kann durch Fotos von Coverdenture-Konstruktionen mit Zahnfleischausgestaltung der Prothesenbasis meistens zerstreut werden. Darüber hinaus gestaltet sich die zahntechnische Aufstellung der Prothesenzähne im Frontzahnbereich wesentlich einfacher als mit Teleskoppfeilern. Dies wird in den nachfolgenden 3 Patientenfällen exemplarisch vorgestellt.
Patientenfall 1
Dr. Dr. A. Born
Einer 72-jährigen Patientin wurde im Jahr 2010 im Oberkiefer eine VMK-Brücke 17–14 und im Jahr 2012 eine Vollkeramik-Frontzahnbrücke 13–23 eingegliedert (Abb. 1 und 2). Das zahntechnische Ergebnis stellte sowohl die Patientin wie auch den Behandler zufrieden. Leider führte eine fortschreitende Parodontitis trotz invasiv operativen PA-Maßnahmen 2017 (Abb. 3 und 4) zu einem Verlust der Stützzone Zahn 23–27 (Abb. 5) und darauffolgend der gesamten Oberkieferversorgung.
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Nach eingehender Beratung hat sich die Patientin für einen implantgetragenen Zahnersatz im Oberkiefer entschieden. Der „nackte und entblößte Kieferkamm“ nach Extraktion aller Restzähne stellte für die Patienten eine enorme psychische Belastung dar (Abb. 6). In der ärztlichen Patientenführung ist neben einfühlsamer Anteilnahme auch eine schnelle und praktische Hilfe der Weg zum Erfolg.
Erfahrungsgemäß verursachen präfabrizierte, durch Radieren am Gipsmodell hergestellten Interimsprothese nach dem Eingliedern sehr viele Druckstellen. Daher nehmen wir stattdessen am 2. oder 3. Tag nach dem Eingriff Alginatabdrücke und ein Bissregistrat.
Nach der Nahtentfernung, ca. 10 Tage postoperativ wird die Interimsprothese chairside erstmals mit Mucopren-Soft® unterfüttert, was in der Regel durch das weichbleibende Unterfütterungsmaterial einen ausreichenden Saugeffekt der Interimsprothese bewirkt (Abb. 7 und 8) [7]. Die Handhabung ist einfach und kann auch ohne Stuhlassistenz außerhalb der Behandlungszeiten durchgeführt werden. Eine solche Versorgung, losgelöst vom stressigen Routinebetrieb, vermittelt den Patienten auch ein Gefühl der Fürsorge und des Betreutseins, was nicht zu unterschätzen ist.
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornDa wir bei der Implantation von festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz das klassische Tissue-Level-Design präferieren, verändert sich das Schleimhautprofil des Alveolarkamms deutlich, sodass wir die 2. Unterfütterung der Interimsprothese am 1. Tag nach der Implantation vornehmen. Manchmal kann es ausreichen, die Prothesenbasis an dieser Stelle etwas auszuschleifen oder mit dem Skalpell auszustanzen. Die 3. Unterfütterung bei der Implantatfreilegung mit Aufschrauben der Einheilkappen ist fast obligat, da sich hier sonst kein befriedigender Halt der Interimsprothese mehr erzielen lässt.
Die Vorteile einer solchen Interimsversorgung wiegen die scheinbaren Nachteile des vermehrten Aufwandes und der zeitlichen Dauer von 6 bis 9 Monaten bis zur endgültigen ZE-Eingliederung aus der Sicht des Autors auf:
- Die knöcherne Konsolidierung der mit PA-Keimen belasteten Extraktionsalveolen kann ungestört ablaufen.
- Eine einigermaßen reossifizierte Extraktionsalveole gewährleistet bei der Insertion von Implantaten die beste Primärstabilität und reduziert den augmentativen Aufwand, insbesondere den Einsatz von Knochenersatzmaterialien.
- Die „Belastungsfreiheit“ einer verzögerten prothetischen Versorgung ermöglicht eine sehr sichere Osseointegration der gesetzten Implantate.
In diesem Fall wird der Prothesenhalt über 2 geteilte Stege mit distalen Geschieben gewährleistet (Abb. 9 bis 12).
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornPatientenfall 2
Anhand des nachfolgenden Patientenfalls lässt sich das Behandlungskonzept veranschaulichen. Die damals 66-jährige Patientin stellte sich erstmals 2011 in unserer Praxis vor mit folgendem Befund: Die Unterkiefer-Zähne 35 bis 38 und Zahn 46 waren aufgrund apikaler PA bzw. tiefer kariöser Zerstörung nicht mehr erhaltungswürdig (Abb. 13). Da die Patientin noch als Fremdenführerin und Reiseleiterin tätig war, zögerte sie die UKVersorgung bis zum Jahr 2014 hinaus (Abb. 14).
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornIm Jahr 2016 und 2017 kam es im Oberkiefer rechts nach der Extraktion der schmerzenden Zähne 15 und 16 zum Einbruch der Stützzone. Da nun der Restzahnbestand nicht mehr für einen gaumenfreien teleskopierenden Zahnersatz in Betracht kam, konnte die Patientin nach eingehender Beratung von ihrem Wunsch nach einer Hybrid-Teleskopprothese, bestehend aus Implantat-Teleskopen und eigenen Zähnen mit Teleskopen, abgebracht werden.
Als Zugeständnis an die Lebensumstände der Patientin wurden in derselben Sitzung die Restzähne im Oberkiefer extrahiert und die Sofortimplantation von 4 Implantaten durchgeführt. Um bestmögliche Primärstabilität der Implantate zu erreichen, wurde das BLX®-Implantatsystem von Straumann verwendet, das mit seinem „aggressiven“ Gewindedesign am besten geeignet erschien. 3 Tage später wurde eine Interimsprothese eingegliedert, die nach Nahtentfernung zur Verbesserung des Prothesenhaltes mit Mucopren-Soft® unterfüttert wurde (Abb. 15 und 16).
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornDie prothetische Herausforderung solcher bewusst anguliert gesetzter Implantate bestand hier in der Abdrucknahme mit der zahntechnischen Überführung der divergenten Achsrichtungen in parallel gefräste Stege (Abb. 17 bis 20).
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornPatientenfall 3
Eine damals 70-jährige Patientin stellte sich im Herbst 2014 in unserer Praxis vor. Ihr sehr gepflegtes Erscheinungsbild stand im besonderen Widerspruch zu ihrem desolaten Zahnstatus mit generalisierter Parodontitis und der optisch mehr als auffälligen Implantat-Frontzahnkrone 21 (Abb. 21 und 22). Im Mai 2015 wurden die Restzähne einschließlich des mit Periimplantitis behafteten Implantates 21 operativ entfernt und im Oberkiefer eine Interimsprothese eingesetzt.
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornNach der Nahtentfernung wurde die Oberkiefer-Interimsprothese wiederum weichbleibend unterfüttert, um den Prothesenhalt zu verbessern. Im Juli 2015 wurde die chirurgische PA-Behandlung durchgeführt und der Zahn 36 extrahiert. Im September 2015 folgten die Implantat-Insertion in angulierter Stellung, um das reduzierte Knochenangebot maximal ausnutzen zu können, und ein zusätzlicher Knochenaufbau in Form einer Guided Bone Regeneration (GBR).
Nach 3-monatiger Einheilungsphase zeigte sich infolge der plastischen Deckungsmaßnahmen ein verstrichenes und zu flaches Oberkiefer-Vestibulum, sodass bei der prothetischen Versorgung rezidivierende Druckstellen und bewegliche Mundschleimhaut an den Implantaten mit konsekutiver Periimplantitis zu befürchten waren. Deshalb wurde eine ausgedehntere Vestibulumplastik mit freien Schleimhaut-Transplanten vom Gaumen durchgeführt (Abb. 23 und 24). Hier wurde die Interimsprothese noch ein 3. Mal mit Mucopren weichbleibend unterfüttert, damit die Implantate gut auf den Wundgrund gedrückt werden konnten.
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornDas definitve Ergebnis zeigt eine befriedigende Schleimhautsituation mit keratinisierter Gingiva periimplantär. Die gaumenfreie Oberkieferprothese auf NEM-Stegen wird mit Riegeln gesichert, was der Patientin psychologisch einen absolut gesicherten Halt des Zahnersatzes vermittelt (Abb. 25 bis 28).
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. Born
Dr. Dr. A. BornIm Unterkiefer konnte der Seitenzahnbereich bei stabilen parodontalen Verhältnissen mit einer klassischen VMK-Brücke versorgt werden. Die Patientin betreibt mittlerweile eine sehr gute Mundhygiene, sodass die Situation bis zuletzt im Jahr 2021 unverändert stabil geblieben ist. Man beachte auch im Oberkiefer die zahntechnisch wunderbar gestaltete Gingiva-Ästhetik.
Fazit
Das hier vorgestellte Konzept der Versorgung mit festsitzendherausnehmbaren Prothesen auf Implantaten ist vom chirurgischen Procedere auch auf dem atrophen Kiefer relativ gut anwendbar. Das Zusammenspiel von möglichst „einfacher Chirurgie und Prothetik“ reduziert den Aufwand und damit auch die Misserfolge erheblich. Garant für den Erfolg und die Patienten-Compliance ist dabei auch die „optimierte“ Interimsversorgung mit weichbleibendem Unterfütterungsmaterial.
Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born, ZT Marco Klumpp
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