Erosionen und Co.: Die neue Gefahr?

Nichtkariöse Zahnhartsubstanzverluste wie Erosionen und Abrasionen sind kein neues, noch nie dagewesenes Phänomen. Dass sie nun mehr in den Mittelpunkt des Interesses rücken und als relevantes Problem wahrgenommen werden, hängt vielmehr mit dem erfolgreichen Kariesrückgang der letzten Jahrzehnte zusammen. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, nichtkariöse Gefahren für die Zähne zu definieren, ihre Ursachen zu beleuchten und die Auswirkungen auf den Patienten darzustellen. Im Hinblick auf die steigende Prävalenz der erosiven bzw. erosiv/abrasiven Zahnhartsubstanzverluste werden mögliche präventive Ansätze diskutiert sowie neue und etablierte Verfahren zum Monitoring vorgestellt.

Nach einer schon älteren Definition von Zipkin und McClure aus dem Jahr 1949 [80] handelt es sich bei Erosionen um Zahnhartsubstanzverluste, die durch Säuren verursacht werden, welche im Gegensatz zu Karies nichtbakteriellen Ursprungs sind. Der Umstand, dass auch Lösungen mit einem neutralen pH-Wert (z.B. destilliertes Wasser), die an Mineralien (insbesondere Kalzium und Phosphat) untersättigt sind, Erosionen verursachen können bzw. saure Lebensmittel (z.B. Joghurt), die an Mineralien gesättigt sind, keine Erosionen verursachen [39], führte dazu, dass man die Definition für Erosionen dahingegen angepasst hat. Die Neudefinition besagt, dass Erosionen durch den Kontakt der Zahnhartsubstanzen mit Lösungen verursacht werden, die an (Zahn-)Mineralien untersättigt sind [34]. Wie erosiv eine Lösung ist, hängt von ihrem pH-Wert (je saurer, desto weniger gesättigt an Zahnmineralien), der Art der verwendeten Säure (einfache vs. mehrprotonige Säuren), der titrierbaren Säure (also der Pufferkapazität der Lösung) sowie ihrem Gehalt an Fluorid-, Kalzium- und Phosphationen (je mehr, desto eher gesättigt an Zahnmineralien) ab [7,36].

Der Kontakt der Zahnhartsubstanzen mit erosiven Lösungen verursacht initial eine Demineralisation (Erweichung), die wiederum dazu führt, dass die so „konditionierten“ Zahnhartsubstanzen weniger resistent gegenüber mechanischen Einflüssen wie zum Beispiel Zähneputzen sind [4,6]. Das erklärt auch, warum sich ein erosiver bzw. ein abrasiver Zahnhartsubstanzverlust nur schwer voneinander unterscheiden lassen und im Allgemeinen ein Zusammenspiel beider Ursachen anzunehmen ist. Hält der Kontakt mit den an Zahnmineralien untersättigten Lösungen länger an, kann es auch zu einem vollständigen Verlust der Zahnhartsubstanz kommen [19,21]. Initiale erosive Läsionen imponieren oberhalb der Schmelz-Zement-Grenze mit einer intakten Schmelzleiste am Gingivarand (Abb. 1). In fortgeschrittenen Stadien zeigt sich eine veränderte Zahnmorphologie, wobei sich Höckerspitzen und Inzisalkanten abrunden und Zahnfüllungen höher zu stehen kommen als die benachbarten Zahnhartsubstanzen [62] (Abb. 2).

Im Gegensatz zur Erosion, die ein chemisches Phänomen darstellt, versteht man unter Abrasion einen durch ein weiteres Medium (zum Beispiel Zahnpaste oder auch abrasive Nahrung) mechanisch versursachten Zahnhartsubstanzverlust [35]. Genau genommen handelt es sich hierbei um eine sogenannte Drei-Medien- Abrasion. Die Zahnhartsubstanzen stellen das Medium dar, das abradiert wird, wohingegen die Zahnpaste oder die Nahrung mit abrasiven Bestandteilen die Abrasivkörper sind. Der Zahnbürste oder der Zunge und den antagonistischen Zähnen kommt hierbei die Funktion des Trägers zu, der die Zahnpaste oder die Nahrung mit den zu abradierenden Zähnen in Kontakt bringt (Abb. 3). Da die Nahrung in Industrienationen im Prinzip nicht mehr abrasiv ist [31], kommt hier vor allem der Kontakt von Zahnpaste mit den Zahnhartsubstanzen als Ursache für dentale Abrasionen infrage.

Eine weitere Art von mechanischem Zahnhartsubstanzverlust stellen die Attritionen dar. Hierunter versteht man einen mechanischen Abtrag an antagonistischen Zähnen oder Zähnen, die im Approximalkontakt zueinander stehen [35]. Attritionen führen zu flachen, glatten Facetten an den Zähnen, die eine glänzende Oberfläche mit mikroskopisch kleinen, feinen parallelen „Kratzern“ aufweisen [30]. Klinisch finden sich okklusal formkongruente Schlifffacetten an antagonistischen Zähnen, die – allerdings manchmal nur durch exzentrische Bewegungen des Unterkiefers – in Deckung gebracht werden können. Bei den sogenannten Abfraktionen handelt es sich um nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte im Bereich des Zahnhalses mit unbekannter Ätiologie. Es wird vermutet, dass extraaxiale Kräfte, die auf den Zahn einwirken, zu Zugspannungen auf die Zahnhartsubstanzen im Zahnhalsbereich und damit zum Auftreten von Mikrosprüngen oder auch Ausplatzungen im Schmelz führen. Der Schmelz ist hierbei vermehrt betroffen, da er weniger resistent gegenüber Zugspannungen ist als das Dentin. Es wird nun weiter angenommen, dass der so „vorgeschädigte“ Schmelz im weiteren Verlauf anfälliger für Erosionen oder Abrasionen ist [23].

Bis jetzt scheint es keinen klinischen Beweis für diese Entstehungstheorie der Abfraktionen zu geben [55]. Insbesondere konnte in einer klinischen Studie bei Zähnen mit Abfraktionen kein Stoppen des Zahnhartsubstanzverlustes beobachtet werden, nachdem durch okklusales Einschleifen mögliche Ursachen für Überbelastungen der Zähne beseitigt wurden [78]. Basierend auf der Annahme, dass es Attritionen gibt, seit es beim Menschen zu Zahnzu- Zahn-Kontakten kommt, kann man davon ausgehen, dass es sich nicht um eine neue Gefahr handelt. Aus diesem Grund werden die Attrition und die Abfraktion (aufgrund ihrer unklaren Ätiologie) im weiteren Verlauf dieses Artikels nicht behandelt.

Ursachen für Erosionen und Abrasionen

Die erosionsverursachenden Säuren bzw. die an Zahnmineralien untersättigten Lösungen können der Mundhöhle entweder von extraoral, insbesondere über saure Lebensmittel/Getränke, oder aus dem Körper (Magensaft) zugeführt werden. Gelangen die Säuren von außerhalb des Körpers in den Mund, so spricht man von extrinsischen Erosionen, wohingegen man bei Erosionen aufgrund von Kontakt von Magensäure mit den Zähnen von intrinsischen Erosionen spricht [33]. Erosive Defekte exogenen Ursprungs finden sich insbesondere auf den Bukkalflächen oberer Frontzähne (Abb. 4) sowie auf den Okklusalflächen der Unterkiefermolaren. Bei endogenem Ursprung finden sich die Defekte eher an den Palatinalflächen der Oberkieferzähne und den Okklusal- und Bukkalflächen der Unterkiefermolaren [32] (Abb. 5).

Zu den typischen Quellen für extrinsische Säuren zählen der Konsum saurer Nahrungsmittel wie zum Beispiel Softdrinks, Fruchtsäfte, Wein, Salatdressing [33,37] ebenso wie die Einnahme sauer eingestellter Medikamenten wie Acetylsalicylsäure, Eisentabletten, Vitamin-C-Supplemente oder auch Mundspülungen [26]. Des Weiteren kann beruflich bedingte Säureexposition zum Beispiel bei Arbeitern in Galvano- und Batteriewerken, bei Weintestern oder auch Wettkampfschwimmern auftreten [3,68]. Insbesondere Erosionen bei Arbeitern in Galvano- und Batteriewerken sind dank moderner Arbeitsschutzmaßnahmen in Industrienationen eher historisch überliefert [60], in Entwicklungs- und Schwellenländern jedoch immer noch weit verbreitet [3].

Magenflüssigkeit, die hauptsächlich aus Salzsäure (HCl) besteht [28], ist die einzige Quelle für intrinsische Erosionen. Saurer Mageninhalt bzw. Magensaft kann über den Ösophagus in die Mundhöhle gelangen und dort intrinsische Erosionen verursachen. Auslöser können verschiedene Formen von Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa) [48], gastrointestinale Erkrankungen wie ein gastroösophagealer Reflux [12], aber auch Alkoholabusus [54] oder eine Schwangerschaft [17] sein. Der gastroösophageale Reflux führt dazu, dass (vor allem nachts) Reflux-Perioden auftreten, bei denen der pH-Wert im Ösophagus für bis zu 10 Minuten auf pH 1 abfallen kann [44]. Laut allgemeinmedizinischer Definition fällt beim gastroösophagealen Reflux der pH-Wert im Ösophagus für mindestens 30 Sekunden unter pH 4 ab [45]. In einer Studie aus dem Jahr 1996 konnte mithilfe der 24-Stunden-pH-Metrie gezeigt werden, dass bei Patienten mit einem gastroösophagealen Reflux der orale pH-Wert während 0,3% der Zeit unter pH 5,5 und während 4,4% der Zeit unter pH 6 abfällt. Dieses entspricht somit einer Gesamt-Erosionsdauer von 4,3 bis 60 Minuten pro Tag [11].

Bei der Suche nach möglichen Ursachen für Zahnabrasionen muss bedacht werden, dass gesunde Zahnhartsubstanzen, insbesondere Schmelz, durch die Zahnbürste allein nicht abradiert werden können [1,49]. Die Zahnbürste dient nur als Träger und kann die Abrasion in dieser Eigenschaft auch modifizierend beeinflussen, wohingegen die eigentliche Abrasion primär auf die Zahnpaste und die verwendeten Abrasive zurückzuführen ist. Die Abrasivität einer Zahnpaste hängt insbesondere von der Art des verwendeten Abrasivs, seiner Härte, Form und Größe, aber natürlich auch von seiner Menge in der Zahnpaste ab [22]. Aus diesem Grund ist es möglich, dass Zahnpasten mit chemisch gleichen Abrasivstoffen deutlich unterschiedliche Abrasivität aufweisen können. Neben den verwendeten Abrasiven haben zusätzlich auch die Viskosität, der pH-Wert und weitere Detergenzien einen Einfluss auf die Abrasivität einer Zahnpaste [14,22, 40]. Wie bereits erwähnt, hat die verwendete Zahnbürste einen modifizierenden Einfluss auf den abrasiven Zahnhartsubstanzverlust. So konnte gezeigt werden, dass die Verwendung einer weichen im Vergleich zu einer harten Zahnbürste einen höheren Dentinabtrag verursacht, insbesondere wenn das Dentin vorher noch durch eine Erosion demineralisiert wurde [13,73,76]. Dies wird darauf zurückgeführt, dass die weichen, flexibleren Borsten besser in der Lage sind, das Zahnpastenslurry (Gemisch aus Zahnpaste und Speichel) mit den Zahnhartsubstanzen in Kontakt zu halten. Weiter gilt es zu beachten, dass die Abrasivität einer Zahnpaste mit Handzahnbürsten bestimmt [22] wird, die Abrasivität einer Zahnpaste bei Verwendung von elektrischen Zahnbürsten jedoch aufgrund ihrer zusätzlichen Bewegung (rotierend oder oszillierend) deutlich ansteigen kann.

Neben diesen mechanischen, physikalischen und chemischen Eigenschaften der Zahnbürste und Zahnpaste hat aber auch die Art der Anwendung (Anpressdruck, Zahnputztechnik, Dauer und Frequenz) durch den Patienten einen Einfluss auf die resultierende Abrasion von Zahnhartsubstanzen [22], ebenso wie die Härte der zu abradierenden Zahnhartsubstanz. Die Härte des gesunden Zahnschmelzes ist um ein Vielfaches höher als die von Dentin oder Wurzelzement, was auch erklärt, dass sich abrasive Zahnhartsubstanzdefekte überwiegend im Bereich von freiliegendem Dentin oder freiliegenden Wurzeloberflächen befinden [22]. Allerdings können vorangegangene Erosionen dazu führen, dass Zahnschmelz erweicht und damit deutlich leichter zu abradieren ist [6]. So konnte gezeigt werden, dass eine vorangegangene 1-minütige Erosion von Schmelz mit einem sauren Softdrink in einer um den Faktor 4 erhöhten Zahnbürstabrasion resultierte. Nach 15 Minuten Erosionsdauer war der abrasive Zahnhartsubstanzverlust um den Faktor 15 erhöht [6]. Eine aktuelle Meta- Analyse fasste zusammen, dass insbesondere die Frequenz (? 2 ×/ Tag) des Zähneputzens sowie die angewandte Putztechnik (horizontales Bürsten) einen Einfluss auf resultierenden abrasiven Zahnhartsubstanzverlust im Zahnhalsbereich haben [25]. Der Einfluss der Borstensteifigkeit der verwendeten Zahnbürste konnte in dieser Untersuchung nicht eindeutig herausgearbeitet werden.

Probleme für Patienten

Klinisch können ausgedehnte Zahnhartsubstanzverluste aufgrund von Erosionen und Abrasionen zu einer Dentinfreilegung und im weiteren Verlauf sogar zu einer Pulpaexposition führen [57]. Freigelegte Dentinoberflächen können auf warm, kalt, osmotische Reize (süss oder sauer) sowie auf Berührung [9] empfindlich reagieren. Nach der hydrodynamischen Theorie nach Brannstrom [15] ist dies darauf zurückzuführen, dass diese Reize beim freiliegenden Dentin zu Bewegungen des Dentinliquors, damit zu Zug oder Druck auf die Odontoblastenfortsätze und infolgedessen zu einer Nervenreizung führen können. Fortgeschrittene erosiv/abrasive Defekte zeichnen sich im Weiteren durch einen Verlust an vertikaler Höhe der Zähne aus [19]. Eine entsprechende klinische Studie konnte mithilfe von Modellen zeigen, dass bei Patienten mit Erosionen/Abrasionen innerhalb von 6 Monaten ein Zahnhartsubstanzverlust von durchschnittlich 36,5 ?m auftrat, in der gesunden Kontrollgruppe hingegen bei nur 3,7 ?m lag. Im Maximum konnte ein auf 1 Jahr hochgerechneter erosiv/abrasiver Zahnhartsubstanzverlust von 0,2 mm beobachtet werden [10]. Patienten, die unter (massivem) erosiv/abrasiven Zahnhartsubstanzverlust leiden, berichten von einer verringerten „Quality of life“, da sie mit ihrem Aussehen, ihrem oralen Wohlbefinden und ihrer Kau- und Essfähigkeit unzufrieden sind. Diese Unzufriedenheit wird durch die Schmerzhaftigkeit der Zähne zusätzlich verstärkt und steigt mit fortgeschrittenem Lebensalter weiter an, da auch der Zahnhartsubstanzverlust bei fortbestehender Ursache stetig zunimmt [2].

Prävalenz von Erosionen und Abrasionen

• Werte für den Bevölkerungsdurchschnitt

In einer Untersuchung zur Prävalenz von Erosionen bei Kindergartenkindern im Alter von 3 bis 6 Jahren im Jahr 2004/2005 in Göttingen wurde eine Prävalenz von 22% für die 3-jährigen und 38% für die 6-jährigen Kinder festgestellt [75]. Unter derselben Studienleitung wurde 10 Jahre später (2014/2015) bei 3- bis 6-jährigen Kindern eine Prävalenz von erosiven Zahnschäden von 14% bis 71% [61] beobachtet. Ende der 1980er-/ Anfang der 1990er-Jahre wurde für Erwachsene im Alter von 26 bis 30 Jahren eine Prävalenz von rund 30% und für 46- bis 50-Jährige von 43% angegeben [38]. Im Rahmen der IV. Deutschen Mundgesundheitsstudie (2006) wurde für Männer und Frauen im Alter von 35 bis 44 Jahren eine Prävalenz nichtkariöser Zahnhartsubstanzverluste (einschließlich Mischformen zwischen Erosionen und Abrasionen) von 17% beobachtet. In derselben Studie betrug die Prävalenz bei 65- bis 74-jährigen Männern 32% und bei gleichaltrigen Frauen 26%. In der 10 Jahre später durchgeführten V. Deutschen Mundgesundheitsstudie (2016) war die Prävalenz für diese Art von Zahnhartsubstanzverlusten bei den 35- bis 44-jährigen Männern auf 47% und bei den Frauen auf 42% angestiegen. Für Männer im Alter von 65 bis 74 Jahren wurde eine Prävalenz von 65% und für die gleichaltrigen Frauen von 52% beobachtet. Wenn man die Zahlen von 2006 und 2016 vergleicht, ergibt sich in einem Zeitraum von „nur“ 10 Jahren sowohl für die jüngeren als auch die älteren Männer und Frauen eine Verdoppelung der Prävalenz.

• Werte für Risikogruppen

Bei Patienten, die unter einem gastroösophagealen Reflux leiden, wurde für Kinder eine Prävalenz dentaler Erosionen von 98% beobachtet, wohingegen in der entsprechenden altersgematchten Kontrollgruppe nur eine Prävalenz von 19% festzustellen war [18]. Für erwachsene Patienten dieser Risiko gruppe wird eine Prävalenz von 75% im Vergleich zu 17% in der altersgematchten Kontrollgruppe angegeben [59]. In einer schon etwas älteren Meta-Analyse [46] betrug die Prävalenz für Erosionen bei Patienten mit diagnostiziertem Reflux im Median 24%. Im Gegenzug dazu lag die Prävalenz für Reflux bei Patienten mit diagnostizierten Erosionen im Median bei 33%. Dies bedeutet also, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit Reflux Erosionen hat, geringer ist als die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit Erosionen unter einem Reflux leidet. Für Patienten und hier insbesondere Patientinnen mit Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa) wurden Prävalenzen für erosive Zahnhartsubstanzverluste zwischen 45% [27] und 98% [43] beobachtet. Unabhängig von der Art der vorliegenden Essstörung wurde für die Betroffenen ein 8,5-fach höheres Risiko für dentale Erosionen ermittelt [29]. Eine etwas ältere Studie aus den USA konnte für Wettkampfschwimmer eine Prävalenz von Erosionen, hauptsächlich an den Bukkalflächen der Oberkieferfrontzähne, von 39% feststellen [16]. Hierbei ist anzumerken, dass die hier untersuchten Patienten täglich mehrere Stunden in gechlortem Poolwasser schwammen und Profisportler zum Teil einen reduzierten Speichelfluss aufweisen [42]. Letztgenannte Studie konnte zeigen, dass die Prävalenz von Erosionen bei den untersuchten „Sportlern“ im Alter von durchschnittlich 29 Jahren 76% betrug, wohingegen für im Durchschnitt 18 Jahre alte „Nichtsportler“ nur eine Prävalenz von 20% beobachtet wurde. Neben dem reduzierten Speichelfluss wurde noch der Konsum saurer Sport- Drinks als Ursache festgestellt. Eine Studie aus Schweden, die sich mit der Prävalenz von Erosionen bei Weintestern befasste, konnte belegen, dass knapp 2/3 aller untersuchten Probanden einen erosiven Zahnhartsubstanzverlust aufwiesen [77]. Als Ursache wurde hier neben dem niedrigen pH-Wert von Wein (pH 3,0 bis 3,6) auch die Art der „Anwendung“ (Halten und Spülen des Mundes mit dem zu testenden Wein) ausgemacht.

Prävention von Erosionen und Abrasionen

Als Primärprophylaxe zur Vermeidung von erosivem Zahnhartsubstanzverlust bzw. der mit der Erosion einhergehenden Erweichung der Zahnhartsubstanzen sollte der Kontakt der Zähne mit den verursachenden Agenzien (z.B. saure Getränke, Magensaft usw.) reduziert bzw. eingeschränkt werden. Im Fall von extrinsischen Erosionen ist eine umfassende Aufklärung der Patienten mit entsprechender Ernährungslenkung erforderlich, wobei die Erfolgsaussichten zum Teil nur eingeschränkt oder auch nicht sehr nachhaltig sind [24].

Neben der Ernährungslenkung ist auch eine Lenkung im Sinne der Umstellung von Zahnputzgewohnheiten möglich. Hier konnte z.B. gezeigt werden, dass Zähneputzen vor einer erosiven Attacke (Konsum saurer Lebensmittel) den resultierenden erosiv/ abrasiven Zahnhartsubstanzverlust sowohl für Schmelz als auch Dentin gegenüber Zähneputzen nach der erosiven Attacke signifikant reduzieren kann [72]. Des Weiteren wurde der Nachweis erbracht, dass bei angepasstem Anpressdruck die Abrasion erodierten wie auch gesunden Dentins beim Gebrauch einer Schallzahnbürste deutlich geringer ausfällt als bei einer Handzahnbürste [71].

Wenn dentale Erosionen als Folge gastrointestinaler Erkrankungen oder psychosomatischer Erkrankung wie Anorexia nervosa und Bulimia nervosa auftreten, so ist eine Ãœberweisung des Patienten an Kollegen der entsprechenden Fachdisziplinen (Gastroenterologie bzw. Psychiatrie) indiziert, um die vorliegende Grunderkrankung angemessen zu therapieren [63].

Neben diesen primärpräventiven Maßnahmen zielen weitergehende Maßnahmen darauf ab, die (Säure-)Löslichkeit der entsprechenden Zahnhartsubstanzen zu reduzieren bzw. die erweichten Zahnhartsubstanzen wieder zu erhärten, damit sie bei einer folgenden Abrasion weniger stark abgetragen werden können. Hierzu können verschiedene Arten von Fluoridverbindungen [65] (Amin- oder Natriumfluorid), Metallverbindungen [53,74] (Zinnchlorid oder Titantetrafluorid) oder auch Calcium/Phosphat-Verbindungen [47] wie Casein-Phosphopeptid – amorphes Calciumphosphat in Form von Zahnpasten, Mundspülungen oder Gelen verwendet werden. In diesem Zusammenhang wurde gezeigt, dass die Anwendung eines sauren Fluoridgels zu einer höheren Abrasionsresistenz von zuvor erodiertem Schmelz führt als die Anwendung eines neutralen Fluoridgels [5]. Auch durch die Anwendung zinnchloridhaltiger Zahnpasten und Mundspülungen kann der erosive und erosiv/abrasive Zahnhartsubstanzverlust sowohl von Schmelz als auch Dentin deutlich reduziert werden [20,51,52,70].

Es konnte belegt werden, dass der Erfolg all dieser Arten von präventiven Maßnahmen stark von der Compliance der Patienten und hier insbesondere der regelmäßigen Anwendung der oben genannten Produkte bzw. dem Befolgen der entsprechend instruierten Maßnahmen abhängig ist. Unabhängig von der Patientencompliance kann die professionelle Versieglung der von Erosionen und Abrasionen betroffenen Zahnhartsubstanzen durch den Zahnarzt empfohlen werden [64]. Dieser Ansatz zielt darauf ab, eine mechanische „Barriere“ auf den Zähnen zu etablieren, die einen Kontakt der erosionsverursachenden Lösungen mit den Zahnhartsubstanzen verhindern soll [63]. Hierzu können verschiedene Arten von dentalen Adhäsiven oder Oberflächenversieglern zur Anwendung kommen, die durch den Zahnarzt in der Praxis appliziert werden. Es konnte gezeigt werden, dass mit einem Oberflächenversiegler behandeltes Dentin mindestens für 12.000 Bürststriche (entspricht ca. 400 Tagen in situ [69]) gegen abrasiven Zahnhartsubstanzverlust geschützt ist [66]. Auch unter erosiven und abrasiven Bedingungen konnte eine Versiegelung von Dentin bis zu einer Dauer von simulierten ca. 8 Monaten vor Mineralverlust schützen [67]. Dieses Ergebnis wurde auch in einer klinischen Studie bestätigt, in der Zähne von Patienten mit Erosionen/ Abrasionen, die mit einem Oberflächenversiegler beschichtet waren, über einen Zeitraum von 6 bis 9 Monaten einen geringeren Substanzverlust aufwiesen als unbeschichtete Zähne [58].

Monitoring von Erosionen und Abrasionen

Um den Erfolg oder Misserfolg präventiver Maßnahmen oder die mögliche Progredienz eines nichtkariösen Zahnhartsubstanzverlustes einschätzen zu können, muss man den Verlauf der klinischen Situation entsprechend nachverfolgen können. Hierzu bieten sich zum Beispiel klinische Bilder oder Modelle der Gebisssituation an, die im weiteren Verlauf mit neuen Bildern oder Modellen oder auch direkt mit der Situation im Mund des Patienten verglichen werden können [8]. Dieser Vergleich unterliegt natürlich den subjektiven Einschätzungen des Behandlers und eine entsprechende Quantifizierung der Substanzverluste ist nicht möglich. Des Weiteren können unterschiedliche Aufnahmebedingungen (Aufnahmewinkel und Belichtung), aber auch Verfärbungen der Zähne bei intraoralen Aufnahmen Schwierigkeiten beim Abschätzen möglicher progredienter Zahnhartsubstanzverluste bereiten. Um eine quantitative Abschätzung des Substanzverlustes durchführen zu können, wurde ein entsprechender profilometrischer Ansatz vorgeschlagen. Hierzu wurden Metallplättchen als Referenzflächen auf Zähne geklebt, mittels konventioneller Abdrücke Modelle aus Epoxidharz hergestellt und anschließend mithilfe eines Kontaktprofilometers die Höhenunterschiede zwischen der unveränderlichen Referenzfläche und der ggf. durch Erosionen oder Abrasionen veränderten Zahnhartsubstanz gemessen [50]. Mögliche Änderungen der Höhendifferenz zwischen Referenzfläche und Zahnhartsubstanz bei aufeinanderfolgenden Messungen konnten dann als progredienter Zahnhartsubstanzverlust interpretiert werden. Die Vielzahl an Arbeitsschritten, die erforderliche Spezialausrüstung und Verformungen durch die Abformung und Modellherstellung sprechen allerdings gegen eine routinemäßige Anwendung einer solchen Methode in der Praxis [56].

Neue, komplett digitale Ansätze mit Intraoralscannern wie zum Beispiel Cerec (Dentsply Sirona, Bensheim, Deutschland) oder Trios (3Shape, Kopenhagen, Dänemark) bieten nun die Möglichkeit, Zahnhartsubstanzverluste digital zu erfassen und quantitativ auswerten zu können. Hierzu werden mit der entsprechenden intraoralen Aufnahmetechnik digitale Modelle der Patientensituation erstellt (Abb. 6) und dann entweder direkt in der Software (Trios Monitoring, 3Shape) oder einem zusätzlichen Softwaremodul (OraCheck) eines Drittanbieters (Cyfex AG, Zürich, Schweiz) mit älteren digitalen Modellen des Patienten überlagert. Aus den überlagerten digitalen Modellen kann die Software nun mögliche Veränderungen (Zahnhartsubstanzverluste, aber auch Veränderungen an Weichgeweben) automatisch berechnen [41,79] und farblich codiert darstellen (Abb. 7). Insbesondere im Rahmen des Patientengesprächs bieten sich hier Vorteile, da die Zahnhartsubstanzverluste farbig codiert dargestellt werden und daher nicht umständlich erklärt werden muss, wo Unterschiede zwischen alten und neuen Bildern oder Modellen zu erkennen sind. Auch lässt sich mit diesen Systemen spezifisch darstellen, an welchen Zähnen bzw. Zahnflächen präventive Maßnahmen greifen oder aber doch noch ein progredienter Zahnhartsubstanzverlust besteht.

Fazit

Je nachdem, wie man das Wort „neue“ in der Fragestellung: „Erosionen und Co.: Die neue Gefahr?“ definiert, kann man die Frage mit „ja“ oder „nein“ beantworten. Wird es als „erstmalig auftretend“ oder „zuvor nicht dagewesen“ verstanden, ist die Antwort ein klares „nein“. Die hier vorgestellte Definition für Erosionen stammt bereits aus dem Jahr 1949, ist damit also bereits 70 Jahre alt. Des Weiteren muss man davon ausgehen, wenn man sich die Ursachen für Erosionen (z.B. Konsum saurer Lebensmittel) anschaut, dass es einen mehr oder minder stark ausgeprägten erosiven Zahnhartsubstanzverlust schon immer gab, wenn Menschen saure Lebensmittel konsumiert haben. Versteht man aber das Wort „neue“ eher im Sinne von „nun bedeutsam“ bzw. „früher weniger relevant“, so lässt sich die Frage durchaus mit „ja“ beantworten. Wie gezeigt, hat die Prävalenz von erosivem bzw. erosiv/abrasivem Zahnhartsubstanzverlust im Zeitraum von 10 Jahren bei Kindern und Erwachsenen um ca. 100% zugenommen und liegt nun bei 50 bis 70%. Wenn man sich nun noch vor Augen führt, dass früher (vor 20, 30 oder 40 Jahren) Patienten vor allem aufgrund von Karies (hohe Prävalenz und auch große Anzahl kariöser Läsionen pro Patient) zum Zahnarzt gingen, die Kariesprävalenz in den letzten Jahrzehnten aber dank entsprechender präventiver Maßnahmen deutlich zurückgegangen ist, so wird deutlich, warum Erosionen und Co. nun ggf. als neue Gefahr wahrgenommen werden können. Obwohl schon immer dagewesen, schienen Erosionen und Co. gegenüber der „überpräsenten“ Karies weniger bedeutsam und werden nun, infolge des erfreulichen Kariesrückgangs, eher als Problem erkannt. Somit ist es an der Zeit, der oben dargestellten Zunahme von Erosionen und Co. entgegenzutreten und mit entsprechend angepassten präventiven Maßnahmen langfristig dieselben Erfolge zu erzielen, wie sie für Karies möglich waren und sind.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian J. Wegehaupt - Prof. Dr. Thomas Attin

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