Allgemeine Zahnheilkunde


Erkrankungen der Mundschleimhaut

13.02.2016
aktualisiert am: 24.02.2016

Orale Manifestation eines bereits länger bekannten systemischen Lupus erythematodes.
Orale Manifestation eines bereits länger bekannten systemischen Lupus erythematodes.

Veränderungen im Bereich der Mundschleimhaut können in ihrer Symptomatik und Morphologie sehr vielfältig sein. Oftmals werden diese zuerst durch den Zahnarzt gesehen. Einige Veränderungen, insbesondere solche ohne Krankheitswert, werden häufiger beobachtet. Dabei ist es wichtig, v. a. die Veränderungen zu erkennen, die auf ein möglicherweise malignes Geschehen hindeuten. In einigen Fällen kann der Zahnarzt Hinweise auf internistische Erkrankungen geben, und zwar dann, wenn eine Systemerkrankung mit Veränderungen im Bereich der Mundschleimhaut einhergeht. Hier fällt dem Zahnarzt die Verantwortung zu, diese zu erkennen und die entsprechende Diagnostik einzuleiten.

Die orale Medizin ist ein umfangreiches Fachgebiet innerhalb der Zahnheilkunde. Sie existiert in den USA und einigen skandinavischen und südeuropäischen Ländern bereits seit Jahrzehnten als eigenständiges Fachgebiet mit speziellen Weiterbildungsprogrammen auf Fachzahnarztniveau. Die Weiterbildung dauert zum Teil mehrere Jahre, da ein fachübergreifendes Wissen erworben wird, z. B. in den Bereichen Dermatologie und Innere Medizin. In diesem Artikel werden einige Teilaspekte der oralen Medizin mit dazugehörigen Veränderungen bzw. Krankheitsbildern vorgestellt.

Veränderungen der Mundschleimhaut ohne eigentlichen Krankheitswert

Eine klinische Veränderung hat keinen Krankheitswert, solange sie den Organismus und das jeweilige betroffene Organ in seiner Funktion nicht beeinträchtigt und kein Behandlungsbedarf besteht.

Lingua villosa nigra

Die schwarze Haarzunge beschreibt eine Veränderung im Bereich des Zungenrückens, die durch eine Hypertrophie und Elongation der Papillae filiformes gekennzeichnet ist.

Ätiologisch ist das Auftreten einer schwarzen Haarzunge multifaktoriell. Zugrunde liegt eine Verhornungsstörung der Papillae filiformes, wodurch diese statt weniger als 1 mm Länge bis zu 18 mm erreichen können. Klinisch imponiert eine haarig anmutende Oberfläche. Eine insuffiziente Mundhygiene, Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, neurologischpsychiatrische Einschränkungen, die v. a. die Zungenbeweglichkeit betreffen, werden als mögliche Ursachen für die mangelnde Abschilferung diskutiert. Umweltbedingte Faktoren, wie Nikotinabusus, exzessiver Konsum von schwarzem Tee und Kaffee, Alkohol- und Drogenkonsum, und das Vorhandensein chromogener Bakterien führen im Verlauf zur typischen Farbpigmentierung. Der Konsum von Kräutertees und Zucker führt zur Senkung des pH-Wertes und damit zu einem Wachstum chromogener Bakterien auf dem Zungenrücken. Zeitlich ausgedehnte Spülungen mit Mundspüllösungen, die Natriumperborat, Natriumperoxid und Wasserstoffperoxid enthalten, werden ebenfalls als Faktoren für die Entstehung der Haarzunge angesehen. In einigen Fällen wurde eine Entwicklung im Rahmen einer Graft-versus-Host- Reaktion nach Stammzelltransplantation oder eines bestehenden Malignoms beschrieben. Lokale und systemische Medikationen, wie die Therapie mit den Antibiotika Penicillin, Aureomycin, Erythromycin, Doxycyclin und Neomycin und bestimmten Antidepressiva, werden ebenfalls mit der schwarzen Haarzunge in Verbindung gebracht. Ebenso lässt sie sich bei einigen Erkrankungen mit Abwehrschwäche (z. B. AIDS) beobachten.

In der Literatur schwankt die Inzidenz zwischen 0,6 % und 11 %. Männer sind dabei dreimal häufiger betroffen als Frauen. Bei Auftreten einer Lingua villosa nigra sollten mögliche Risikofaktoren evaluiert werden. Hierbei ist eine gründliche Anamnese zu den Medikamenten und Gewohnheiten des Patienten wichtig. Die Mundhygiene ist durch den Zahnarzt kritisch zu bewerten. Eine ursächliche Therapie ist nicht notwendig. Sollte die Symptomatik jedoch als besonders störend empfunden werden, kann durch eine forcierte Abschilferung der Papillae filiformes durch Zungenschaber oder durch eine Ernährungsumstellung hin zu mehr Rohkost eine Rückbildung der Lingua villosa nigra erzielt werden. Sollte an der Zunge zusätzlich eine Candida-Infektion manifest sein, ist eine antimykotische Therapie anzuraten [1].

Exfoliatio areata linguae

  • Abb. 1: Lingua geographica mit der ihr typischen Morphologie.

  • Abb. 1: Lingua geographica mit der ihr typischen Morphologie.
Bei der Exfoliatio areata linguae oder auch Erythema migrans handelt es sich um eine normalerweise asymptomatische, manchmal mit einem Brennen verbundene chronisch-entzündliche Störung im Bereich der Zungenmukosa, die durch zirkuläre erythematöse Plaques auf dem Zungenrücken und/oder dem Zungenrand charakterisiert ist. Diese sind durch einen weißen Randsaum begrenzt. Verschmelzen mehrere solcher Plaques, erinnert das Bild an eine Landkarte (Abb. 1), weshalb auch der Begriff Lingua geographica (Landkartenzunge) gebräuchlich ist [2]. Das typische Erscheinungsbild wird hervorgerufen durch die Abschilferung vornehmlich der Papillae filiformes. Um Irrtümer zu vermeiden, ist es wichtig zu wissen, dass es keine ätiologische oder klinische Verbindung zwischen einem Erythema migrans der Haut und einem Erythema migrans der Zunge gibt.

Betroffen sind ca. 1,5 % der Bevölkerung, wobei Frauen diese Veränderung geringfügig häufiger zeigen als Männer [3]. Die Ätiologie ist bis heute nicht geklärt. Es gibt jedoch einige prädisponierende Bedingungen, die häufig mit einer Landkartenzunge vergesellschaftet sind. Einen Überblick gibt die nachfolgende Synopsis [2,4]:

  • genetische Disposition
  • hormonelle Störungen
  • Lingua plicata
  • Psoriasis
  • Allergien
  • Diabetes mellitus Typ I
  • Down-Syndrom
  • Mangelerscheinungen
  • Lichen planus
  • Morbus Reiter

Mikroskopisch betrachtet, kommt es bei der Entstehung des Erythema migrans zu einer epithelialen Ausdünnung mit entzündlichem Infiltrat aus polymorphonukleären Leukozyten im Zentrum der Läsion. Damit ist diese Erscheinung histologisch einer Psoriasis nicht unähnlich. Gelegentlich besteht ebenfalls eine Superinfektion mit Candida albicans. Nicht selten tritt dann ein Brennen, insbesondere beim Verzehr von säurehaltigen Speisen (z. B. Tomaten oder Zitrusfrüchte), auf. Patienten sind häufig verängstigt bei einem plötzlichen derartigen „Befall“ der Zunge. Hier sollte der Zahnarzt in erster Linie aufklären und beruhigen. Eine Therapie ist nicht notwendig, jedoch sollte beim Verdacht auf eine Candida-Infektion eine entsprechende antimykotische Therapie eingeleitet werden. Selten ist es notwendig, einen Bluttest durchzuführen, um etwaige Nährstoffmangelerscheinungen auszuschließen [4].

Infektionen

Virusinfektionen/Humane Papillomaviren

Humane Papillomaviren (HPV) gehören zur Familie der Papillomaviridae. Sie sind kleine, unbehüllte DNA-Viren, die weltweit verbreitet sind. Sie infizieren die Epithelzellen der Haut und Schleimhaut und benötigen immer einen lebenden Organismus. Es gibt mittlerweile über 100 identifizierte HPV-Typen, die ganz unterschiedliche Krankheitsbilder hervorrufen (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy). So sind die Humanen Papillomaviren Typ 16 und 18 weithin als ursächlich für die Entstehung des Zervixkarzinoms bekannt; andere Typen hingegen bewirken eine Warzenbildung.

  • Abb. 2: 52-jährige Patientin mit seit mehreren Jahren unverändert bestehender fokaler epithelialer Hyperplasie.

  • Abb. 2: 52-jährige Patientin mit seit mehreren Jahren unverändert bestehender fokaler epithelialer Hyperplasie.
Ein besonderes orales Krankheitsbild ist die fokale epitheliale Hyperplasie. Sie wurde erstmalig durch Archard, Heck und Stanley 1965 beschrieben, nachdem John W. Heck diese ungewöhnliche Läsion an der oralen Mukosa bei einem Kind vom Stamm der Navajo-Indianer entdeckte. Diese Veränderungen traten an multiplen Stellen der Mundhöhle auf. Zunächst wurden multiple Papillome oder Fibrome vermutet [5]. Heute ist bekannt, dass der Morbus Heck, wie das Krankheitsbild nach seinem Erstbeobachter auch genannt wird, vornehmlich durch Humane Papillomaviren des Typs 13 und 32 hervorgerufen wird. Während in Deutschland nur wenige Menschen davon betroffen sind, kommt die fokale epitheliale Hyperplasie innerhalb bestimmter Bevölkerungsgruppen, wie den Inuit in Grönland, Kanada und Alaska sowie bei den Indianern Süd- und Lateinamerikas, mit endemischem Charakter vor. Intraoral zeigen sich multiple rundliche oder ovale, erhabene Papeln von weicher Konsistenz. Die Oberflächenstruktur ist typischerweise himbeerartig (Abb. 2) [6]. Diese schmerzlosen Veränderungen können über Jahre persistieren und sich spontan zurückbilden. Eine Therapie ist aus diesem Grund nicht unbedingt notwendig. Sollten diese Papeln als störend empfunden werden, können sie chirurgisch abgetragen werden. Rezidive sind jedoch möglich.

Mykosen

Die häufigste orale Mykose ist die Infektion mit einem Candida-Stamm. Hier können viele verschiedene Arten unterschieden werden. Der häufigste in der Mundhöhle vorkommende Pilz ist jedoch Candida albicans. Dieser Kommensale wird erst aufgrund bestimmter Einflüsse pathologisch. Einen Überblick über prädisponierende Faktoren gibt Tabelle 1 [7]. Dem klinischen Bild entsprechend, werden zwei Formen der Candida-Infektion am häufigsten angetroffen:

Die pseudomembranöse Candidiasis (Soor) ist gekennzeichnet durch einen stippchenförmigen, später konfluierenden, weißen, abwischbaren Belag, unter dem sich eine hochrote, leicht blutende Schleimhaut befindet (Abb. 3).

  • Abb. 3: Pseudomembranöse Candidiasis im Bereich des Hartgaumens links. Rechts wurde der Belag mit einer Kompresse entfernt.
  • Tab. 1: Prädisponierende Faktoren für orale Candidiasis [7].
  • Abb. 3: Pseudomembranöse Candidiasis im Bereich des Hartgaumens links. Rechts wurde der Belag mit einer Kompresse entfernt.
  • Tab. 1: Prädisponierende Faktoren für orale Candidiasis [7].

Die erythematöse orale Candidiasis (Prothesen-Stomatitis, chronische atrophische Candidose) zeichnet sich durch rote Mukosabereiche variabler Größe ohne abwischbare weiße Flecken und gelegentlich ein Ödem aus. Betroffen sind die Kontaktstellen mit Prothesenteilen, also vorwiegend am harten Gaumen, aber auch der Zungenrücken und die bukkale Mukosa [8]. Therapeutisch werden Nystatin (z. B. Moronal), Amphotericin B (z. B. Ampho-Moronal-Tabletten) und Fluconazol (z. B. Diflucan) eingesetzt. Bei Therapieresistenz sollte eine Erreger- und Resistenzbestimmung durchgeführt werden.

Autoimmunerkrankungen

Pemphigus vulgaris

Der Pemphigus vulgaris ist eine B-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung, bei der sich Autoantikörper gegen die interzellulären Verbindungsstellen der Epithelzellen der Haut bzw. Schleimhaut richten und so eine Akantholyse hervorrufen [7].

  • Abb. 4: Orale Erstmanifestation eines Pemphigus vulgaris bei einer 48-jährigen Patientin.
  • Abb. 5: Circa 4 Wochen nach Erstbefund in der Mundhöhle traten Effloreszenzen auch im Bereich des Capillitiums auf.
  • Abb. 4: Orale Erstmanifestation eines Pemphigus vulgaris bei einer 48-jährigen Patientin.
  • Abb. 5: Circa 4 Wochen nach Erstbefund in der Mundhöhle traten Effloreszenzen auch im Bereich des Capillitiums auf.

Klinisch zeigen sich auf der Haut schlaffe intraepitheliale Blasen mit klarem Inhalt, die rasch platzen und zu Erosionen und Krusten führen. Im Mund sind nur selten Blasen sichtbar, da diese infolge der Mastikation schnell platzen. So sind Ulzera, die sich in der Größe ausdehnen und konfluieren können, typisch für das Krankheitsbild (Abb. 4 u. 5). Der Pemphigus beginnt in über 50 % der Fälle im Mund, sodass der Zahnarzt in diesen Fällen durchaus der erste Ansprechpartner sein kann. Betroffen sind meist auch die Lippen. Diese imponieren ähnlich dem Erythema exsudativum multiforme blutend mit Krustenbildung. Zusätzlich zu einer erschwerten schmerzhaften Nahrungsaufnahme mit möglichem Gewichtsverlust fühlen sich die Patienten im Verlauf zunehmend abgeschlagen und können fiebern. Betroffen sind beide Geschlechter gleichermaßen in der Regel zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Diagnostisch lässt sich durch das Phänomen der Akantholyse einerseits eine Blase im Bereich gesund erscheinender Schleimhaut hervorrufen (Nikolski-Phänomen I) und andererseits eine bereits bestehende Blase innerhalb des Gewebes verschieben (Nikolski- Phänomen II) [6]. Im histologischen Präparat zeigt sich eine suprabasale Akantholyse. Ferner lassen sich mittels direkter Immunfluoreszenz (IF) interzellulär IgG und C3 nachweisen. Die Entnahmestelle der Probe sollte möglichst im scheinbar gesunden Gewebe in ca. 1 mm Entfernung zur nächsten Blase/Erosion liegen. Im Serum finden sich häufig Autoantikörper gegen die Zielantigene Desmoglein 3 und 1. Die indirekte IF auf Affenösophagus ist ebenfalls meist positiv auf interzelluläres IgG [9,10].

Die Einführung systemischer Glukokortikoide hat die Prognose der unbehandelt letal verlaufenden Erkrankung dramatisch verbessert. Diese werden je nach Schweregrad solitär oder in Kombination mit Immunsuppressiva verabreicht. Initial hochdosierte systemische Glukokortikoide werden im Verlauf logarithmisch bis zu einer Erhaltungsdosis reduziert.

Oraler Lichen planus

Die WHO definiert den Lichen als „präkanzeröse Bedingung“, d. h. als generalisierte Erkrankung, die mit einem signifikant höheren Krebsrisiko vergesellschaftet ist [11]. Bei ca. 1 % der Lichenpatienten findet in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren eine Entartung statt [12–14]. Der orale Lichen planus (OLP) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der oralen Mukosa, unter der Frauen deutlich häufiger leiden als Männer. Die Erfahrungen der Autoren decken sich mit den Ergebnissen einer Studie von Eisen et al., deren Patientenpopulation aus 75 % weiblichen und 25 % männlichen Lichenpatienten bestand. Frauen erkrankten im Durchschnitt mit 57 Jahren, Männer mit 47 Jahren etwas früher [13]. Der OLP zählt zu den Autoimmunerkrankungen, die Ätiologie ist bislang ungeklärt.

Im Gegensatz zur Haut, bei der der Lichen durch rötliche Papeln imponiert und jucken kann, zeigt der Lichen im Bereich des Mundes eine große Bandbreite. So gibt es die retikuläre (meist asymptomatische) Form (Abb. 6), bei der sogenannte Wickham-Streifen oder retikuläre Streifen sich als nicht wegwischbare weißliche Schleimhautveränderungen zum Teil spinnennetzartig über die Mundschleimhaut ziehen. Betroffen sind meist das Planum buccale, gefolgt von der Zunge, der Gingiva und der labialen Mukosa. Auch das Lippenrot der Unterlippe ist nicht selten mitbetroffen [15]. Diese Form ist in der Regel symptomlos und nur gelegentlich mit einem leicht brennenden Gefühl beim Verzehr saurer oder scharfer Speisen vergesellschaftet.

  • Abb. 6: Retikuläre Streifung eines asymptomatischen oralen Lichen planus
  • Abb. 7: Erosive Variante eines oralen Lichen im Bereich der bukkalen Mukosa mit peripherer retikulärer Streifung.
  • Abb. 6: Retikuläre Streifung eines asymptomatischen oralen Lichen planus
  • Abb. 7: Erosive Variante eines oralen Lichen im Bereich der bukkalen Mukosa mit peripherer retikulärer Streifung.

  • Abb. 8: Die selbe Patientin wie in Abb. 7 mit zusätzlich hochrot imponierender scharf begrenzter Gingivitis desquamativa.
  • Abb. 8: Die selbe Patientin wie in Abb. 7 mit zusätzlich hochrot imponierender scharf begrenzter Gingivitis desquamativa.

Häufig jedoch suchen Patienten den Zahnarzt auf und klagen über starke Schmerzen, ein Brennen, Spontanblutungen oder Bluten bei der Zahnreinigung. Intraoral zeigen sich dann lokale oder multifokale Erosionen bis Ulzerationen, die meist von einem Enanthem umgeben sind. In der Peripherie zeigt sich eine leichte retikuläre Zeichnung, die zur Diagnostik sehr hilfreich sein kann. Aufgrund der Erosionen, die dringend therapiepflichtig sind, wird diese Form als erosiver oraler Lichen planus bezeichnet (Abb. 7). Weitere Subformen sind der papuläre Typ, der plaque-like Typ, der atrophische (jetzt: erythematöse) Typ und der bullöse (Interims-)Typ.

Es gibt nicht wenige Faktoren, die den Krankheitsverlauf durchaus beeinflussen. So führen beispielsweise Stress, eine systemische Erkrankung wie eine Erkältung und gewisse Ernährungsweisen zu einer Verschlechterung. Sehr häufig wird der Verzehr von Tomaten, Zitrusfrüchten und stark gewürzten Speisen als Ursache für eine Symptomverschlechterung seitens des Patienten angegeben. Insbesondere im Zusammenhang mit einer Gingivitis desquamativa (Abb. 8) zeigt sich oftmals auch eine insuffiziente Mundhygiene. Hier besteht Handlungsbedarf seitens des Zahnarztes. Jedoch sollten entsprechende reinigende und desinfizierende Maßnahmen mit Vorsicht eingeleitet werden, denn insbesondere eine professionelle Zahnreinigung mit Airflow-Geräten kann die empfindliche Schleimhaut schädigen, ebenso die Desinfektion mit menthol- oder alkoholhaltigen Mundspülungen. Reizungen durch schlecht sitzenden oder scharfkantigen Zahnersatz verstärken die Symptomatik ebenfalls [13].

In der Langzeitbeobachtung der oralen Läsionen zeigt sich häufig im Verlauf eine morphologische Veränderung. So kann der retikuläre Lichen zu einem erosiven Lichen übergehen. Umgekehrt kann es bei Patienten mit einem erosiven Lichen zu einer Remission hin zur asymptomatischen Form kommen.

Eine Unterscheidung des oralen Lichen planus von sogenannten lichenoiden Läsionen ist nicht immer zweifelsfrei möglich. Verschiedene Medikamente wie ACE-Hemmer und nichtsteroidale Antiphlogistika, aber auch Amalgam- und Goldfüllungen können eine lichenoide Reaktion der Mundschleimhaut auslösen. Mit zunehmenden therapeutischen Möglichkeiten bei Organ- und Stammzelltransplantationen werden lichenoide Läsionen auch in Zusammenhang mit einer Graft-versus-Host-Reaktion (GvHD) häufiger beobachtet [16]. Sind dentale Restaurationsmaterialen ursächlich, zeigt sich die lichenoide Veränderung ausschließlich im Kontaktbereich zur Restauration. Anamnestisch können mögliche Medikamente als Auslöser erfragt werden, doch auch nach Absetzen des vermeintlich schuldigen Medikaments muss die Läsion nicht regredient sein, sodass die Ursache häufig nicht abschließend ermittelt werden kann.

Lupus erythematodes

Kutaner Lupus erythematodes (CLE)

In einer Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) wird der CLE definiert als „… eine entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich durch eine klinische Heterogenität und variable Verläufe auszeichnet. […] Die Ätiologie des CLE ist noch weitgehend ungeklärt; neben Umweltfaktoren wie ultravioletter (UV-)Strahlung, irritativen Stimuli und Medikamenten spielen genetische Faktoren eine Rolle“ [17].

Der kutane Lupus erythematodes ist eine relativ häufige und, wie der Name sagt, ausschließlich auf die Haut (und Schleimhaut) begrenzte Erkrankung. Die häufigste Subform ist der chronisch diskoide Lupus erythematodes. Hier ist klinisch eine Dreiphasenentwicklung zu beobachten. Zunächst kommt es zum Auftreten von scheibenförmigen, geröteten, dann schuppenden Plaques mit Abheilung unter zentraler Atrophie. Treten diese Plaques in behaarten Arealen auf, kommt es nach Abheilung zu Alopezieherden. Betroffen sind meist das Gesicht (Wangen, Stirn, Nase), das Capillitium und andere sonnenexponierte Hautareale. Sind Wangen und Nase betroffen, wird das Symptom als Schmetterlingserythem bezeichnet, welches auch beim systemischen Lupus auftritt. Im Bereich der Mundschleimhaut stellen sich Veränderungen als oberflächliche erosive Ulzerationen, bevorzugt im Gaumen- und Wangenbereich, dar. Die oralen Läsionen bedürfen in der Regel keiner Therapie. Für die Hautbereiche sind präventive Maßnahmen wie Vermeidung von übermäßiger Sonnenexposition und photosensitiver Medikamente sinnvoll. Therapeutisch kommen hauptsächlich topische, in schweren Fällen systemische Kortikoide zum Einsatz [7].

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Die Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin definiert den SLE als „chronisch-entzündliche, in Schüben verlaufende, auf Autoimmunität beruhende Multisystemerkrankung, bei der klassischerweise Antikörper gegen doppelsträngige DNA und Immunkomplexe nachweisbar sind, die mit einer Gewebeschädigung einhergehen“ [18]. Zusätzlich zu den Hautveränderungen (Abb. 9), ähnlich dem chronisch diskoiden Lupus, treten bei systemischem Lupus Organmanifestationen und weitere unspezifische Symptome auf:

  • B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit)
  • Gelenke/Muskulatur: Arthritis, Myalgie
  • Glomerulonephritis (in 70 % der Fälle)
  • ZNS: Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Krampfanfälle, Psychosen
  • Herz: Perikarditis, selten abakterielle Endokarditis (Libman- Sacks)
  • weitere Organbeteiligungen: Lunge (Pleuritis), generalisierte Lymphadenopathie
  • Sicca-Syndrom [7]

Die Diagnose beruht auf den Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR). Tabelle 2 fasst die Diagnosekriterien zusammen; ein SLE gilt als erwiesen, wenn 4 von 11 Kriterien erfüllt sind [18]. Therapeutisch kommen lokal Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren zum Einsatz. Systemisch stehen vier Substanzgruppen zur Verfügung: Antimalariamittel, nichtsteroidale Antiphlogistika (ASS), Glukokortikoide und Immunsuppressiva (Azathioprin).

  • Abb. 9: Orale Manifestation eines bereits länger bekannten systemischen Lupus erythematodes.
  • Tab. 2: Kriterien zur Diagnostik eines systemischen Lupus erythematodes [18].
  • Abb. 9: Orale Manifestation eines bereits länger bekannten systemischen Lupus erythematodes.
  • Tab. 2: Kriterien zur Diagnostik eines systemischen Lupus erythematodes [18].

  • Abb. 10: Multiple bräunliche Pigmentierungen im Wangenbereich als orales Symptom einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz (Mb. Addison).
  • Abb. 10: Multiple bräunliche Pigmentierungen im Wangenbereich als orales Symptom einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz (Mb. Addison).

Systemerkrankungen mit oralen Manifestationen

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)

Schon früh manifestiert sich die Nebennierenrindeninsuffizienz an der Haut. Hier zeigen sich diffuse Hyperpigmentierungen, insbesondere an lichtexponierten Stellen wie den Händen und dem Gesicht. Die Erkrankung wird auch Bronzekrankheit genannt, da die Haut der Patienten auch im Winter wie frisch aus dem Sommerurlaub – bronzefarben gebräunt – erscheint. Grund ist eine vermehrte Produktion des melanozytenstimulierenden Hormons (MSH) durch fehlende negative Rückkopplung von Cortisol infolge der Nebennierenrindeninsuffizienz, bei der vermehrt Proopiomelanocortin (POMC) im Hypothalamus gebildet wird. In der Folge wird vermehrt Adrenocorticotropin (ACTH) im Hypophysenvorderlappen ausgeschüttet, um so den Cortisolspiegel im Blut zu steigern. POMC ist jedoch u. a. Vorläufer des MSH, wodurch sich die Hyperpigmentierungen erklären [19]. Diese beschränken sich jedoch nicht nur auf die Haut, sondern finden sich auch an der bukkalen Mukosa, den Lippen, der Gingiva, der Zunge und im Bereich des Gaumens. Hier imponieren multiple hell- bis dunkelbraune Makulae, die sich zum Teil flächig ausdehnen (Abb. 10). Sollten zudem Müdigkeit und Schwächegefühl sowie ein möglicher Gewichtsverlust durch den Patienten beschrieben werden, ist es sinnvoll, den Morbus Addison zunächst durch den Hausarzt ausschließen zu lassen, bevor weitere (invasive) diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. Vom Morbus Addison sind in erster Linie eine Rauchermelanose und das Peutz-Jeghers-Syndrom abzugrenzen.

Graft-versus-Host-Reaktion

Die Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) ist eine Reaktion des Spenderimmunsystems gegen das Empfängergewebe und stellt als unerwünschte Nebenwirkung einer systemischen entzündlichen Erkrankung nach allogener Blutstammzelltransplantation oder Knochenmarktransplantation dar. Unterschieden werden hierbei zwei Formen: Die akute Graft-versus-Host-Erkrankung, die bei 30 bis 60 % der Patienten 10 bis 100 Tage post transplantationem auftritt, und die chronische GvHD, welche sich nach einem Zeitraum von 2 bis 18 Monaten manifestiert. 50 % der Patienten sind hiervon betroffen. Die akute Form betrifft meist die Leber, den Gastrointestinaltrakt sowie die Haut und Schleimhäute und kann grundsätzlich letal verlaufen. Entscheidend für die Ausprägung und Prognose der GvHD ist die medikamentöse Prophylaxe. Wahl der Medikamente, Dosis und Dauer orientieren sich an individuellen Risikofaktoren wie dem Grad der HLA-Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger, Remissionsstand der Grunderkrankung und Alter des Empfängers [4,20].

Im Mund manifestiert sich die akute GvHD als schmerzhafte Mukositis [20]. Hier ist es kaum möglich, eine Differenzierung zur Chemotherapie-induzierten Mukositis vorzunehmen, da einige Medikamente zur Prophylaxe einer GvHD, z. B. Methotrexat, ein Auftreten einer Mukositis als Nebenwirkung zur Folge haben. Im Verlauf zeigen sich oral zunächst 7 bis 11 Tage nach Transplantation Erytheme, schmerzhafte Erosionen und Ulzerationen hauptsächlich auf dem Zungenrücken, an den Wangen, der Lippenmukosa und der Gingiva. Zusätzlich können eine Cheilitis, Superinfektionen (bakteriell, viral oder mykotisch bedingt), Blutungen und Xerostomie auftreten [4].

  • Abb. 11: Chronische Graft-versus-Host Reaktion mit Entzündung und Schwellung im Bereich der Gingiva.

  • Abb. 11: Chronische Graft-versus-Host Reaktion mit Entzündung und Schwellung im Bereich der Gingiva.
Die chronische Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHD) betrifft meist die Leber, den Gastrointestinaltrakt, die Augen und in 80 % die Mundschleimhaut (Abb. 11). Darüber hinaus kann eine cGvHD praktisch jedes Organ befallen. Im Bereich der Haut können die Symptome Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, wie eine Sklerodermie oder einen Lupus, nachahmen. Auf der Mundschleimhaut imponieren Erytheme und/oder Schwellungen, Ulzerationen, lichenoide Veränderungen, Candida-Infektionen, eine hairy leukoplakia und/oder eine Speicheldrüsenatrophie-bedingte Xerostomie.

Therapeutisch sollte der Zahnarzt insbesondere auf eine Vermeidung bzw. Bekämpfung einer bereits vorhandenen Infektion Wert legen. Diverse Maßnahmen können sein:

  • penible Mundhygiene und deren Unterstützung mit alkoholfreien desinfizierenden Mundspüllösungen
  • antimykotische Therapie, besser Gel als Tabletten – zur Schonung der Schleimhäute
  • topische Azathioprine, Ciclosporin, Budesonid, Dexamethason, PUVA, Tacrolimus, Steroide
  • analgetische Therapie
  • Kauen zuckerfreier Kaugummis bei Xerostomie und ggf. Speichelersatzpräparate [21,22]

Potenziell maligne Veränderungen der Mundschleimhaut

Potenziell maligne Veränderungen der oralen Schleimhäute sind alle klinischen Veränderungen im Bereich der Mundhöhle, die ein erhöhtes Risiko zu malignen Transformationen aufweisen [11]. Hierzu werden Veränderungen gezählt wie die Leukoplakie, Erythroplakie, aktinische Cheilitiden, oraler Lichen planus, submuköse Fibrose und Läsionen im Bereich des Gaumens, die durch reverse smoking hervorgerufen werden. Seltener kommen die Fanconi-Anämie, chronischer Eisenmangel, Lupus erythematodes, das tertiäre Stadium der Syphilis, Xeroderma pigmentosum und Dyskeratosis congenita vor.

Leukoplakie

Die WHO definierte die Leukoplakie 1978 als weißen, nicht wegwischbaren Fleck oder Plaque, der klinisch oder pathologisch keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann. Sie stellt somit eine Ausschlussdiagnose dar [23]. Die Kernaussage dieser Definition hat sich bis heute nicht geändert. Seit 1997 wird die Leukoplakie als vornehmlich weiße Läsion der Mundschleimhaut (Abb. 12), die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann, beschrieben [24]. Im Vorfeld müssen die in Tabelle 3 aufgeführten Erkrankungen durch den Zahnarzt ausgeschlossen werden [11]. Ist dies erfolgt, lässt sich die Leukoplakie ihrer Erscheinungsform nach in homogene und inhomogene bis verruköse Leukoplakien einteilen. Sie entartet in ca. 1 bis 2 % der Fälle in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren, wobei die idiopathische Leukoplakie, also eine Leukoplakie, die sich ohne erkennbare Ursache entwickelt, das höchste Entartungsrisiko aufweist [25]. Aus diesem Grund sollte vermerkt werden, ob es sich im vorliegenden Fall um eine idiopathische oder beispielsweise um eine Tabak-assoziierte Leukoplakie handelt , siehe hierzu Abbildungen 12 und 13.

  • Abb. 12: Drei Leukoplakien am Alveolarfortsatz, wobei die (unscheinbare) Läsion links in einem Zeitraum von zwei Jahren entartet ist, hier der Ausgangsbefund 2010.
  • Abb. 13: Derselbe Patient wie in Abb. 12 zwei Jahre später mit einem Plattenepithelkarzinom, das auf dem Boden einer Leukoplakie entstand.
  • Abb. 12: Drei Leukoplakien am Alveolarfortsatz, wobei die (unscheinbare) Läsion links in einem Zeitraum von zwei Jahren entartet ist, hier der Ausgangsbefund 2010.
  • Abb. 13: Derselbe Patient wie in Abb. 12 zwei Jahre später mit einem Plattenepithelkarzinom, das auf dem Boden einer Leukoplakie entstand.

  • Tab. 3: Ausschlussdiagnose Leukoplakie, modifiziert nach Warnakulasuriya et al. (2007) [11].
  • Tab. 3: Ausschlussdiagnose Leukoplakie, modifiziert nach Warnakulasuriya et al. (2007) [11].

Erythroplakie

Die Erythroplakie ist eine besonders risikobehaftete Läsion, da sie ein hohes Entartungsrisiko aufweist. Reichart et al. (2005) recherchierten in der Literatur Entartungsraten zwischen 14,3 % und 50,0 % [26]. Die Erythroplakie „tarnt“ sich nicht selten als Entzündung und wird von vielen Zahnärzten fehlinterpretiert. Klinisch imponiert sie als feuerroter, scharf begrenzter, im Schleimhautniveau liegender Fleck [25]. Sie kann solitär oder als Mischform zusammen mit der Leukoplakie als Erythroleukoplakie (Abb. 13) in Erscheinung treten.

Tumorfrüherkennung

Zur oralen Vorfelddiagnostik zählt auch die Früherkennung von Tumoren der Mundschleimhaut. An erster Stelle steht hierbei noch immer die umfassende klinische Inspektion und Palpation der gesamten Mundhöhle. So sollte bei jeder zahnärztlichen Untersuchung neben dem obligaten Zahnstatus ein ausführlicher Mundschleimhautbefund erhoben werden. Problematisch ist, dass Veränderungen zwar entdeckt werden, jedoch dann fälschlicherweise als harmlos und somit weder als biopsiebedürftig noch als kontrollbedürftig eingestuft werden [27].

Eine Hilfe stellt hier die Fluoreszenzdiagnostik dar. Hier gibt es mehrere Verfahren, wie die Autofluoreszenz von Gewebe, die 5-Aminolävulinsäure(ALA)-induzierte Fluoreszenz und die Chemilumineszenz. Diese Verfahren sollen dabei helfen, selbst kleine maligne Läsionen in der Mundhöhle aufzuspüren. Leider können diese Verfahren meist nicht zwischen einer Entzündungsreaktion und einem Tumor unterscheiden. Sie können aber dem ungeübten Kollegen helfen, überhaupt verdächtige Läsionen aufzuspüren [28–30]. Bei auffälligen Schleimhautbefunden gilt klassischerweise bis heute die Biopsie als Goldstandard.

Möglichkeiten und Grenzen der oralen Zytologie

Die Bürstenbiopsie kommt nach dem Vorbild der Früherkennung des Zervixkarzinoms im Bereich der Gynäkologie als modifizierte Variante der Exfoliativzytologie zur Abklärung unklarer Mundschleimhautbefunde bereits seit 1997 in der Leipziger Universitätsklinik zum Einsatz. Insbesondere im Rahmen einer klinischen Verlaufskontrolle ist diese Technik von Vorteil, da sich operative Eingriffe, wie wiederholte Probeentnahmen, durch sie vermeiden lassen. Zudem ist der Zeitaufwand für den Behandler gering und mit entsprechender Übung die Zellgewinnung denkbar einfach. Hierzu wird mit einem Zellkollektor ca. zehnmal mit mäßigem Druck auf der fraglichen Läsion rotiert und der Bürstenkopf dann, je nach System, auf einem Objektträger ausgestrichen oder in einer Fixationslösung ausgewaschen. Die Auswertung der diagnostischen Treffsicherheit für die Dünnschichttechnik oraler Bürstenbiopsien ergab in einer Studie unserer Arbeitsgruppe eine Sensitivität von 94,0 %, die Spezifität lag bei 93,7 %, der positive Vorhersagewert ergab 71,4 % und der negative Vorhersagewert lag bei 98,9 % [31]. Sollte diese Untersuchung ein zweifelhaftes oder positives Ergebnis ergeben, ist zeitnah eine (Exzisions-)Biopsie zur histologischen Absicherung des Befundes durchzuführen.

Fazit

Eine vollständige Inspektion und Palpation der Mundhöhle ist zur Früherkennung von (malignen) Veränderungen unerlässlich. Zudem zeigen systemische Erkrankungen nicht selten orale Manifestationen als Erst- oder Begleitsymptom. Hier kann der Zahnarzt einen entscheidenden Hinweis für den Mediziner geben. Dies zeigt, wie wichtig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten und anderen ärztlichen Fachdisziplinen ist.

Zeigen Läsionen innerhalb von zwei Wochen trotz adäquater Therapie keine Heilungstendenz, muss die zuvor gestellte (Verdachts-)Diagnose und auch der zytologische bzw. histologische Befund hinterfragt und dieser ggf. wiederholt werden. Regelmäßige Fortbildungen auf dem Gebiet der oralen Medizin führen zu einer deutlichen Verbesserung der Früherkennung von Kopf-Hals-Malignomen durch bessere klinische Sicherheit des Behandlers [32].

Bildquellen:
Tillmann Riemer, Torsten W. Remmerbach, Theresia Reichardt 

weiterlesen
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Torsten W. Remmerbach - Theresia Reichardt

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Torsten W. Remmerbach , Theresia Reichardt



Das könnte Sie auch interessieren: