Erfolgreiche Prävention auch in schwierigen Fällen

Anders als bei einem Behandlungsfehler spielt bei einem langfristigen Misserfolg die Beziehung zwischen Behandler und Patient eine ursächliche Rolle [7]. Es kommt deshalb vor allem darauf an, schwierige Fälle frühzeitig zu erkennen. Risikofaktoren für Misserfolg und Komplikationen finden sich zwar auch im fachlichen Bereich, häufiger jedoch in behandlungsübergeordneten Feldern wie der Be- bzw. Missachtung der allgemeinen Anamnese, der Patientenkommunikation und Aufklärung, sowie dem Risikomanagement:

• Anamnese: Wir gehen von falschen Voraussetzungen aus und wählen deshalb unter Umständen falsche Therapie- bzw. Präventionsansätze.
• Kommunikation (Gesprächsführung): Wir treffen nicht den richtigen Ton. Unsere Bemühungen, dem Patienten die richtigen Verhaltensregeln zu vermitteln, scheitern, und er ändert sein (krankmachendes) Verhalten nicht.
• Risikomanagement: Wir schätzen das Risiko falsch ein, weil wir wichtige Risikofaktoren nicht berücksichtigen, und wählen z.B. unangemessene Recallintervalle. Es kommt zu einem Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv).

A wie Anamnese

Dr. Dr. Gleissner

Die Anamnese ist die wichtigste Grundlage einer erfolgreichen Therapie. Die Erhebung der Krankengeschichte sollte über das Ausfüllen eines strukturierten Anamnesebogens (Abb. 1) hinausgehen, der zwar Hinweise auf Besonderheiten geben, aber das Gespräch nicht ersetzen kann. Durch Nachfragen, Beobachten und Zuhören des Behandlers können wesentliche Informationen ermittelt werden, die sonst unbemerkt geblieben wären. Aus klinischen Studien geht hervor, dass bei etwa 12 bis 28%, in Universitätskliniken sogar bei über 50% der Patienten, über die Anamnese zusätzliche Risikofaktoren identifiziert wurden, vor allem Allergien, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Atemwegserkrankungen, Bluterkrankungen sowie Leber- und Nierenerkrankungen [4,14,12]. In der Zahnarztpraxis kommt Störungen des Zuckerstoffwechsels wie Prädiabetes und Diabetes eine besondere Rolle zu, denn sie sind häufig undiagnostiziert, können aber den Behandlungserfolg z.B. einer Parodontitis oder einer Zahnentfernung negativ beeinflussen. Man schätzt für Deutschland die Zahl undiagnostizierter Diabetesfälle auf 2% und die Zahl der Prädiabetesfälle auf 21%; Männer sind etwas häufiger betroffen [5]. 85% der in der oben zitierten Studie [4] angegebenen Allergien betrafen Medikamente, und zwar Antibiotika und nichtsteroidale Antiphlogistika. Es ist daher sinnvoll, insbesondere bei älteren Patienten und Patientinnen, von denen 62 bis 75% mehrere Medikamente nehmen [6], eine sorgfältige Medikamentenanamnese zu erheben. Untersuchungen zur Häufigkeit eingenommener Präparate zeigen, dass Antihypertonika, Analgetika, Antidepressiva und Antikoagulanzien zu den am häufigsten eingenommenen Medikamenten gehören [12]. Selbst täglich regelmäßig eingenommene Medikamente werden von den Patienten oft erst auf konkrete Nachfrage angegeben. Sie zu kennen ist wichtig, denn sie können zu einem Therapieerfolg beitragen – oder ihn verhindern. Dies soll an einem kurzen klinischen Fall gezeigt werden.

Fallbeispiel

Ein 56-jähriger Patient, Nichtraucher, stellte sich in der Sprechstunde für Parodontalerkrankungen der Universitätsmedizin mit dem Verdacht auf eine Materialallergie gegen seine Frontzahnkronen vor. Er gab an, dass eine wegen seines blutenden Zahnfleisches durchgeführte Parodontitistherapie keine Besserung bewirkt habe. Das klinische Bild zeigte stark entzündete, spontan blutende hyperplastische Gingivaveränderungen an allen Oberkieferfront- und Eckzähnen mit Sondierungstiefen von bis zu 8 mm (Abb. 2). Wegen seiner Hypertonie nahm der Patient täglich eine Tablette Exforge 10 mg/160 mg ein. Diese enthält 10 mg Amlodipin und 160 mg Valsartan. Andere Medikationen gab es nicht. Mit dem Hausarzt wurde besprochen, wegen des Verdachts auf eine Amlodipin-induzierte Gingivahyperplasie auf ein anderes blutdrucksenkendes Medikament zu wechseln. Der Patient erhielt eine professionelle Zahnreinigung sowie die Anweisung, morgens und abends nach dem Zähneputzen mit einer chlorhexidindigluconathaltigen Mundspüllösung zu spülen, und wurde gebeten, sich 4 bis 6 Wochen nach der medikamentösen Umstellung erneut in der Poliklinik vorzustellen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich die Gingivahyperplasie bereits deutlich zurückgebildet; es bestanden jedoch weiterhin Sondierungstiefen von bis zu 5 mm (Abb. 3), sodass eine systematische Parodontitistherapie durchgeführt wurde, nach deren Abschluss der Patient mit Sondierungstiefen von max. 3 mm in ein regelmäßiges Recall aufgenommen wurde (Abb. 4).

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Zahnärztlich relevante Nebenwirkungen der häufig verordneten Arzneimittel

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Für Calciumantagonisten der Dihydropyridine wurden vor allem für Nifedipin (14 bis 83%) und Amlodipin (3,3%) milde bis mittelschwere Gingivahyperplasien beschrieben [9], in einem kürzlich publizierten Fallbericht sogar erstmals bei einer Schwangeren [3]. Männer sind häufiger betroffen als Frauen [9]. Die hyperplastischen Veränderungen finden sich häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer und sind im Frontzahnbereich stärker ausgeprägt als im Seitenzahnbereich. Die Ursache ist unklar. Mit einer Prävalenz von 44% gehört die arterielle Hypertonie zu den häufigsten Erkrankungen, die uns in der Praxis begegnen, und Antihypertonika zu den Medikamenten, die sehr oft auf dem Anamnesebogen angegeben werden [12]. Calciumantagonisten sind bewährte Präparate, die seit Jahrzehnten eingesetzt werden. Sie gelten als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung hypertoner Patienten und werden als Monotherapie oder in Kombination mit Angiotensinrezeptorenblockern und Thiaziddiuretika verordnet [16]. Anstelle einer Kombination von 2 einzelnen Präparaten scheinen Kombinationspräparate mit 2 oder 3 Wirkstoffen die Therapieadhärenz und den langfristigen Erfolg zu befördern. Während Calciumantagonisten als Monopräparate leicht zu erkennen sind, bedarf es erhöhter Anstrengungen, um sie in Kombinationspräparaten zu identifizieren (Tab. 1). Nifedipininduzierte Gingivahyperplasien bilden sich rasch zurück, wenn die Substanz abgesetzt wird, sollten jedoch durch prophylaktische (PZR) und parodontaltherapeutische Maßnahmen (SRP) ergänzt werden, bis sich der Gingivazustand stabilisiert hat.

Wichtige, immer häufiger verordnete Medikamente, deren Nichtbeachtung schwere Folgen für die (Mund-)Gesundheit des Patienten haben kann und die deshalb konkret in die Anamneseerhebung des Zahnarztes aufzunehmen sind, sind sogenannte Antiresorptiva. Diese vermindern über eine Hemmung der Osteoklastenaktivität die Knochenresorption und führen zunächst zu einer positiven Knochenbilanz, erhöhen jedoch über eine verminderte Knochenumbaurate auch das Risiko einer Kiefernekrose. Indikationsgebiete sind die primäre und sekundäre Osteoporose sowie onkologische Erkrankungen, z.B. das multiple Myelom, Knochenmetastasen eines Mamma- oder Prostatakarzinoms und der Morbus Paget. Je nach Grunderkrankung werden sie in unterschiedlicher Form und Frequenz appliziert. Die Osteoklastenhemmung erfolgt grob klassifiziert durch 2 Wirkstoffgruppen: Bisphosphonate und den monoklonalen RANKL-Antikörper Denosumab (Tab. 2). Mit welcher Substanz behandelt wird, welche Grunderkrankung vorliegt und welche zahnmedizinischen Maßnahmen durchgeführt werden, gehört zu den maßgeblichen Risikofaktoren für das Entstehen einer antiresorptivainduzierten Kiefernekrose (Tab. 3).

Dr. Dr. Gleissner

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Idealerweise sollte der Patient dem Zahnarzt bereits vor Beginn der Medikation vorgestellt werden, um mögliche Bakterieneintrittspforten zu sanieren, die prothetische Versorgung zu bewerten und ggf. anzupassen, sowie den Patienten mithilfe von professionellen Mundhygienemaßnahmen zu einer sorgfältigen häuslichen Mundhygiene anzuleiten. Damit kann das Ausgangsrisiko gering gehalten werden. Während die Halbwertszeit der Bisphosphonate je nach Medikament Jahre betragen kann, da sie an das Hydroxylapatit des Knochens gebunden werden, ist die Halbwertszeit von Desonumab mit wenigen Wochen deutlich kürzer. Für Desonumab besteht auch bereits mit der 1. Injektion ein erhöhtes Nekroserisiko, sodass die hier geschilderten Maßnahmen zur Prophylaxe einer Kiefernekrose vor der Erstgabe abgeschlossen sein müssen. Auch unter laufender oder nach antiresorptiver Therapie muss vor jeder zahnärztlichen Behandlung eine patientenspezifische Risikobewertung durchgeführt werden, um das künftige Risiko einer Kiefernekrose so gering wie möglich zu halten.

Um die sehr komplexe Evaluation des Risikoprofils für den Zahnarzt zu erleichtern und die notwendige interdisziplinäre Kommunikation mit den Ärzten, die Antiresorptiva verordnen, zu verbessern, wurde der sogenannten „ASORS-Laufzettel“ entwickelt, in den durch den Verordner die Grunderkrankungen des Patienten, die Medikationsart und weitere onkologische Maßnahmen und durch den Zahnarzt oder MKG-Chirurgen der aktuelle Zahnstatus eingetragen werden (www.onkosupport.de). Ergänzend und gut geeignet für die Risiko-Evaluation während bzw. nach der antiresorptiven Therapie ist der „Laufzettel Risiko-Evaluation bei antiresorptiver Therapie vor Implantation“, der aus Sicht der Verfasserin auch zur Bestimmung des individuellen Risikos vor jeder anderen zahnärztlichen Maßnahme herangezogen werden kann (https://www.dginet.de/web/dgi/laufzettel-bisphosphonate).

Xerostomie: nicht seltenes Phänomen mit steigender Prävalenz

Ein Phänomen, das die Mundgesundheit insgesamt umfassend beeinflusst und das bereits mit der Anamnese erstmals thematisiert werden kann, soll an dieser Stelle herausgehoben werden: Mundtrockenheit. Leider wird ihr nur wenig Aufmerksamkeit zuteil, obwohl etwa 25% der Bevölkerung an Mundtrockenheit leiden, darunter hauptsächlich Frauen, und der Anteil mit zunehmendem Alter immer größer wird [11]. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels ist daher in Zukunft eher mit einer steigenden als einer fallenden Erkrankungsrate zu rechnen. Mundtrockenheit ist zunächst das subjektive Gefühl, das auf eine eingeschränkte Speichelproduktion (Hyposalivation) hinweist und objektiviert werden muss. Eine Hyposalivation stört die Homöostase der Mundhöhle in vielerlei Weise: Sie erhöht die Kariesanfälligkeit, begünstigt das Wachstum von pathogenen Keimen (z.B. Candida albicans) und die Bildung von Plaque und verzögert die Wundheilung. Ein Mangel an Speichel setzt den Prothesenhalt herab, fördert Mundgeruch, verändert das Geschmacksempfinden, erschwert die Nahrungsaufnahme und vermindert nachhaltig und nachweisbar die Lebensqualität [2].

Dr. Dr. Gleissner

Es ist unstrittig, dass Mundtrockenheit mit der Zahl der Medikamente steigt [11]. Von den 100 Medikamenten, die am häufigsten verschrieben werden, reduzieren 80% die Speichelfließrate [17]; eine Polypharmazie kann die Xerostomie noch begünstigen. Auch hier gibt die Anamnese also erste wichtige Hinweise auf ein mögliches Risiko. Ein gutes Hilfsmittel ist die einfache, deshalb auch als Standard bezeichnete Frage „Wie oft fühlt sich Ihr Mund trocken an?“ mit den Antwortmöglichkeiten „nie“, „“manchmal“, „oft“ und „immer“; erhält man als Antwort „oft“ oder „immer“, ist von einer Xerostomie auszugehen. Etwas ausführlicher ist das „Shortened Xerostomia Inventory (SXI)“ nach Thomson (Tab. 4, Thomson et al. 2011 [15]), das in einer aktuellen Untersuchung gute Übereinstimmungen mit der Standardfrage und objektiven Messungen der Speichelfließrate zeigte [1]. Besteht Mundtrockenheit, ist eine weiterführende Diagnostik notwendig. Dazu gehört die Evaluation von möglicherweise xerogenen Medikamenten und von Kariesrisikofaktoren, die bei einer verminderten Speichelfließrate stärker ins Gewicht fallen und eine Intensivierung der Prophylaxemaßnahmen und Verkürzung der Recall-Intervalle erforderlich machen.

Dr. Dr. Gleissner

Die Bestimmung der Speichelfließrate ist ein einfaches und probates Mittel, um die Mundtrockenheit zu objektivieren. Man kann sie unstimuliert oder stimuliert erheben; die Bestimmung des stimulierten Speichels mithilfe eines Stückchen Paraffinwachses hat sich bewährt. Dabei kaut der Patient 5 Minuten lang das Wachs und spuckt Speichel in einen kleinen skalierten Messbecher. Aus der insgesamt ausgespuckten Menge wird die Speichelfließrate in ml/min errechnet. Als Faustformel einer normalen Speichelfließrate kann man sich 1 ml/min merken. Liegt dieser Wert darunter, so spricht man von Oligosialie (< 0,7 ml/min). In diesem Fall müssen die Ursachen der niedrigen Fließrate abgeklärt werden, damit für den Patienten ein individuelles Prophylaxe- Programm mit verkürzten Recall-Intervallen und einer intensiven häuslichen Fluoridierung, z.B. mit Duraphat-Zahnpasta, zusammengestellt werden kann. Es gibt spezielle Mundpflegepräparate und Speichelersatzmittel (z.B. Miradent Aquamed Lutschtabletten, GUM Hydral Feuchtigkeitsgel und GC Dry Mouth Gel), aber auch Hausmittel wie eine Befeuchtung der Schleimhaut mit Öl, Milch oder schwarzem/grünem Tee können zur Linderung von Beschwerden bei Mundtrockenheit eingesetzt werden. Die in der Literatur beschriebene medikamentöse Speichelstimulation mit bspw. Pilocarpin (Handelsname: Salagen; Tab. 5) wird für Patienten mit vorausgegangener Radiatio empfohlen, ist jedoch im zahnärztlichen Alltag eher ungebräuchlich.

Interessierte können den Anamnesebogen – unten stehend –  downloaden.  

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