Allgemeine Zahnheilkunde


Erfahrungen mit dem aMMP-8 PerioMarker® Schnelltest aus allgemeinzahnärztlicher Sicht – eine kritische Würdigung


Der qualitative Nachweis körpereigener Proteinasen, wie bspw. der aktiven Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8), stellt einen zuverlässigen Hinweis auf immuno-inflammatorisch bedingte Abbauprozesse von Hart- und Weichgeweben dar. Ein derartiges, direkt am Behandlungsstuhl durchführbares Screeningverfahren für dieses Enzym ermöglicht der seit September 2010 auf dem deutschen Dentalmarkt erhältliche aMMP-8 PerioMarker® Schnelltest. Bei sinnvoller Testfestlegung, passend zeitlich gewählter Durchführung und richtiger Interpretation des Testergebnisses kann dieser Schnelltest wertvolle Informationen liefern, wie der Autor nachfolgend in seinen Anwendungserfahrungen zusammenfasst.

Biochemische Analysen von Körperflüssigkeiten ermöglichen heutzutage präzise und aufschlussreiche, nicht selten sogar lebenswichtige medizinische Informationen.

  • Abb. 1: Komponenten des aMMP-8 PerioMarker® Schnelltests (Chlorhexamed): Die Testkassette, die sich noch bis unmittelbar vor der Anwendung in der Schutzhülle befinden muss (oben), das Fläschchen mit Spüllösung (Mitte links), der Filter (Bildmitte), der Becher (Mitte rechts) und die steril verpackte Spritze (unten).

  • Abb. 1: Komponenten des aMMP-8 PerioMarker® Schnelltests (Chlorhexamed): Die Testkassette, die sich noch bis unmittelbar vor der Anwendung in der Schutzhülle befinden muss (oben), das Fläschchen mit Spüllösung (Mitte links), der Filter (Bildmitte), der Becher (Mitte rechts) und die steril verpackte Spritze (unten).
 In der Humanmedizin wird mittlerweile jede dritte Diagnose erst nach Auswertung von derartigen Untersuchungen gestellt. In der Zahnmedizin verhält sich dies derzeit noch deutlich anders. Umso bedeutungsvoller ist die Tatsache, dass durch den neuen PerioMarker® aMMP-8 Schnelltest von Chlorhexamed die qualitative Bestimmung eines einflussreichen Biomarkers, namentlich der aktiven Matrix-Metalloproteinase- 8, ermöglicht wird (Abb. 1). Als körpereigenes, Kollagen auflösendes Enzym, daher (nach einer anderen biochemischen Klassifikation) auch Kollagenase-2 genannt, ist diese Endoproteinase im Rahmen genereller immuno-inflammatorischer Prozesse – insbesondere aus parodontologischer Sicht – dahingehend von großer Bedeutung, dass sie für irreversible Abbauprozesse von Hart- und Weichgeweben des marginalen Zahnhalteapparates verantwortlich ist.

Klinische Relevanz des aMMP-8 Schnelltests

Kollagenase-2 bzw. aMMP-8, welche im Rahmen der Immunantwort des Körpers auf schädigende mikrobielle Reize hin in entsprechend betroffenen Geweben und Flüssigkeiten auftritt, kann in diesen heutzutage mit entsprechenden Nachweisverfahren ohne allzu großen Aufwand eindeutig nachgewiesen werden.

Basierend auf einer Reihe von klinischen Studien und der zuletzt von Ehlers et al. [19] publizierten Untersuchung lässt sich festhalten, dass der entsprechend eingestellte Schwellenwert des Perio- Marker® Schnelltests mit 25 ng/ml ei- ne als klinisch kritisch einzustufende aMMP-8-Konzentration zuverlässig anzeigt. Denn vor allem die letztgenannte Studie – obwohl mittels laborgestützter Testverfahren durchgeführt und dadurch nicht direkt mit dem PerioMarker® Schnelltest-Verfahren vergleichbar – hatte aufgedeckt, dass bei Probanden mit klinisch gesund erscheinender Gingiva im Mittel aMMP-8-Konzentrationen von 3 ng/ml im gewonnenen Eluat vorherrschten, wobei die Bandbreite von 2 bis 9 ng/ml reichte. Bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Parodontitis lagen die gefundenen Werte zwischen 4 und 69 ng/ml. Der Mittelwert für diese Gruppe lag bei 11,5 ng/ml.

In diesem Kontext ist für die zahnärztliche Prävention und Therapie als sehr aufschlussreich zu werten, dass sich relativ hohe Befunde bei der Gruppe der Probandinnen mit vorliegender Schwangerschaftsgingivitis zeigten. Hier fanden sich Werte von 6 bis zu 200 ng/ml. Dies macht die Ergebnisse des PerioMarker® Schnelltests umso bedeutungsvoller, da durch die Bestimmung der in schädigender Höhe vorherrschenden aMMP-8-Menge ernsthafte Prognosen über den drohenden parodontalen Gewebeabbau getroffen werden können.

So konnten bereits Mäntylä et al. [17] zeigen, dass z. B. bei Rauchern erhöhte aMMP-8-Werte eine schlechte Prognose im Sinne einer schlechteren Antwort auf SRP gezeigt haben. Diese wird im Übrigen in der bereits genannten aktuellen Studie von Prof. Hoffmann (zur Publikation eingereicht) zum PerioMarker® Schnelltest bestätigt. Die Patienten, die vor der Therapie erhöhte aMMP-8-Werte zeigten, waren tendenziell auch die Patienten mit den schlechtesten Ergebnissen nach der Therapie. Sorsa et al. [18] konnten zudem zeigen, dass nach der Therapie an stabilen Stellen die aMMP-8-Werte dauerhaft niedrig blieben, wohingegen die aMMP-8-Werte an unstabilen Orten sehr schnell wieder anstiegen. Die aMMP-8 kann insofern dem Zahnarzt im Gesamtgefüge des klinischen Bildes helfen, den Therapieerfolg zu überwachen. Auch Reinhard et al. [19] kommen zu dem Ergebnis, dass der Biomarker aMMP- 8 helfen kann, Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine progressiv destruktive Erkrankung marginaler Parodontalgewebe zu identifizieren.

Bedeutung der Ergebnisse für Prophylaxe und Therapie

Aus der Sicht des Autors im Rahmen der nunmehr eineinhalbjährigen praktischen Erfahrung mit dem Einsatz des aMMP-8 PerioMarker® Schnelltests in seiner allgemeinzahnärztlichen Praxis (bereits seit Mitte 2010 als beratender Zahnarzt des Vertreibers GlaxoSmithKline, Bühl) lassen sich einige wesentliche Anmerkungen zur sinnvollen und zweckorientierten Anwendung dieses Tests machen, ergänzt durch die immer wieder auftretenden Fragen zum praxisgerechten Einsatz des Tests durch Teilnehmer bei Vorträgen und Kursen des Autors zu dieser Thematik.

Der Schnelltest ist ein Screening

Der direkt am Patientenstuhl durchführbare Test stellt eine Übersichtsuntersuchung des Speichels des Patienten dar. Zu beachten ist lediglich, dass kurz vor dem Test nichts mehr gegessen oder getrunken werden darf. Gleiches gilt für das Zähneputzen. Mit dem Test wird aufsummierend die Gesamtkonzentration an aMMP-8 festgestellt, welche sich aus natürlichen marginalen Zahnfächern oder – in annähernd vergleichbarer Weise – aus zur Mundhöhle hin offenen Implantatlagern eluiert.

Dies ist insbesondere dann zu beachten, wenn der Test bei vermeintlich gesunden parodontalen Verhältnissen positiv (also mit einem – wenn unter Umständen auch nur leicht – blau verfärbten Teststreifen) ausfällt. Oder aber dann, wenn er bei offensichtlich klinisch klar entzündeten Parodontien bzw. Implantatlagern negativ (also keine Blauverfärbung des Teststreifenfeldes) ist. In beiden Fällen gibt der Schnelltest keine falsche Aussage vor, sondern gibt genauer gesagt den Hinweis zur weiteren Abklärung möglicherweise vorherrschender aMMP-8-Werte direkt vor Ort im marginalen Parodont oder im mukosalen Implantatlager.

Ein Screeningtest mit einem zwangsläufig biochemischtesttechnisch vorgegebenen Schwellenwert (hier 25 ng/ml) kann nicht anders funktionieren. Wer diesen Test in größerer Zahl durchführt, wird bemerken, dass die Ausprägung der Blauverfärbung des Teststreifens im Testfeld des Perio-Marker® Schnelltests stark unterschiedlich sein kann. So lassen sich leichteste Blauverfärbungen ebenso feststellen wie blaue Teststreifen, die farbintensiver sind als der zum Vergleich und zur Sicherheit stets auftretende Kontrollstreifen im Testfeld (Abb. 2–5).

  • Abb. 2: Eine für eine aMMP-8-Wert-Bestimmung eingesetzte Testkassette. Zu beachten ist, dass der „Testbalken (T)“ (im Testfeld links) bei diesem Patientenfall nach den vorgeschriebenen 5 Minuten Wartezeit beinahe stärker blau verfärbt ist als der Kontrollbalken (C) rechts. Dies spricht für eine sehr hohe Konzentration.
  • Abb. 3: Das Testfeld der Testkassette des Patientenfalles aus Abbildung 2. Der aMMP-8 PerioMarker Schnelltest ist testtechnisch als „Lateral-Flow-Test“ angelegt. Nach Einbringen von drei Tropfen des gefilterten Speichel-Spüllösung-Gemisches in die Auftropfmulde, die sich auf der Testkassette befindet, fließt das Gemisch recht zügig von links nach rechts, zunächst durch den Testbalken-Bereich (T) und dann zur Qualitätssicherung durch den Kontrollbalken-Bereich (C).
  • Abb. 2: Eine für eine aMMP-8-Wert-Bestimmung eingesetzte Testkassette. Zu beachten ist, dass der „Testbalken (T)“ (im Testfeld links) bei diesem Patientenfall nach den vorgeschriebenen 5 Minuten Wartezeit beinahe stärker blau verfärbt ist als der Kontrollbalken (C) rechts. Dies spricht für eine sehr hohe Konzentration.
  • Abb. 3: Das Testfeld der Testkassette des Patientenfalles aus Abbildung 2. Der aMMP-8 PerioMarker Schnelltest ist testtechnisch als „Lateral-Flow-Test“ angelegt. Nach Einbringen von drei Tropfen des gefilterten Speichel-Spüllösung-Gemisches in die Auftropfmulde, die sich auf der Testkassette befindet, fließt das Gemisch recht zügig von links nach rechts, zunächst durch den Testbalken-Bereich (T) und dann zur Qualitätssicherung durch den Kontrollbalken-Bereich (C).

  • Abb. 4: Eine Blaufärbung des Testbalken-Bereiches (T) tritt bei einer Konzentration von mindestens 25 ng/ml aMMP-8 in dem aus dem Munde des Patienten stammenden Speichel ein. Für den mit der Testdurchführung Vertrauten lässt sich sehr einfach und klar erkennen, wie ausgeprägt der Testbalken im Vergleich zum Kontrollbalken ist.
  • Abb. 5: Hier das Testfeld einer Testkassette eines anderen Patienten. Auch ein derartiges Testergebnis kann vorkommen. Die kaum auszumachende Blauverfärbung des Testbalkens spricht dennoch für das Vorhandensein einer kritischen, behandlungsrelevanten aMMP-8-Konzentration im Speichel des Untersuchten, da der klinisch beachtenswerte Schwellenwert von 25 ng/ml erreicht ist.
  • Abb. 4: Eine Blaufärbung des Testbalken-Bereiches (T) tritt bei einer Konzentration von mindestens 25 ng/ml aMMP-8 in dem aus dem Munde des Patienten stammenden Speichel ein. Für den mit der Testdurchführung Vertrauten lässt sich sehr einfach und klar erkennen, wie ausgeprägt der Testbalken im Vergleich zum Kontrollbalken ist.
  • Abb. 5: Hier das Testfeld einer Testkassette eines anderen Patienten. Auch ein derartiges Testergebnis kann vorkommen. Die kaum auszumachende Blauverfärbung des Testbalkens spricht dennoch für das Vorhandensein einer kritischen, behandlungsrelevanten aMMP-8-Konzentration im Speichel des Untersuchten, da der klinisch beachtenswerte Schwellenwert von 25 ng/ml erreicht ist.

Steht der örtlich bezogene Nachweis des aMMP-8-Wertes einer ganz speziellen Zahnfleischtasche an, dann führt kein Weg an einer lokalen Probenentnahme mittels eines Labortests direkt aus dem Sulkus oder dem marginalen Implantatbett vorbei. Von der Probenentnahme bis zum Erhalt des Testergebnisses vergeht dann in der Regel eine Woche. Die Materialkosten für eine einzelne Probenentnahme aus einer Zahnfleischtasche betragen ca. 50 Euro. Der Preis für einen aMMP-8 PerioMarker® Schnelltest beläuft sich auf knapp 25 Euro.

Es ist kein „Parodontitistest“

Der aMMP-8 PerioMarker® Schnelltest stellt keinen Test zur Feststellung bzw. Festlegung des Befundes „Parodontitis“ dar. Diesem Missverständnis begegnete ich recht häufig im Rahmen meiner Vorträge und Workshops zur Thematik „Klinisch praxisbezogener Einsatz des aMMP-8 PerioMarker® Schnelltests von Chlorhexamed“.

Zur klinischen Erkenntnis, Dokumentation oder gar Klassifikation der bestehenden Entzündung von Zahnfleisch und Zahnfleischtasche existieren bereits anerkannte und bewährte Indizes, wie beispielsweise der BOP (Bleeding on Probing) nach Ainamo und Bay aus dem Jahre 1975, der GI (Gingivaindex) nach Löe und Silness von 1967, der SBI (Sulkusblutungsindex) nach Mühlemann und Son von 1971 oder der mittlerweile auch in den BEMA integrierte PSI (Periodontal Screening Index) der AAP und ADA von 1992. Diese Indizes spiegeln das klinische Bild wider und definieren so die Ausprägung einer manifesten Gingivitis bzw. Parodontitis.

Risikobestimmung progredient destruktiver Abbauprozesse im marginalen Zahnbett

Der hier diskutierte Schnelltest stellt demgegenüber vielmehr ein sehr nützliches Instrument zur Beurteilung eines aktiv sich im marginalen Parodontium oder periimplantär abspielenden Attachment- bzw. Knochenverlustes dar, welcher sich als Resultat einer klinisch manifesten immuno-inflammatorischen Reaktion ergibt.

Der Test gibt also Hinweise auf das Risiko eines Patienten, an einer progressiv destruktiven Erkrankung seines Zahnhalteapparats zu leiden. Für die Einschätzung des zu erwartenden Erfolgs oder Nichterfolgs einer parodontalen Therapie ist es aufschlussreich zu wissen, dass die bisherigen wissenschaftlichen Untersuchungen zur klinischen Bedeutung der in Zahnfleischtaschen vorherrschenden aMMP-8- Werte erkennen lassen, dass sowohl die Prognose des Behandlungserfolges schlechter wird als auch die gesamte Behandlung schwieriger wird, je höher die anfänglichen aMMP-8-Werte lagen – eine Feststellung, die gleichermaßen für mittels Screening, wie auch mittels lokaler Einzelprobe gewonnene Werte gilt.

Auch mit Hinblick auf den „ersten implantologischen Imperativ“ ist die Durchführung eines aMMP-8-Schnelltests als absolut sinnvoll einzustufen – besagt diese Vorgabe doch, dass bei aktiv bestehenden parodontalen Entzündungen keine Implantation erfolgen darf. Besteht also nachweislich eine bakteriell indizierte immuno-inflammatorische, fortschreitend destruktive Parodontitis, sollte spätestens dann zunächst eine Strategie zur Beseitigung dieser Parodontitis festgelegt und auch umgesetzt werden, bevor die Einbringung eines alloplastischen Fremdkörpers mit der beabsichtigten Hoffnung auf einwandfreie Osseointegration in den Alveolarknochen – um es etwas provokant auszudrücken – riskiert wird.

Auf jeden Fall sollte bei einem positiven Befund eine entsprechende („engmaschige“) Recallfrequenz mit dem Patienten besprochen und festgelegt werden, wobei ihm hierbei auch deutlich die möglichen Folgen einer mangelnden Compliance vor Augen geführt werden sollten. Idealerweise sollte eine solche Aufklärung schriftlich notiert werden und vom Patienten gegengezeichnet werden.

Interdisziplinäre Verbindung zwischen Zahn- und Humanmedizin

Es darf als bekannt vorausgesetzt werden, dass die Ausschüttung von aMMP-8 im Rahmen körpereigener immuno-inflammatorischer Prozesse als Wegbereitung für spezielle Abwehrzellen dient. Dieses Enzym wirkt dabei wie eine „Machete im Dschungel“ des pathogen bakteriell betroffenen Bindegewebes für die immunologisch zielorientierte Migration von insbesondere polymorphkernigen Granulozyten, Makrophagen und Osteoklasten.

Ist hierbei der entzündungsreizbedingte Abbau von infiziertem Gewebe im „physiologischen Gleichgewicht“ mit dem ausheilenden Aufbau reparierender bzw. regenerativer Körperzellen, dann stellt sich in absehbarer Zeit die Ausheilung ein. Ist dieser Vorgang durch ein Übermaß an Abbaufaktoren – wie beispielsweise die aktive Kollagenase- 2 bzw. aMMP-8 – aus dem Gleichgewicht geraten, dann wird durch diesen übermäßigen Gewebeabbau gleichzeitig die ansonsten dichte Pforte gesunden Gewebes zum gesamten Blutkreislauf hin eröffnet. Diese Auswirkung gilt uneingeschränkt auch für alle parodontalen Gewebestrukturen. Führt man sich hierbei vor Augen, dass die gesamte Oberfläche der Alveoleninnenseiten eines voll bezahnten Erwachsenen ungefähr einem DIN-A4-Blatt entspricht, dann wird deutlich, wie umfangreich Bakterien und deren schädlichen Reizen Tür und Tor in den Blutkreislauf geöffnet sein kann.

Die wechselseitige Beeinflussung zwischen parodontalem Entzündungsgeschehen mit „problematisch“ aktiviertem Immunsystem und verschiedenen systemischen Erkrankungen, wie beispielsweise Diabetes, rheumatischer Arthritis oder auch Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiken, gilt mittlerweile als unstrittig. So verläuft z. B. der Knochenabbau bei Diabetikern schneller als bei Nichtdiabetikern. Ebenso bekannt ist in diesem Kontext, dass eine im erforderlichen Falle durchgeführte systematische Parodontaltherapie ganz wesentlich dazu beiträgt, die diabetologischen Blutwerte von Betroffenen zu verbessern.

Vor diesem Hintergrund fordern auch internistische und parodontologische Fachgesellschaften einen interdisziplinären diagnostischen Ansatz von Zahn- und Humanmedizin. Mit dem aMMP-8 PerioMarker® Schnelltest von Chlorhexamed liegt somit ein diagnostisches Instrument vor, welches als bisher fehlendes Bindeglied diagnostischer zahnärztlicher und internistischer Bemühungen angesehen werden kann, da dieser Test unmittelbar aufzeigen kann, ob im Rahmen des parodontalen Entzündungsgeschehens die Pforte in den Blutkreislauf mit allen genannten möglichen Konsequenzen eröffnet ist.

Fazit

Die semiquantitative – als Screeningtest ausgelegte – Bestimmung der im gesamten Speichel vorherrschenden Konzentration kritischer aMMP-8-Werte kann mittels des hier besprochenen Schnelltests jederzeit einfach und unkompliziert in der ärztlichen oder zahnärztlichen Praxis ausgeführt werden, um so für die Festlegung erfolgsorientierter Therapiestrategien eine zusätzliche, äußerst zweckdienliche Information zur Verfügung zu haben.

Das „Test-Timing“ im Rahmen einer professionell ablaufenden systematischen Parodontaltherapie (Eingangsuntersuchung, Initial- und Hygienephase mit Reevaluation, Behandlungsphase, Erhaltungsphase mit Reevaluation sowie Rezidivbehandlung) ist – aus der Sicht des Autors – dabei nicht standardisiert, sondern ist vielmehr je nach vorliegender gesundheitlicher Grundsituation des Patienten sowie weiter einflussnehmenden Faktoren (parodontale Anamnese) sehr individuell festzulegen. Als Faustregel kann dabei gelten: Besser früher (und öfter) testen als zu spät (und zu selten).


Weitere Informationen:

Die Publikation erfolgte mit freundlicher Unterstützung
von GlaxoSmithKline Consumer Healthcare.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Markus Th. Firla

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Markus Th. Firla


Nachhaltige Zahnmedizin – so geht's
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