Allgemeine Zahnheilkunde


Die orthograde Entfernung frakturierter Instrumente aus dem Wurzelkanal

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Seit der Einführung von Nickel-Titan-Instrumenten ist eine ansteigende Inzidenz von Instrumentenfrakturen zu verzeichnen. Verbleibende Instrumentenfragmente sowie falsches Vorgehen bei der Entfernung können die Erfolgsprognose der Wurzelkanalbehandlung verschlechtern und schlimmstenfalls kann Zahnverlust die Folge sein. Nachfolgend werden Faktoren aufgezeigt, welche die Frakturneigung sowie Entfernbarkeit beeinflussen. Detailliert werden das klinische Vorgehen sowie Methoden zur orthograden Entfernung frakturierter Instrumente beschrieben.

Während die Frakturrate von Handinstrumenten aus Edelstahl 0,25 bis 6% beträgt, wird für die Fraktur von Instrumenten aus einer Nickel-Titan-Legierung eine Rate von 1,3 bis 10% angegeben [14]. Etwa 80% der endodontisch tätigen Zahnärztinnen und Zahnärzte haben bereits einen Instrumentenbruch erlebt [7]. Im Wurzelkanal verbliebene Instrumentenfragmente behindern die effektive Desinfektion und vollständige Obturation von Wurzelkanälen und wirken sich negativ auf die Prognose einer endodontischen Behandlung aus.

Der effektivste Weg, resultierende Probleme aus einer Instrumentenfraktur zu umgehen, ist die Vermeidung von Frakturen durch den sachgemäßen Einsatz moderner Aufbereitungsinstrumente. Ein zielgerichtetes Gleitpfadmanagement, der Einsatz reziprok arbeitender Instrumente sowie die Verwendung von Instrumenten aus thermisch behandelten Legierungen können einer Fraktur effektiv vorbeugen. 

Einflussfaktoren auf die Frakturneigung

Zahnposition und Wurzelkrümmung 

Das Risiko eines Instrumentenbruches ist an einem Molaren signifikant größer als an einem Prämolaren [5]. Die Zugänglichkeit der Wurzelkanaleingänge, die Krümmung sowie der Durchmesser der Wurzelkanalhohlräume sind dabei maßgebliche Faktoren [14]. Am häufigsten frakturieren Aufbereitungsinstrumente in den mesiobukkalen Wurzelkanälen von Molaren.

Die Schwierigkeit der mechanischen Ausformung eines Wurzelkanals steigt mit zunehmendem Krümmungswinkel und abnehmendem Krümmungsradius an (Abb. 1). Eine koronale Lokalisierung der Krümmung erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Instrumentenfraktur im Vergleich zu einer Krümmung des Wurzelkanals im mittleren oder apikalen Wurzeldrittel [2] (Abb. 2).

  • Abb. 1: Die mesiobukkale Wurzel dieses oberen
Molaren ist stärker gekrümmt als die distobukkale.
Das größere Risiko einer Instrumentenfraktur ergibt
sich aufgrund des kleineren Krümmungsradius
jedoch im distalen Wurzelkanalverlauf.
  • Abb. 2: Die weit koronal befindliche Krümmung
des mesiobukkalen Wurzelkanals hat in diesem Fall
die Fraktur des Aufbereitungsinstrumentes
begünstigt.
  • Abb. 1: Die mesiobukkale Wurzel dieses oberen Molaren ist stärker gekrümmt als die distobukkale. Das größere Risiko einer Instrumentenfraktur ergibt sich aufgrund des kleineren Krümmungsradius jedoch im distalen Wurzelkanalverlauf.
    © Brüsehaber
  • Abb. 2: Die weit koronal befindliche Krümmung des mesiobukkalen Wurzelkanals hat in diesem Fall die Fraktur des Aufbereitungsinstrumentes begünstigt.
    © Brüsehaber

Trotzdem verbleiben die meisten Fragmente im apikalen Wurzeldrittel (52,5%). Im mittleren Wurzeldrittel erfolgen 27,5% und im koronalen Wurzeldrittel 12,5% der Frakturen [15].

Instrumententyp und Einsatzweise

Für die überwiegende Zahl der Brüche ist eine Ermüdungs- bzw. eine Torsionsfraktur ursächlich [10]. Vor diesem Hintergrund konnte für reziprok arbeitende Instrumente in vielen Untersuchungen eine signifikant erhöhte Widerstandsfähigkeit sowohl gegen zyklische Ermüdung als auch gegen Torsionsfrakturen nachgewiesen werden [1]. Darüber hinaus unterliegen schlankere Instrumente mit einem geringeren Taper einer geringeren zyklischen Ermüdung als gleich designte Instrumente mit größerer Dimensionierung [9].

Ein wichtiger, das Frakturrisiko eines Instrumentes beeinflussender Faktor ist dessen klinische Verwendung. Es konnte nachgewiesen werden, dass es durch den Kontakt zu Natriumhypochlorit-Lösungen zur Korrosion der Oberfläche der Instrumente kommen kann. Eine Verwendung der Instrumente für mehrere Behandlungsfälle ist vor diesem Hintergrund kritisch zu überlegen [11] und eine einmalige Verwendung ggf. zu bevorzugen.

Einflussfaktoren auf die Entfernbarkeit

Der routinierte Einsatz eines Mikroskops sowie feiner Ultraschallinstrumente stellt die Grundvoraussetzung für die orthograde Bergung frakturierter Instrumente dar. Die Darstellbarkeit und Zugänglichkeit des zu entfernenden Fragmentes ist der zentrale klinische Faktor für die Entfernbarkeit eines im Wurzelkanal verbliebenen Instrumentenfragmentes [8]. Weitere maßgebliche Faktoren sind die Lage des Fragmentes im Wurzelkanal, die Fragmentgröße (Länge, Durchmesser und Taper), Krümmung und Radius des Wurzelkanals sowie die Erfahrung des Behandlers [14].

Zahnposition

Die Entfernbarkeit von Fragmenten aus posterior lokalisierten Zähnen ist schwieriger als aus anterior lokalisierten Zähnen. Zum einen ist sowohl die Zugänglichkeit zum Zahn als auch die Darstellbarkeit des Fragmentes in einem Molaren schwieriger, zum anderen ist die Anatomie des Kanalsystems von Molaren häufig komplexer als von Frontzähnen oder Prämolaren. Die Entfernung von Fragmenten aus einem Zahn im Unterkiefer stellt sich im Vergleich zum Oberkiefer als problematischer dar [3].

Fragmentgröße

Die durchschnittliche Länge zu entfernender Instrumentenfragmente beträgt ca. 3 mm [6]. Eine Entfernung entsprechender Fragmente unter Einsatz von Ultraschallinstrumenten ist in weniger als 1 Min. möglich [14].

Fragmente mit einer Länge von mehr als 5,7 mm sind häufig nicht durch den alleinigen Einsatz von Ultraschallinstrumenten zu entfernen [4]. Die für die Mobilisierung von längeren Fragmenten erforderliche Zeit korreliert mit der Fragmentlänge, da größere Anteile von Dentin abgetragen werden müssen [13].

Wurzelkrümmung

Die Lage des Fragmentes in Bezug zur Krümmung des Wurzelkanals wirkt sich direkt auf die Entfernbarkeit aus: Die Erfolgsaussicht ist hoch, wenn das Fragment koronal der Krümmung lokalisiert ist, moderat, wenn das Fragment in der Krümmung liegt und als gering bei apikaler Lage zu bewerten [5]. Die Erfolgsrate für die Entfernung fakturierter Instrumente sinkt von 83 auf 43%, wenn der Krümmungswinkel der Wurzelkanalkrümmung 20º übersteigt. Darüber hinaus ist die Entfernung erleichtert, wenn der Krümmungsradius größer als 4 mm ist [3].

Erfahrung des Behandlers

Der gesamte Prozess für die Entfernung eines fakturierten Instrumentes sollte 45 bis 60 Min. nicht überschreiten. Andernfalls ist von einer stark reduzierten Erfolgsprognose auszugehen.

Deutlicher zeitlicher Mehraufwand liegt häufig in prozessualen Fehlern, wie bspw. übermäßigem Zahnhartsubstanzabtrag, begründet. Dieser kann zu Kanalverlagerungen und -perforationen führen (Abb. 3a und b), die ein erhöhtes Risiko für anschließende Wurzellängsfrakturen sowie den Verlust des Zahnes darstellen können [12].

  • Abb. 3a: Das Instrumentenfragment befindet sich
im koronalen Wurzeldrittel der mesialen Wurzel des
Zahnes 46. Aufgrund der koronalen Lokalisierung
ist eine orthograde Entfernung mit guter Prognose
möglich.
  • Abb. 3b: Der alio loco erfolgte Entfernungsversuch
resultiert in einem massiven Hartsubstanzverlust.
Der Zahn ist nicht mehr erhaltungsfähig.
  • Abb. 3a: Das Instrumentenfragment befindet sich im koronalen Wurzeldrittel der mesialen Wurzel des Zahnes 46. Aufgrund der koronalen Lokalisierung ist eine orthograde Entfernung mit guter Prognose möglich.
    © Brüsehaber
  • Abb. 3b: Der alio loco erfolgte Entfernungsversuch resultiert in einem massiven Hartsubstanzverlust. Der Zahn ist nicht mehr erhaltungsfähig.
    © Brüsehaber

Klinisches Vorgehen zur orthograden Entfernung frakturierter Instrumente

Diagnostische Grundlage

Die diagnostische Grundlage für eine sichere Lagebestimmung und Abschätzung der Zugänglichkeit des zu entfernenden Instrumentenfragmentes stellt eine zweidimensionale intraorale Röntgenaufnahme (Zahnfilm) dar, die bei Bedarf durch eine 2. Aufnahme aus einer alternativen Projektionsrichtung ergänzt werden kann. Im Ausnahmefall ist eine dreidimensionale Darstellung (DVT) hilfreich.

Darstellung des Fragmentes

Im 1. Behandlungsschritt erfolgt die Korrektur der vorliegenden primären Zugangskavität (Zugang zur Pulpakammer) mit dem Ziel, einen geradlinigen Zugang zum Wurzelkanallumen sicherzustellen. Dieser Behandlungsschritt ist die Voraussetzung dafür, dass auch im mittleren bzw. apikalen Wurzeldrittel verbliebene Fragmente visuell dargestellt werden können. Im 2. Schritt wird der Zugang zur koronalen Bruchfläche des Fragmentes hergestellt.

  • Abb. 4a: Im mesiobukkalen Wurzelkanal des alio loco vorbehandelten Zahnes 36 ist ein ca. 4 mm langes Instrumentenfragment
verblieben. Aufgrund der Lage des Fragmentes im koronalen Wurzeldrittel ist eine gute Zugänglichkeit zu
erwarten.

  • Abb. 4a: Im mesiobukkalen Wurzelkanal des alio loco vorbehandelten Zahnes 36 ist ein ca. 4 mm langes Instrumentenfragment verblieben. Aufgrund der Lage des Fragmentes im koronalen Wurzeldrittel ist eine gute Zugänglichkeit zu erwarten.
    © Brüsehaber
Der mechanische Substanzabtrag folgt den Regeln zur Anlage der sekundären Zugangskavität (Zugang zum Wurzelkanal). Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass der Abtrag von Dentin vor allem im Bereich einer Furkation moderat erfolgen sollte, um einer Perforation vorzubeugen (Abb. 4a bis c und Abb. 6a und b).
  • Abb. 4 b: Im Anschluss an die Entfernung des provisorischen Kavitätenverschlusses ist die primäre Zugangskavität
ausreichend gut darstellbar.
  • Abb. 4 c: Der Zugang zur koronalen Bruchfläche des Fragmentes ist hergestellt. Der Substanzabtrag erfolgt v.a. auf der
von der Furkation abgewandten Seite des Wurzelkanals.
  • Abb. 4 b: Im Anschluss an die Entfernung des provisorischen Kavitätenverschlusses ist die primäre Zugangskavität ausreichend gut darstellbar.
    © Brüsehaber
  • Abb. 4 c: Der Zugang zur koronalen Bruchfläche des Fragmentes ist hergestellt. Der Substanzabtrag erfolgt v.a. auf der von der Furkation abgewandten Seite des Wurzelkanals.
    © Brüsehaber

  • Abb. 6a: Das in der distobukkalen Wurzel des Zahnes 26 frakturierte Instrument befindet sich nur noch mit dem koronalen Ende im Wurzelkanallumen. Es ist zu
vermuten, dass das Fragment im apikalen Kanalanteil festklemmt.
  • Abb. 6b: Da der Kanalverlauf geradlinig ist, gestaltet sich der Zugang zum koronalen Ende des Fragmentes unkompliziert.
  • Abb. 6a: Das in der distobukkalen Wurzel des Zahnes 26 frakturierte Instrument befindet sich nur noch mit dem koronalen Ende im Wurzelkanallumen. Es ist zu vermuten, dass das Fragment im apikalen Kanalanteil festklemmt.
    © Brüsehaber
  • Abb. 6b: Da der Kanalverlauf geradlinig ist, gestaltet sich der Zugang zum koronalen Ende des Fragmentes unkompliziert.
    © Brüsehaber

Zum Einsatz kommen in geraden koronalen Wurzelanteilen bevorzugt Gates-Bohrer und im mittleren bzw. apikalen Wurzelanteil größer dimensionierte NiTi-Instrumente oder Ultraschallinstrumente. Der Autor bevorzugt feine Ultraschallfeilen, die zu jeder klinischen Situation passend individualisiert werden können und in verschiedenen Durchmessern und mit einem Taper von 2% zur Verfügung stehen (z.B. U-Files, Mani, Utsunomiya, Japan) (Abb. 5a). Diese werden in Adapter (z.B. Endo Chuck, NSK, Kanuma, Japan) eingespannt (Abb. 5a und b) und in piezoelektrischen Ultraschallgeräten (z.B. Newtron, Acteon, Merignac, Frankreich) mit ca. 10 bis 20% der maximal möglichen Einstellung verwendet.

  • Abb. 5a: Die vom Autor bevorzugten Ultraschallfeilen sind in verschiedenen
Durchmessern verfügbar, werden in Adapter eingespannt und in
piezoelektrischen Ultraschallgeräten eingesetzt.
  • Abb. 5b: Der Vorteil dieser Instrumente besteht in der hervorragenden
Individualisierbarkeit.
  • Abb. 5a: Die vom Autor bevorzugten Ultraschallfeilen sind in verschiedenen Durchmessern verfügbar, werden in Adapter eingespannt und in piezoelektrischen Ultraschallgeräten eingesetzt.
    © Brüsehaber
  • Abb. 5b: Der Vorteil dieser Instrumente besteht in der hervorragenden Individualisierbarkeit.
    © Brüsehaber

Eine Alternative können spezielle Instrumentensysteme darstellen, welche für die Entfernung frakturierter Instrumente entwickelt wurden (z.B. Endo Rescue, Komet Dental, Lemgo). Beinhaltete Trepanbohrer sind in der Lage, koronale Anteile des Instrumentenfragmentes zu erreichen, zu umbohren und die Fragmente bereits während dieses Arbeitsschrittes zu lösen.

Zu beachten ist in jedem Fall, dass die Verwendung entsprechender Trepanbohrer ausschließlich in geraden Wurzelkanalanteilen angezeigt ist und häufig einen ausgeprägten Zahnhartsubstanzverlust zur Folge hat. Aus diesem Grund bleibt der Einsatz in aller Regel auf die koronalen Wurzelkanalabschnitte von Frontzähnen beschränkt.

Freilegung und Mobilisierung des Fragmentes 

  • Abb. 6c: Die Fragmentfreilegung erfolgt in dieser geraden Wurzel mit nur einem Kanallumen zirkumferent mit Ultraschallfeilen.

  • Abb. 6c: Die Fragmentfreilegung erfolgt in dieser geraden Wurzel mit nur einem Kanallumen zirkumferent mit Ultraschallfeilen.
    © Brüsehaber
Das koronale Ende des frakturierten Instrumentes mithilfe von Ultraschallinstrumenten freizulegen, gilt als deutlich substanzsparender. Der Autor präferiert auch hier die bereits beschriebenen Ultraschallfeilen, welche so an die vorliegende Kanalanatomie angepasst werden, dass sie parallel zum Verlauf des Fragmentes eingesetzt werden. In geraden Wurzeln mit nur einem Wurzelkanal erfolgt eine halbkreisförmige (180º) bis zirkumferente Präparation eines feinen Spaltes, um die koronalen Anteile des Fragmentes freizulegen und den Kontakt des frakturierten Instrumentes zum Dentin aufzuheben (Abb. 6c).

Auf diese Weise wird die Friktion des Fragmentes im Wurzelkanal reduziert und Platz geschaffen, welcher ggf. den Einsatz von Hülsen oder Drahtschlaufen ermöglicht. Die Präparation des Spaltes ist immer im Bereich der stärksten Dentinwand zu beginnen und von dort auszudehnen.

  • Abb. 6d: Bereits durch das zirkumferente Umfahren des Fragmentes (entgegengesetzt der Arbeitsrichtung des Instrumentes) mit aktivierten Ultraschallfeilen kann die
Mobilisierung und Entfernung des Fragmentes erreicht werden.

  • Abb. 6d: Bereits durch das zirkumferente Umfahren des Fragmentes (entgegengesetzt der Arbeitsrichtung des Instrumentes) mit aktivierten Ultraschallfeilen kann die Mobilisierung und Entfernung des Fragmentes erreicht werden.
    © Brüsehaber
Die angestrebte Präparationstiefe beträgt zunächst ca. 1 Drittel der abgeschätzten Fragmentlänge. Sollte sich das Instrumentenfragment im Rahmen des beschriebenen Vorgehens nicht lockern, ist eine weitere Ausdehnung des Spaltes angezeigt, bis sich das Fragment im Kanal löst bzw. seine Position ändert (Abb. 6d).

  • Abb. 4 d: Die Darstellung und Freilegung des Fragmentes erfolgt durch den Einsatz individuell an den Wurzelkanalverlauf
angepasster Ultraschallfeilen. Der Spalt wird hier zwischen Fragment und innerer Kurvatur der Wurzelkanalwand angelegt und in Richtung Isthmus ausgedehnt.

  • Abb. 4 d: Die Darstellung und Freilegung des Fragmentes erfolgt durch den Einsatz individuell an den Wurzelkanalverlauf angepasster Ultraschallfeilen. Der Spalt wird hier zwischen Fragment und innerer Kurvatur der Wurzelkanalwand angelegt und in Richtung Isthmus ausgedehnt.
    © Brüsehaber
In gekrümmten Wurzelkanälen, die einen Krümmungswinkel von mehr als 15º aufweisen, erfolgt zunächst mithilfe einer an der Instrumentenspitze vorgebogenen feinen Ultraschallfeile die Präparation eines Spaltes zwischen Fragment und innerer Kurvatur der Kanalwand. Dieser Spalt wird nach Möglichkeit halbkreisförmig um das Fragment ausgedehnt, wobei bei Wurzeln mit mehreren Kanälen die Orientierung immer in Richtung Isthmus erfolgen sollte (Abb. 4d). Sollte eine Lockerung des Fragmentes trotz ausgeweiteter Präparation ausbleiben, könnten verschiedene Faktoren ursächlich sein [14].

Technische Faktoren:

  • Die Ultraschallfeile wirkt nicht an der richtigen Position.
  • Die Ultraschallfeile wirkt am koronalen Ende des Fragmentes.
  • Der Spalt ist weniger als halbkreisförmig (180º) präpariert.
  • Die Spitze der Ultraschallfeile weist einen zu großen Durchmesser auf.
  • Der Taper der Ultraschallfeile ist zu groß. 

Zeitfaktoren:

  • erhöhter Zeitaufwand für die Freilegung eines großen Fragmentes (Länge, Durchmesser, Taper)
  • Tendenz des Aufrichtens eines (längeren) Fragmentes im gekrümmten Kanalverlauf
  • erschwerte Freilegung eines Fragmentes wegen starker Kanalkrümmung Allgemeine Faktoren:
  • Fehlen eines Schmiermittels (Nutzung von Kavitations- und Strömungseffekten)
  • schlechte visuelle Darstellbarkeit

Techniken zur orthograden Entfernung frakturierter Instrumente

Entfernung des Fragmentes mit Ultraschall

Nachdem das frakturierte Instrument freigelegt und mobilisiert wurde, erfolgt die Entfernung unter Nutzung von Kavitations- und Strömungseffekten. Eine wichtige Voraussetzung für die Ultraschall-unterstützte orthograde Entfernung eines Instrumentenfragmentes aus dem Wurzelkanallumen ist eine glatt präparierte Wurzelkanaloberfläche. An der äußeren Kanalkurvatur koronal des Fragmentes verbliebene Dentinüberhänge verhindern häufig das Herausspülen.

Im getrockneten Kanallumen gut darstellbare Dentinüberhänge sollten deshalb im Vorfeld mit Ultraschallfeilen abgetragen und die Kanalwand geglättet werden. Im nächsten Behandlungsschritt wird eine feine Ultraschallfeile mit einer vorgebogenen Feilenspitze in den zuvor zwischen Fragment und Kanalwand präparierten Spalt positioniert und anschließend in einer leichten Auf-und-ab-Bewegung an der inneren Kanalwand entlanggeführt und aktiviert. Die Feilenspitze sollte in diesem Bereich leicht schwingen können.

  • Abb. 4 e: Die Mobilisierung und Entfernung des Fragmentes wird ebenfalls mit individualisierten Ultraschallfeilen
realisiert. In einer Auf-und-ab-Bewegung unter permanentem Wasserzufluss ermöglichen Kavitations- und
Strömungseffekte die vollständige Entfernung.

  • Abb. 4 e: Die Mobilisierung und Entfernung des Fragmentes wird ebenfalls mit individualisierten Ultraschallfeilen realisiert. In einer Auf-und-ab-Bewegung unter permanentem Wasserzufluss ermöglichen Kavitations- und Strömungseffekte die vollständige Entfernung.
    © Brüsehaber
Der Autor empfiehlt, über das Ultraschallgerät einen permanenten Wasserzustrom in das Wurzelkanalsystem zu generieren und auf diesem Weg die Kavitations- und Strömungseffekte zu induzieren, die das Fragment aus dem Kanallumen herausspülen sollen (Abb. 4e). Die Einstellung am Ultraschallgerät kann 10 bis 20% höher liegen, als die Einstellung für die Darstellung und Freilegung des Fragmentes beträgt.

Sollte die Krümmung des Wurzelkanals 30º übersteigen, wird für die Erzeugung der Strömungseffekte anstatt von Wasser die Verwendung eines Öls mit mittlerer Viskosität (z.B. Sojaöl) empfohlen [14]. Auf diese Weise soll das Fragment leichter durch den gekrümmten Kanalverlauf nach koronal gleiten.

Entfernung des Fragmentes mit Drahtschlingen

  • Abb. 7a: Das im mesiobukkalen Kanalsystem des Zahnes 26 frakturierte Instrument befindet sich apikal der Kanalkrümmung
und lässt sich aufgrund seiner Länge nur schwer um die Kanalkurvatur herumführen.

  • Abb. 7a: Das im mesiobukkalen Kanalsystem des Zahnes 26 frakturierte Instrument befindet sich apikal der Kanalkrümmung und lässt sich aufgrund seiner Länge nur schwer um die Kanalkurvatur herumführen.
    © Brüsehaber
Insbesondere längere Fragmente entziehen sich einer Entfernung mithilfe von Ultraschall-generierten Strömungseffekten aufgrund der Tendenz, sich durch Begradigung im gekrümmten Kanalverlauf zu verkeilen (Abb. 7a). In diesen Fällen können Drahtschlaufen, die über den freipräparierten koronalen Fragmentanteil gelegt und dort arretiert werden (Abb. 7b und c), ausreichend große, nach koronal wirkende Kräfte generieren, um diese Fragmente nach orthograd aus dem Kanallumen zu entfernen (Abb. 7d und e).
  • Abb. 7b: Die Darstellung und Freilegung des Fragmentes erfolgt in der beschriebenen Weise mit Ultraschallfeilen. Der
Substanzabtrag orientiert sich hier v.a. in den Bereich des Isthmus.
  • Abb. 7c: Die großzügige koronale Freilegung ermöglicht die Entfernung mit einer Drahtschlinge. Zum Einsatz kommt
hier ein BTR Pen, der eine einhändige Bedienung ermöglicht. Die Schlinge lässt sich unter Sichtkontrolle exakt
über das koronale Fragmentende platzieren.
  • Abb. 7b: Die Darstellung und Freilegung des Fragmentes erfolgt in der beschriebenen Weise mit Ultraschallfeilen. Der Substanzabtrag orientiert sich hier v.a. in den Bereich des Isthmus.
    © Brüsehaber
  • Abb. 7c: Die großzügige koronale Freilegung ermöglicht die Entfernung mit einer Drahtschlinge. Zum Einsatz kommt hier ein BTR Pen, der eine einhändige Bedienung ermöglicht. Die Schlinge lässt sich unter Sichtkontrolle exakt über das koronale Fragmentende platzieren.
    © Brüsehaber

  • Abb. 7d: Mit dem Zug der Drahtschlinge kann das längere Fragment mühelos über den gekrümmten Kanalverlauf nach
koronal manövriert werden.
  • Abb. 7e: Das entfernte Fragment befindet sich noch in der Drahtschlinge.
  • Abb. 7d: Mit dem Zug der Drahtschlinge kann das längere Fragment mühelos über den gekrümmten Kanalverlauf nach koronal manövriert werden.
    © Brüsehaber
  • Abb. 7e: Das entfernte Fragment befindet sich noch in der Drahtschlinge.
    © Brüsehaber

  • Abb. 8: Der BTR Pen ermöglicht eine einhändige Verwendung. Dadurch steht
die 2. Hand für die Führung des Spiegels zur Verfügung.

  • Abb. 8: Der BTR Pen ermöglicht eine einhändige Verwendung. Dadurch steht die 2. Hand für die Führung des Spiegels zur Verfügung.
    © Brüsehaber
Dieses Vorgehen wird durch einige jüngst entwickelte Hilfsmittel (z.B. BTR Pen, Cerkamed, Stalowa Wola, Polen) (Abb. 8) erleichtert, indem für die Verwendung nur eine Hand benötigt wird. So kann der Einsatz effektiv unter Sichtkontrolle über ein Mikroskop im getrockneten Kanallumen erfolgen.

Entfernung des Fragmentes mit Hülsen

Eine effektive Methode, um insbesondere ein längeres Fragment zu entfernen, dessen koronales Ende in den geraden koronalen Kanalabschnitt hineinragt, stellt der Einsatz von Hülsen dar (Abb. 9a und b). Zur Verwendung kommen handelsübliche stumpfe Spülkanülen, die in verschiedenen Längen und Durchmessern zur Verfügung stehen. Durch ein gezieltes Vorbiegen kann eine Kanüle mit einem Durchmesser, der den koronalen Querschnitt des Fragmentes leicht übersteigt, über das frei präparierte koronale Ende des frakturierten Instrumentes gestülpt und dort fixiert werden.

  • Abb. 9a: Das sehr weit in das koronale palatinale Kanallumen dieses oberen
Molaren hineinreichende Instrumentenfragment bietet die Verwendung
einer Hülsentechnik an.
  • Abb. 9b: Eine kurze Hülse kann einfach über das koronale Fragmentende
platziert und fixiert werden. Über die feste Verbindung zwischen Hülse
und Fragment können große Zugkräfte übertragen werden.
  • Abb. 9a: Das sehr weit in das koronale palatinale Kanallumen dieses oberen Molaren hineinreichende Instrumentenfragment bietet die Verwendung einer Hülsentechnik an.
    © Brüsehaber
  • Abb. 9b: Eine kurze Hülse kann einfach über das koronale Fragmentende platziert und fixiert werden. Über die feste Verbindung zwischen Hülse und Fragment können große Zugkräfte übertragen werden.
    © Brüsehaber

Der Autor bevorzugt ein Vorgehen, bei dem mit der Kanüle ein chemisch härtendes Komposit (z.B. Core Paste, Den-Mat, Lompoc, USA) aufgenommen wird. Die Kanüle wird dann über das Fragment gestülpt und die Aushärtung des Komposits abgewartet. Anschließend können sowohl kräftige Dreh- als auch Zugbewegungen auf das Fragment übertragen und so die Lockerung und Entfernung auch langer, bisher nicht mobilisierbarer Instrumente ermöglicht werden.

Fazit

Bleiben Instrumentenfragmente im infizierten Wurzelkanal zurück, bevor das Kanallumen vollständig chemomechanisch aufbereitet werden konnte, wird die Prognose für das Ergebnis der endodontischen Behandlung negativ beeinflusst. Falsches Vorgehen sowie unzureichende Routine bei der Entfernung frakturierter Instrumente können das Problem weiter verschärfen: Perforationen, massiver Zahnhartsubstanzabtrag einhergehend mit Kanalverlagerungen oder die erneute Fraktur verbliebener Fragmente können die Folge sein. Im ungünstigen Fall haben diese Ereignisse die Entfernung des Zahnes zur Folge.

Der routinierte Einsatz von Mikroskopen und Ultraschallinstrumenten stellt eine effektive Methode für die orthograde Entfernung frakturierter Instrumente dar. Im Einzelfall können ergänzend Drahtschlingen oder Hülsen verwendet werden. Eine sinnvolle Fallauswahl vorausgesetzt (Lage und Größe des Fragmentes, Zugänglichkeit zum Fragment, Winkel und Radius der Wurzelkrümmung), können mit diesen Hilfsmitteln mehr als 90% der Instrumentenfragmente entfernt werden [3,14].

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Martin Brüsehaber


Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.