Allgemeine Zahnheilkunde


Die Leitungsanästhesie – Préféré der lokalen Schmerzausschaltung

Thematik „Schmerzausschaltung“.
Thematik „Schmerzausschaltung“.


Schon während des Studiums im Spritzenkurs entwickelte sich die Leitungsanästhesie – vor allem am Foramen mandibulae – zum präferierten Behandlungsschritt. Beide, Spritzengeber und Spritzenempfänger, entfalteten eine hohe Sensibilität für diese zahnärztliche Maßnahme, die sich bis heute ungebrochen erhalten hat. Dies wird uns immer wieder auf Fortbildungsveranstaltungen zur Thematik „Schmerzausschaltung“ bestätigt.

Nachdem die Patientin die Frage nach der Schmerzausschaltung mit „Spritze wie immer“ beantwortet hat, öffnet er erwartungsvoll den Mund. Beim Einstich ins Gewebe ist der Einstichschmerz das erste Aha-Erlebnis. Das zweite Aha-Erlebnis hat der Behandler ganz für sich allein. Definiert hat er die Einstichstelle an der Pterygotemporaldepression bereits vor der Insertion der Kanülenspitze. Was jetzt folgt, ist vollständig gefühlgesteuert und blind:

Die etwa 42 mm lange Injektionsnadel wird circa 2 cm eingeführt, durchsticht dabei die Raphe buccopharyngea und gelangt dann vor dem M. pterygoideus medialis in das Spatium. Sie wird so weit vorgeschoben, bis Knochenkontakt spürbar ist. Die Kanülenspitze befindet sich an der Innenseite des aufsteigenden Unterkieferastes oberhalb des Foramens. Trifft man in geringerer Tiefe auf Knochen, so ist die Kanüle zu weit lateral (von der Mittellinie des betreffenden Organs abgewandt) eingestochen und/oder der Winkel zur Medianebene zu groß. Ist umgekehrt die Kanüle zu flach (Winkel zwischen Kanüle und Medianebene zu klein) eingeführt, kommt es erst in größerer Tiefe (oder überhaupt nicht) zum Knochenkontakt. In beiden Fällen muss die Kanüle zurückgezogen und nach entsprechender Korrektur erneut eingeführt werden. Ist die Kanüle exakt positioniert, wird sie nach Knochenkontakt etwas zurückgezogen und nach Aspiration (Ansaugung infolge Unterdrucks zur Feststellung von Gefäßkontakt) die Injektion vorgenommen [9,10]. Nach Aspiration erfolgt die langsame Injektion der Anästhesielösung, i. d. R. eine Karpule = 1,7 ml Articainhydrochlorid mit Adrenalin, z. B. Ultracain DS [6]. So wird ein Depot gebildet, das den gewünschten Anästhesieeffekt nach einer angemessenen Wartezeit (Latenz) auslöst.

Eifinger et al. stellten in ihrer Studie einen Spitzenwert von 20,1 % positiven Aspirationen fest [5]. Nach Lipp finden sich auch bei negativer Aspiration noch ca. 20 % unbemerkte Injektionen (falsch negative Aspiration) [7]. Eine akzidentelle intravenöse Injektion kann zu Komplikationen führen, die sich Patient und Behandler nicht wünschen. Der Wirkungseintritt der Leitungsanästhesie kündigt sich – bei erfolgreicher Anästhesie bereits nach wenigen Minuten – durch Parästhesien im Bereich der betreffenden Unterlippenhälfte an. Der Patient gibt ein „Kribbeln“ und „Pelzigsein“ an [10]. Bei einem Teil der Injektionen wird das Depot nicht in unmittelbarer Nähe des Nervs gesetzt, sodass keine ausreichende Anästhesiewirkung einsetzt. Jetzt hat der Behandler eine weitere Gelegenheit, die Kanüle einzuführen und Anästhetikum zu applizieren. Bei Entzündungen nimmt die Wirksamkeit der Leitungsanästhesie infolge der Erniedrigung des pH-Wertes ab. Der Anästhesieerfolg der Leitungsanästhesie wird mit etwa 90 % angegeben, auch in Abhängigkeit von den zu behandelnden Indikationen.

Vorkommnis in der Praxis

Am 7. Juni 2016 berichtete die Westdeutsche Allgemeine Zeitung (WAZ), dass eine 62-jährige Patientin am 30. Mai 2016 während der Behandlung bei ihrem Zahnarzt in Hemer/Sauerland verstorben ist. Eine Meldung, die für alle praktizierten Zahnärztinnen und Zahnärzte von Bedeutung ist, weil neben der staatsanwaltlichen Aufklärung der Todesursache auch noch medizinische Fragen zu beantworten sind.

Die Patientin kam am vereinbarten Termin zu einer anstehenden Parodontitisbehandlung. Bei der Erfassung der Patientendaten am Empfang wurden keine Vorerkrankungen dokumentiert, was der Ehemann später auf telefonische Nachfrage auch bestätigte. In Vorbereitung der Parodontitisbehandlung erhielt die – laut Aussage ihres Ehemannes – kerngesunde Patientin eine „übliche“ Lokalanästhesie, in diesem Fall eine Leitungsanästhesie. Die Komplikationen traten während der Latenz zwischen Injektion des Anästhetikums und Eintritt der Analgesie ein, als die Patientin ohne Überwachung im Behandlungsstuhl im Behandlungszimmer war. Die eingetretenen Komplikationen wurden vom behandelnden Zahnarzt festgestellt, als er zur Überprüfung des Anästhesieeintritts wieder in den Behandlungsraum zurückkam. Es wurde unverzüglich Erste Hilfe geleistet und ein Notarzt angefordert, der aber nur noch den Tod der Patientin – in der Praxis – feststellen konnte. Die Obduktion ergab keinen organischen Befund oder irgendwelche Vorerkrankungen.

Zahnärztliche Behandlungen sind in sehr vielen Fällen für den Patienten nur zumutbar, wenn vor der anstehenden zahnerhaltenden oder zahnchirurgischen Maßnahme, einer Zahnextraktion, Implantation, Zahnwurzel- oder Parodontalbehandlung, das Schmerzempfinden ausgeschaltet ist [2,4]. In vielen Fällen stehen die Komplikationen und Risiken der zahnärztlichen Behandlung in direktem Zusammenhang mit der Lokalanästhesie. Auch die Komplikationen und Risiken der Leitungs- und Infiltrationsanästhesie sind mit dem Patienten zu thematisieren [3]. Das Patientenrechtegesetz gibt vor, dass neben den Risiken „auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen ist, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“ Die am Foramen mandibulae eingeführte Injektionsnadel kann durch einen Gefäßkontakt Blutungen verursachen. Möglicherweise kann es auch zu einer versehentlichen intravasalen Injektion gekommen sein, weil bei der Aspiration die Kanülenspitze in der Gefäßwand positioniert war (falsch negative Aspiration) [1,5].

Alternativen der Leitungs- und Infiltrationsanästhesie

Nach dem Stand der Technik, Wissenschaft und Klinik ist neben den weltweit gelehrten und täglich angewandten Lokalanästhesie-Methoden – Leitungs- und Infiltrationsanästhesie – im Jahre 2016 die intraligamentäre Anästhesie (IL-A) eine „gleichermaßen indizierte und übliche Methode“ der zahnärztlichen Lokalanästhesie [1,2,4,8]. Bei einem vergleichbaren Anästhesieeffekt mit geringeren Belastungen und ohne Risiko eines Gefäß- und/oder Nervkontakts ist sie „eine Alternative“ der konventionellen Lokalanästhesie- Methoden. Die applizierte Anästhetikum-Menge bei der IL-A ist nur etwa ein Viertel der Menge, die bei der Leitungs- und/oder der Infiltrationsanästhesie injiziert werden – pro Zahnwurzel etwa 0,2 ml.

Basis einer erfolgreichen IL-A ist die Beherrschung der Methode, die bei ZÄKammer-Fortbildungen oder empirisch durch punktebewertete Fortbildungsartikel, -bücher und -DVDs erlernt werden kann, ein adäquates modernes Instrumentarium und die Anwendung bewährter Anästhetika mit Adrenalin [11,6,12]. Neben mechanischen Spritzensystemen, z. B. der DIN-genormten Dosierrad-Spritze SoftJect, deren klinische Eignung in zahlreichen Studien erfolgreich überprüft wurde, stehen heute auch ausgereifte, elektronisch gesteuerte Injektionssysteme, z. B. das STA-System, zur Verfügung. Die Injektion erfolgt dabei „ohne Spritze“ durch einen „Zauberstab“ (Wand) und reduziert die Spritzenaversion sensibler Patienten, vor allem von Kindern.

Aus der Praxis – für die Praxis

Die täglichen Erfahrungen in der Praxis zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie (IL-A) eine primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie ist. Die IL-A ist bei allen Zähnen, für fast alle Indikationen und weitgehend alle Patienten anwendbar, ausgenommen bei lang dauernden, großflächigen dento-alveolären chirurgische Eingriffen, wo die IL-A die Anforderungen nur bedingt erfüllen kann, oder Patienten mit einem Endokarditisrisiko, bei denen eine intraligamentäre Anästhesie kontraindiziert ist. Durch die Thematisierung der Risiken und der Alternativen der durchzuführenden Schmerzausschaltung mit dem Patienten können Komplikationen signifikant minimiert werden. Details können im Curriculum von Benz et al. [2] nachgelesen werden. Eine Metaanlayse der klinischen Erfahrungen der IL-A von 1976 bis 2014 wurde in der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift (DZZ) veröffentlicht [8]. Die Umstellung der täglich praktizierenden Lokalanästhesie- Methoden auf die „primäre Methode intraligamentäre Anästhesie“ reduziert das Risiko von Komplikationen der Infiltrations- und Leitungsanästhesie nicht nur signifikant, sondern schützt auch vor unliebsamen juristischen Auseinandersetzungen. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lothar Taubenheim - Dr. Wolfgang Bender


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