Allgemeine Zahnheilkunde


Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) – Teil 2

30.05.2022
aktualisiert am: 02.06.2022

Die Ausbreitung des intraligamental injizierten Anästhetikums erfolgt sowohl entlang der Zahnwurzel als auch intraossär.
Die Ausbreitung des intraligamental injizierten Anästhetikums erfolgt sowohl entlang der Zahnwurzel als auch intraossär.

Die enge Begrenzung des Anästhesiebereichs der intraligamentären Anästhesie und ihre kurze Anästhesiedauer ermöglichen eine gezielte Einzelzahnanästhesie. In derselben Sitzung können problemlos Zähne in verschiedenen Quadranten behandelt werden. Da praktisch keine Latenz zwischen Injektion und Anästhesieeintritt besteht, ist der Behandler in der Lage, den Anästhesieerfolg unmittelbar nach Ende der Injektion festzustellen. Nachdem im 1. Teil dieser Artikelserie die Grenzen und Komplikationen der intraligamentären Anästhesie aufgezeigt wurden, stehen im vorliegenden 2. Teil die Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendung der ILA im Fokus.

Das Anästhesieprofil der Methode der intraligamentären Anästhesie öffnet die Möglichkeit, die Behandlungsabläufe zu optimieren (Tab. 1). Die ausgeprägte Anästhesietiefe der ILA macht sie geeignet für alle Indikationen und für alle Zähne, ausgenommen länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe. Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) zeichnet ein hoher Anästhesieerfolg aus, d.h., es muss nur mit einer sehr geringen Versagerrate gerechnet werden.

ILA-ProfilPraktische Bedeutung
Enge Begrenzung des AnästhesiebereichsEinzelzahnanästhesie – Behandlung in mehreren Quadranten in 1 Sitzung möglich
Keine Latenz zwischen Injektion und AnästhesieeintrittUnmittelbare Kontrolle des Anästhesieerfolgs – ununterbrochene Behandlungsfolge
Ausgeprägte AnästhesietiefeUneingeschränkt ausreichend für alle Indikationen; für alle Zähne
Hoher AnästhesieerfolgSehr geringe Versagerrate – sehr wenig Nachinjektion erforderlich
Keine PatientenbeeinträchtigungArtikulation, Mastikation sind nicht eingeschränkt
Kurze Anästhesiedauerca. 30 Min. – problemlose Verlängerung durch Nachinjektionen
Keine Taubheit in Wangen, Lippen und ZungeKein Risiko ungewollter, postoperativer Verletzungen (Bissverletzungen, Verbrennungen)
Kein Risiko von NervläsionenKeine Aufklärungspflicht – weder über Risiken noch über Alternativen (wie z.B. bei der Leitungsanästhesie)

Tab. 1: Das Anästhesieprofil der ILA unterscheidet sich signifikant von denen der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie.

Die Patienten werden durch die ILA nicht beeinträchtigt – keine Einschränkung von Artikulation und Mastikation nach Abschluss der Behandlung. Nach Abschluss der Behandlung unter ILA ist die Dispositionsfähigkeit des Patienten nicht eingeschränkt [9].

Die Anästhesiedauer ist kurz (ca. 30 Min.), aber ausreichend lang für fast alle anstehenden Behandlungen. Durch intraligamentale Nachinjektionen können sowohl die Dauer als auch der Ausbreitungsraum problemlos ausgedehnt werden.

Es besteht kein Risiko unkontrollierter postoperativer Verletzungen (keine Taubheit in Wangen, Lippen und Zunge), was diese Methode für die Kinderzahnheilkunde prädestiniert [10]. Bei der ILA ist kein Risiko von Nervläsionen, z.B. des N. lingualis, gegeben, weshalb keine Aufklärungspflicht zu Risiken und Alternativen, wie z.B. bei der Leitungsanästhesie, besteht [31,47].

Indikationen und Kontraindikationen

Signifikant höhere Erfolgsraten als bei der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie wurden bei allen nachstehend definierten Indikationen dokumentiert, für die die ILA als Lokalanästhesiemethode uneingeschränkt in Betracht kommt:

  • alle restaurativen Maßnahmen an allen Zähnen, einschließlich Kavitäten- und Kronenpräparationen [7,54]
  • endodontische Behandlungen – auch bei Pulpitis apicalis angezeigt [23,30,52]
  • Differenzialdiagnose unklarer irradiierender pulpitischer Beschwerden [35,43,55]
  • Möglichkeit der Nachinjektion auch unter Kofferdam [7,52]
  • Einzelzahnextraktionen im Dauergebiss [26]
  • Komplettierung partieller Anästhesieversager anderer Anästhesiemethoden – ein partielles Versagen der Leitungsanästhesie kann oft durch intraligamentale Nachinjektionen komplettiert werden [36,52]
  • Bei einer apikalen Parodontitis führt eine zusätzliche intraligamentale Injektion vielfach zur Schmerzfreiheit [42].

Als Kontraindikationen für intraligamentale Injektionen sind zu betrachten [24]:

  • Erkrankungen des Endokards, der Herzklappen und deren künstlicher Ersatz wegen einer möglichen Bakteriämie
  • profunde marginale Entzündung des Parodontiums
  • Zähne mit einem sklerosierten Parodontalspalt

Zu überdenken ist die intraligamentale Injektion im Milchgebiss, wenn sich in der unmittelbaren Umgebung des Milchzahnes die nicht mineralisierte Anlage eines bleibenden Zahnes befindet [4].

Patienten: Vorsicht bei Endokarditisrisiko

Bei der Betrachtung des für die intraligamentäre Anästhesie in Betracht kommenden Patientenguts gibt es nur für endokarditisgefährdete Patienten eine Einschränkung. Hier gilt besondere Vorsicht, da die Absiedlung von Bakterien aus dem Blut (Bakteriämien) bei diesen Patienten zu ernsthaften Komplikationen führen kann.

Bei diesen Patienten sind invasive Eingriffe unter Antibiotikaschutz vorzunehmen [15]. Diese Vorsichtsmaßnahme ist nicht nur bei einer ILA, sondern auch bei anderen Manipulationen am Zahnfleischsulkus, z.B. Zahnsteinentfernungen, einzuhalten. Glockmann und Taubenheim (2002) definieren, dass das Risiko einer Endokarditis eine absolute Kontraindikation für die ILA ist [24].

Patientenkategorien

Grundsätzlich ist die intraligamentäre Anästhesie für alle Patientenkategorien anwendbar: Die intraligamentale Injektion bei jungen, gesunden Patienten (m/w) mit festem Desmodont wird mittels sensibler Instrumentarien erleichtert [7,37,52]. Bei parodontal vorgeschädigten Patienten muss der aufzubauende Injektionsdruck vom Behandler auf die anatomischen Verhältnisse des Patienten gut abgestimmt werden [37,40].

Für Risikopatienten mit kardiovaskulären Erkrankungen ist die ILA wegen der nur geringen erforderlichen Anästhetikamengen die Anästhesiemethode der Wahl [19]. Dies gilt auch für Patienten mit hämorrhagischer Diathese und unter Antikoagulanzienbehandlung.

Andere Lokalanästhesiemethoden sind bei dieser Patientengruppe kontraindiziert [42,44,45]. Bei Hochrisikopatienten nach Herzinfarkten, mit kardialen Bypässen und anderen koronaren Erkrankungen wird die ILA empfohlen, da sie zuverlässig, einfach und ohne Nebenwirkungen ist [18,9,27].

Auch bei parodontal vorgeschädigten Patienten bietet die intraligamentäre Anästhesie vs. Leitungs- und Infiltrationsanästhesie – bei zahnerhaltenden Maßnahmen – sowohl für den Behandler als auch für den Patienten signifikante Vorteile, wie Prothmann (2008) in seiner Observationsstudie dokumentiert [40]. Unter besonderer Betrachtung des Aspekts der Generierung von druckbedingten Schäden am Parodontium durch intraligamentale Injektionen wurden jeweils 150 Fälle pro Anästhesiemethode verglichen.

Weder bei der Leitungs- noch bei der Infiltrationsanästhesie oder der intraligamentären Anästhesie kam es durch die Injektion zu histologischen Veränderungen des parodontalen Zustands der Patienten. Dies zeigte die klinische Untersuchung ca. 14 Tage nach der Behandlung.

Bei der Behandlung von Kindern und Behinderten treten infolge der feinen Kanülenstiche praktisch keine Schmerzsensationen auf [10,54], speziell wenn vor der Insertion der Kanüle ein Tropfen Anästhetikum an der Injektionsstelle abgelegt wird (Oberflächenanästhesie) [24]. Die Gefahr postoperativer Bissverletzungen ist deutlich reduziert, da keine Taubheit in Wangen, Zungen- und Lippenbereich nachzuweisen ist [1,6,27].

Bei Patienten mit „Spritzenangst“ kann durch den Einsatz „freundlicher“ Instrumente wie der Dosierhebel- oder der Dosierradspritze (Citoject bzw. SoftJect) die Furcht vor der Spritze abgebaut werden [27,54]. Einzige Einschränkung aus medizinischer Sicht ist die Möglichkeit einer Hypoplasie, verursacht durch intraligamentale Injektionen im Milchgebiss; die Ursachen sind ungeklärt [4].

Applikation

  • Abb. 1: Die Ausbreitung des intraligamental injizierten Anästhetikums erfolgt sowohl entlang der Zahnwurzel als auch intraossär.

  • Abb. 1: Die Ausbreitung des intraligamental injizierten Anästhetikums erfolgt sowohl entlang der Zahnwurzel als auch intraossär.
    © Kulzer
Pro Zahnwurzel müssen etwa 0,2 ml Anästhetikum appliziert werden. Das unter Druck in das Ligament injizierte Anästhetikum breitet sich entlang der Zahnwurzel und intraossär aus und erreicht in etwa 30 Sek. – praktisch ohne Latenz – das Foramen apicale (Abb. 1). Auf diese Weise werden sowohl die Pulpa als auch die zahnumgebenden Nervenendigungen desensibilisiert [18,38,46].

Bei entzündetem Gewebe (veränderter pH-Wert) kann sich der Eintritt der Anästhesie leicht auf 60 bis 90 Sek. verzögern [23,52]. Damit das Anästhetikum problemlos in das Desmodont diffundieren kann, muss es sehr langsam – den anatomischen Verhältnissen des Patienten angepasst – injiziert werden [24]. Die Injektionszeit beträgt

  • bei der 1. Wurzel etwa 20 Sek.,
  • bei der 2. Wurzel desselben Zahnes > 20 Sek. und
  • bei einer 3. Wurzel desselben Zahnes ≥ 25 Sekunden.

Bei einer kürzeren Injektionszeit besteht die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer – wenn auch minimalen – Bewegung des Zahnes in der Alveole kommt [28]. Durch die bewusst langsame Injektion wird vermieden, dass es zu einer Depotbildung kommt, sich der Zahn minimal in der Alveole bewegt und ungewünschte Effekte nach Ende der Anästhesie generiert werden (Druckschmerz, Elongationsgefühl). Diese angepasst langsame Injektion in das Ligament beugt gleichfalls druckbedingten Gewebeveränderungen (Nekrosen) vor, die unter Umständen iatrogen sind [40,55,56].

Dies ist besonders bei Patienten mit eingeschränktem Parodontalstatus zu beachten, da parodontal vorgeschädigtes Gewebe weniger dicht als gesundes Parodontalgewebe ist, sodass das Anästhetikum gegen geringeren Widerstand in das Gewebe gedrückt wird. Bei mehrwurzeligen Zähnen ist deshalb die Injektionszeit tatsächlich zu verlängern auf > 20 Sek. bei der 2. Wurzel und gegebenenfalls bei einer 3. Wurzel auf ≥ 25 Sek. [40,52,55].

Materialien für die intraligamentäre Anästhesie

Prinzipiell können intraligamentale Injektionen mit allen Spritzensystemen für dentale Lokalanästhesien durchgeführt werden [50]. Um den erforderlichen Injektionsdruck leichter und durch den Behandler kontrolliert aufbauen zu können, wurden von unterschiedlichen Herstellern seit Ende der 1970er Jahre Spritzensysteme in Verkehr gebracht, bei denen die vom Behandler für die intraligamentale Injektion aufzubauende Kraft durch integrierte Hebelsysteme verstärkt wurde.

Allerdings bewertete bereits 1983 die ADA (American Dental Association) diese Spritzen als nur bedingt geeignet für periodontale Ligamentinjektionen, da der Behandler dabei nur sehr begrenzt die Möglichkeit hat, die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten zu spüren und seinen Injektionsdruck entsprechend anzupassen [20]. Ohne ein integriertes mechanisches Hebelsystem wird die erforderliche Injektionskraft bei den sogenannten Dosierradspritzen verstärkt.

  • Abb. 2: ILA-Spritzensysteme Citoject (Dosierhebelspritze) und Dosierradspritze SoftJect – ohne zwischengelagertes Hebelsystem.

  • Abb. 2: ILA-Spritzensysteme Citoject (Dosierhebelspritze) und Dosierradspritze SoftJect – ohne zwischengelagertes Hebelsystem.
    © Kulzer
Der Druckaufbau erfolgt über ein Dosierrad und gibt dem Behandler bei der Injektion die Möglichkeit, den Gegendruck des Gewebes direkt in seinem Daumen (oder Zeigefinger) zu spüren [50]. Die auf das Dosierrad ausgeübte Kraft wird – infolge des Größenverhältnisses des Radantriebs – im Verhältnis 5,5:1 verstärkt und direkt auf die Zahn-Kolbenstange übertragen (Abb. 2).

Entsprechend den Empfehlungen von Rahn et al. (1987) [41] wurde ein Injektionssystem mit Druckbegrenzung entwickelt, das 1989 mit dem Namen Ultraject von Hoechst (heute: Sanofi-Aventis) eingeführt wurde. Pistolenspritzen mit Druckbegrenzung suggerieren dem Behandler, ein Spritzensystem mit einer eingebauten Sicherung anzuwenden, mit dem – unabhängig vom eigenen Injektionsverhalten – die Applikation des Anästhetikums immer „patientenfreundlich“ erfolgt, d.h. keine ungewünschten Effekte generiert werden können.

Das ist definitiv nicht so und lässt sich auch sehr einfach beweisen: Die noch heute in der Praxis angewandten Pistolenspritzen haben meistens eine Druckbegrenzung von 100 Newton (N). Umgerechnet auf die Fläche, auf die der Druck ausgeübt wird, d.h. der Innendurchmesser der 0,3-mm-Kanüle, bedeutet dies einen Injektionsdruck von ca. 2,7 Megapascal (MPa), wie Tobien und Schulz bereits im Jahre 2000 errechnet haben [48].

Um ungewünschte Effekte zu vermeiden, darf die injizierte Menge des Lokalanästhetikums nicht schneller injiziert werden, als sie vom Gewebe resorbiert werden kann; entsprechend muss der Injektionsdruck angepasst werden, was nur über die Injektionszeit gut gesteuert werden kann. In direktem Gewebekontakt wurde von Tobien und Schulz (2000) der Gewebewiderstand bei der intraligamentalen Injektion – am frischen Schweinekiefer – gemessen (Tab. 2) [48].

  • Tab. 2: Druckmessungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen [48,55].
  • Tab. 2: Druckmessungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen [48,55].
    © Kulzer

Sie verwendeten zur Injektion Dosierradspritzen, mit denen der Gewebewiderstand „gefühlt“ werden konnte. Bei einer Injektionszeit von 20 Sek. für die Injektion von 0,2 ml war der gemessene (zu überwindende) Gewebewiderstand und entsprechend der erforderliche Injektionsdruck etwa 0,1 MPa.

Beim Vergleich der beiden Werte

  • Spritzen-Druckbegrenzung 100 N = etwa 2,7 MPa,
  • Injektionsdruck für 0,2 ml in 20 Sek. = etwa 0,1 MPa

ist leicht zu erkennen, dass der mögliche Injektionsspielraum von 100 N keinesfalls ausgenutzt werden sollte, da durch den maximal möglichen Injektionsdruck verursachte ungewünschte Effekte dann iatrogen bedingt sind. Die Dosierhebelspritzen gestatten es dem Behandler nur bedingt, den bei der intraligamentalen Injektion zu überwindenden Gewebewiderstand genau zu erspüren. Auch bei diesen Spritzensystemen, z.B. vom Typ Citoject, wird dem Behandler – durch den Namen Citoject (citus = schnell) – suggeriert, „schnell“ zu injizieren.

Der Behandler hat – bedingt durch das integrierte, mehrstufige Hebelsystem – keinen direkten Kontakt zur oralen Anatomie seines Patienten und kann deswegen auch nicht den eigenen Injektionsdruck anpassen, wenn dies – entsprechend den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten – erforderlich wäre. Die applizierte Menge pro Hub ist zwar mit 0,06 ml deutlich geringer als bei den Pistolenspritzen, aber auch bei diesem Injektionssystem ist der Behandler in der Lage, den anatomisch bedingten Gegendruck durch eigenen Injektionsdruck leicht zu überwinden und dadurch möglicherweise das Gewebe zu schädigen oder den Zahn in der Alveole zu bewegen, was zu den bekannten Effekten Elongationsgefühl und/oder Druckschmerz nach Abklingen der Anästhesie führt. In seltenen Fällen kann es sogar zu Ampullenbrüchen kommen [15].

Die Dosierradspritzen ohne zwischengelagerte Hebel gestatten es dem Behandler, den zu überwindenden Gewebewiderstand direkt im Daumen (oder Zeigefinger) zu spüren und den von ihm aufzubauenden Injektionsdruck den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten gut anzupassen. Die in der Literatur der 1980er- und 1990er-Jahre beschriebenen „unwanted effects“ sind wahrscheinlich auf heute als obsolet zu betrachtende Spritzensysteme zurückzuführen und damit iatrogen und nicht methodenimmanent.

Fazit

Die intraligamentäre Anästhesie – lege artis angewandt – ist den konventionellen Methoden der Lokalanästhesie bei fast allen zahnmedizinischen Indikationen und Patientengruppen signifikant überlegen. Die Grenzen dieser anwenderfreundlichen und patientenschonenden Methode der Schmerzausschaltung liegen im chirurgischen Bereich, wo die ILA für länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe die Anforderungen nicht erfüllen kann. Für alle anderen Anwendungen ist sie als primäre Methode der Lokalanästhesie einzustufen.

Sowohl Pistolenspritzen mit Druckbegrenzung als auch Dosierhebel- und Dosierradspritzen sind zur Durchführung einer erfolgreichen intraligamentären Lokalanästhesie des Einzelzahnes geeignet. Der Anwender der ILA sollte ihre Vorzüge und Grenzen selbst erproben und abwägen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lothar Taubenheim



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