Allgemeine Zahnheilkunde

Stand der klinischen Anwendung

Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) - Teil 3

Die Einzelzahnanästhesie „intraligamentäre Anästhesie“ ist für alle Zähne – im Ober- und im Unterkiefer, im Front- und im Seitenzahnbereich – anwendbar und führt zu einem sehr hohen Anästhesieerfolg. Die Ergebnisse der in den letzten 15 Jahren durchgeführten klinischen Studien zeigen, dass intraligamentale Injektionen nicht zu unerwünschten Effekten führen, wenn die Methode der intraligamentären Anästhesie lege artis angewandt wird. Diese Methode hat sich zu einer Alternative der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie entwickelt und ist für weitgehend alle Patienten anwendbar und für – fast – alle Indikationen geeignet.

Mit Blick auf zahnerhaltende Therapien wurde die klinische Eignung der Einzelzahnanästhesie durch die Ergebnisse der evidenzbasierten Studien von Csides, Dirnbacher, Prothmann, Weber und Zugal aufgezeigt [4–6,8,37,39,52–54]. In Umsetzung der Vorgaben des Patientenrechtegesetzes (BGB § 630 e [1]) wurden von A. Langbein (Klinikum der Universität München) im Rahmen einer Observationsstudie die Patienten in die Entscheidung eingebunden, welche Lokalanästhesie- Methode anzuwenden sei: Die Terminal-, Leitungsoder intraligamentäre Anästhesie – bei allen Patienten, ohne Ausschluss gleich welcher Indikation.

Extraktionen und Osteotomien

Eine Aussage zur Angemessenheit einer definierten Lokalanästhesie-Methode ist nur von Relevanz, wenn sie auf evidenzbasierte Fakten gestützt ist. Beispielhaft sei hier genannt, dass bis in die 90er- Jahre des letzten Jahrhunderts immer wieder zu hören war, dass bei Extraktionen „die intraligamentäre Anästhesie zu Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem) führt“. 1987 verglich Heizmann (Freie Universität Berlin) die intraligamentäre Anästhesie (ILA) mit der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie mit Blick auf Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem bzw. trockene Alveole). Bei jeweils 110 Fällen pro Methode, insgesamt 330 Fälle, dokumentiert er 14 Fälle von Wundheilungsstörungen. Die Ergebnisse der Studie zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei verglichenen Lokalanästhesie-Methoden [18]. Tsirlis et al. analysierten 1992 den „Dry socket” mit Blick auf die Häufigkeit dieser Erscheinung nach intraligamentärer Anästhesie im Vergleich mit der Leitungsanästhesie. Bei den 305 dokumentierten Fällen trat der Effekt der trockenen Alveole insgesamt elfmal ein; es gab ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden [49]. Die Schlussfolgerung von Heizmann und Gabka (1994) war, dass die Infektionen wahrscheinlich nicht durch die intraligamentale Injektion ausgelöst werden, sondern speziell durch eine apikale Ostitis der betroffenen Zähne [19]. Die wissenschaftliche Arbeit von Heizmann (1987) war der erste Methodenvergleich der intraligamentären Anästhesie (ILA) vs. Infiltrations- und Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. Erstmals konnten Anästhesieerfolg, applizierte Lokalanästhetikummenge, Schmerzen bei und nach der Injektion, Latenzzeit und Dauer der Anästhesiewirkung verglichen werden (Tab. 1). Die Resultate der Arbeit von Stoll und Bührmann (1983) [46,47], die 236 Fälle von Extraktionen bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese unter intraligamentärer Anästhesie dokumentierten (Tab. 2), ergänzen die Ergebnisse von Heizmann [18,19].

  • Tab. 1: Die intraligamentäre Anästhesie im direkten Vergleich mit der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie bei der Indikation Zahnextraktion.
  • Tab. 2: Die erreichte Schmerzfreiheit durch die intraligamentäre Anästhesie bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese lag bei 96,2 %.
  • Tab. 1: Die intraligamentäre Anästhesie im direkten Vergleich mit der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie bei der Indikation Zahnextraktion.
  • Tab. 2: Die erreichte Schmerzfreiheit durch die intraligamentäre Anästhesie bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese lag bei 96,2 %.

Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese dürfen auf keinen Fall Leitungsanästhesien – in erster Linie am Foramen mandibulare – vorgenommen werden, da diese infolge massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben können [42,43]. Sie verbieten sich wegen der Gefahr der Gefäßverletzung (Arteria oder Vena alveolaris inferior) durch die Injektionskanüle [10]. Auch die Infiltrationsanästhesie wird bei Hämophiliepatienten als ein gefährliches Vorgehen betrachtet [1,13]. Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder bei Medikation von Antikoagulantien sind – trotz Aspiration zum Schutz vor intravasalen Injektionen – bei der Leitungs- aber auch bei der Infiltrationsanästhesie Weichteilhämatome nicht auszuschließen [10,28]. Als Alternative der genannten Lokalanästhesie- Methoden wird die intraligamentäre Anästhesie empfohlen [19,35]. Bei diesem Patientenkreis werden andere Methoden der Lokalanästhesie als kontraindiziert bezeichnet [19,42,46]. Eine Frage, die auch immer wieder gestellt wird, heißt: Ist eine intraligamentäre Anästhesie auch für anstehende Reihenextraktionen und Osteotomien geeignet? Extraktionen einzelner Zähne sind die älteste publizierte Indikation für die intraligamentäre Anästhesie [2]. Für diese Anwendung wird die ILA uneingeschränkt empfohlen [42]. Trifft dies auch für Osteotomien und Reihenextraktionen zu? Im Rahmen einer prospektiven Studie des Klinikums der Universität München wurde diese Fragestellung von A. Langbein positiv beantwortet. In einem Zeitraum von 3 Monaten wurden – im Rahmen der dokumentierten zahnärztlichen Therapien – in 25 Behandlungen insgesamt 37 Extraktionen bzw. Osteotomien durchgeführt, davon 28 unter intraligamentärer Anästhesie und 9 unter Infiltrationsanästhesie. Die Entscheidung der anzuwendenden Anästhesie-Methode hatte – nach Aufklärung über Risiken und Alternativen – der Patient getroffen [26,27]. Bei einer anstehenden Reihenextraktion im Unterkiefer (Zähne 34–37) wurden alle 4 Zähne sukzessive intraligamental anästhesiert. Nach erfolgreicher Überprüfung der Anästhesie durch Sondierung konnten alle 4 Zähne schmerzfrei für den Patienten extrahiert werden. Die applizierte Anästhetikummenge betrug 0,9 ml. Unter ILA erfolgte beim Patienten 4821 die Extraktion von 3 Zähnen in 3 Quadranten (Zähne 27, 32, 42). Die Lokalanästhesie verursachte keinerlei Beeinträchtigungen. Beim Patienten 6121 konnten alle 4 retinierten Weisheitszähne in einer Sitzung komplikationslos entfernt werden. Dazu wurde – unter Verwendung der Dosierradspritze – initial Anästhetikum subgingival appliziert, um durch Aufklappung Zugang zum jeweiligen Zahn zu erreichen. Sodann wurden im Kontakt mit dem Zahn je Wurzel etwa 0,4–0,5 ml Anästhetikum intraligamental injiziert. Für die 4 zu extrahierenden Zähne wurden insgesamt 3,9 ml Anästhetikum appliziert. Nach Aussage der Patientin nach Abschluss der Behandlung war die Beeinträchtigung gering. Ein Risiko einer Nervläsion durch die Lokalanästhesie war nicht gegeben. Von den weiteren angezeigten 4 Osteotomien konnten – in Abstimmung mit den Patienten – drei unter intraligamentärer Anästhesie durchgeführt werden, d. h., das Anästhetikum wurde in direktem Kontakt mit dem freigelegten Zahn appliziert; die vierte Ost 2 wurde auf Wunsch des Patienten unter konventioneller Infiltrationsanästhesie durchgeführt.

Unerwünschte Effekte nach intraligamentalen Injektionen

  • Abb. 1: Dosierhebel- und Pistolenspritzen mit integrierten mehrstufigen Hebelsystemen zur Kraftverstärkung für intraligamentale Injektionen.

  • Abb. 1: Dosierhebel- und Pistolenspritzen mit integrierten mehrstufigen Hebelsystemen zur Kraftverstärkung für intraligamentale Injektionen.
Die meisten unerwünschten Effekte der intraligamentären Anästhesie, z. B. Drucknekrosen und nach Abklingen der Anästhesie Vorkontakt, Druckschmerz oder ein Elongationsgefühl, werden auf die angewandten Instrumentarien zurückgeführt, speziell auf die Injektionssysteme, die die Injektionskraft des Behandlers über integrierte, mehrstufige Hebelsysteme verstärken: Pistolenspritzen und Dosierhebelspritzen (Abb. 1). In einer prospektiven klinischen Observationsstudie (321 dokumentierte Fälle) der Friedrich- Schiller-Universität Jena in klinischer Kooperation mit der Sanitätsakademie der Bundeswehr wurden von M. Csides die handelsüblichen mechanischen Injektionssysteme für die intraligamentäre Anästhesie – Pistolenspritzen mit Druckbegrenzung (Ultraject), Dosierhebelspritzen (Citoject) und Dosierradspritzen (SoftJect) – mit Blick auf unerwünschte Effekte, Nebenwirkungen und Anästhesieerfolg bei angezeigten zahnerhaltenden Maßnahmen vergleichend analysiert [3,4]. Insgesamt wurden 321 Fälle intraligamentärer Anästhesie vor angezeigten zahnerhaltenden Behandlungen dokumentiert, 100 mit ILA-Spritzen vom Pistolentyp mit Druckbegrenzung 120 N(ewton) = Ultraject, 102 mit Dosierhebelspritzen = Citoject und 119 mit Dosierradspritzen = SoftJect. Weitgehend alle unter Lokalanästhesie zu behandelnden Zähne konnten vollständig durch intraligamentale Injektionen anästhesiert werden. Die initiale Erfolgsrate variierte zwischen 80,4 und 83 %. Durch intraligamentale Nachinjektionen konnte – mit Ausnahme von 2 Fällen – ein 100%iger Anästhesieerfolg erreicht werden. Bei den 2 verbliebenen Fällen wurde eine Komplettierung durch eine Leitungsanästhesie versucht, die in einem Fall zum Erfolg führte. Bei dem anderen Zahn konnte auch durch eine zusätzliche Leitungsanästhesie keine Behandlungsfähigkeit erreicht werden (Phobiepatient). Bei den Beeinträchtigungen, die diagnostiziert bzw. von den Patienten angegeben wurden, zeigte sich, dass die Anwendung der Dosierradspritze zu signifikant weniger druckbedingten Effekten führte (Tab. 3).
  • Tab. 3: Sensible Instrumentarien minimieren das Risiko, unerwünschte Effekte zu generieren.
  • Tab. 3: Sensible Instrumentarien minimieren das Risiko, unerwünschte Effekte zu generieren.

Die berichteten Beeinträchtigungen nach Ende der Behandlungen sind weitgehend bedingt durch die den unterschiedlichen Spritzensystemen zuzuordnenden Injektionsdrücke. Die sehr hohe Erfolgsquote von nahezu 100 % – unabhängig vom Injektionssystem – ist sicher auch damit zu erklären, dass pro Wurzel mindestens immer 0,2 bis 0,3 ml eines adrenalinhaltigen Anästhetikums sehr langsam appliziert wurden. Dies führte dazu, dass die Anästhesie meistens bereits initial sehr ausgeprägt – aber eng begrenzt – und von relativ langer Dauer (insgesamt im Durchschnitt 54,8 Minuten) war. Die dokumentierten Applikationswerte von durchschnittlich 0,64 ml Anästhetikum für alle Zähne im Ober- und im Unterkiefer sind sehr gering, wenn man sie mit den bekannten Werten der Leitungs- und Infiltrationsanästhesie vergleicht. Zu den angewandten und verglichenen Spritzensystemen sind nach 321 durchgeführten intraligamentalen Injektionen auch die Erfahrungen zu betrachten, die bei der Anwendung gemacht wurden, und die Reaktionen der Patienten während und nach der Anwendung: Keiner der behandelten Patienten fühlte sich in seiner Dispositionsfreiheit durch die intraligamentäre Anästhesie eingeschränkt. Viele Patienten drückten nach Abschluss der Behandlung aus, dass sie zukünftig nur noch unter ILA behandelt werden möchten. Die verglichenen Spritzensysteme – Pistolenspritze mit Druckbegrenzung 120 N Ultraject, Dosierhebelspritze Citoject, Dosierradspritze SoftJect (Abb. 1, 3 und 4 aus Teil 1) – unterscheiden sich sowohl vom Aussehen als auch von der Mechanik des Kraftaufbaus durch den Anwender und der Übertragung des aufgebauten Injektionsdruckes [40]. Sowohl Pistolenspritzen mit Druckbegrenzung als auch Dosierhebel- und Dosierradspritzen sind zur Erreichung einer intraligamentären Lokalanästhesie des Einzelzahnes vor zahnerhaltenden Behandlungen geeignet. Um unerwünschten Effekten vorzubeugen, sollten für intraligamentale Injektionen allerdings nur Injektionssysteme verwendet werden, mit denen eine kontrolliert langsame Applikation des Anästhetikums sichergestellt ist [4,6,9,33,37,38,52,53,55]. Am Ende der Injektion sollte der Injektionsdruck durch den Behandler abgebaut werden können, damit bei der Umplatzierung der Kanüle kein Anästhetikum – unnötigerweise – in den Mund des Patienten läuft [54].

Computergesteuerte Applikationssysteme

  • Abb. 2: Beim computergesteuerten STA-System wird die Fließrate dem in Echtzeit gemessenen Gewebegegendruck präzise angepasst (Bild: Milestone).

  • Abb. 2: Beim computergesteuerten STA-System wird die Fließrate dem in Echtzeit gemessenen Gewebegegendruck präzise angepasst (Bild: Milestone).
Bei computergesteuerten Applikationssystemen für Lokalanästhetika (CALA), z. B. dem System The Wand und dem STASystem (Milestone Scientific, Livingston, NJ.), wird die Fließrate des injizierten Anästhetikums elektronisch gesteuert (Abb. 2). Hochman et al. konnten bei einer Fließrate von 0,005 ml/s (= 40 s für 0,2 ml) bei 50 intraligamentalen Injektionen einen durchschnittlichen psi-Wert von 293,98 feststellen, wobei der gemessene psi-Wert (pounds per square inch) umgerechnet in der gleichen Relation wie die von Tobien und Schulz (2000) sowie von Dirnbacher et al. gemessenen Werte liegt [9,20,21,48]. Die Studie von Hochman et al. zeigt, dass der interstitielle Druck aus dem Widerstand des spezifischen Gewebetyps resultiert und dieser mit den Gewebedichten von bestimmten anatomischen Regionen korreliert [20,21]. Unterschiedliche Gewebedichten haben einen Einfluss auf die Weiterleitung der verabreichten Substanz in einem bestimmten Gebiet.

Wenn das Volumen der Flüssigkeit in einem Gewebeabschnitt zunimmt, wird die Gewebematrix die einströmende, nicht komprimierbare Flüssigkeit entweder aufnehmen oder weiterverteilen. Die lokale Applikation von Flüssigkeit in eine sehr dicht gepackte Gewebematrix führt zu einem raschen Anstieg des interstitiellen Gewebeflüssigkeitsdrucks, weil das Gewebe nicht in der Lage ist, die Flüssigkeit schnell in weitere Gewebebereiche zu verteilen. Dies erklärt die sehr begrenzte Ausbreitung intraligamental injizierten Anästhetikums [12,22, 34,55]. Für die praktische Anwendung bedeutet dies, dass das intraligamental injizierte Anästhetikum sehr langsam „angedient“ werden muss, damit es vom zahnumgebenden Gewebe sukzessive resorbiert wird – ins Desmodontalgewebe diffundieren kann.

Patientenentscheidung – praktische Anwendung

  • Tab. 4: Die Festlegung der Lokalanästhesie-Methode erfolgte in Abstimmung mit dem Patienten nach Thematisierung der Risiken und der in Betracht kommenden Alternativen.

  • Tab. 4: Die Festlegung der Lokalanästhesie-Methode erfolgte in Abstimmung mit dem Patienten nach Thematisierung der Risiken und der in Betracht kommenden Alternativen.
Zur Beantwortung der Frage, ob die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie die Anforderungen in der Praxis erfüllen kann, wurden im Rahmen einer observationellen Studie des Klinikums der Universität München von A. Langbein (2011) alle in einem Zeitraum von 3 Monaten (60 Behandlungstage – mindestens 150 Fälle) anstehenden zahnärztlichen Maßnahmen, die unter Lokalanästhesie durchzuführen sind, auf einem standardisierten Erfassungsbogen dokumentiert [26]. Bei der mit dem Patienten zu thematisierenden Frage, welche Lokalanästhesie- Methode bei der anstehenden Behandlung in Betracht kommt und angewandt werden sollte, wurden die Risiken und die Alternativen sowohl der intraligamentären Anästhesie als auch der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie aufgezeigt. Die Erfassung und Auswertung der für die klinische Prüfung und Bewertung wichtigen Daten erfolgte in pseudonymisierter Form [26]. Nach erfolgter und dokumentierter Aufklärung und der Entscheidung des Patienten folgend, wurde die vom Patienten gewünschte Methode der Schmerzausschaltung angewandt. Die drei alternativen Lokalanästhesie- Methoden wurden nach dem gelehrten und publizierten Stand der Zahnheilkunde praktiziert [5,15,16,42]. Im Zeitraum von 3 Monaten wurden 115 Patienten behandelt; insgesamt standen 212 Zähne zur Behandlung an. Die zu behandelnden 212 Zähne teilten sich wie folgt auf: 126 Caries-profunda-Behandlungen, 36 endodontische Behandlungen, 6 Kronenpräparationen, 4 Parodontalbehandlungen (Exzisionen), 3 chirurgische Maßnahmen, 37 Extraktionen bzw. Osteotomien (Tab. 4). Hinzu kam noch die systematische Behandlung von Parodontopathien – geschlossenes Vorgehen – von insgesamt 20 Quadranten: 16 unter intraligamentärer Anästhesie und jeweils 2 unter Leitungs- und Infiltrationsanästhesie. Besondere Betrachtung verdienen die durchgeführten Extraktionen bzw. Osteotomien. Die dokumentierten Studienergebnisse zeigen, dass die Infiltrations- und die Leitungsanästhesie – bei praxisüblichen Osteotomien und auch bei Reihenextraktionen – durch die intraligamentäre Anästhesie substituiert und die Belastungen des Patienten dadurch signifikant gesenkt werden können. Ziel der Studie war es auch, herauszufinden, welche Erwartungen die Patienten an die – schmerzfreie – Behandlung haben und ob die intraligamentäre Anästhesie – nach erfolgter Aufklärung – diese Erwartungen erfüllen kann. Bei 85 % der 160 dokumentierten Behandlungen (136 Fälle) konnte durch initiale intraligamentale Injektionen eine ausreichende Schmerzausschaltung für die indizierten therapeutischen Maßnahmen erreicht werden. Bei den verbliebenen 15 % (24 Fälle) waren entweder die Voraussetzungen für eine intraligamentäre Anästhesie nicht gegeben oder die Patienten hatten sich für eine konventionelle Lokalanästhesie-Methode (Infiltrationsoder ggf. Leitungsanästhesie) entschieden. Häufigster Grund für die Nichtanwendbarkeit der intraligamentären Anästhesie waren angezeigte chirurgische Maßnahmen oder eine profunde marginale Entzündung des Parodontiums, die keine intraligamentalen Injektionen ermöglichten. Die von den Patienten nach Abschluss der Behandlung mitgeteilten Beeinträchtigungen, vor allem Taubheitsgefühl und Einschränkung der Artikulation und Mastikation, sind ursächlich durch die Infiltrations- bzw. Leitungsanästhesie bedingt. Bei extensiven chirurgischen Eingriffen empfiehlt sich die primäre Anwendung der Infiltrations- oder der Leitungsanästhesie; bei Fällen profunder Parodontitis sind intraligamentale Injektionen nur bedingt möglich, was jedoch nicht zum Ausschluss der ILA für die systematische Behandlung von Parodontopathien (geschlossenes Vorgehen) führt. Die Ergebnisse der durchgeführten Studie zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie für fast alle zahnärztlichen Maßnahmen als primäre Methode der Schmerzausschaltung einzustufen und den beiden konventionellen Lokalanästhesie-Methoden Infiltrations- und Leitungsanästhesie hinsichtlich breiter Anwendbarkeit, Anästhesieerfolg, ausreichender Anästhesiedauer sowie geringer Anästhetikummengen zur Erreichung der Schmerzfreiheit mindestens vergleichbar ist. Sie bietet sowohl für den Behandler Vorteile, vor allem jedoch für den Patienten deutlich weniger Beeinträchtigungen [26,27]. Die vor dem juristischen Hintergrund einer Thematisierung mit dem Patienten bzgl. der Risiken einer angezeigten Lokalanästhesie und deren Alternativen sich stellende Frage ist eindeutig zu beantworten: Die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der Lokalanästhesie erfüllt alle Anforderungen an eine weitgehend vollständige und patientenschonende zahnärztliche Lokalanästhesie-Methode. Die aufgestellte Hypothese, dass es, bei Berücksichtigung der wissenschaftlichen Erkenntnisse und des medizintechnischen Fortschritts der letzten 30 Jahre, möglich ist, alle zahnmedizinischen Maßnahmen – bei denen Schmerzausschaltung angezeigt ist – unter intraligamentärer Anästhesie durchzuführen, kann bestätigt werden. Ausgenommen sind lang dauernde und großflächige dentoalveoläre chirurgische Maßnahmen, bei denen die intraligamentäre Anästhesie die Anforderungen nur bedingt erfüllen kann [26,27].

Schlussfolgerung

Die publizierten Ergebnisse der 8 ausgewerteten klinischen Studien zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie alle Anforderungen an eine primäre Methode der dentalen Lokalanästhesie erfüllt. Mittels der minimalinvasiven Einzelzahnanästhesie ist es gezielt möglich, alle Zähne im Ober- und im Unterkiefer, sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich, punktgenau zu anästhesieren. Dies gilt für das vollständige Patientengut ausgenommen Patienten mit einem akuten Endokarditisrisiko, bei denen eine intraligamentäre Anästhesie kontraindiziert ist [5,42]. Mit den Dosierradspritzen steht ein Instrumentarium zur Verfügung, das es dem Zahnarzt ermöglicht, unter präzise zu kontrollierenden Bedingungen schonend, sicher und weitgehend ohne Anästhesieversager für nahezu alle zahnärztlichen Behandlungen ausreichende Schmerzausschaltung zu erreichen. Dem Behandler ermöglicht dieses Instrumentarium, den Injektionsdruck präzise den individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten anzupassen und denselben zum Ende der Injektion durch Rückdrehen des Dosierrads wieder abzubauen, wodurch verhindert werden kann, dass unbeabsichtigt Anästhetikum in den Mund des Patienten läuft.

Die Ergebnisse der klinisch-wissenschaftlichen Arbeiten zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie eine sichere und zuverlässige Methode der Lokalanästhesie ist, die praktisch zu keinen unerwünschten histologischen Effekten führt, wenn die Methode vom Behandler sicher beherrscht wird, bewährte Anästhetika mit Adrenalin appliziert und adäquate Instrumentarien angewandt werden. Sie ist als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie einzustufen.

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www.spitta.de/intraligamentaere-anaesthesie

Bilder soweit nicht anders deklariert: Lothar Taubenheim , Prof. Dr. Christoph Benz , Dr. Andrea Langbein



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