Allgemeine Zahnheilkunde

Teil 1: Grundlagen

Die Herausforderung bei der Behandlung von Demenzpatienten

26.02.2019

© Halfpoint/fotolia
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Die Behandlung und die Kommunikation mit an Demenz erkrankten Patienten erfordern spezielles Wissen und sehr viel Empathie. Es ist daher hilfreich, sich mit den Hintergründen der Erkrankung auseinanderzusetzen, um schwierigen Situationen im Umgang mit Demenzpatienten professioneller und vor allem vorbereiteter begegnen zu können. Autor Wolfram Jost hat sich auf die Seniorenzahnmedizin spezialisiert. Er gibt hierzu Fortbildungen und wird in einer Artikelserie auf diese Thematik eingehen.

Wir Menschen kommunizieren mit Worten, mit unserer Stimmqualität, Körperhaltung, Gesten und Mimik – es ist uns nicht möglich, nicht zu kommunizieren [20]. Im Laufe des Lebens bilden sich bei jedem gesunden Menschen individuelle Wahrnehmungsfilter heraus, die Sinneswahrnehmungen und Wahrnehmungen aus Kommunikationsprozessen ganz individuell interpretieren [4]. Wesentlich schwieriger ist die Kommunikation mit Menschen, die Ihre Worte nicht mehr verstehen, weil sie deren Bedeutung vergessen haben. Demenzkranke verlieren nicht nur ihre Erinnerungen, sondern auch ihre kognitiven Fähigkeiten. Für den Erhalt des Selbstwertes benötigen sie Mitmenschen, die bereit sind, sich in ihre Welt einzufühlen. Durch Zuwendung und Einfühlungsvermögen wird der Demenzkranke erreicht und man erhält Dankbarkeit und Zuneigung als Gegenleistung in allen Phasen der Demenz.

Demenzerkrankungen werden zunehmend Alltag

  • Abb. 1: Anteil Demenzkranke je Altersgruppe, Stand 2015.

  • Abb. 1: Anteil Demenzkranke je Altersgruppe, Stand 2015.
    © Alzheimer Forschung Initiative e.V.
In den letzten Jahren ist in den Pflegeheimen der Anteil demenzkranker Bewohner auf bis zu 70% gestiegen. Die Hauptlast, auch finanziell, tragen die Familien, welche durch den Betreuungsprozess wiederum selbst ein erhöhtes Erkrankungsrisiko von 30 bis 50% haben [19]. Die Realität unserer zunehmend alternden Gesellschaft lässt sich nicht ausblenden. Irgendwann werden Sie einem demenzkranken Patienten begegnen – auch in der Zahnarztpraxis (Abb. 1).

Hierzu ein Fallbeispiel:

Eine langjährige Patientin kommt mit ihrem an Demenz erkrankten Vater, dem ein Schneidezahn abgebrochen ist, in Ihre Praxis. Sie haben ihn als Patient seit einigen Jahren nicht mehr gesehen. Die Tochter erhofft sich von Ihnen über die zahnärztliche Behandlung hinaus Einsicht und Unterstützung. Ihr Vater erzählt noch fröhlich von alten Zeiten und fragt Sie nach Ihren Eltern, doch als er sich in den Behandlungsstuhl setzen soll, wehrt er ab und wird ärgerlich. Sie merken, dass der alte Mann Angst hat, obwohl er früher für Füllungen keine Lokalanästhesie benötigte. Er zeigt keine Einsicht und wird regelrecht handgreiflich. Seiner Tochter ist das peinlich; sie bemerkt die Hilflosigkeit ihres Vaters und auch Ihre Hilflosigkeit, Ihre Ungeduld und schließlich die Resignation. Um einer solchen Situation professionell begegnen zu können, sollten Sie das Wichtigste über Demenzerkrankungen wissen. Nur so können Sie die notwendigen Schritte einleiten, Ihren Praxisbetrieb so zu organisieren, dass Sie demenzkranke Patienten behandeln können.

Auch Demenzkranke können kommunizieren

  • Abb. 2

  • Abb. 2
    © Claudia Styrsky, München
Demenzkranke kommunizieren anders, als wir es gewohnt sind. Wir, die Gesunden, sind daher aufgerufen zu lernen, wie mit ihnen zu kommunizieren ist [14]. Erste Voraussetzung ist, für diese Menschen Verständnis aufzubringen, Abwehr abzubauen und Mitgefühl einzubringen [13]. Um einen Demenzkranken zu verstehen, muss man Zusammenhänge kennen.

Der Auslöser der Demenz ist eine hirnorganische Erkrankung (z.B. Morbus Alzheimer oder ein Apoplex), die umfassende Auswirkungen hat. Der Erkrankte verändert sich, in seinem „Selbst“, in seinem „Ich“ und in seiner Person, er verändert seine Art zu denken, wahrzunehmen, zu erleben und zu handeln. Es entsteht eine neue Konstruktion seines „Selbst“. Häufig fällt im Zusammenhang mit der Alzheimer-Erkrankung der Begriff „Persönlichkeitsverlust“, was nicht korrekt ist. Die Persönlichkeit geht nicht verloren, sie verändert sich. Der Demenzkranke kehrt zu Verhaltens- und Seinsweisen zurück, die er früher schon einmal hatte. Wenn ein Kind zum Erwachsenen wird, bleibt es derselbe Mensch und wird doch anders. Dies kann in veränderter Form auf den Menschen übertragen werden, der zunehmend an einer Demenz erkrankt ist.

Was bedeutet „Vergessen“ beim Demenzkranken?

„Ich denke, also bin ich.“ Dieser philosophische Ausspruch der Aufklärung ist seit Descartes einer der Grundpfeiler unserer Gesellschaft. Im Umkehrschluss würde es bedeuten, dass ein Mensch, der nicht mehr denken kann, nicht mehr existiert!? Bei den Demenzerkrankungen gehen alle höheren kognitiven Funktionen verloren: das logische Denken, das Beurteilen von Personen und Situationen oder planendes Handeln.

Beim Vergleich des Gedächtnisses mit einem Bücherregal, in dem Bücher über alle Lebensereignisse, -kenntnisse und -erfahrungen stehen, verschwinden diese Bücher bei Demenzkranken von Mal zu Mal. Es bleibt auch nicht das Bewusstsein für die entstehende Lücke. Das sind sowohl die Bücher „Meine Ehefrau Ursula“ und „Mein Sohn Erwin“, sondern auch „Wie esse ich mit Messer und Gabel“ und „Wie war ich als erwachsener Mensch“. Dagegen bleiben die Ereignisse, die mit starken Emotionen verbunden sind, wie „Meine Kriegs- und Nachkriegsjahre“ und „Mein Geheimrezept der Schokoladentorte“, noch lange erhalten.

Ein Beispiel:

Die demenzkranke Patientin war in ihrer Kindheit zart und schüchtern und musste immer zurückstecken. Als Erwachsene legte sie die Schüchternheit ab und wuchs an sich selbst, im Beruf und ihrer eigenen Familie. Mit der Demenz allerdings verlor sie ihr Selbstbewusstsein und wurde wieder zur schüchternen Person von damals.

Menschen brauchen andere Menschen, um sich ihrer selbst bewusst zu werden. Dies sind in den ersten Lebensjahren die Eltern und die Geschwister, die wohlwollend mit uns umgehen, die wichtig für das Selbstbewusstsein sind, ebenso wie im weiteren Leben die Freunde, der Partner und die Menschen, die uns im Beruf und in der Freizeit begleiten [5,13]. Die Bindungen und Beziehungen, die Selbstwert liefern, kann ein Erwachsener weitgehend steuern. Kinder und demenzkranke Personen sind ihnen hilflos ausgeliefert. Sie sind davon abhängig, wie mit ihnen umgegangen wird. Obgleich der Mensch mit Demenz regrediert und mit dem Kind vergleichbare primäre Bedürfnisse nach Bindung, Halt, Geborgenheit und Liebe entwickelt, so erlebt er sich aber nicht kindhaft.

Es gilt, auf kindhafte Bedürfnisse eine erwachsenengerechte Antwort zu finden [13]. Ein demenzkranker Mensch bleibt ein erwachsener Mensch. Einen demenzkranken Menschen als Kind zu behandeln, ihn zu duzen oder in Kindersprache anzusprechen, ist nicht nur entwürdigend, sondern schadet ihm auch.

Die Grundbedürfnisse aller Menschen sind gleich. Den Menschen mit Demenz werden oftmals nur noch die physiologischen Grundbedürfnisse (Essen, Schlafen, Wärme etc.) zugestanden oder gesehen. Andere Bedürfnisse scheinen für sie nicht mehr in Betracht zu kommen. Durch ihr Verhalten erfahren Demenzkranke selten Wertschätzung [23]. Jeder Mensch benötigt das Gefühl, etwas wert zu sein, um selbstbestimmt und sinnvoll zu handeln, um mit anderen in Kontakt treten zu können, sowie Hoffnung und Urvertrauen.

Wie funktioniert die Wahrnehmung beim gesunden Menschen?

  • Abb. 3

  • Abb. 3
    © Claudia Styrsky, München
Mit den Sinnessorganen nehmen wir Reize aus der Umwelt wahr, z.B. eine rote Ampel. Diese Information wird im Ultrakurzzeitgedächtnis abgelegt, in das Kurzzeitgedächtnis weitergeleitet und mit Erinnerungen verknüpft, z.B. rote Ampel heißt stehen bleiben. Dort wird sie so verarbeitet, dass sie entweder ignoriert und ausgefiltert wird, wenn sie nicht von Relevanz ist. Wenn Informationen mit stärkeren Emotionen begleitet sind, werden sie entweder im Kurzzeitgedächtnis gespeichert oder im Langzeitgedächtnis, wenn sie bedeutsam genug waren.

Wie ist die Wahrnehmung bei Demenzkranken?

Anhand von einigen Fallbeispielen wird dies komprimiert aufgezeigt:

  • Ausfall des Kurzzeitgedächtnisses
    Der Demenzkranke sieht eine Frau mit einem roten Pullover und dunklen Haaren (dies gelangt in das Ultrakurzzeitgedächtnis). In seinem Langzeitgedächtnis ist die Nachbarin Frau Müller, neben der er seit 30 Jahren wohnt, abgespeichert. Die eben gesehene Person ist seine Nachbarin, doch die soeben erfolgte Wahrnehmung im Ultrakurzzeitgedächtnis sollte nun in das Kurzeitgedächtnis übertragen werden. Es funktioniert jedoch nicht mehr. Es kann keine Verbindung mehr zwischen der aktuellen Wahrnehmung der gesehenen Person mit der gespeicherten Person hergestellt werden, weil das Kurzzeitgedächtnis, der „Arbeitsspeicher“, ausgefallen ist. Die Frau wird nicht als die Nachbarin erkannt.
  • Überbegriffe fehlen
    Das Wort Obst für Äpfel, Trauben, Birnen ist weg.
  • Die Wahrnehmung wird undifferenzierter
    Alle Gegenstände, in die Flüssigkeit gefüllt werden kann, werden als Trinkgefäße wahrgenommen (z.B. Limonadenflaschen oder Blumenvasen) und werden auch in dieser Weise benutzt. Oder das eigene Wohnzimmer wird nicht mehr als das eigene Zimmer wahrgenommen, sondern als ein schönes Hotelzimmer.
  • Die dreidimensionale Wahrnehmung geht manchmal verloren
    Eine farbige Markierung am Boden wird als Hindernis überstiegen.
  • Leibgedächtnis erhält eine größere Bedeutung
    Im Leibgedächtnis oder auch Muskelgedächtnis werden Handlungsroutinen abgespeichert, die noch lange erhalten bleiben. Diese helfen dem Demenzkranken im Alltag. Durch Ansprechen auf diese Fähigkeiten können wir den Demenzkranken wertschätzen und die Behandlungscompliance verbessern. Zum Beispiel kann der Demenzkranke, der viele Jahre im Chor gesungen hat, von seinem Zahnarzt auf seine wohlklingende Stimme angesprochen werden, während der Zahnarzt die Händedesinfektion durchführt. Wenn er dann z.B. ein Lied anstimmt, singt der demenzkranke Patient mit, strahlt und empfindet dies als Wertschätzung, was eine ideale Voraussetzung für die anschließende Behandlung wäre.
  • Zeitwahrnehmung verändert sich
    Die Zeit, die ein wahrgenommener Reiz benötigt, um eine Reaktion auszulösen, braucht viel länger. Ein Beispiel: Eine zahnmedizinische Fachangestellte bittet den an Demenz erkrankten Patienten vor der Zahnextraktion zur folgenden Handlung: „Bitte nehmen Sie den Zahnersatz heraus und spülen Sie mit dieser Lösung 2 Minuten lang den Mund aus.“ Der Patient sitzt bewegungslos in dem Behandlungsstuhl. Die ZFA denkt sich: „Wusste ich‘s doch, er kriegt es nicht hin.“ Sie nimmt ihm also den Zahnersatz heraus und versucht, dem Patienten die CHX-Lösung gegen dessen Willen einzuflößen. Er wird ärgerlich wie auch beschämt. Hätte die ZFA gewartet und die beiden Anweisungen nacheinander geäußert, hätte der Patient Zeit gehabt, zunächst den Zahnersatz herauszunehmen und nach der zweiten Anweisung zu spülen.
    Man muss sich auf die Langsamkeit einlassen und geduldig warten, bis eine Reaktion erfolgt. Die genannte Vorgehensweise führt beim Demenzkranken zu Erfolgserlebnissen, die sein Selbstwert und die Bindung mit seinen Bezugspersonen in der Praxis verbessern.
  • Demenzkranke können Gefühle nicht überspielen
    Demenzkranke können nicht mehr „so tun als ob“, da hierfür hohe kognitive Leistungen notwendig sind. Demenzkranke Menschen sind dazu nicht mehr in der Lage. Ja, mehr noch: Das ganze Erleben wird hauptsächlich von Gefühlen bestimmt. So ist das limbische System des Gehirns von den Alzheimertypischen Veränderungen relativ wenig betroffen [1]. Wenn wir gut beobachten, ist es möglich, die gezeigten Gefühle zu nutzen, Vertrauen aufzubauen und eine Behandlungscompliance zu erreichen.

Beispiel: Eine demenzkranke Dame sitzt im Wartezimmer und schimpft – größtenteils unverständlich. Dem Tonfall nach ist sie ärgerlich, da sich ihre Behandlung zeitlich verzögert hat. Nun aber wird sie von der Praxismitarbeiterin ins Sprechzimmer gebeten. Die Patientin schimpft weiter und will nicht mit. Auf den Ärger der Patientin muss nun eingegangen werden. Das könnte wie folgt geschehen: „Oh je, Sie sind aber im Moment ganz schön wütend.” Die Patientin wird nun beachtet und das Schimpfen unterlassen. Noch weitere Male kann man Ähnliches oder etwas Allgemeines in einem ruhigen Tonfall äußern oder die ursprüngliche Aufforderung wiederholen, wie z.B.: „Ich schlage vor, dass Sie sich ein bisschen ablenken. Kommen Sie doch mit ins Sprechzimmer.“ Während der freundlichen Behandlung vergisst die Patientin ihren Ärger.

  • Demenzkranken kann man nichts vormachen
    Ein schneller Gruß aufgrund Zeitmangel oder Stress kann für einen Demenzkranken extrem verletzend sein. Demenzkranke sind darauf angewiesen, dass wir ihnen die Wertschätzung entgegenbringen [23]. Nur mit Präsenz und gelebter Freundlichkeit können bei Demenzkranken Vertrauen und Compliance aufgebaut werden.
  • Demenzkranke verhalten sich manchmal ungewohnt und/oder herausfordernd
    Der an Demenz erkrankte Patient sitzt im Wartezimmer und zerpflückt gedankenverloren den Blumenstrauß auf dem Tisch. Anstatt ihn von dieser kreativ schöpferischen und zufriedenstellenden Tätigkeit abzuhalten, muss man sich zunächst die Frage stellen, ob er sich oder anderen hiermit schadet und was man ihm als Alternative anbieten kann.
    Nach kurzem Nachdenken gibt die ZFA ihm z.B. einen Stapel Servietten mit der Bitte, die selbstklebenden Halsbänder an den Servietten zu befestigen. Der Patient ist begeistert, dass er der Frau helfen kann.

Fazit

Das Wissen um Demenzerkrankungen ist wichtig, um diesen Patienten besser zu verstehen, um somit den Kontakt zu ihnen zu ermöglichen, das Vertrauen aufzubauen und die Behandlungscompliance zu fördern.

Im Teil II wird der Autor auf die Epidemiologie der Demenzerkrankungen und die Bedeutung dieser Erkrankung für den Patienten eingehen.

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Weitere Informationen:

Der Autor gibt zum Thema „Der dementiell veränderte Patient“ am 30. August 2019 (14:00-18:00 Uhr) einen Kurs am Fortbildungsinstitut der ZÄK Bremen (Kurs Nr. 19205).

Fortbildungsinstitut der Zahnärztekammer Bremen
Universitätsallee 25
28359 Bremen
www.fizaek-hb.de

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Wolfram Jost



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