Allgemeine Zahnheilkunde


Die Anamnese: Grundlage zahnärztlicher Tätigkeit

Die Erhebung der Anamnese ist die wichtigste Maßnahme des Zahnarztes zur Erkennung von Risikofaktoren und der Erwartungen an die Behandlung. Mehr als 99 % aller relevanten Erkrankungen lassen sich durch diese einfache Maßnahme erkennen [15]. Dr. Dr. Frank Halling beschreibt in seinem Beitrag, worauf Sie bei der Anamnese-Erhebung – besonders im Rahmen der medizinischen Blickdiagnostik – achten müssen.

Der Ablauf

Im Vorfeld der eigentlichen Anamnese werden die Patientendaten vom Praxispersonal erfasst. Bei jeder Konsultation müssen Patientenname, die Art der Krankenversicherung und das Alter neu überprüft und ggf. abgeändert werden. Berufs- und Wohnortangabe sind vor allem bei langfristiger haus(zahn)ärztlicher Betreuung wichtig. Bei der Anamnese handelt es sich um eine subjektive Darstellung des Patienten.

Die allgemeine Anamnese

Im Wesentlichen gliedert sich die allgemeine Anamnese in folgende Abschnitte:

  • Familienanamnese: Hinweise auf Erberkrankungen oder familiäre Dispositionen (z. B. Blutungsneigung, Diabetes mellitus);
  • Eigenanamnese: widmet sich den früheren Erkrankungen, operativen Eingriffen (Krankenhausaufenthalte), Unfällen und Impfungen;
  • Fremdanamnese (immer mit Einverständnis des Patienten): erfolgt durch Familienangehörige bzw. Bekannte (z. B. bei Demenz, psychischen Erkrankungen, (Klein-)Kindern);
  • Fremdanamnese bei Ausländern oder Flüchtlingen: bei ersichtlichen Verständigungsproblemen erfolgt diese immer im Beisein eines Dolmetschers.

Die spezielle Anamnese

  • Abb. 1: Polymedikation bei älteren Patienten [1].

  • Abb. 1: Polymedikation bei älteren Patienten [1].
Hier stehen die aktuellen Hauptbeschwerden und die Medikamenteneinnahme im Fokus. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die Inzidenz schwerer medizinischer Zwischenfälle mit 0,2 bis 0,3 pro Praxisjahr angegeben wird [2,8]. Die Häufigkeit der Zwischenfälle steigt bei längeren, komplexeren Behandlungen und besonders bei polymedikamentierten, multimorbiden Patienten an (Abb. 1). Bei der speziellen Anamnese gilt es, einerseits mit Geschick und Einfühlungsvermögen bei der Gesprächsführung den Patienten berichten zu lassen und andererseits durch gezieltes Hinterfragen den Informationsstand des Zahnarztes zu erhöhen [16].

Rechtliche Aspekte und Dokumentation

Prinzipiell ist die Erhebung der Anamnese nach dem Zahnheilkundegesetz eine nicht an das Praxispersonal delegierbare Aufgabe (ZHG Zahnheilkundegesetz § 1 Abs. 5, 6). Durch Einführung des Patientenrechtegesetzes zum 26.02.2013 und des neuen § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ist eine Dokumentationspflicht nunmehr per Gesetz vorgeschrieben. Danach ist der Vertragszahnarzt verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papier- oder elektronischer Form zu führen.

Fehler und Gefahren

Bei fehlender oder mangelhafter Erhebung der Anamnese, z. B. bei bestehenden Infektionserkrankungen (z. B. Hepatitis B), können sich während der Behandlung erhebliche gesundheitliche Risiken für den Patienten und das Behandlungsteam einstellen. Zudem ergeben sich gravierende rechtliche Konsequenzen.

Der Anamnesebogen

Der Anamnesebogen unterstützt die Erhebung der für die Praxisorganisation notwendigen persönlichen Daten (Versicherung etc.) und der allgemein- und zahnmedizinischen Vorgeschichte in strukturierter Form. Wichtig sind spezielle Hinweise auf die Vertraulichkeit der Angaben und der Verweis auf das Arztgeheimnis. Die Kontaktdaten des Hausarztes und ggf. weiterer behandelnder Fachärzte sind essenziell, um den Behandlungsplan allgemeinmedizinisch sicher abzustimmen und im Notfall kurzfristig notwendige Informationen zu erhalten. Praxen mit einem hohen Anteil an Migranten sollten die Anamnesebögen in den entsprechenden Sprachen vorhalten. Die Landeszahnärztekammern können dazu Auskunft geben.

Der beim Erstbesuch ausgefüllte Anamnesebogen ist kein statisches Objekt, sondern bedarf der zeitnahen Aktualisierung. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient die Praxis längere Zeit nicht aufgesucht hat. Trotz des vermeintlichen Mehraufwandes wird der Patient die regelmäßige Aktualisierung seiner Anamnesedaten als Zeichen für eine ganzheitliche Betrachtung seiner Person in der jeweiligen Praxis schätzen lernen. Um den Anamnesebogen sorgfältig auszufüllen, sollten dem Patienten genug Zeit und eine passende Räumlichkeit zur Verfügung gestellt werden. Unter Beachtung des Datenschutzes kann auch ein Ausfüllen des Anamnesebogens auf der Praxis-Homepage sinnvoll sein.

Die mündliche Anamnese

Die Ergänzung der schriftlichen Angaben des Patienten durch mündliche Zusatzfragen des Behandlers ist unverzichtbar. Dieses Vorgehen garantiert den größten Informationsgewinn bezüglich relevanter medizinischer Daten, was bereits vor längerer Zeit in einer klinischen Studie belegt wurde [17].

Hilfreich ist es, bei der mündlichen Anamnese statt geschlossener Fragen (z. B. „Haben Sie Schmerzen am Eckzahn?“) patientenzentrierte offene Fragen (z. B. „Welche Beschwerden haben Sie?“) zu formulieren. Sie fördern ein gutes Arzt- Patienten-Verhältnis, in dem die Anliegen des Patienten in großem Umfang Berücksichtigung finden [11].

  • Abb. 2: Typische „Körpersprache“ beim Parkinson-Syndrom.
  • Tab. 1: ASA-Klassifizierung zur Beurteilung des Operationsrisikos (mod. nach [10]).
  • Abb. 2: Typische „Körpersprache“ beim Parkinson-Syndrom.
  • Tab. 1: ASA-Klassifizierung zur Beurteilung des Operationsrisikos (mod. nach [10]).

Die individuelle Körpersprache des Patienten, die eine nonverbale Kommunikation mit anderen Menschen darstellt, gibt dem Behandler ebenfalls wichtige diagnostische Hinweise während der Anamnese. Bewegung sollte in die Praxisabläufe integriert werden, um die Körpersprache besser analysieren zu können. Holt der Behandler den Patienten aus dem Wartebereich ab, sind die Symptome sofort erkennbar. Sitzt der Patient bei der Erstvorstellung jedoch schon im Behandlungsstuhl, gehen wichtige Informationen verloren. So sind beim Parkinson-Syndrom die gebeugte Haltung, der kleinschrittige Gang und die fehlende Mitbewegung der Arme typische klinische Symptome (Abb. 2). Zur Einschätzung des Patientenzustandes bietet die ASA (Klassifikation der American Society of Anesthesiologists) eine gute Orientierung [10] (Tab. 1). Bei Patienten ab ASA-Klasse III sollte generell geprüft werden, ob eine Behandlung in der Praxis möglich ist.

Medizinische Blickdiagnostik

Neben Wissen und Erfahrung spielt die auf Beobachtung basierende Intuition eine herausragende Rolle bei der Einschätzung der klinischen Relevanz der wahrgenommenen Eindrücke [20]. Bereits bei aufmerksamer Beobachtung und Inspektion des Patienten kann der Zahnarzt charakteristische Befundkonstellationen erkennen, die Rückschlüsse auf wichtige Krankheiten oder Krankheitsgruppen erlauben [14,24]. Dem Gesicht kommen bei der Arzt-Patienten-Beziehung zwei wichtige Funktionen zu [3]:

  1. Im und am Gesicht können zahlreiche körperliche Symptome wahrgenommen werden, z. B. Zyanose, Exanthem etc.
  2. Das Gesicht vermittelt einen Eindruck vom Befinden eines Menschen, also von dessen Vigilanz, Stimmung und Emotionen.

Im Folgenden werden einige wichtige Blickdiagnosen nach Körperregionen vorgestellt, die Ausdruck einer relevanten systemischen oder lokalen Erkrankung sein können.

Körpergröße und Konstitution

  • Abb. 3: Makroglossie bei Patientin mit Down-Syndrom.

  • Abb. 3: Makroglossie bei Patientin mit Down-Syndrom.
Der pathologische Kleinwuchs mit gedrungenem Habitus tritt häufig beim Down- Syndrom (Mongolismus) auf, das auf einer Trisomie des Chromosoms 21 beruht. Diese Patienten sind vermehrt mit Herzfehlern behaftet und zeigen eine erhöhte Infektanfälligkeit. Zudem erschweren eine häufig auftretende Makroglossie (Abb. 3) und die hypotone Muskulatur die zahnärztliche Behandlung. Dysproportionierter Hochwuchs und vergröberte Gesichtszüge (wulstige Lippen, Makroglossie) sind Zeichen einer Akromegalie.

Haltung und Gangbild

Neben dem Parkinson-Syndrom (Abb. 2) führen auch andere neurologische und nicht neurologische Störungen zu einer Änderung des Gangbilds. Typisch ist der spastische Gang nach einem Apoplex, der durch eine Zunahme des Beugertonus im Arm und eine Abnahme des Streckertonus im Bein charakterisiert ist (spastische Lähmung). Auch hier können eine gleichzeitig vorliegende Hemiparese der Gesichtsmuskulatur und eine Aphasie (bei linksseitigem Apoplex) die Kommunikation mit dem Patienten und die Behandlung erheblich erschweren.

Veränderungen der Hautfärbung

Blässe: Mehrere Faktoren können zur Hautblässe führen [24]:

  • verminderter Hämoglobingehalt des Blutes (Anämie)
  • verminderte Durchblutung
  • vermindertes Durchschimmern des roten Blutfarbstoffes aufgrund einer Verquellung der Haut (z. B. Myxödem bei Schilddrüsenunterfunktion).

Bei älteren Menschen sollte stets ein Malignom ausgeschlossen werden. Das gleichzeitige Auftreten mit Lymphknotenschwellungen, Petechien und insbesondere Gingivaveränderungen deutet auf Lymphome oder auf eine Leukämie hin und bedarf der sofortigen diagnostischen Abklärung (Abb. 4).

  • Abb. 4: Massive Schleimhauthyperplasie im Bereich des Tuber maxillae aufgrund eines malignen Lymphoms.
  • Abb. 5: Zusätzliche Zufuhr von Sauerstoff über eine Nasenbrille bei einer Patientin mit Lungenfibrose.
  • Abb. 4: Massive Schleimhauthyperplasie im Bereich des Tuber maxillae aufgrund eines malignen Lymphoms.
  • Abb. 5: Zusätzliche Zufuhr von Sauerstoff über eine Nasenbrille bei einer Patientin mit Lungenfibrose.

Zyanose: Haut und Schleimhäute nehmen ein bläuliches Kolorit an (Zyanose), wenn sich in ihren Kapillaren desoxygeniertes Hämoglobin in einer Konzentration von mindestens 5 g% befindet. Einer der häufigsten Gründe für eine (zentrale) Zyanose ist eine verminderte Oxygenierung des Blutes in der Lunge, die z. B. bei einer Lungenfibrose oder einem Lungenemphysem vorliegt. Viele dieser Patienten können mit einer Sauerstofftherapie ihre Mobilität und Lebensqualität entscheidend verbessern (Abb. 5). Durch die häufig notwendige Inhalationstherapie mit Kortikosteroiden ergeben sich durch die topische Einwirkung auf die Schleimhaut nicht selten unerwünschte Nebenwirkungen wie die Entstehung einer oralen Candidiasis und Ulzerationen [23].

Gelbliche Hautverfärbung: Bei gelblichen Hautverfärbungen sind vor allem Leber- und Gallenwegserkrankungen in Betracht zu ziehen. Eine erhöhte Konzentration von Gallenfarbstoff führt zunächst zu einer Gelbfärbung der Skleren, später auch der Haut und der Schleimhäute. Zu den Leberhautzeichen gehören vor allem die sogenannten Spider Naevi („Lebersternchen“), dies sind arterielle Gefäßneubildungen, die aus einem zentralen Gefäß sternartig in die Umgebung ausstrahlen und besonders bei chronischen Hepatitiden und der Leberzirrhose in größerer Zahl vorkommen (Abb. 6).

Bei diesen Patienten muss neben der Infektionsgefährdung an mögliche Gerinnungsstörungen und den verzögerten Abbau von Paracetamol gedacht werden [9].

  • Abb. 6: Infraorbitaler Spider Naevus mit Zentralgefäß.
  • Abb. 7: Braune Hyperpigmentation der Unterlippe bei Morbus Addison.
  • Abb. 6: Infraorbitaler Spider Naevus mit Zentralgefäß.
  • Abb. 7: Braune Hyperpigmentation der Unterlippe bei Morbus Addison.

Hyperpigmentierung: Eine bräunliche Pigmentierung des gesamten Integuments, aber auch der Mundschleimhaut charakterisiert den Morbus Addison (primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, Abb. 7). Besonders sonnenexponierte und mechanisch beanspruchte Stellen sind hier dunkler als die übrige Haut [24]. Diese Patienten sind zeitlebens auf eine Cortisonsubstitution angewiesen.

Eine weitere Erkrankung, die in 50 bis 80 % der Fälle mit melanotischen Pigmentflecken auf Haut und Schleimhäuten einhergeht, ist das Peutz-Jeghers-Syndrom, eine seltene, genetisch bedingte und autosomal-dominant vererbte gastrointestinale Polypose [18]. Es besteht für diese Patienten ein Lebensrisiko von 85 %, eine Krebserkrankung zu erleiden [7]. Neben genetischen und endokrinologischen Erkrankungen existieren zahlreiche weitere Ursachen für Hyperpigmentierungen der Haut [24].

Rötliche Hautveränderungen: Exantheme sind multiple, disseminiert auftretende entzündliche Effloreszenzen, die charakteristischerweise nach Arzneimitteleinnahme (z. B. Amoxicillin) auftreten können und vergänglich sind (Abb. 8). Bis zu 10 % der Bevölkerung berichten in der Anamnese, dass sie von einer Penicillinallergie betroffen sind. Eine allergologische Studie deckte jedoch auf, dass mindestens 75 % der Patienten mit „Penicillinallergie“ in Wirklichkeit alle Betalaktame tolerieren [21].

  • Abb. 8: Generalisiertes Exanthem des Gesichtes nach Einnahme von Amoxicillin.
  • Abb. 9: Ausgeprägtes Angioödem der Lippen als Reaktion auf die Einnahme von Ibuprofen.
  • Abb. 8: Generalisiertes Exanthem des Gesichtes nach Einnahme von Amoxicillin.
  • Abb. 9: Ausgeprägtes Angioödem der Lippen als Reaktion auf die Einnahme von Ibuprofen.

Eine andere Form der akuten entzündlichen Rötung der Haut und Schleimhaut findet sich beim Quincke- oder auch angioneurotischen Ödem. Es kommt hierbei zu einer Ödembildung in der Haut und Subkutis. Neben angeborenen Formen treten Angioödeme oft auch als Medikamentennebenwirkung auf (z. B. ACE-Hemmer oder Analgetika). Klinisch kann das Angioödem über eine Schwellung der Lippen und des Gesichts bis hin zu einer Schwellung der Zunge und des Larynx mit einer lebensbedrohlichen Obstruktion der oberen Atemwege reichen [6] (Abb. 9). Bei akutem Auftreten sollte der Patient – abhängig von der akuten Symptomatik mit Notarztbegleitung – in eine Klinik eingewiesen werden.

Der Herpes zoster, hervorgerufen durch eine Infektion mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV), ist gekennzeichnet durch eine segmentale, dem Verlauf der Nerven folgende, einseitige, sehr schmerzhafte Rötung und Schwellung. Der Schwellung folgen entzündlich umrandete Bläschen, die nach dem Aufplatzen verkrusten (Abb. 10). Der Bläscheninhalt ist hochkontagiös und der Patient sollte nach Möglichkeit erst behandelt werden, wenn die Abheilung stattgefunden hat (nach 2 bis 4 Wochen). Aufgrund der zunehmenden Zahl von älteren, immunkompromittierten Patienten muss der Zahnarzt vermehrt mit Herpes-zoster-Patienten rechnen.

  • Abb. 10: Herpes zoster im Bereich des N. mandibularis links.
  • Abb. 11: Knotiges Basalzellkarzinom am linken Nasenflügel.
  • Abb. 10: Herpes zoster im Bereich des N. mandibularis links.
  • Abb. 11: Knotiges Basalzellkarzinom am linken Nasenflügel.

  • Abb. 12: Lentigo maligna am Nasenrücken links.
  • Abb. 12: Lentigo maligna am Nasenrücken links.

Mehr als 1,5 Millionen Menschen waren 2012 in Deutschland an Hautkrebs erkrankt. Die meisten bösartigen kutanen Hauttumoren, speziell die Basalzellkarzinome und die Plattenepithelkarzinome, manifestieren sich im Gesichtsbereich. Deshalb ist es eine der wichtigsten Aufgaben der Zahnärzte, sich über diese Tumoren zu informieren, an der Früherkennung mitzuwirken und im Verdachtsfall den Patienten an einen Facharzt oder eine Klinik weiterzuleiten [5]. Im Rahmen der erweiterten zahnärztlichen Diagnostik können Hauttumoren in der Regel mit wenig Aufwand identifiziert werden. Die Früherkennung führt zu einer rascheren Behandlung und damit zu einer deutlich besseren Prognose des Patienten. Während das Basalzellkarzinom zwar lokal destruierend wächst, aber mit praktisch keiner Tumorzellabsiedlung einhergeht, neigt das Melanom zur lymphogenen wie hämatogenen Metastasierung (Abb. 11 u. 12). Die Therapie der Wahl bei allen malignen Hauttumoren ist die histologisch gesicherte Exzision im Gesunden [12,19,22].

Fazit für die Praxis

Eine sorgfältige Anamnese erfordert Zeit und Geduld und muss der Konsultationsursache angemessen sein [4]. Sie soll dazu beitragen, den Patienten mit seiner Vorgeschichte, seiner Medikation, seinen Risikofaktoren und seinen Erwartungen an die Behandlung besser kennenzulernen.

Die Zunahme multimorbider Patienten in der zahnärztlichen Praxis führt zu einer wachsenden Bedeutung der Anamnese, besonders im Hinblick auf bestehende Erkrankungen und deren Medikation. Ein Anamnesebogen ist hier hilfreich, ersetzt aber nicht die ergänzende mündliche Befragung. Vor dem Hintergrund neuer gesetzlicher Regelungen (Patientenrechtegesetz) kommt der akribischen Dokumentation neben der medizinischen auch eine juristische Bedeutung zu. Verschiedene Krankheitsbilder, die für die zahnärztliche Behandlungsplanung relevant sind, lassen sich oft schon durch die Blickdiagnostik im Rahmen der Anamnese erkennen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Frank Halling


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