Allgemeine Zahnheilkunde

Gesundheitsrisiken erkennen – Komplikationen vermeiden

Der alternde Mensch in der zahnärztlichen Praxis

© Paul-Georg Meister, pixelio.de
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Quelle: © Paul-Georg Meister/pixelio.de

Die Alterszahnmedizin verstand sich bisher als ein Fach, das sich schwerpunktmäßig mit der Betreuung höheraltriger Menschen im 4. Lebensalter befasste, die in fortgeschrittenem Maße hilfs- sowie pflegebedürftig sind und in der Regel in einer Institution leben. Trotz zahlreicher Anstrengungen, die auf diesem Gebiet bereits unternommen wurden, müssen wir uns heute eingestehen, dass sich der orale Gesundheitszustand dieser Menschen bis heute nicht wirklich verbessert hat. Wir müssen uns deshalb dringend und ernsthaft mit der Frage auseinandersetzen, inwieweit diese Fokussierung der Alterszahnmedizin auf das 4. Lebensalter und infolgedessen auf ein mehrheitlich rein palliatives Betreuungskonzept richtig war.

Der Zahnmedizin ist es zwar gelungen, für das Alter mehr Zähne zu erhalten, diese weisen aber dieselben Krankheiten wie früher auf, im Wesentlichen Karies und Parodontitis. Die Gesamtbelastung der Gesundheit durch orale Infektionskrankheiten hat somit im Alter deutlich zugenommen [5,7,9]. In Zukunft wird die Periimplantitis noch hinzukommen. Weiter ist die Zahl der in Institutionen lebenden, pflegebedürftigen älteren Menschen deutlich gewachsen und wird weiter steigen. Diese Menschen werden aber immer später und somit immer älter in die Institutionen eintreten, dafür aber weniger lang in diesen leben [8].

Der Bedarf an zahnärztlicher Betreuung für Betagte im 4. Lebensalter, dem wir bereits heute in keiner Weise gewachsen sind, wird sich somit in Zukunft noch wesentlich erhöhen. Wir müssen uns dringend und ernsthaft mit der Frage auseinandersetzen, inwieweit diese Fokussierung der Alterszahnmedizin auf das 4. Lebensalter und infolgedessen auf ein mehrheitlich rein palliatives Betreuungskonzept richtig war.

Wer sich mit dieser Fragestellung näher befasst, wird rasch erkennen, dass die Ursachen der oralen Erkrankungen und Defizite, mit welchen wir uns im 4. Lebensalter konfrontiert sehen, bereits wesentlich früher, nämlich in der 3. Lebensphase zu suchen sind, in der die älteren Menschen zu Hause leben und ihren Alltag selbstständig bzw. mehr oder minder unterstützt bewältigen. Die in dieser Lebensphase auftretenden oralen Problemstellungen stehen in engem Zusammenhang mit der Zunahme chronischer gesundheitlicher und in der Folge auch sozialer Herausforderungen, die das aktive und selbstständige Seniorenalter deutlich zu beeinträchtigen vermögen [1,2].

Multimorbidität – eine alltägliche Realität

In einer deutschen Studie wurden mittels Stichprobe bei rund 10% von 394 Teilnehmern im Alter von 61 Jahre und älter sieben gleichzeitig bestehende Diagnosen nachgewiesen [6]. In einer Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums [4] wurde festgestellt, dass gemäß Selbstauskunft 69 % der zu Hause lebenden Frauen und 59 % der Männer über 65 Jahre an zwei oder mehr chronischen Erkrankungen litten. Mit zunehmendem Alter stieg bei den Männern der Anteil von 59 % (65- bis 74-Jährige) auf 80 % (über 85-Jährige). Osteoporose trat wesentlich häufiger bei Frauen als bei Männern auf und war bei über 85-jährigen Personen mit 16 % etwa dreimal häufiger als bei 65- bis 74-jährigen. Mehr als 40 % der befragten Personen gaben an, an Arthrose oder einer rheumatischen Krankheit zu leiden, wobei Frauen etwa 1,4-fach häufiger betroffen waren als Männer. 50 % der Personen aller Altersklassen berichteten, unter hohem Blutdruck zu leiden. Männer (50 %) waren häufiger übergewichtig als Frauen (43 %) und Männer (21 %) waren auch häufiger als Frauen (13 %) von einer koronaren Herzkrankheit oder einem Herzinfarkt betroffen. Die Häufigkeit von Übergewicht nahm mit zunehmendem Alter von 50 % bei den 65- bis 74-Jährigen über 43 % bei den 75- bis 84-Jährigen auf 31 % bei den über 85-Jährigen ab. Für koronare Herzkrankheit bzw. Herzinfarkt und für Herzinsuffizienz stieg der Anteil älterer Personen jedoch mit zunehmendem Alter deutlich an, sodass bei den über 85-Jährigen etwa ein Viertel unter diesen Krankheiten litt.

Frauen gaben häufiger als Männer an, eine schlechte Gesundheit zu haben (22 % der Frauen, 15 % der Männer) bzw. unter mittelstarken bis starken Schmerzen (33 % der Frauen, 22 % der Männer) oder unter depressiver Verstimmung (21 % der Frauen, 12 % der Männer) zu leiden. Mit steigendem Alter nahm der Anteil der Personen, die ihre Gesundheit als schlecht bewerteten, deutlich zu: von 15 % der 65- bis 74-Jährigen auf 33 % der über 85-Jährigen. Dagegen zeigten sich in Bezug auf Schmerzen und depressive Verstimmung nur schwache Unterschiede zwischen den Altersgruppen. Inkontinenz kam bei Frauen etwa dreimal häufiger vor (34 %) als bei Männern. Über Sturzangst (31 %) und Sehschwäche (20 %) wurde etwa doppelt so häufig von Frauen berichtet. Allerdings hatten mehr Männer als Frauen eine Hörschwäche. Für die geriatrischen Symptome Inkontinenz, Sturzangst, Seh- und Hörschwäche ließ sich ein deutlicher Anstieg der Häufigkeit mit zunehmendem Alter registrieren. Der Prozentanteil der Personen, die über diese geriatrischen Symptome berichteten, stieg pro Alterskategorie auf etwa das Doppelte an.

Die Anzahl gleichzeitig bestehender Erkrankungen bestimmte in der oben genannten deutschen Studie [6] als bedeutendste Variable über die Inanspruchnahme von Ärzten sowie den Medikamentenkonsum. Darüber hinaus wurden von den befragten Älteren mehr Ärzte in Anspruch genommen und mehr Medikamente eingenommen, wenn die Anfälligkeit gegenüber Krankheiten subjektiv als hoch und die eigene Gesundheit als schlecht bewertet wurden. 88 % der Befragten suchten mindestens einmal pro Jahr einen Allgemeinarzt auf, 97 % waren mindestens bei einem Arzt gleich welcher Fachrichtung. Von 55,8 % der Personen wurde täglich mindestens ein Medikament eingenommen. In der Schweizer Studie [4] betrug der Anteil der Personen, die fünf oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente einnahmen, 17 % bei den Frauen und 16 % bei den Männern.

  • Abb. 1: Einschränkung der manuellen Geschicklichkeit durch Polyarthrose. Bei dieser 91-jährigen, zu Hause lebenden Patientin wurde die Feinmotorik durch das Gehen an zwei Stöcken zusätzlich beeinträchtigt.

  • Abb. 1: Einschränkung der manuellen Geschicklichkeit durch Polyarthrose. Bei dieser 91-jährigen, zu Hause lebenden Patientin wurde die Feinmotorik durch das Gehen an zwei Stöcken zusätzlich beeinträchtigt.
Gesundheitszustand und Polypharmakotherapie können zu funktionellen Einschränkungen führen, also zu Schwierigkeiten oder Hilfebedarf in instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (alltägliche Handlungen, die die Beherrschung von Apparaten voraussetzen, wie Telefonieren, Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel, Zubereitung von Mahlzeiten, Wäschewaschen, Mundhygiene etc.) oder zu Einschränkungen der Mobilität (Abb. 1) [4].

22 % der zu Hause lebenden älteren Personen berichteten über Einschränkungen in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens. 34 % gaben Einschränkungen der Mobilität an, z. B. beim Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel. Mehr Männer als Frauen berichteten über Einschränkungen in den instrumentellen Aktivitäten. Diese geschlechtsspezifischen Abweichungen waren auf traditionell unterschiedlich verteilte Aufgaben zurückzuführen. Für beide funktionellen Einschränkungen zeigte sich mit steigendem Alter eine starke Zunahme der Häufigkeit. Der Anteil Personen, die Einschränkungen in instrumentellen Aktivitäten angaben, wuchs von 16 % bei den 65- bis 74-Jährigen auf 54 % bei den über 85-Jährigen an. Der Anteil der über 85-Jährigen, die Einschränkungen in der Mobilität aufwiesen, war mit 62 % etwa um das Doppelte höher als bei den 65- bis 74-Jährigen.

Es besteht stets die Gefahr, dass beim älteren Menschen Erkrankungen noch nicht diagnostiziert sind und entsprechend auch eine adäquate Therapie fehlt. Dies trifft zum Beispiel gerade für neurodegenerative Erkrankungen wie Morbus Alzheimer als häufigste Form von Demenz und Morbus Parkinson zu [13], aber auch für die Malnutrition, die häufig als „Altersschwäche“ missverstanden wird [12]. Der lange präklinische Verlauf und die Häufigkeit der Alzheimer- Demenz bei höheraltrigen Menschen haben zur Folge, dass eine große Zahl von Patienten, die bereits erkrankt ist und leichte Veränderungen im Verhalten zeigt, zu lange unerkannt bleibt (Abb. 2) [11]. Bei der Malnutrition verhindert das unspezifische und oligosymptomatische klinische Bild immer wieder eine frühzeitige Diagnose (Abb. 3) [12]. Hinzu kommt die Gefahr, dass gerade in der zahnärztlichen Praxis, vor allem bei fehlender gewissenhafter Nachfrage, Beschwerden oder diagnostizierte Erkrankungen aus verschiedenen Gründen nicht genannt werden [1].

  • Abb. 2: Dieser im Ergebnis pathologische Uhrtest wurde aufgrund der in der Zahnarztpraxis beobachteten Gangunsicherheit einer 81-jährigen Patientin erhoben. Dieser auch im zahnmedizinischen Kontext geeignete Screeningtest für Demenz gab bei dieser Patientin erstmals einen Hinweis auf bestehende kognitive Beeinträchtigungen und erlaubte in der Folge eine frühzeitige Anpassung des oralen Betreuungskonzeptes an die sich verändernde Gesundheitssituation.
  • Abb. 3: Die geröteten Mundwinkel und die glatte, ebenfalls rote Zunge wiesen im vorliegenden Fall einer betagten Patientin auf eine Malnutrition mit schwerem Zinkmangel hin. Im Vordergrund stand hierfür die Appetitlosigkeit als Folge des schlechten Allgemeinzustandes durch Mehrfacherkrankungen. Zusätzlich bestand eine pharmakologisch verursachte, schwere Hyposalivation.
  • Abb. 2: Dieser im Ergebnis pathologische Uhrtest wurde aufgrund der in der Zahnarztpraxis beobachteten Gangunsicherheit einer 81-jährigen Patientin erhoben. Dieser auch im zahnmedizinischen Kontext geeignete Screeningtest für Demenz gab bei dieser Patientin erstmals einen Hinweis auf bestehende kognitive Beeinträchtigungen und erlaubte in der Folge eine frühzeitige Anpassung des oralen Betreuungskonzeptes an die sich verändernde Gesundheitssituation.
  • Abb. 3: Die geröteten Mundwinkel und die glatte, ebenfalls rote Zunge wiesen im vorliegenden Fall einer betagten Patientin auf eine Malnutrition mit schwerem Zinkmangel hin. Im Vordergrund stand hierfür die Appetitlosigkeit als Folge des schlechten Allgemeinzustandes durch Mehrfacherkrankungen. Zusätzlich bestand eine pharmakologisch verursachte, schwere Hyposalivation.

Fokus 3. Lebensalter

Dieser aufgezeigte Sachverhalt weist mit aller Deutlichkeit darauf hin, dass die allmähliche Beeinträchtigung von Gesundheit und Alltagsfähigkeiten durch Multimorbidität und Polypharmazie die zahnärztliche Betreuungsfähigkeit und somit die orale Gesundheit alternder Menschen wesentlich beeinflussen müssen. Ohne Berücksichtigung dieser in der Alterszahnmedizin bisher kaum beachteten und bereits im 3. Lebensalter auftretenden Gesundheitsrisiken wird es uns kaum gelingen, die Mundgesundheit der zu Hause und infolgedessen auch der in Institutionen lebenden älteren Menschen zu verbessern. Dabei sollten wir nicht vergessen, dass die Senioren großmehrheitlich zu Hause leben. Erst in der Altersgruppe der 95-Jährigen und Älteren leben mehr Menschen in Institutionen [8]. So wird die Notwendigkeit eines systematischen medizinischen und sozialen Screenings alternder Menschen auch in der zahnärztlichen Praxis offensichtlich. Zudem ist eine enge interdisziplinäre Vernetzung insbesondere mit Hausärzten und Geriatern dringlich, damit der Zahnarzt nach ärztlicher Diagnosestellung von für die Mundgesundheit relevanten Erkrankungen im Alter (z. B. Demenz, Depression, Malnutrition) in die Patientenbetreuung mit einbezogen wird. In diesem Prozess müssen auch die sozialpolitischen Partner beteiligt werden und von zahnmedizinischer Seite genügend Fachpersonen (Zahnärzte, Dentalhygienikerinnen und Prophylaxeassistentinnen) bereitgestellt werden, die eine kompetente ganzheitliche Abklärung und Langzeitbetreuung mehrfach erkrankter Senioren im interdisziplinären Verbund auch sicherzustellen vermögen [1,2].

Risikoassessment durch Gesundheitsscreening

Der Zahnarzt bleibt aufgrund der mittlerweile in der Bevölkerung fest verankerten Gewohnheit der regelmäßigen Nachsorge zur Erhaltung der Mundgesundheit ein Facharzt, der auch seine älteren Patienten, zumindest so lange es deren medizinische und soziale Situation erlaubt, im Rahmen der Langzeitbetreuung wiederkehrend und üblicherweise in längeren Konsultationen als der Hausarzt sieht. Zudem befinden sich die Menschen im zahnärztlichen Kontext in einer mehr oder weniger durch Stress belasteten Situation, die im Alter die Fähigkeit zur Kompensation von Defiziten beeinträchtigen kann und letztere somit sichtbar macht.

Der Zahnarzt und sein Team sind deshalb über den eigenen Fachbereich hinaus gefordert, mehrdimensional Anzeichen und Folgen physiologischer und pathologischer Veränderungen des Alterns frühzeitig zu erkennen, um in erster Linie diagnostische sowie therapeutische Fehlentscheidungen in der eigenen Tätigkeit zu vermeiden und eine erfolgreiche, der sich verändernden Lebenssituation laufend angepasste Langzeitbetreuung alternder Menschen sicherstellen zu können. Zusätzlich steht der Zahnarzt in der ärztlichen Verantwortung, erkennbare Anzeichen neu auftretender Erkrankungen nicht nur wahrzunehmen, sondern die Betroffenen auch den geeigneten Fachärzten zuzuführen, um multidirektional die notwendige interdisziplinäre Abklärung sicherzustellen und dazu beizutragen, Erkrankungen möglicherweise früher erkennen und behandeln zu können.

  • Abb. 4: Manual für das mehrdimensionale Assessment des alternden Menschen in der zahnärztlichen Praxis [3]

  • Abb. 4: Manual für das mehrdimensionale Assessment des alternden Menschen in der zahnärztlichen Praxis [3]
Zielsetzung ist dabei, älteren Menschen möglichst lange ein selbstständiges Leben in Wohlbefinden zu erhalten [1,2]. Somit kann auch der Zahnarzt einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität im Alter leisten. Dies setzt allerdings allgemeinmedizinische Fachkenntnisse voraus, die nach wie vor in der Aus- und Weiterbildung nicht oder nur ungenügend vermittelt werden [10]. In der Praxis fehlen dementsprechend oft die interdisziplinäre Vernetzung und die Festlegung klarer Verantwortlichkeiten, um die notwendige mehrdimensionale Erfassung und Betreuung alternder Menschen in ausreichendem Maße zu gewährleisten. Es besteht die Gefahr, dass gehäuft auftretende Krankheiten, wie beispielsweise Depression, Demenz oder Malnutrition, nicht erkannt werden.

In Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft SSO wurde ein Manual für das „mehrdimensionale Assessment des alternden Menschen in der zahnärztlichen Praxis“ erarbeitet* (Abb. 4) [3]. Dieses Manual enthält neben einer Anleitung zum systematischen Gesundheitsscreening in der zahnärztlichen Praxis zusätzlich die folgenden Screeninginstrumente, die unmittelbar in den klinischen Alltag integriert werden können:

  • Anamneseblatt für alle Altersgruppen mit geriatrisch relevanten Fragestellungen
  • separaten Medikamentenfragebogen
  • Checkliste für das gesamte Praxisteam zum systematischen mehrdimensionalen Patientenscreening
  • zahnmedizinisch bewährte geriatrische Screeninginstrumente.

Fazit

Die Organisation dieses strukturierten, systematischen Gesundheitsscreenings alternder Menschen in der zahnärztlichen Praxis ist einfach möglich. Die Praxisstrukturen und Arbeitsabläufe im klinischen sowie administrativen Bereich bedürfen kaum einer Anpassung. Zudem verursacht das Screening praktisch keinen zeitlichen oder finanziellen Mehraufwand. Dabei hat sich im Sinne einer Kurzintervention eine strukturierte Schulung des gesamten Praxisteams im Erkennen von Symptomen alternsspezifischer Erkrankungen und Defizite als sehr motivierend und die Wirkung des Screenings verstärkend erwiesen [1,2]. Die Etablierung dieses mehrdimensionalen Screeningprozesses in den Praxisalltag vertieft grundlegend die Arzt-Patient-Beziehung. Sie verhilft zu einer besseren Einschätzung der individuellen Leistungsfähigkeit und somit zu einem der individuellen Lebenssituation eher entsprechenden präventiven und therapeutischen Umgang mit dem alternden Menschen, frei von stereotypen Altersbildern.

* Interessiete finden es im Netz https://www.sso.ch/fileadmin/upload_sso/2_Zahnaerzte/5_Alterszahnmedizin/Screening-Broschu__re_d.pdf

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Christian E. Besimo


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