Allgemeine Zahnheilkunde


Der aktuelle Stand der Röntgendiagnostik in der Zahnmedizin – Teil 1

Abb. 1: Ausschnittsprojektionen.
Abb. 1: Ausschnittsprojektionen.

Die Radiologie stellt einen unverzichtbaren Teil der diagnostischen Kette in der Zahnmedizin dar. Der Zahnarzt ist, im Gegensatz zu anderen medizinischen Disziplinen, nicht nur die indizierende sondern auch selbst ausführende und diagnostizierende Fachkraft. Nur in seltenen Fällen wird ein Radiologe zu Hilfe gezogen. Somit bewegt sich der Zahnarzt in einem eigentlich fremden Fachgebiet und muss sich der Herausforderung stellen, die entstehen Anforderungen ebenso gut wie ein Radiologe erfüllen zu können. Dazu muss er die unterschiedlichen Aufnahmearten, ihre Indikationen, Vorteile und die Strahlenexposition kennen und bspw. die Strahlengänge und Patientenpositionierungen beherrschen, um die wichtigsten Einstellungsfehler vermeiden, wie der folgende Beitrag praxisnah erläutert.

Der Zahnarzt sollte darauf achten, dass die angeordneten Untersuchungen einer logisch aufgebauten Vorgehensweise entsprechen. Für die jeweilige diagnostische oder strategische Indikation ist die Untersuchungsmethode zu wählen, die einerseits die größtmögliche Aussagekraft, andererseits die geringste Strahlenbelastung für den Patienten mit sich bringt. Diesem Vorgehen liegt das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) zugrunde, das beschreibt, dass die medizinische Strahlenexposition einen hinreichenden Nutzen erbringen und hinsichtlich der Schädigung sowie möglicher alternativer Verfahren bewertet werden muss, wie es auch in den Euratom Richtlinien festgelegt ist1. Unter dieser Prämisse ist darauf zu achten, dass die Aufnahmen technisch korrekt durchgeführt werden, um die Aussagekraft der Bilder zu erhöhen und unnötige Zweitaufnahmen zu verhindern. Wichtig ist folglich auch die regelmäßige Qualitätskontrolle, die ebenso in Hinsicht auf gerätetechnische Parameter wie auf Korrektheit der Indikation und Ausführung durchzuführen ist.

Unterschiede konventionelles und digitales Röntgen

Grundsätzlich muss zwischen der konventionellen Röntgentechnik, die als Bildempfänger den Röntgenfilm verwendet, und der digitalen Technik, die Sensoren oder Speicherfolien verwendet, unterschieden werden. Die Entwicklung geht eindeutig hin zur digitalen Bildakquisition und -verarbeitung. Die Röntgenstrahlung wird dabei in Ladungen umgewandelt, oder Information über fluoriszierende Folien gespeichert2. Heutzutage sind Geräte, die bis zu 16 bit Speichertiefe besitzen, auf dem Markt. Dies bedeutet, dass 216 also 65.536 Graustufen dargestellt werden können. Da das menschliche Auge jedoch nur etwa 60 bis 80 Graustufen unterscheiden kann und auch Computermonitore in ihren Darstellungsmöglichkeiten begrenzt sind, können interessante Bereiche durch eine Fensterung individuell eingestellt werden. Der Gesamtumfang der Information bleibt jedenfalls erhalten. Der digitale Sensor benötigt im Vergleich zum konventionellen Röntgenfilm eine kürzere Belichtungszeit, was zu einer Reduktion der Strahlenbelastung für den Patienten führt. Die digitale Technik bietet weiter auch Vorteile bezüglich Datenverarbeitung, Speicherung und Wiedergabe. Schlussendlich entfällt auch die chemische Ausarbeitung und somit das Problem der Aufrechterhaltung der Stabilität der hochqualitativen Entwicklung und der Abfallentsorgung. Vorteile der korrekt durchgeführten und entwickelten filmbasierten Radiographie sind gute Qualität und niedrige Kosten3.

Die Panoramaschichtaufnahme

  • Abb. 2: OPG-Positionierung des Patienten.

  • Abb. 2: OPG-Positionierung des Patienten.
Als orientierende Erstaufnahme mit zweidimensionaler Darstellung der Kiefer bzw. des Zahnbogens inklusive der Kiefergelenke und der alveolären Bucht der Kieferhöhlen ist die Panoramaschichtaufnahme die Basis einer strahlensparenden und logisch auf gebauten bildgebenden Untersuchungsstrategie. Sie bietet den Vorteil einer raschen umfassenden Untersuchung mit guter Übersicht und geringer Strahlenbelastung. Somit ergeben sich neben der Erstuntersuchung die Indikationen der Beurteilung der Zahnentwicklung, der Diagnostik fortgeschrittener kariöser Läsionen, der Herdsuche bzw. -diagnostik, der Abklärung von dentogenen Kieferhöhlenerkrankungen, fraglichen Schwellungen, Zysten oder tumorösen Veränderungen, von Kieferfrakturen, des Verdachts auf Osteomyelitis sowie der Planung und Dokumentation von chirurgischen Eingriffen. Der Strahl fällt durch eine fokusnahe (primäre) und eine bildempfängernahe (sekundäre) vertikale Schlitzblende. Diese Slot-Technik (Spaltradiographie) führt zu einer Steigerung des Bildkontrastes bei gleichzeitiger Senkung der Patientendosis. Die relativ geringe Strahlenbelastung für den Patienten einerseits, und die durch die standardisierte Positionierung des Patienten im Gerät erreichte vergleichsweise konstante Projektion andererseits sind ideal zur regelmäßigen Kontrolle von Therapiefortschritten bzw. nach operativen Eingriffen. In diesen Fällen ist es auch häufig möglich, die Patientendosis durch Ausschnittsprojektionen des gewünschten Gebiets weiter zu verringern (Abb. 1). Die Nachteile der Panoramaschichtaufnahme liegen in der Unschärfe der Aufnahme (Schichtaufnahme), die Details oft nicht erkennbar gestaltet, in Summationseffekten, in der Vergrößerung und vor allem in der Verzerrung, also der uneinheitlichen Vergrößerung in verschiedenen Bildabschnitten. Um weitere, die Bildqualität mindernde, Einflüsse zu verringern, sind die Vorbereitung des Patienten inklusive der Entfernung von röntgendichten Fremdkörpern bzw. Prothesen, und die richtige Positionierung des Patienten im Gerät von
  • Abb. 3: Retroflexion (Orthophos – digitaler Röntgenatlas, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim).

  • Abb. 3: Retroflexion (Orthophos – digitaler Röntgenatlas, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim).
entscheidender Bedeutung (Abb. 2). Die Abbildungen von Objekten außerhalb der Schicht führt zur unscharfen und verkleinerten bzw. vergrößerten Darstellung, Verkippung des Schädels zu unerwünschten Überlagerungen oder größenverzerrten, seitenungleichen Abbildungen. So führt die Retroflexion des Schädels zum Beispiel dazu, dass die Okklusionsebene und die Verschattung durch Gaumendach und Nasenboden als unten offener Bogen erscheinen, die Wurzeln der Oberkiefer-Frontzähne stark verbreitert sein können, die Apexregion der Oberkieferzähne von Verschattungen überlagert wird und daher im Wechselgebiss keine Zahnkeimbeurteilung im Oberkiefer möglich ist (Abb. 3). Eine Anteflexion des Schädels führt hingegen zur Darstellung der Okklusionsebene als nach oben offener Bogen. Die Kiefergelenke sind häufig nicht mehr vollständig dargestellt und die Approximalflächen der oberen Seitenzähne überlagern sich dachziegelartig. Als vorteilhaft kann sich jedoch erweisen, dass bei dieser Schädelpositionierung die nasopalatinale Region inklusive Apexregion frei projiziert wird und somit auch Zahnkeime im Oberkiefer besser sichtbar gemacht werden können. Regelmäßige Kontrollen der richtigen
  • Abb. 4: OPG-Kontrolle.

  • Abb. 4: OPG-Kontrolle.
  • Abb. 5: Maxilläre, mandibuläre, dentoalveoläre Zone und Region der Kiefergelenke.

  • Abb. 5: Maxilläre, mandibuläre, dentoalveoläre Zone und Region der Kiefergelenke.
Positionierung sind jedenfalls ratsam. Die horizontale Ausrichtung kann man zum Beispiel durch die Lage der Verbindungslinie zwischen dem jeweils tiefsten Punkt der Eminentia articularis rechts und links überprüfen. Zieht man eine Linie zwischen Spina nasalis und dem Kontaktpunkt von 11 zu 21, so sollte diese senkrecht zur vorher erwähnten horizontalen Linie stehen. Dies bestätigt die richtige Ausrichtung in der Mediansagittalen. Die symmetrische Positionierung des Schädels überprüft man am besten mittels Seitenvergleich, zum Beispiel der Ramus-Breiten oder der Größe der abgebildeten Zähne. Weiter sollte die Halswirbelsäule, die zu einer Verschattung im Bereich der Frontzähne führt, zentrisch liegen4 (Abb. 4). Die Befundung sollte systematisch erfolgen, um zu gewährleisten, dass das Bild vollständig beurteilt wird. Dabei ist es günstig, diagnostische Regionen einzuteilen. Dies könnte zum Beispiel in vier Zonen erfolgen: dentoalveolär, maxillär, mandibulär und die Region der Kiefergelenke (Abb. 5). Das Untersuchungsergebnis kann weitere radiologische Maßnahmen bedingen. In erster Instanz handelt es sich um intraorale Zahnaufnahmen wie Zahnfilme, Bissflügel- oder Aufbissaufnahmen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Petra Rugani - Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Petra Rugani , Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse



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